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De esta forma han aumentado los eventos adversos asociados a estos fármacos por una terapia opioide inapropiada y se han incrementado los costes derivados de la adherencia a estos tratamientos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor irruptivo (DI) es muy prevalente y variado en la población con dolor no oncológico, está bien caracterizado en pacientes con cáncer pero no en pacientes con dolor crónico no oncológico. La escasez de estudios bien diseñados hace que se necesiten más estudios para aclarar si el impacto clínico y los desafíos terapéuticos planteados por este fenómeno son comparables a la población oncológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DI, sumado a los problemas existentes de escalada e inadecuada terapia opiácea, ha surgido como un problema en el dolor crónico no oncológico. La filosofía del DI en el dolor no oncológico plantea múltiples problemas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer problema al que nos enfrentamos es la propia definición de DI en el paciente no oncológico. Fue definido originalmente por Portenoy en 1990 como: «Incremento transitorio de dolor experimentado por un paciente con cáncer que tiene dolor basal estable en tratamiento crónico con opioides»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Desde entonces, la definición ha sido revisada y ampliada en varias ocasiones, incluso por el propio Portenoy, sin que exista un consenso claro al respecto.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de los años se suceden múltiples controversias y definiciones alternativas, la más aceptada a nivel internacional (compartida por la Asociación Europea de Cuidados Paliativos), lo define como: «Exacerbación transitoria de dolor de modo espontáneo o relacionado con un desencadenante predecible o no, a pesar de tener un dolor de base relativamente estable y adecuadamente controlado»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2002 la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) y la Sociedad Española del Dolor (SED), establecieron un documento de consenso en el que asumieron el término «dolor irruptivo» para definir una exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, de gran intensidad (escala de valoración numérica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7) y de corta duración (habitualmente inferior a 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), que aparece sobre la base de un dolor persistente estable, cuando este se encuentra reducido a un nivel tolerable (escala de valoración numérica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5) mediante el uso fundamental de opioides mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definición más aceptada dentro del ámbito nacional es una definición de consenso entre miembros de la SEOM, la SECPAL, la SED y recientemente también se ha añadido la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR). Estas definen como dolor irruptivo oncológico (DIO) una exacerbación aguda del dolor de rápida aparición, corta duración y de moderada a elevada intensidad, que sufre el paciente cuando este presenta un dolor basal estabilizado y controlado con opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como podemos observar ha sido definido de diversas maneras por distintos autores y sociedades, lo cual es una muestra de la dificultad conceptual que implica, aunque hay hechos comunes en todas las definiciones que se aceptan de forma general.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema principal que encontramos los hispanoparlantes en la definición de DI es el propio concepto. «Dolor irruptivo» es una mala traducción de <span class="elsevierStyleItalic">breakthrough pain</span>. El término anglosajón <span class="elsevierStyleItalic">breakthrough pain</span> no tiene una traducción exacta al castellano, pudiendo traducirse como dolor incidente, dolor incidental, irruptor, penetrante, episódico, ocasional, de avance… términos que no reflejan con claridad lo que quiere expresar en inglés. Finalmente, el término comúnmente adoptado ha sido el de «dolor irruptivo», que puede englobar varios conceptos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así pues, al hablar de «dolor irruptivo» se haría referencia a la aparición de forma repentina del dolor, pero no se consideraría la existencia de un dolor basal, aspecto fundamental que tuvieron en cuenta Portenoy y Hagen al definir <span class="elsevierStyleItalic">breakthrough pain</span>. En castellano disponemos del término «intercurrente» que, según el <span class="elsevierStyleItalic">Diccionario de la lengua española</span> es un adjetivo utilizado en medicina para referirse a una enfermedad que sobreviene durante el curso de otra. Partiendo de estas consideraciones sobre irruptivo e intercurrente el término correcto a utilizar como traducción de <span class="elsevierStyleItalic">breakthrough</span>, cuando se utiliza como adjetivo en el ámbito médico, es intercurrente. «Dolor intercurrente» explicaría con más claridad que «dolor irruptivo» lo que significa <span class="elsevierStyleItalic">breakthrough pain</span>: un episodio de dolor que aparece durante el curso de otro proceso doloroso.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ámbito de unidades de dolor, donde la población de pacientes habitual es no oncológica, el tratamiento del DI se convierte en un tema controvertido. Si somos estrictos el término DI solo lo podríamos aplicar a pacientes que presentaran dolor de estas características sobre la base de un proceso neoplásico. Sin embargo, en nuestra práctica clínica habitual la aparición de un dolor de similares características a las del DI en población no oncológica es muy frecuente.