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El dolor es uno de los principales motivos de consulta en el ámbito de la Medicina Interna, pero también en la atención primaria y la especializada, ya que un 17% de la población general española sufre dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y la prevalencia aumenta con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio, el uso de opioides sigue siendo menor que en otros países, como Canadá o Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, donde su aumento ha sido exponencial. Esto ha ido en paralelo a un aumento de la prevalencia del trastorno por uso de opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y al de muertes por sobredosis, que alcanza proporciones epidémicas en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y provoca que la esperanza de vida disminuya en algunos grupos de población, sobre todo en varones de raza blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Estas muertes, que han llegado a 60.000 al año, se producen mayoritariamente en adultos jóvenes que han pasado del consumo de opioides de prescripción (oxicodona, hidrocodona, entre otros) al de heroína o fentanilo intravenoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>. Además, un número no despreciable de sobredosis ocurre en personas de mediana edad (mayoritariamente mujeres) portadoras de dolor crónico y que reciben otros fármacos depresores del sistema nervioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual, la mortalidad atribuible a las sobredosis de mórficos en Estados Unidos duplica la mortalidad atribuible a la infección por el VIH en 1993, momento de mayor impacto de la infección en aquel país en la época previa al tratamiento antirretroviral de gran eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales responsables políticos y sanitarios de Estados Unidos han clasificado la crisis del trastorno por uso de opioides como una emergencia nacional, y los Institutos Nacionales de Salud (NIH), que son el principal financiador público de investigación biomédica, están dedicando una importante suma de dinero para combatir el problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta suerte de tormenta perfecta tiene su origen en diversos hechos ocurridos en los últimos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Entre 2001 y 2012, la prescripción de opioides se disparó un 270% en Estados Unidos; en 2005, diez millones de norteamericanos tomaban opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Entre los determinantes principales de generalizar la prescripción de opioides está la categorización del dolor como la quinta constante vital por parte de la Asociación Médica Americana en el año 2000, lo que provocó que la detección del dolor crónico aumentase, incluso en pacientes en los que el dolor no era el motivo principal de consulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Con todo ello, el uso de opioides aumentó, especialmente como tratamiento para el dolor en pacientes no oncológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las causas de este aumento y más allá de la presión de la industria farmacéutica y de las asociaciones de pacientes, encontramos también el miedo a los efectos secundarios que podía provocar el uso de antiinflamatorios no esteroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y la noción, fundada en una evidencia científica poco sólida, de que si los opioides se usaban para mitigar el dolor no provocaban dependencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Se añadió, además, la dificultad que el complicado sistema de salud norteamericano tiene para financiar tratamientos rehabilitadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque menos prevalente que su uso para dolor crónico, es importante señalar que en Estados Unidos se suelen prescribir opioides para dolor agudo en problemas de salud relativamente menores, como extracción de cordales, herniorrafia inguinal o lesiones deportivas. Con ello, un número de pacientes queda expuesto a los mórficos y a sus potenciales efectos indeseables, que pueden desembocar en un trastorno por uso de opioides con tan solo pocas semanas de tratamiento continuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situación en Europa occidental, y en España en particular, no parece tan alarmante. Si bien el consumo de opioides de prescripción se ha incrementado en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, no se ha detectado, de momento, un aumento brusco de las complicaciones del uso de opiáceos por vía intravenosa, como sobredosis, infecciones de transmisión parenteral (VIH, hepatitis víricas), abscesos de partes blandas o endocarditis bacterianas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento del consumo de opioides en España ha llegado a ser noticia en medios de comunicación generalistas. De hecho, la Agencia Española del Medicamento indica que el consumo de opiáceos contra el dolor ha pasado de 7,25 dosis diarias por 1.000 habitantes y día (DHD) en 2006 a 13,31 DHD en 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En Cataluña, el consumo de opioides ha crecido un 66% en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Estos datos probablemente infraestiman el consumo real, ya que incluyen únicamente los fármacos dispensados con cargo al sistema nacional de salud, y no se contempla el ámbito de la medicina privada ni el uso hospitalario.