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La presencia o no de leucocituria no determina su interpretación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>. En nuestro entorno la BA está presente en el 10-15% de mujeres entre los 65-70 años, en el 15-20% de mayores de 80 años, en el 6-15% de varones mayores de 75 años, en el 30-40% de hospitalizadas o residentes en centros geriátricos, y en el 100% de portadores de sonda vesical (SV) permanente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Esta elevada prevalencia justifica que la BA se pueda observar frecuentemente en pacientes que consulten a los servicios de urgencias hospitalarios (SUH). En estos servicios, la presencia habitual de pacientes ancianos, institucionalizados o portadores de SV configura este escenario.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, la BA generalmente no requiere tratamiento antibiótico dado que: a) no reduce el riesgo de desarrollar infección urinaria (IU) sintomática, b) la bacteriuria probablemente recurrirá, y c) el tratamiento seleccionará los microorganismos resistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span></a>. Tan solo en unas determinadas circunstancias se considera indicado el uso de antimicrobianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,4,5</span></a>. Algunas situaciones que previamente se habían planteado, así como la presencia de leucocituria, ya han sido desestimadas como indicación de tratamiento antibiótico. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se detallan las indicaciones actuales de tratamiento antibiótico de la BA.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">La bacteriuria asintomática en los servicios de urgencias hospitalarios</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los SUH frecuentemente se inician tratamientos antibióticos empíricos con la sospecha de IU, pero el análisis posterior muestra que no siempre este diagnóstico ha sido acertado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. En un estudio realizado desde el SUH, se ha estimado que en torno a un 27% de los UC positivos practicados corresponden a BA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, sin que ninguno de ellos correspondiera a las categorías en que esta debe investigarse (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Las razones para indicarlos fueron: dolor abdominal (15%), fiebre (13%), síndrome confusional (7%) y dolor lumbar (2%), entre otras. La presencia de alteraciones en el urianálisis (leucocituria o nitritos) se asoció al inicio de tratamiento antibiótico, aun cuando sabemos que estos hallazgos no son útiles para diferenciar BA de IU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>. En el estudio de Pallin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, solo el 38% de los urianálisis solicitados en el SUH correspondían a pacientes con síntomas de IU, y el inicio de tratamiento antibiótico estaba más relacionado con la presencia de alteraciones analíticas que con los síntomas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta circunstancia es especialmente frecuente en ancianos, en quienes existe una tendencia al sobrediagnóstico de la IU. Clásicamente se ha considerado que, en ellos, las caídas, los estados confusionales y el deterioro inespecífico son frecuentemente consecuencia de episodios de IU. Pero diferentes estudios han mostrado que hasta en un 37-46% de pacientes con diagnóstico de IU, en realidad se trataba de una BA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7-11</span></a>. Algunos factores pueden estar detrás de esta realidad, como el desconocimiento de las guías clínicas, la disposición a practicar numerosas exploraciones en pacientes con elevada comorbilidad y la tendencia de los clínicos a iniciar tratamientos farmacológicos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Consecuencias del tratamiento inadecuado de la bacteriuria asintomática</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración inadecuada de la BA y su confusión con un cuadro agudo de IU no es un hecho trivial, sino que implica una serie de riesgos, fundamentalmente: a) omisión del diagnóstico real, b) tratamiento antibiótico inadecuado. La BA es una de las causas frecuentes de error diagnóstico en los SUH, ya que a la vista de algunas alteraciones de un sedimento urinario, se atribuye a IU los síntomas de pacientes que en realidad presentan otros procesos subyacentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. En un estudio sobre pielonefritis atendidas en un área de observación, hasta en un 7% de casos se modificó el diagnóstico inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Y en pacientes que consultan en los SUH por síntomas mal definidos, la probabilidad de error en el diagnóstico de IU es del 8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por una parte, en el paciente anciano con deterioro inespecífico existe una tendencia a sospechar IU y, dada la alta probabilidad de que exista BA, es frecuente atribuir a esta el protagonismo del cuadro, obviando una búsqueda más detenida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7,10</span></a>. Diferentes factores pueden explicar esta circunstancia: a) la alta prevalencia de BA en esta población, b) la presencia frecuente de síntomas urinarios crónicos (incontinencia, polaquiuria) que pueden ser erróneamente interpretados como agudos, y c) las habituales dificultades de comunicación (deterioro cognitivo, secuelas neurológicas) con estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. En pacientes más jóvenes, el error diagnóstico se suele originar ante cuadros abdominales mal definidos que por alteraciones en el urianálisis son atribuidos a IU, cuando en realidad se trata de otros procesos, como apendicitis, diverticulitis, colecistitis, pancreatitis, anexitis, neumonía de lóbulos inferiores o herpes zoster en fase inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. Este riesgo de error diagnóstico es especialmente manifiesto ante pacientes con alteraciones en el urianálisis pero con fiebre inferior a 37,8°<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las consecuencias de la mala utilización de antimicrobianos, cabe resaltar que esta implica a tres aspectos: a) los costes económicos, b) los diferentes riesgos de efectos indeseables (gastrointestinales, reacciones cutáneas, sobreinfección por oportunistas) y c) el incremento de resistencias bacterianas, de especial relevancia en la era actual con incremento de microorganismos seleccionados. De hecho, el tratamiento no indicado de la BA es uno de los principales ámbitos de mejora en la utilización inadecuada de antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Cómo podemos mejorar</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la problemática de la BA se han realizado diferentes intentos de mejora, con resultados variables. En el trabajo de Leis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, se