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poco se sabe sobre la prevalencia y las características del DI en poblaciones con dolor no oncológico. Una encuesta prospectiva realizada por Zeppetella sobre 43 pacientes con enfermedades avanzadas distintas del cáncer reportó una prevalencia del 63%, con características similares a las del DI en paciente oncológico. Los resultados de esta encuesta sugirieron que el DI es frecuente en pacientes con enfermedad terminal no maligna, tratándose de un dolor frecuente, de corta duración y a menudo impredecible, lo que dificulta el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos publicados sobre dolor irruptivo no oncológico (DINO), incluyendo su terminología, prevalencia, relevancia, características y tratamiento, son escasos y en varios aspectos del dolor controvertidos. Ni la prevalencia ni su mecanismo se conocen con exactitud, por lo tanto, sería difícil postular el mecanismo o incluso la existencia de dolor irruptivo en el dolor crónico no oncológico.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portenoy et al. realizaron una encuesta en 2004 en 9 unidades de dolor en EE. UU. con el objetivo de definir el DI en poblaciones con dolor no oncológico y en tratamiento de base con opioides. Los resultados de esta encuesta sugieren que casi tres cuartas partes de los pacientes presentan DI, con una prevalencia que llega al 74%, con una media de 2 episodios diarios de aproximadamente una hora de duración. Dos tercios de todos los episodios se podían relacionar con un precipitante identificable. Finalmente concluyen que el DI en pacientes tratados con opioides es similar al DIO. Como limitación de este estudio destaca que utilizaron una encuesta telefónica no validada para dolor no oncológico, únicamente validada para pacientes oncológicos. En cualquier caso este estudio nos lleva a hacernos una idea de este fenómeno en la población no oncológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio Bennett et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> evaluaron la prevalencia y las características del DI en pacientes que recibieron opiáceos para el dolor lumbar crónico. Incluyeron 117 pacientes en tratamiento con opiáceos. Los resultados mostraron que el 74% experimentó 93 tipos de DI, con una mediana de 2 episodios por día, tiempo medio hasta la intensidad máxima de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos, y una duración media de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos. También mostraron que no se podía predecir el inicio en el 46% de las ocasiones. El 83% de los pacientes utilizaron opioides de acción más corta para el DI, mientras que otros usaron AINE, antidepresivos, anticonvulsivos, relajantes musculares, anestésicos locales intratecales y anestésicos locales transdérmicos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Diagnóstico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder realizar un adecuado diagnóstico primero tenemos que conocer los diferentes tipos de DI. Atendiendo a su clasificación diferenciamos los siguientes tipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>:</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según su fisiopatología:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nociceptivo: si está relacionado con una activación de los nociceptores presentes en los distintos tejidos/órganos, debido a daños tisulares (somático o visceral).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neuropático: si es debido a una lesión nerviosa periférica o central de la transmisión somatosensorial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mixto: si el dolor presenta ambos tipos de características.</p></li></ul></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según los factores que lo desencadenan:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor incidental: es el que aparece relacionado con alguna acción; a su vez se divide en:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volitivo: si se desencadena por una acción voluntaria (por ejemplo deambulación, comer, etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No volitivo: si se desencadena por una acción involuntaria (por ejemplo toser, vomitar, estornudar, etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedimental: relacionado con maniobras realizadas por o sobre el paciente (por ejemplo cura de una úlcera, cambios posturales, máscara para radioterapia, etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor espontáneo o idiopático<span class="elsevierStyleItalic">:</span> hace referencia al que aparece sin un precipitante claro.</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas clasificaciones aparece el dolor por fallo de final de dosis, sin embargo, este tipo de dolor hace referencia al que aparece antes de la siguiente dosis de un analgésico, pautado de forma regular para el dolor basal; se relaciona con un inadecuado control de dicho dolor crónico, por lo que no se considera un DI, ya que una de las características esenciales para que exista el DI es el correcto control del dolor basal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para una correcta evaluación del DI debemos recordar la gran variabilidad de sus características. El tiempo hasta el pico máximo de intensidad es variable, con un intervalo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos a 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos, con una media de 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos. Presenta una intensidad de moderada a elevada/insoportable con una duración media de 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos¿, con un intervalo desde un segundo hasta más de 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos. El número de episodios al día habitualmente se encuentra en una media de uno a 4, con un intervalo entre uno y 14 episodios. La mayor parte se corresponde con el tipo incidental abarcando el 55-60% de los casos; en el caso concreto del incidental volitivo supone una media de 50-60% de los casos.