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Los autores hacen un detallado análisis del <span class="elsevierStyleItalic">Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial-II</span>, destacando la conclusión de que la DGI no mejora la supervivencia global de los pacientes con micrometástasis en el ganglio centinela cuando es comparada con el seguimiento ecográfico.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mensaje esencial del trabajo de Moreno-Ramírez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> está claramente expresado y considero muy pertinente su publicación en una revista multidisciplinar como Medicina Clínica ya que sus conclusiones afectan a médicos de múltiples especialidades implicados en el manejo del melanoma. Sin embargo echo en falta alguna mención a la causa principal por la que la DGI no influye sobre la supervivencia final. Cualquier forma de linfadenectomía profiláctica en melanoma, basada o no en la positividad de la BGC, buscó ese hipotético beneficio basándose en un modelo secuencial de diseminación del melanoma (primero hacia los ganglios linfáticos de drenaje y desde ahí hacia otros órganos, ya por vía hemática). Tras los resultados negativos de todos los ensayos clínicos prospectivos al respecto debemos concluir que ese modelo es necesariamente incorrecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Como alternativa se ha considerado un modelo de diseminación simultánea, que los propios autores apoyan en otro trabajo reciente relacionado con este asunto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, el modelo de diseminación simultánea deja sin explicación satisfactoria algunos hechos relevantes, como que algo más de un tercio del conjunto de pacientes con melanoma en estadio iii nunca desarrollarán metástasis sistémicas o que en pacientes con melanomas spitzoides el porcentaje de casos con BGC positiva es llamativamente elevado mientras que la diseminación sistémica es infrecuente. No menos importante es constatar que algunos pacientes de melanoma con BGC negativa finalmente desarrollan diseminación sistémica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente Gassenmaier et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> han propuesto un modelo de diseminación metastásica paralela del melanoma como alternativa a los 2 anteriores y que coincide con el modelo de los patrones diferenciales de diseminación que yo vengo apoyando desde hace más de una década<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este modelo indica que algunos pacientes solo presentarán metástasis linfáticas, otros únicamente metástasis por vía hemática, y el grupo mayoritario presentará ambos tipos de metástasis pero de forma paralela e independiente. Asumir que las metástasis linfáticas no son la fuente de las metástasis viscerales, aunque con frecuencia las precedan, justifica los resultados negativos observados en todos los ensayos clínicos prospectivos acerca de cualquier variante de linfadenectomía profiláctica en pacientes con melanoma. Entender este punto me parece esencial para que médicos y pacientes asuman las consecuencias tan relevantes que tienen los resultados del estudio <span class="elsevierStyleItalic">Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial-II</span> para el manejo quirúrgico del melanoma.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente quiero detenerme en un punto tampoco discutido por Moreno-Ramírez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, aunque es aún especulativo y es razonable que no haya sido abordado en su trabajo. Cuando la BGC en melanoma estaba aún en fase de implantación algunos estudios experimentales indicaron que la extirpación de los ganglios linfáticos regionales de drenaje podría repercutir negativamente sobre la efectividad de algunas formas de inmunoterapia del melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La relevancia clínica de estas observaciones entonces era menor porque carecíamos de tratamientos de inmunoterapia eficaces y aplicables en la mayoría de nuestros pacientes. La situación actual ha cambiado de forma radical. Estudios como los realizados en su momento por Harada et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> indican que abandonar la DGI como pauta estándar en pacientes con melanoma tras una BGC positiva podría aumentar la eficacia de las nuevas formas de inmunoterapia frente al melanoma, tanto en adyuvancia como ante metástasis clínicas diseminadas. Es improbable que se desarrolle un estudio prospectivo y aleatorizado al respecto dada la ausencia de beneficio ya constatada de la DGI, pero algunos estudios retrospectivos y algunos estudios observacionales incluyendo a pacientes que hubieran optado u opten por DGI frente a los que elijan la observación ecográfica podrían aportar algunas luces sobre esta cuestión. Cualquier ayuda en la lucha contra el melanoma debe ser bienvenida, incluida la que nuestro propio sistema inmune podría aportar desde los ganglios linfáticos de drenaje, al menos en aquellos pacientes que no desarrollen metástasis clínicamente evidentes en los mismos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se deduce del trabajo de Moreno-Ramírez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, la BGC en melanoma vino para quedarse. 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