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Su prevalencia global se estima de un 2-5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, aunque aumenta notablemente en los grupos de mayor edad (14% en ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además, debido a la mayor esperanza de vida de la población, su incidencia y prevalencia continúa aumentando. Representa la primera causa de hospitalización en los mayores de 65 años, por lo que los costes derivados de dicha enfermedad son muy cuantiosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con IC presentan múltiples comorbilidades, que en muchas ocasiones no son solamente procesos coexistentes, sino que también juegan un papel en su patogénesis, y viceversa. Entre estas enfermedades, destaca la fibrilación auricular (FA).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, la relación entre la IC y la FA se encuentra bien establecida. Ambas entidades comparten factores de riesgo y aspectos fisiopatológicos. Por ello, la FA también está experimentando un aumento en su prevalencia e incidencia: la prevalencia actual es del 4,4%, y se espera que se duplique en 30 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio FRAMINGHAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">5</span></span></a>, así como otros registros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, han estimado que aproximadamente un tercio de los pacientes con FA de base desarrollarán IC, y que aproximadamente la mitad de los pacientes con IC de base desarrollará FA. Además, la FA constituye un factor pronóstico adverso independiente en IC: un metaanálisis de 16 estudios y 53.969 pacientes evidenció que la presencia de FA se asocia con un incremento en la mortalidad total con un <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> de 1,40 (IC 95%: 1,32-1,48; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos principales por los cuales se ha postulado que la FA afecta al pronóstico de la IC son: un control de la frecuencia deficiente, la irregularidad de la respuesta ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, la pérdida de actividad sistólica auricular, entre otros. Asimismo, en aquellos pacientes afectos de FA, la IC <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> representa un factor de riesgo tromboembólico, aumentando este de forma inversamente proporcional a la fracción de eyección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacológico ha sido durante mucho tiempo la piedra angular en el abordaje de la FA en pacientes con IC. Sin embargo, estos tratamientos presentan limitaciones importantes, especialmente en el grupo de pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), ya que en este escenario diversos fármacos como los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos, los antiarrítmicos de clase IC y la dronedarona están contraindicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el mantenimiento del ritmo sinusal mediante una estrategia farmacológica no necesariamente modifica el mal pronóstico conferido por la FA en estos pacientes. En 2008 se publicaron los resultados del estudio AF-CHF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, un ensayo clínico multicéntrico que comparaba una estrategia de control del ritmo frente a control de frecuencia en pacientes con FA e IC. Se incluyeron 1.376 pacientes con FA e ICFEr sintomática que fueron aleatorizados a control del ritmo (mayoritariamente amiodarona) comparado con control de frecuencia (betabloqueantes o digoxina). Tras 37 meses de seguimiento, no hubo diferencias significativas en mortalidad cardiovascular (27 frente al 25%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,59) ni en mortalidad por todas las causas (32 frente al 33%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,68). No solo no se observó una superioridad en términos de supervivencia, sino que los pacientes del grupo de control del ritmo presentaron mayor tasa de ingresos hospitalarios (46 frente al 39%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que se estima que el mantenimiento del ritmo sinusal debería aportar beneficios hemodinámicos evidentes, los resultados del AF-CHF podrían deberse a que el potencial efecto beneficioso del mantenimiento del ritmo sinusal por parte de los fármacos antiarrítmicos se viera enmascarado por sus propios efectos adversos. En este sentido, la ablación con catéter como estrategia no farmacológica de mantenimiento del ritmo sinusal, podría hipotéticamente mejorar la evolución de la enfermedad a largo plazo.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han postulado diversas técnicas de ablación de la FA, aunque actualmente se considera ampliamente que el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares (VVPP) debe ser el objetivo común fundamental en todas ellas, siendo además la técnica más reproducible y con mayor evidencia científica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a> para el tratamiento invasivo de la FA. Actualmente, esta terapia se encuentra recogida en las guías de práctica clínica como estrategia terapéutica de elección en pacientes con FA sintomática refractaria al menos a un fármaco antiarrítmico o con intolerancia a estos (indicación de clase I A en FA paroxística y IIa B para FA persistente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La ablación de VVPP ha demostrado una mayor probabilidad de mantenimiento del ritmo sinusal que los fármacos antiarrítmicos, tanto en FA paroxística como persistente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a la ablación de VVPP en pacientes con ICFEr, durante los últimos 10 años se han publicado diversos ensayos clínicos que parecen apuntar a un beneficio de esta estrategia respecto al tratamiento farmacológico.