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta la gran heterogeneidad intraindividual del DI. En un mismo paciente puede seguir patrones diferentes en cuanto a tiempo de inicio, intensidad o duración; existe además heterogeneidad asociada al factor desencadenante en un mismo paciente.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, para poder realizar el diagnóstico es necesaria una anamnesis completa del dolor tanto basal como irruptivo, una exploración física centrada en el dolor y pruebas complementarias cuando sean precisas. Se recomienda valorar el número de episodios, la variedad fisiopatológica y las características del dolor (tiempo de inicio, duración, intensidad, frecuencia, localización e irradiación), los factores tanto desencadenantes como calmantes y la medicación utilizada hasta el momento. Se deben realizar evaluaciones tanto previamente al inicio del tratamiento como posteriormente a intervalos frecuentes hasta lograr una correcta analgesia.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar un correcto diagnóstico diferencial del dolor y determinar si nuestro paciente presenta DI podemos seguir el algoritmo de Davies (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), inicialmente creado para el diagnóstico del DIO, pero que podemos extrapolar al diagnóstico del DINO.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anamnesis debe quedar registrada en la historia clínica del paciente. Se debe anotar la presencia de DI, el número de episodios, su duración e intensidad. También debe quedar registrada la respuesta a los analgésicos de rescate utilizados, su toxicidad y la repercusión en la calidad de vida.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Tratamiento</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para muchos pacientes, y especialmente para aquellos con DI predecible, deben considerarse los enfoques físicos, conductuales o psicológicos para reducir o evitar el dolor. Las técnicas de fisioterapia, tales como calentamiento y estiramiento, o la corrección de una mala postura pueden ayudar a evitar o minimizar episodios de dolor asociados, entre otros, con síndrome de espalda fallida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra estrategia eficaz es educar a los pacientes para que reconozcan sus limitaciones y modifiquen su comportamiento y nivel de actividad en consecuencia: por ejemplo, recomendando que el paciente reduzca la duración de su participación en una actividad que eventualmente precipita episodios dolorosos. En algunos casos, una actividad necesaria puede ser mejor tolerada cuando se realiza en periodos cortos en lugar de realizarla entera en un periodo más largo.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los médicos debemos proporcionar a los pacientes unas expectativas realistas sobre su nivel de actividad. Una posibilidad es identificar las expectativas de los pacientes. La capacidad de volver a trabajar a tiempo completo, llevar objetos pesados o correr un maratón puede no ser realista. Del mismo modo, el alivio total del dolor no suele ser una expectativa realista, pero la capacidad de afeitarse o levantarse de la cama sin episodios dolorosos puede ser una meta más apropiada, que puede mejorar significativamente la calidad de vida del paciente.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, el manejo más adecuado del DI se basa en 3 aspectos: prevención, anticipación y uso de medicación adecuada. Es mejor evitar que tratar el dolor, por lo tanto se debe hacer una adecuada titulación de la analgesia de base, y esto reducirá la frecuencia de dolor incidental, evitará el dolor de final de dosis y facilitará el control de los episodios irruptivos. En consecuencia, el objetivo primario en el manejo del DI será garantizar un tratamiento efectivo del dolor persistente basal, y en segundo lugar disminuir la frecuencia e intensidad de los episodios dolorosos.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del DI es específico y no sustituye al tratamiento del dolor basal. En este punto, en el paciente no oncológico y para determinados tipos de DI, como el volitivo o el procedimental, donde no existe dolor de base, nos podríamos plantear la posibilidad de tratamiento farmacológico de los episodios de DI sin tratamiento analgésico basal. Los fármacos de acción corta pueden ser el único tratamiento que el paciente necesite, incluso con dosis bajas.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento ideal, por tanto, lo englobamos en el grupo farmacológico que ha sido denominado <span class="elsevierStyleItalic">rapid onset opioids</span>: formulaciones de opioides de liberación inmediata con una duración del efecto analgésico de una a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y un inicio de acción a los 3-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos, generalmente de administración transmucosa.