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El Modelo de Erdős-Rényi (a), según el cual todo nuevo nodo (o elemento) que se añade a una red tiene la misma probabilidad de conectarse con cualquiera de los que ya existen en ella, se representa mediante la inconfundible campana de Gauss y se caracteriza por ser muy «igualitario» o «democrático», ya que la mayoría de los nodos disfrutarían, más o menos, del mismo número de conexiones («k»). Sin embargo, el Modelo de Barabási-Albert (b), que se ajusta a la ley de potencias, se representa por una curva característica que se conoce como «larga cola» o «larga estela» <span class="elsevierStyleItalic">(long tail)</span>. En este modelo ya no se da tanto «igualitarismo», pues no hay un valor típico, y aunque la probabilidad de encontrar nodos conforme aumenta el valor de «k» va disminuyendo de forma notable, pueden hallarse algunos <span class="elsevierStyleItalic">hubs</span> (nodos hiperconectados que son los que mantienen casi toda la red en funcionamiento).</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ilustración de César Fontenla López. Fuente: Barabási AL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "José Luis Puerta" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "José Luis" "apellidos" => "Puerta" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775312008226?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000014000000006/v1_201304301824/S0025775312008226/v1_201304301824/es/main.assets" ] "es" => array:15 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Diagnóstico y tratamiento</span>" "titulo" => "Tratamiento del paciente con trombocitemia esencial" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "278" "paginaFinal" => "282" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Gemma Ramirez, Ricarda García-Sanchez, Sylvia Plaza" "autores" => array:3 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Gemma" "apellidos" => "Ramirez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Ricarda" "apellidos" => "García-Sanchez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 2 => array:4 [ "nombre" => "Sylvia" "apellidos" => "Plaza" "email" => array:1 [ 0 => "splaza@shire.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Hematología y Hemoterapia, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga, España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Shire Pharmaceuticals Iberica, S.L., Madrid, España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Management of patients with essential thrombocythemia" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombocitemia esencial (TE) es una neoplasia mieloproliferativa (NMP) cuyas principales características son el incremento mantenido de la cifra de plaquetas y una hiperplasia megacariocítica de la médula ósea. En España se estima una incidencia de 2-3 casos por 100.000 habitantes/año, aunque no existen datos extraídos de estudios epidemiológicos extensos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se fundamenta principalmente en descartar cualquier causa de trombocitosis reactiva y/u otra NMP. Existen 3 propuestas de criterios diagnósticos con sus diferentes versiones actualizadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La primera es la elaborada por el <span class="elsevierStyleItalic">Polycythemia Vera Study Group</span>, cuya última versión fue publicada en 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Posteriormente, la Organización Mundial de Salud (OMS) ha publicado otros criterios similares para el diagnóstico de la TE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Finalmente, el <span class="elsevierStyleItalic">British Committee for Standards in Haematology</span> (BCSH) ha redactado unas guías para el tratamiento de los pacientes con TE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los criterios de la OMS y del BCSH disminuyen la cifra requerida de plaquetas a 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l y se diferencian entre ellos en que, para el BCSH, la presencia de la mutación de JAK2 o MPL no obliga indefectiblemente a más estudios en médula ósea.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente la mitad de los pacientes con TE están asintomáticos en el momento del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las trombosis y las hemorragias son los episodios clínicos más frecuentes en la evolución de estos pacientes. Las trombosis aparecen en un porcentaje del 11-25% en el momento del diagnóstico y entre un 11-22% en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las hemorragias graves están documentadas tan solo en un 2-5% en el momento del diagnóstico y en un 1-7% en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento de la TE es prevenir las complicaciones trombohemorrágicas. En este sentido, los fármacos empleados actualmente para el tratamiento de la TE son antiagregantes plaquetarios y/o citorreductores.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo pretende realizar una revisión actualizada de las opciones terapéuticas disponibles y añadir una serie de recomendaciones prácticas en el abordaje clínico diario de los distintos fármacos empleados en el tratamiento de la TE.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clasificación y diagnóstico de los pacientes con trombocitemia esencial</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar el diagnóstico de TE ante cualquier recuento, persistente e inexplicado, de plaquetas por encima de 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, de acuerdo con los criterios de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El diagnóstico se realiza por exclusión, descartando trombocitosis reactiva u otras NMP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado de la mutación V617F en JAK2 debería realizarse en los pacientes sospechosos de presentar TE, además de la posterior evaluación de las mutaciones en MPL, cuando la mutación en JAK2 es negativa. Suelen ser positivos en la mitad de los pacientes con TE. En el caso de que exista mutación, se necesitaría realizar un diagnóstico de otras NMP.