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios PABA-CHF (Khan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>), ARC-AF (Jones et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>), CAMTAF (Hunter et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>) y CAMERA-MRI (Prabhu et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>) fueron ensayos clínicos aleatorizados que pretendían comparar la ablación con catéter de la FA frente a el tratamiento médico farmacológico (o ablación nodo auriculoventricular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estimulación biventricular en el estudio PABA-CHF) en pacientes con ICFEr sintomática. En 3 de estos estudios (PABA-CHF, CAMTAF y CAMERA-MRI) se valoró el cambio en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) a los 6 meses de la intervención, observándose en todos ellos una mejoría significativa respecto al grupo control. El estudio PABA-CHF además encontró mejorías en la distancia en el test de la marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y en la puntuación del test de calidad de vida. En el estudio ARC-AF se observó una ligera mejoría en el consumo pico de oxígeno. Además, en todos ellos hubo una mayor proporción de mantenimiento de ritmo sinusal en el grupo intervención. Como limitaciones, el diseño de dichos estudios incluyó un tamaño muestral relativamente pequeño (inferior a 100 pacientes), se utilizaron variables subrogadas como objetivo primario, y el seguimiento de los pacientes fue a corto plazo (6-12 meses).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AATAC trial (Di Biase et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, 2016) presentó diferencias importantes respecto a los estudios anteriores. Se trataba de un estudio con mayor tamaño muestral (203 sujetos con FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40% y NYHA II-III) y con un mayor tiempo de seguimiento (24 meses). Además, pese a que el objetivo primario fue recurrencia de FA, los objetivos secundarios incluyeron por primera vez variables «duras» como mortalidad y hospitalizaciones. Dicho estudio obtuvo como resultados que el grupo de ablación presentó una menor tasa de recurrencias a los 24 meses (70% de sujetos libres de FA en el grupo ablación frente al 34% en el grupo farmacológico; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) y una reducción significativa de la mortalidad y las hospitalizaciones por todas las causas.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo uno de los ensayos concebidos para evaluar la ablación de VVPP en ICFEr (publicado por MacDonald et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> en 2011) no mostró resultados beneficiosos derivados de esta terapia: no se detectaron diferencias significativas en términos de mejoría de la FEVI, capacidad funcional o niveles de péptido natriurético. La no superioridad del grupo de ablación podría atribuirse a una baja eficacia de la misma (50% de los pacientes presentaron recurrencia de FA a los 6 meses), así como a un alto porcentaje de complicaciones (14,8%) no observado en otros estudios.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los resultados positivos de la mayoría de los estudios, el corto periodo de seguimiento y la ausencia de objetivos clínicos duros había dificultado la implementación de la ablación de VVPP como estrategia terapéutica de elección de la FA en pacientes con ICFEr.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la publicación en 2018 del estudio CASTLE-AF, de Marrouche et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, se produce el mayor avance en la confirmación del beneficio del ablativo de la FA en pacientes con IC. Este ensayo clínico es el que reclutó a un mayor número de pacientes hasta la actualidad, siendo además el primero en utilizar criterios clínicos duros para definir su objetivo primario: un combinado de muerte por todas las causas, más ingresos hospitalarios por empeoramiento de IC.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 363 pacientes con el diagnóstico de FA sintomática paroxística o persistente, que no hubieran respondido al tratamiento antiarrítmico, o no lo toleraban, o no estuvieran dispuestos a recibir dicho tratamiento. Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a ablación (179 pacientes) o tratamiento farmacológico (184 pacientes), que podía ser control del ritmo (30%) o de frecuencia (70%) según criterio del médico responsable. Todos los pacientes presentaban IC con FEVI reducida (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35%), sintomática (NYHA II-IV), y todos debían ser portadores de DAI o terapia de resincronización con DAI (TRC-D) para conseguir una exhaustiva monitorización del ritmo cardíaco en el seguimiento. No hubo diferencias entre los 2 grupos entre las variables clínicas basales: edad mediana 64 en el grupo ablación frente a 64 en el grupo de tratamiento médico, porcentaje de varones 87 frente al 84%, IMC 29 en ambos grupos, proporción de FA paroxística 30 frente al 35%, diámetro auricular medio de 48 frente a 49,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, FEVI media de 32,5 frente al 31,5%. La mayoría de pacientes se encontraban