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fentanilo es el principio activo que más se ajusta a las necesidades analgésicas del DI. Esto es debido a que su perfil de acción mimetiza la curva tiempo-intensidad del DI. Además, reúne las características que presuponemos al fármaco ideal para el DI: alta potencia analgésica, lipofílico, eficaz para el dolor intenso, alta biodisponibilidad a través de mucosas, poca variabilidad individual, acción corta, pocos efectos secundarios, autoadministrable y coste-efectivo.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los fentanilos que se encuentran en el mercado actualmente destacamos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>):</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Citrato de fentanilo transmucosa oral</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue el primer sistema ideado específicamente para el tratamiento del DI. Consiste en un comprimido endurecido y edulcorado colocado sobre un aplicador de plástico. Para que se absorba es preciso frotarlo en la parte interna de la mejilla, disolviéndose con la propia saliva y absorbiéndose posteriormente. Aproximadamente el 25% de la dosis administrada se absorbe rápidamente por vía transmucosa. Del 75% restante, que es tragado, solo un 25% es biodisponible a través de una absorción lenta en el tracto gastrointenstinal, con lo que la biodisponibilidad total es de un 50%.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Tableta bucal de fentanilo</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo fentanilo introducido en el mercado. Se trata de un comprimido con un sistema de liberación denominado tecnología Oravescent<span class="elsevierStyleSup">®</span>, diseñada para la mejor disolución y absorción del fentanilo a través de la mucosa bucal. La tableta debe ponerse sobre la mucosa bucal y contactar con la saliva, alternativamente puede colocarse en el espacio sublingual. El tiempo requerido en su disolución completa también presenta gran variabilidad interindividual (media de 14-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min con un intervalo de 3-62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), lo cual no interfiere en las propiedades farmacocinéticas. La biodisponibilidad total es del 65%, existiendo proporcionalidad entre las diferentes dosis disponibles. La concentración máxima (Cmáx) alcanzada con tableta bucal de fentanilo 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg es mayor (1,02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml) que la alcanzada con citrato de fentanilo transmucosa oral (CFTO) 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg (0,63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml), y el tiempo requerido en alcanzar la Cmáx para la tableta bucal de fentanilo es aproximadamente la mitad que para el CFTO, por lo que no hay equivalencia mcg-mcg con CFTO.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Comprimido sublingual de fentanilo</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta formulación está diseñada para optimizar la exposición de fentanilo en la mucosa oral. Para ello la tableta está constituida de partículas portadoras, solubles en agua, cubiertas de citrato de fentanilo y de un material bioadhesivo para facilitar la unión a la superficie de la mucosa sublingual. Las partículas se disuelven gradualmente junto con el fentanilo de forma rápida y efectiva, permitiendo la absorción del fármaco. La absorción rápida tiene lugar a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos tras su administración, aunque no se ha estudiado la biodisponibilidad se estima alrededor del 70%.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Film soluble bucal de fentanilo</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un film soluble para vehiculizar el fentanilo denominado BioErodible MucoAdhesive<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Una de las caras es no adhesiva e inactiva y evita la difusión del fármaco a la boca y reduce al mínimo la sustancia deglutida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La biodisponibilidad absoluta se ha descrito superior al 70%, de la cual el 51% es a través de la mucosa oral. Estudios preliminares parecen mostrar que la existencia de mucositis no altera las características farmacocinéticas de una manera significativa y proporciona analgesia adecuada.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fentanilo intranasal-transmucosa nasal</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vía nasal elude el metabolismo de primer grado hepático produciendo una rápida respuesta terapéutica. Se trata de una vía óptima para pacientes con dificultades en la deglución o que presenten náuseas o vómitos. Existen 2 formulaciones de fentanilo intranasales: una solución acuosa de citrato de fentanilo (fentanilo intranasal [INFS]) y otra basada en un sistema de liberación a base de pectina que se denomina fentanilo pectina (transmucosa nasal [FPNS])</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al INFS, en un estudio en el que se compara frente CFTO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, el tiempo medio en que los pacientes comunicaron un alivio significativo del dolor fue de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos para INFS frente a los 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de CFTO; el 65% de los pacientes obtuvieron una analgesia más rápida con INFS. Cuando se valoró cuántos pacientes habían reducido la intensidad del dolor a los 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos se observó que a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min fue de un 25,3% frente a un 6,8% y a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de un 51% frente a 23,6%. El 90% de los pacientes encontraron más fácil el uso del espray nasal frente al 40% que prefirió CFTO.