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizado el diagnóstico, todos los pacientes deberían ser estratificados en función de su riesgo de trombosis y sangrado, puesto que el principal objetivo del tratamiento de la TE es la prevención de los mismos. Clásicamente los pacientes se han clasificado como de alto riesgo, riesgo intermedio y bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Opciones terapéuticas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificación en grupos de riesgo es de gran ayuda para adaptar la opción terapéutica al riesgo estimado.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emplean actualmente 2 grupos de fármacos: antiagregantes plaquetarios y citorreductores. Dentro de los citorreductores, existen fármacos citostáticos de acción inespecífica, como la hidroxiurea, el busulfán, el fósforo radiactivo (32P) y el pipobromán; no citostáticos de acción inespecífica, como el interferón alfa, y, por último, la anagrelida, que es un fármaco no citostático y con un mecanismo de acción específico.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antiagregantes</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ECLAP en pacientes con policitemia vera (PV) apoya la utilidad del tratamiento con ácido acetil salicílico (AAS) en la prevención de los episodios trombóticos sin aumentar el riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y ha sido la base para sustentar el empleo de AAS en TE. Se han realizado estudios retrospectivos que sugieren el mismo efecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AAS debería ser utilizado con precaución en los pacientes con historia de sangrado y en aquellos con trombocitosis extrema (plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000-1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l), especialmente en el contexto de una biopsia de médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Además, puede existir resistencia a AAS, lo que se asocia a un mayor riesgo de síndrome coronario agudo y muerte, en pacientes con enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera que algunos autores cuestionan el beneficio del tratamiento antiagregante en pacientes de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis óptimas a utilizar son controvertidas, sin embargo, bajas dosis de AAS han demostrado eficacia para la prevención de sucesos cardiovasculares en pacientes de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. En individuos con riesgo de hemorragia gastrointestinal puede estar indicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> el empleo de inhibidores de la bomba de protones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros tratamientos antiagregantes, como clopidogrel, dipiridamol o ticlopidina, pueden considerarse como alternativas al AAS en aquellos pacientes con úlceras gastroduodenales o alergia al AAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay consenso sobre el tratamiento combinado de agentes antiagregantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, lo que debe tenerse en consideración en los pacientes con NMP.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con cifras muy elevadas de plaquetas sería recomendable iniciar citorreducción antes de instaurar tratamiento antiagregante para evitar un riesgo elevado de sangrado, ya que esta elevación del recuento plaquetario puede estar asociada a una enfermedad de von Willebrand adquirida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Citorreductores citostáticos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son fármacos de citotoxicidad medular inespecífica, es decir, que actúan indiscriminadamente sobre todos los progenitores hematopoyéticos. Los fármacos que tienen la indicación aprobada en España son busulfán e hidroxiurea. El pipobromán no está comercializado en España, y la obtención del 32P es complicada en nuestro medio.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pipobromán, busulfán y 32P deben ser considerados tratamientos de segunda línea y reservados a pacientes con una corta esperanza de vida, por su potencial riesgo leucemogénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pipobromán, que tiene una estructura similar a la de los agentes alquilantes, puede inducir progresión a mielofibrosis (MF) cuando se asocia con hidroxiurea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Busulfán es un agente alquilante que actúa durante la fase S del ciclo celular. Debería ser utilizado con precaución en aquellos pacientes que ya han recibido hidroxiurea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 32P es un fármaco mielosupresor que podría ser útil en pacientes mayores tras fallo o no tolerancia a otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidroxiurea es el fármaco más utilizado y el considerado de primera elección en el tratamiento de TE. Es eficaz en distintas patologías y en la prevención de episodios trombohemorrágicos en pacientes con NMP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis indicada de hidroxiurea es 25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día. Una vez controlada la cifra de plaquetas, se recomienda una dosis de 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Los sucesos adversos más frecuentemente descritos son: cutáneos (eritema facial y corporal, erupción, xerosis cutánea, atrofia ungueal y cutánea, hiperpigmentación, úlceras y carcinoma cutáneo), gastrointestinales (estomatitis, náuseas, vómitos), mielosupresión y otras alteraciones. Puede afectar a la espermatogénesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, por lo que algunos autores recomiendan realizar previamente al tratamiento donación de semen (se ha descrito azoospermia no reversible), control anual del recuento de espermatozoides y empleo de anticoncepción incluso 3 meses después de la suspensión del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en general es un tratamiento con un perfil de seguridad conocido, y usualmente bien tolerado, se ha descrito un porcentaje variable de pacientes no respondedores al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Los criterios de consenso para definir la resistencia e intolerancia a hidroxiurea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> figuran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>. Ante la aparición de alguno de dichos criterios, se recomienda suspender el fármaco y optar por otra alternativa terapéutica.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe controversia acerca del efecto leucemógeno de hidroxiurea a largo plazo. Algunos estudios no han encontrado una relación directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, mientras que otros estiman una transformación a leucemia mieloide aguda o un síndrome mielodisplásico dependiente del tiempo de tratamiento de entre un 6,6% a los 10 años hasta un 24% a los 20 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29–34</span></a>, por tanto algunos autores recomiendan evaluar su administración durante un tiempo prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. La mayoría de los datos sobre transformación leucémica de la hidroxiurea provienen de su uso en PV. La disparidad de resultados entre estudios sugiere que deben existir factores asociados que contribuyan a la transformación leucemoide.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo simultáneo o secuencial de hidroxiurea con otros agentes citorreductores citostáticos se asocia a un aumento de leucemogeneidad, incluso de un 30% en la incidencia, comparado con la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28,33</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a este potencial leucemogénico, algunos autores consideran como una adecuada opción terapéutica iniciar el tratamiento de los pacientes jóvenes (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 años) con terapia citorreductora no citostática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Citorreductores no citostáticos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 citorreductores no citostáticos que se emplean en TE: interferón (IFN)-α 2 y anagrelida.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IFN-α 2 es un inmunomodulador con cierto efecto mielosupresor, únicamente autorizado en Australia para el tratamiento de NMP. El mayor problema es su toxicidad; en un estudio realizado en TE al menos un 20% de los pacientes tuvieron que abandonar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos incluyen, entre otros: depresión, fatiga, mielosupresión, dolor musculoesquelético y síntomas paragripales.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IFN-α 2 podría ser adecuado en mujeres embarazadas y de alto riesgo en edad fértil debido a que no tiene potencial teratógeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No se han reportado transformaciones leucémicas durante su empleo.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IFN-α 2 no tiene la indicación como tratamiento de la TE en España, su empleo estaría limitado al embarazo y tras su aprobación como uso en situación especial. Se recomienda una dosis de 3 millones de unidades subcutáneas, 3 veces por semana. Se están realizando ensayos clínicos con IFN-α 2 pegilado, que se administrará una vez por semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anagrelida es una imidazoquinazolina, que posee una acción selectiva sobre la maduración del megacariocito humano. Esta inhibición se traduce en disminución del tamaño, la maduración, la ploidía y la forma del megacariocito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dosis altas (∼10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) presenta un efecto antiagregante plaquetario por inhibición de la fosfodiesterasa <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>. Sin embargo, a las dosis empleadas para el control de la trombocitosis (1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) no presenta este efecto, ni interfiere en la cascada de la coagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anagrelida posee, además, efecto vasodilador e inotrópico positivo. El efecto vasodilatador es poco probable que se produzca a dosis inferiores a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Ambos efectos son los responsables finales de la aparición de taquicardias, palpitaciones y cefaleas, que junto con algunos efectos adversos del aparato digestivo, son los más frecuentemente descritos asociados a este fármaco. Estos episodios adversos son dependientes de la dosis y tienden a desaparecer con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Se han elaborado recomendaciones encaminadas a tratar estos efectos adversos. Para minimizarlos, es importante la educación del paciente, recomendándole evitar situaciones desencadenantes de taquicardia, como el ejercicio intenso, así como la ingesta de alimentos que contengan cafeína o derivados de esta. Otra estrategia es dividir la dosis aumentando la frecuencia de las tomas (cada 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Adicionalmente, pueden administrarse betabloqueantes como el atenolol (25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), el metoprolol de acción retardada (25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) y el bisoprolol (2,5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anagrelida carece de efecto mutagénico o leucemogénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43,44</span></a>. Existe controversia sobre la posibilidad de que el tratamiento con anagrelida favorezca una evolución a MF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>, esta asociación no está avalada por series retrospectivas de casos con un largo seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>, además los resultados provisionales de estudios prospectivos, realizados con los criterios diagnósticos de la OMS, que establecen la realización de una biopsia medular para descartar una mielofibrosis en estadios iniciales, no parecen corroborar estos datos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">46,47</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han notificado tasas de respuesta global de entre el 76 y el 94%, similares a las alcanzadas con hidroxiurea en el único estudio comparativo publicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45,48</span></a>. El tratamiento debe iniciarse con una dosis de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. A los 10 días se puede incrementar la dosis en 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Las escaladas de dosis deben realizarse en intervalos de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Los incrementos de dosis se realizarán de forma semanal hasta alcanzar una cifra de plaquetas adecuada (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l). Esta escalada disminuye la probabilidad de efectos adversos cardiacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambios de medicación y tratamiento combinado</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El clínico debe estar atento a la aparición de resistencia clínica o intolerancia al tratamiento con los distintos fármacos citorreductores.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la aparición de resistencia clínica y/o intolerancia al tratamiento de primera línea con hidroxiurea se debe optar por la administración de anagrelida en monoterapia.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definición de resistencia/intolerancia a hidroxiurea en pacientes con TE se determina por el recuento de plaquetas, glóbulos blancos y hemoglobina,y la presencia de úlceras y fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sustitución del fármaco activo debería realizarse de forma inmediata, aun a riesgo de una posible elevación temporal de la cifra de plaquetas.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anagrelida debería ser administrada como segunda línea de tratamiento en pacientes de riesgo con TE. Si se demuestra su inefectividad o aparecen efectos adversos inaceptables puede decidirse su reemplazo.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha no hay suficientes evidencias para recomendar un tratamiento combinado. Su utilidad solo ha sido comunicada en un grupo de 16 pacientes con PV, MF y TE, que fueron tratados con anagrelida junto con hidroxicarbamida, en los cuales la trombocitosis fue controlada en el 88% de los pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Futuros tratamientos</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mutación JAKV617F fue descubierta en 2005; esta mutación tiene una alta prevalencia en las NMP.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, en pacientes con MF primaria, PV y TE se han investigado más de 10 inhibidores distintos de JAK2. La mayoría de las moléculas son inespecíficas para una mutación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Sin embargo, hay ensayos clínicos en marcha con inhibidores selectivos para una determinada mutación del gen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>, por tanto, los distintos compuestos tienen un espectro inhibitorio diferente para el dominio de la cinasa del JAK2, lo que explica sus diferentes patrones de respuesta y perfiles de toxicidad.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, distintos inhibidores de JAK2 están siendo evaluados para las fases avanzadas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>, pero dado el excelente pronóstico de la misma, habrá que esperar los resultados de los distintos ensayos para evaluar su aplicabilidad en los pacientes con TE.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento durante el embarazo y la lactancia</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embarazo en pacientes con TE se asocia con un aumento del riesgo de complicaciones tanto para el feto como para la madre, un 30-49% de abortos espontáneos, retraso del crecimiento intrauterino y parto prematuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">54,55</span></a>. Algunos autores han encontrado un aumento en la incidencia de estas complicaciones en los casos JAK2V617F positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, y en ausencia de antecedentes de hemorragias graves, el AAS diario debe usarse en toda mujer embarazada, no solo durante la gestación, sino en el puerperio, al menos hasta la sexta semana. Se ha demostrado que su empleo puede reducir el porcentaje de complicaciones en el embarazo, aumentando la proporción de gestaciones a término. Sin embargo, y debido a la posibilidad de aumento del riesgo de complicaciones hemorrágicas, se recomienda la sustitución del AAS por heparina de bajo peso molecular en los 14 días anteriores a la fecha prevista de parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Cabe resaltar, sin embargo, que en el análisis del registro italiano que incluye 122 embarazos no se observó un efecto del AAS sobre la tasa de nacidos vivos, mientras el IFN-α 2 sí incrementó