en clase II de la NYHA (58 frente al 61%), con cardiopatía isquémica en un 40 frente al 52%. Los resultados mostraron que, tras un seguimiento medio de 37,8 meses, el objetivo primario se redujo significativamente en el grupo de ablación respecto al grupo de tratamiento médico (28,5 frente al 44,6%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,006). En análisis secundarios, el tratamiento mediante ablación también demostró una menor mortalidad por todas las causas (13,4 frente al 25%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01), así como una menor mortalidad de causa cardiovascular (11,2 frente al 22,3%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,009), una menor tasa de ingresos por IC (20,7 frente al 35,9%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,004), una menor tasa de ingresos de causa cardiovascular (35,8 frente al 48,4%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,04) y un mayor incremento de la FEVI a los 60 meses (8 frente al 0,2%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,005).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el análisis de subgrupos, se observó una reducción del objetivo primario tanto en los pacientes con FA paroxística como persistente. Por el contrario, cuando se analizó el subgrupo con FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25%, la ablación con catéter no demostró beneficio respecto al tratamiento médico. El análisis de subgrupos permitió observar que los pacientes que presentaban un mayor beneficio de la ablación eran aquellos con mejor perfil clínico: más jóvenes, con menos disfunción sistólica, IC menos sintomática y menor comorbilidad. En cuanto a las tasas de recurrencia de FA, se observó que a los 60 meses de seguimiento, un 63% de pacientes del grupo de ablación se mantenían en ritmo sinusal (con un número medio de procedimientos por paciente de 1,3) frente a un 22% en el grupo de tratamiento médico.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los resultados de este estudio son notables, es importante tener en cuenta que los pacientes incluidos estaban muy seleccionados, como se puede deducir del hecho de que de los 3.013 pacientes candidatos, se incluyó únicamente a 363. Hay que destacar que los pacientes tuvieron que haber rechazado la terapia con fármacos antiarrítmicos o esta haber sido ineficaz para ser incluidos en el ensayo, lo que limita la generalización de estos hallazgos a pacientes en los que el control del ritmo nunca se intenta o se obtiene fácilmente con antiarrítmicos. Otras limitaciones a considerar son que, al tratarse de un estudio sin enmascaramiento, se podría influir en las decisiones terapéuticas en el seguimiento, como la admisión hospitalaria por IC. Por último, la alta tasa de entrecruzamiento entre grupos podría dar lugar a sesgos, aunque los resultados de los análisis por protocolo y por intención de tratar fueron similares a los del análisis primario.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la FA y la IC son trastornos frecuentemente coexistentes y mutuamente perjudiciales. El abordaje de pacientes con ambas enfermedades es complejo y existe mucha controversia en la elección del tratamiento más apropiado. La estrategia farmacológica de control del ritmo no ha demostrado mejorar el pronóstico; sin embargo, la mayoría de ensayos clínicos revelan efectos beneficiosos de la estrategia de ablación comparada con el tratamiento médico. La ablación con catéter puede proporcionar una mejoría en la sintomatología de la IC, una mayor capacidad de ejercicio, un incremento de la función sistólica y, tras los resultados del CASTLE-AF, una reducción de la mortalidad e ingresos por IC, en aquellos pacientes correctamente seleccionados. Además, dado que en los estudios presentados muchos pacientes no presentan una ausencia absoluta de recurrencia, si no que en muchas ocasiones el efecto conseguido es disminución de la carga arrítmica (tiempo total en FA), se deduce que esto último podría ser suficiente para obtener los efectos beneficiosos derivados de la ablación.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dichos resultados constituyen un cambio de paradigma en el tratamiento de la FA en IC. De hecho, en una reciente actualización de las guías AHA/ACC/HRS en FA, añaden una nueva indicación de ablación en referencia a este subgrupo de pacientes: <span class="elsevierStyleItalic">«La ablación con catéter de FA puede ser razonable en pacientes seleccionados con FA e IC sintomática con una FEVI reducida para reducir potencialmente la tasa de mortalidad y las hospitalización por IC, recomendación clase IIb, nivel de evidencia B»</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> El texto atribuye el no haber otorgado una recomendación de mayor relevancia a las limitaciones de los estudios, mencionado que los tamaños muestrales son relativamente pequeños y altamente seleccionados, y que <span class="elsevierStyleItalic">«se necesitan estudios más grandes para validar estos hallazgos»</span>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sea como sea, con los datos clínicos disponibles en la actualidad, parece razonable ofrecer de una forma más intensiva el tratamiento con ablación de FA en pacientes con IC tras una selección adecuada de los candidatos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Global Public Health Burden of Heart Failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "G. 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