evaluó un protocolo asistencial en el que los UC positivos no fueron informados rutinariamente, solamente cuando se interesaban por ellos los clínicos mediante contacto telefónico con el laboratorio de microbiología. De esta forma se consiguió reducir el tratamiento inadecuado de la BA. El estudio se basa en que una vez que se informa de la positividad de un cultivo, este resultado es difícil de ignorar y precipita el tratamiento antibiótico aunque no exista sospecha de IU, mientras que el informe no rutinario y a demanda del clínico selecciona a los pacientes en quienes sí existe sospecha de IU. En el estudio de Hartley et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, fue a través de sesiones específicas y de una guía de bolsillo como se redujo el tratamiento de la BA hasta en un 23,5%. No obstante, se constató que ante situaciones de riesgo, como pacientes con elevada comorbilidad o microorganismos con multirresistencia, los clínicos eran refractarios a no iniciar el tratamiento antibiótico. Los autores consideran que los SUH son una diana imprescindible en estos planes de mejora. Algunos estudios han planteado la reducción de UC innecesarios como paso previo a la disminución de la prescripción de antibióticos no indicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. En este sentido, teniendo en cuenta que los SUH son el principal emisor de UC al laboratorio, y que en ocasiones la toma de muestra se realiza anticipadamente para agilizar la dinámica asistencial, un reciente estudio en Canadá<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> planteó el procesamiento de las muestras de orina estableciendo dos pasos. Inicialmente se recogió la muestra por parte de enfermería, pero los UC solo fueron procesados en el laboratorio de microbiología si lo confirmó el facultativo. Se consiguió de esta forma disminuir la detección y el tratamiento inadecuado de la BA, sin incrementar las revisitas al SUH, con una tasa de omisión (falsos negativos) del 1,3% y sin ningún caso de IU no tratada. También en dos recientes estudios se aborda el papel que juega la recogida rutinaria de muestras de orina por parte de enfermería<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, así como la eficacia de eliminar el UC del perfil estándar en el petitorio electrónico automatizado del SUH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la perspectiva de los SUH en nuestro entorno, consideramos que por el momento cabe insistir en la interpretación adecuada de la BA a través de guías clínicas que faciliten la toma de decisiones. A modo de síntesis de todo lo expuesto planteamos el siguiente esquema práctico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En primer lugar, cabe evitar la solicitud del urianálisis o el sedimento urinario en pacientes con síntomas no urinarios. En segundo lugar, y como principio básico, debemos recordar que el diagnóstico de IU requiere una combinación de síntomas clínicos junto con los datos de laboratorio. Para diagnosticar una IU no deberíamos utilizar tan solo criterios como las alteraciones en las tiras reactivas o el sedimento urinario, ni la turbidez o el olor de la orina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a>. Por otra parte, ante una leucocituria moderada sin síntomas de IU, cabe considerar también otras entidades como uretritis o vaginitis, o coexistencia con microhematuria.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes ancianos el escenario es algo más complejo. En general, el diagnóstico de IU puede aceptarse si existen síntomas urinarios, o claros signos de infección (fiebre, leucocitosis o elevación de proteína C reactiva) con alteraciones del urianálisis, y además se han excluido otros posibles focos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a>. Si el paciente no presenta síntomas urinarios ni signos de infección, el planteamiento debe ser más cauteloso. Clásicamente se ha considerado que las caídas, los estados confusionales y el deterioro inespecífico en ancianos son generalmente consecuencia de episodios de IU, pero este es un mito a replantear<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a>. Si tan solo disponemos de alteraciones en la analítica urinaria, sin síntomas específicos ni evidencias de infección, cabe considerar otros planteamientos. En estos casos, se ha propuesto de forma razonable y para enfermos estables (sin rápido deterioro) una actitud expectante antes de iniciar tratamiento antibiótico, en clave de observación clínica. En ocasiones el cuadro se resolverá, y en otras tal vez aparezcan síntomas más orientativos. En caso contrario, cabe plantear la exclusión razonable de otras causas de deterioro, como deshidratación, cambios de medicación, ictus, dolor crónico mal controlado, hipoxemia, anemia, hipotiroidismo o depresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9,10,28,29</span></a>. Aunque son necesarios nuevos estudios comparativos para verificar los beneficios de estos planteamientos, consideramos que podrían disminuir notablemente el número de BA tratadas inadecuadamente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con Pallin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, consideramos que el punto de partida para la mejora en este ámbito es la formación clínica, que debe facilitar la conciencia de la alta prevalencia de la BA y de la importancia de su valoración adecuada. Así mismo, sería conveniente el establecimiento de canales de información para difundir entre los clínicos las tasas de adecuación de tratamiento de la BA. Este <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> podría mejorar el cumplimiento de las guías y el grado de implicación. En una reciente revisión, se concluye que para reducir el tratamiento inadecuado de la BA es preciso un enfoque multimodal, combinando elementos formativos, algoritmos, con <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> y auditorías, así como apoyo a las decisiones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. En todo caso, es preciso mantener una actitud rigurosa en el diagnóstico de la IU, para poder mejorar en el diagnóstico clínico de los pacientes y en la utilización de los antibióticos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "La bacteriuria asintomática en los servicios de urgencias hospitalarios" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Consecuencias del tratamiento inadecuado de la bacteriuria asintomática" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Cómo podemos mejorar" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-04-11" "fechaAceptado" => "2018-05-23" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1757 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 232488 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escenarios básicos y criterios de actuación en urgencias.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PCR: proteína C reactiva; 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