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curiosamente, en el periodo estudiado la oferta de opioides se ha mantenido estable en cuanto a nuevos principios activos, pero se han comercializado nuevas formulaciones de fentanilo y ha aumentado el número de presentaciones de hidromorfona, oxicodona y buprenorfina. Los principios activos más empleados son el tramadol (62,2%), el fentanilo (17,5%) y la buprenorfina (6,9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al consumo inapropiado de opioides, esto es, el no vinculado a una receta médica, España es líder según una encuesta realizada a 22.000 personas, de 12 a 49 años, en cinco países europeos (Dinamarca, Alemania, Reino Unido, España y Suecia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, con una prevalencia del consumo en el último año del 6,8% (sobre todo tramadol y codeína) y del 18,3% en alguna ocasión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Según el mismo estudio, España es también líder en consumo inapropiado de benzodiacepinas; es bien conocido que el uso concomitante de opiáceos y benzodiacepinas incrementa el riesgo de sobredosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para explicar que la situación en cuanto al mal uso de opioides en España y Europa esté más controlada, se postula que gran parte de los opiáceos de mayor potencia son prescritos en forma de parche transdérmico, lo que dificulta un mal uso de los mismos. Por otro lado, el mayor arraigo de las políticas de minimización de daños (intercambio de jeringas, salas de venopunción) y de los programas de tratamiento con metadona, buprenorfina y/o heroína en Europa puede tener también un efecto protector en cuanto a la ocurrencia de sobredosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de los opioides en el tratamiento del dolor oncológico moderado o grave está ampliamente aceptado, sobre todo si la esperanza de vida del paciente es corta. El paradigma utilizado en el tratamiento del dolor crónico oncológico se ha extrapolado al dolor crónico no oncológico, aunque con una evidencia científica en cuanto a eficacia y seguridad mucho menos sólida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Por ello, es necesario evaluar de forma escrupulosa el riesgo y el beneficio del tratamiento con opiáceos para el dolor crónico. Existen escalas para determinar el riesgo de desarrollar trastorno por uso de opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, pero hay un número no desdeñable de pacientes sin factores predisponentes (antecedente personal o familiar de trastorno por uso de sustancias o depresión) que también pueden desarrollarlo si se utilizan dosis elevadas de opioides durante un tiempo de exposición suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante realizar un diagnóstico diferencial del dolor ante la sospecha de un uso inadecuado de opioides de prescripción. El paciente puede presentar una analgesia inadecuada o una tolerancia farmacológica a la dosis prescrita (pseudo-adicción), situaciones en las que se puede aumentar la dosis o cambiar a otro fármaco más eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Si el paciente presenta hiperalgesia asociada al uso de opioides, se deberá disminuir la dosis o interrumpir el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Si el dolor no responde al tratamiento, se deberá intentar disminuir progresivamente la dosis e intentar un tratamiento alternativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14,20</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) publicó en 2016 unas guías clínicas para el tratamiento crónico del dolor no provocado por el cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Entre las recomendaciones más importantes está no utilizar opioides como primer escalón terapéutico, determinar el mejor momento para iniciar el tratamiento con opioides y asociarlos siempre a otras terapias, ya sean farmacológicas o no farmacológicas. Las guías abogan por establecer unos objetivos claros con la participación del paciente en las decisiones terapéuticas y por la utilización de opioides de liberación inmediata, a la menor dosis posible y en pautas fijas, así como por tratamientos de la menor duración posible para el dolor agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Además, aconsejan también la utilización de estrategias para mitigar el riesgo de sobredosis y otras recomendaciones difíciles de extrapolar a nuestro medio, como es la detección en orina de los diferentes opioides de prescripción, o la revisión de los programas de monitorización de dispensación de fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la llamada crisis de los opioides tiene diversas realidades y puntos de vista que profesionales de atención primaria, tratamiento del dolor, cuidados paliativos y asociaciones de pacientes afectados por dolor crónico deben abordar. Se requiere un enfoque multidisciplinar y sistemático para prevenir que ocurra en nuestro medio una situación de emergencia de Salud Pública similar a la que se observa en Estados Unidos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este manuscrito ha sido parcialmente financiado por el Plan Nacional Sobre Drogas, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (PNSD 2015-027), el Instituto de Investigación Carlos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III, Ministerio de Economía y Competitividad (FI 17/00174) y por el Pla Estratègic de Recerca i Innovació en Salut (PERIS), Departament de Salut, Generalitat de Catalunya (SLT006/17/00107).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Agencia Española de medicamentos y productos sanitarios, Ministerio de Sanidad, Seguridad Social e Igualdad. 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