la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes de alto riesgo que requieran un tratamiento citorreductor, se recomienda el IFN-α 2 ya que no atraviesa la placenta y no es teratogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Su empleo queda al amparo del uso de medicamentos en situaciones especiales, ya que en la actualidad este fármaco no tiene aprobada en ficha técnica la indicación en TE o su utilización durante el embarazo. Se debe realizar un seguimiento continuo de la gestación y los recuentos sanguíneos ya que pueden aparecer una disminución fisiológica del recuento plaquetario y una anemia ficticia por hipervolemia y hemodilución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con TE deberían ser evaluados atendiendo a su potencial riesgo de sufrir un episodio trombótico. Los pacientes clasificados como de bajo riesgo podrían ser tratados con AAS a dosis bajas (50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día). Los enfermos de riesgo intermedio se pueden tratar con antiagregantes y/o en ciertos casos con citorreductores, además de actuar sobre los factores de riesgo cardiovascular que pudieran presentar. En los sujetos considerados de alto riesgo es necesario instaurar tratamiento citorreductor, con el objetivo de alcanzar cifras normales de plaquetas. Tanto la hidroxiurea como la anagrelida pueden considerarse como fármacos de elección en pacientes con TE. Hidroxiurea es el tratamiento de elección en primera línea, pero ante resistencia o ineficacia, se debe considerar el cambio inmediato a anagrelida. En la actualidad, el IFN-α 2 debería restringirse a mujeres gestantes que requieran continuar con tratamiento citorreductor.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La publicación de estudios en marcha podría añadir más información acerca de cuál debería ser el mejor abordaje terapéutico para los pacientes con TE.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sylvia Plaza es empleada de Shire Pharmaceuticals Iberica, S.L.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Clasificación y diagnóstico de los pacientes con trombocitemia esencial" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Opciones terapéuticas" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Antiagregantes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Citorreductores citostáticos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Citorreductores no citostáticos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Cambios de medicación y tratamiento combinado" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Futuros tratamientos" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tratamiento durante el embarazo y la lactancia" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusiones" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-07-19" "fechaAceptado" => "2012-10-25" "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BCR-ABL: gen de fusión, expresión molecular del cromosoma Philadelphia; BCSH: <span class="elsevierStyleItalic">British Committee for Standards in Haematology</span>; JAK2: Janus cinasa 2; LMC: leucemia mieloide crónica; MF: mielofibrosis primaria; MPL: receptor trombopoyetina; OMS: Organización Mundial de la Salud; PV: policitemia vera; PVSG: <span class="elsevierStyleItalic">Policitemia Vera Study Group</span>; SMD: síndrome mielodisplásico; VCM: volumen corpuscular medio.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OMS 2008 (requiere criterios 1 a 4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PVSG 2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">BCSH 2010 (requiere criterios 1 a 3 o 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> (3 al 5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Trombocitosis persistente ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Recuento plaquetario ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Trombocitosis persistente ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Número aumentado de megacariocitos maduros y de gran tamaño en médula ósea. No aumento significativo de formas inmaduras de granulopoyesis o eritropoyesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Hematocrito<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/l o masa eritrocitaria normal (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125% v.n.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Presencia de mutación adquirida de JAK2 o MPL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. No criterios de la OMS para el diagnóstico de PV, LMC, MF, SMD u otras neoplasias mieloides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Hierro medular presente, ferritina sérica normal o VCM normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. No otras neoplasias malignas, especialmente PV, MF, LMC o SMD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Demostración de JAK2V617F u otro marcador clonal, o en ausencia de marcador clonal, sin evidencias de trombocitosis reactiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Ausencia de cromosoma Philadelphia o de reordenamiento BCR/ABL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. No causa reactiva de trombocitosis y depósitos de hierro normales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Fibrosis colágena de la médula ausente o menor de un tercio del área de la biopsia, sin esplenomegalia ni síndrome leucoeritroblástico acompañante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Aspirado/biopsia de médula ósea con aumento de megacariocitos con distintas morfologías, predominando los de gran tamaño con núcleo multilobulado y abundante citoplasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Ausencia de evidencia morfológica o citogenética de SMD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190175.