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al FPNS el sistema patentado PecSys<span class="elsevierStyleSup">®</span> contiene polímeros de pectina que consiguen prolongar la fase de absorción y atenuar la Cmáx (responsable de los efectos adversos del fármaco). Salazar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, en una publicación reciente, estudió pacientes con dolor irruptivo de tipo incidental a la deambulación tratado con FPNS, el cual demostró buena tolerancia y mejoró en más de 4 puntos el alivio del DI a la deambulación, la calidad de vida y del sueño en los 24 meses de seguimiento. Constató la ausencia de problemas de abusos probablemente por la adecuada selección de los pacientes y la educación sanitaria, que les permitió distinguir las reagudizaciones del dolor de base, del DI y su tratamiento específico.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del DI en el paciente no oncológico se realiza también con fentanilos de acción rápida. Recordemos, no obstante, que este uso está fuera de indicación, ya que la indicación actual para este fármaco únicamente es DI en paciente oncológico. Este hecho implica que estos pacientes, y por extensión los médicos prescriptores, sean examinados con sospecha debido a la falta de evidencia en el tratamiento del paciente no oncológico. Hay que añadir la problemática actual con el abuso de los opioides y las posibles conductas adictivas asociadas al tratamiento opioideo.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se trata el DI con opioides en una situación no oncológica es necesario evaluar y reeducar al paciente. También es necesario realizar un seguimiento periódico para evaluar la eficacia del tratamiento y cualquier efecto indeseable que resulte del mismo; no solo la adicción y el aumento de la tolerancia, sino también otros riesgos asociados al uso prolongado de opioides, como estreñimiento, deterioro cognitivo, hiperalgesia, hipogonadismo y disfunción sexual.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de minimizar el uso indebido, así como posibles conductas adictivas derivadas del uso de los fentanilos de acción rápida, la Sociedad Española del Dolor aprobó a principios del año 2016 un consentimiento informado de uso compasivo de este fármaco en pacientes no oncológicos al que denominó <span class="elsevierStyleItalic">Protocolo médico legal de consentimiento informado para uso de opioides potentes y acción ultra rápida fuera de indicación autorizada en ficha técnica</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Este documento está disponible en la página web de la Sociedad Española de Dolor para todos los profesionales que lo quieran utilizar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. La finalidad de este consentimiento informado es establecer un pacto terapéutico con el paciente que va a ser tratado con un medicamento prescrito fuera de indicación, en el que el médico explica las situaciones específicas en las que se puede consumir, y además expone al paciente los posibles efectos secundarios derivados de su uso. De la misma forma el paciente debe comprender, autorizar y consentir el uso de esta medicación fuera de indicación autorizada en ficha técnica.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso abusivo de opioides es una preocupación para los médicos que manejan el dolor crónico. Las formulaciones de liberación inmediata y los opioides de inicio de acción rápido son especialmente susceptibles. Debido al temor a la adicción, muchos pacientes con dolor crónico están siendo infratratados, lo que resulta en dolor no aliviado y disminución de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Se sabe que ciertas características de los pacientes, como un historial de abuso de otras sustancias y enfermedades psíquicas comórbidas aumentan la probabilidad de desarrollo de abuso de opiáceos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DI tiene una repercusión muy significativa sobre la calidad de vida de los pacientes por el deterioro funcional que induce y el sufrimiento psicológico que les impone a ellos y a sus familiares. Pero también supone un importante impacto socioeconómico al incrementar el uso de los recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la evidencia científica y clínica apunta hacia la elevada incidencia de DINO, aún no disponemos de fármacos autorizados específicamente para su tratamiento. Todavía queda mucha investigación por realizar en este sentido. La posibilidad de diseñar una encuesta validada que nos definiera claramente las características de este dolor, al menos en cuanto a su duración, intensidad y posibilidad de predecir su inicio, sería un primer paso muy importante.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma forma, el planteamiento de estudios metodológicamente bien realizados para valorar calidad de vida, cumplimentación terapéutica y conductas adictivas, así como la evaluación del uso de estos fármacos para dolor no oncológico incidental volitivo o en DI procedimental, sin tratamiento del dolor de base, puede ser objeto de futuros estudios.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Citrato de fentanilo transmucosa oral" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tableta bucal de fentanilo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Comprimido sublingual de fentanilo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Film soluble bucal de fentanilo" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Fentanilo intranasal-transmucosa nasal" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-08-30" "fechaAceptado" => "2017-10-07" "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1658 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 264279 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo para la evaluación del dolor irruptivo (algoritmo de Davies modificado).</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dolor basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dolor irruptivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Persistente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas la última semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">De segundos a horas, duración media de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Intensidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leve-moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderado-intenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Curso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Progresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exacerbación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aparición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desarrollo gradual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Súbito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sordo, agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Agudo, hiriente, irradiante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opioide de larga duración a dosis regular. Pauta fija \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opioide de acción corta, inicio rápido y administrado según necesidad. A demanda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1689439.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diferencias entre dolor basal y dolor irruptivo</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CFTO: citrato de fentanilo transmucosa oral; FBSF: film soluble bucal de fentanilo; FBT: tableta bucal de fentanilo; FPNS: fentanilo transmucosa nasal; FST: comprimido sublingual de fentanilo; INFS: fentanilo intranasal.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Serrano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características fentanilos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CFTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FBT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">INFS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FPNS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FBSF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Marca comercial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Actiq<span class="elsevierStyleSup">®</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Effentora<span class="elsevierStyleSup">®</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Instanyl<span class="elsevierStyleSup">®</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PecFent<span class="elsevierStyleSup">®</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Abstral<span class="elsevierStyleSup">®</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Avaric<span class="elsevierStyleSup">®</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Breakyl<span class="elsevierStyleSup">®</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo aplicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmediato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmediato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15-30’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inicio analgesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-15’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4-11’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-5’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-15’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56’-120’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">120’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo hasta pico plasmático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12-15’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15-21’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30-60’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30-60’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo espera 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15-30’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15-30’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biodisponibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">89% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">85% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Necesidad de titulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presentaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200, 400, 600, 800, 1.200, 1.600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100, 200, 400, 600, 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50, 100, 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100, 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100, 200, 300, 400, 600, 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67, 133, 267, 400, 533, 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200, 400, 600, 800, 1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1689438.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características principales de los fentanilos disponibles en España</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Breakthrough pain in chronic non-cancer pain: Fact, fiction, or abuse" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "L. 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