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos de trombocitemia esencial</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">MPL: receptor trombopoyetina; THPO: trombopoyetina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos mieloproliferativos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Trombocitemia esencial</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Policitemia vera</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Mielofibrosis primaria</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Leucemia mieloide crónica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Anemia refractaria con sideroblastos en anillo y trombocitosis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Síndrome mielodisplásico asociado a deleción del 5q</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Trombocitosis secundaria</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Infecciones</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades inflamatorias</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artritis reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad de Kawasaki \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Polimialgia reumática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad celíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirrosis hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sarcoidosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades hematológicas no malignas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anemia hemolítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anemia ferropénica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Déficit de B<span class="elsevierStyleInf">12</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tras el tratamiento de la púrpura trombocitopénica idiopática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Quirúrgicas (esplenectomía u otras cirugías)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Neoplasias (linfomas,cáncer metastásico)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Daño tisular extenso</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quemaduras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infarto agudo de miocardio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traumatismos graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pancreatitis aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirugía de revascularización coronaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Medicamentosa (vincristina,epinefrina, ácido retinoico, citocinas)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hipoesplenismo o anesplenia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Estrés o exceso de ejercicio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Trombocitosis familiar (mutaciones en THPO o MPL)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Trombocitosis espuria (crioglobulinemia, fragmentación citoplásmica asociada a neoplasia linfoide o mieloide, fragmentación de células rojas)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190176.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas de trombocitosis</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Bajo riesgo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 años, y \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausencia de historia de trombosis o hemorragia grave, y \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, y \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausencia de factores de riesgo cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo intermedio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad 40-60 años, y \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factores de riesgo cardiovascular o trombofilia familiar, y \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alto riesgo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 años, o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Historia previa de trombosis o hemorragia grave, o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190173.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de la trombocitemia esencial según el riesgo trombótico y hemorrágico</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HU: hidroxiurea.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l después de 3 meses con dosis de al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día de HU (2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día si<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l y leucocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l con cualquier dosis de HU \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l y hemoglobina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l con cualquier dosis de HU \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presencia de úlceras en extremidades u otras manifestaciones inaceptables en piel o mucosas con cualquier dosis de HU \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre relacionada con HU \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190174.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Consenso de definición de resistencia/intolerancia a hidroxiurea en la trombocitemia esencial. El cumplimiento de al menos uno de estos criterios sería suficiente para definir resistencia o intolerancia</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:57 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Síndromes mieloproliferativos crónicos. Policitemia vera y trombocitemia esencial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C. Besses" 1 => "J. Sans-Sabrafen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "titulo" => "Hematología Clínica" "fecha" => "2006" "editorial" => "Ed. 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