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Los casos de gonorrea se han multiplicado por 6 y los de sífilis casi se han duplicado en la última década en la Unión Europea, principalmente entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Lamentablemente, muchos clínicos hemos tenido que familiarizarnos con la neurosífilis, que solo conocíamos por los libros de texto. Aunque la incidencia es baja, tenemos casos de sífilis congénita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. En EE. UU., Canadá, Australia, Japón y algunos países de la Unión Europea se ha observado un aumento de las tasas de incidencia de sífilis en mujeres y preocupa la posibilidad de un incremento de la sífilis congénita, como ya ha ocurrido en EE. UU. y Japón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. El linfogranuloma venéreo, una enfermedad hasta hace poco exótica en nuestro medio, se ha convertido en endémica en Europa, con 700 casos diagnosticados en España entre 2005 y 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis</span> aumentan, afectando principalmente a las mujeres menores de 25 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3,8</span></a>. Emergen nuevas infecciones de transmisión sexual (ITS), como <span class="elsevierStyleItalic">M. genitalium</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, parásitos <span class="elsevierStyleItalic">(Entamoeba histolytica)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> o bacterias enteropatógenas <span class="elsevierStyleItalic">(Shigella)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y la hepatitis C entre HSH coinfectados con VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Igualmente se han notificado múltiples brotes de hepatitis A en HSH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La vaginosis bacteriana, tan prevalente, considerada no transmitida sexualmente y «benigna» (a pesar de su asociación con patología reproductiva y obstétrica e incrementar el riesgo de la adquisición y transmisión del VIH) está siendo objeto de revisión y tanto la investigación epidemiológica como la microbiológica apoyan el papel de la transmisión sexual en la patogénesis de su incidencia y recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Mientras que al inicio de la epidemia el consumo de drogas por vía parenteral era la primera vía de transmisión del VIH en España, desde hace más de 20 años la vía sexual es el modo principal de transmisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>; en 2017 el 82,5% de los nuevos casos diagnosticados se contagiaron a través de las relaciones sexuales y, aunque la incidencia es ligeramente descendente, no conseguimos bajar de un 48% en la proporción de diagnósticos tardíos (CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, con las implicaciones que esto tiene tanto a nivel individual (el tratamiento tardío aumentará la morbimortalidad de los afectados) como en la salud pública (el riesgo de trasmitir el virus será mayor cuanto más tiempo permanezca la persona infectada sin conocer su situación y recibir tratamiento).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por si esto fuera poco, el progresivo incremento en la incidencia de ITS se ve agravado por sus resistencias a los antimicrobianos. En muchos países la prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">M. genitalium</span> resistente a macrólidos alcanza el 50%, en España se han descrito prevalencias de resistencia a azitromicina y quinolonas del 35 y 8% respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En 2017, el <span class="elsevierStyleItalic">European Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme</span> (Euro-GASP) no detectó ninguna cepa resistente a ceftriaxona, mientras que los porcentajes de resistencias a cefixima, azitromicina y ciprofloxacino en el conjunto de la Unión Europea fueron del 2, 7,5 y 46,5% respectivamente y del 5,5, 5,5 y 54% en las cepas españolas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Este nivel de resistencia a la azitromicina compromete las recomendaciones actuales de tratamiento de la infección gonocócica con ceftriaxona más azitromicina y en todo el mundo se han notificado en los últimos años múltiples casos de infecciones gonocócicas multirresistentes a azitromicina y cefalosporinas de tercera generación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestras expectativas de que las ITS se quedaban en el siglo que dejábamos atrás han cambiado radicalmente, pero no todo han sido sombras en el presente siglo. Gracias al tratamiento antirretroviral hemos avanzado en la prevención y control del VIH, al que ahora se añade la profilaxis preexposición (PrEP) como una medida efectiva de prevención. En el caso del virus del papiloma humano disponemos de vacunas eficaces que han hecho descender la incidencia de las displasias de cérvix y los condilomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y se han generalizado nuevas técnicas diagnósticas como los <span class="elsevierStyleItalic">nucleic acid amplification tests</span> (NAAT, «test de amplificación de ácidos nucleicos»), con alta sensibilidad y especificidad, rápidas, automatizadas y útiles para la detección de casi todos los microorganismos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de estos avances han bajado el nivel de alarma asociado a las ITS. Los cambios observados en la conducta sexual tras la amplia disponibilidad de tratamientos antirretrovirales efectivos y la más reciente introducción de la PrEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, la facilidad de establecer contactos sexuales a través de Internet y las app de geolocalización, el fenómeno cada vez más extendido del <span class="elsevierStyleItalic">chemsex</span>…, han incrementado la complejidad del control de las ITS.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teóricamente, disponemos de medidas, como la educación en sexo seguro y la promoción del uso del preservativo, para intentar controlar la creciente epidemia de ITS. Pero el relativo fracaso en la prevención primaria lo experimentamos diariamente en las consultas cuando atendemos reiteradas reinfecciones en los mismos pacientes, lo que nos recuerda la dificultad que tiene modificar las conductas de riesgo y, de hecho, el aumento de las ITS no cesa. Esto está saturando la capacidad asistencial de los centros de ITS y la inclusión de nuevas prestaciones, como la próxima implantación de la PrEP, que requiere de cribados periódicos de ITS a sus usuarios, va a suponer una sobrecarga adicional para unos servicios ya rebosados. Por ello es imprescindible invertir en recursos humanos y técnicos, así como diseñar nuevos modelos de atención.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A día de hoy, el tratamiento es la prevención más efectiva. El rápido acceso a un tratamiento efectivo es el factor más importante para disminuir la duración de la infectividad. Por eso cuando hacemos un diagnóstico y tratamiento precoces a una persona con una ITS, estamos haciendo prevención primaria de la infección a nivel poblacional, al mismo tiempo que realizamos prevención secundaria de las posibles complicaciones individuales. Una herramienta para conseguir un tratamiento precoz y efectivo son las pruebas de diagnóstico rápido o <span class="elsevierStyleItalic">«point of care test»</span> (POCT). Algunas de ellas, como los test rápidos de VIH y sífilis, se han generalizado. Sin embargo, otras pruebas básicas, como la microscopia para la visualización en fresco y la tinción de Gram, no se utilizan en muchas consultas. Por otra parte, existe una creciente disponibilidad de POCT basadas en técnicas de biología molecular (POC-NAAT) que permiten disponer del diagnóstico en horas, o incluso en menos de una hora, con lo que el paciente podría llegar a ser diagnosticado y tratado en el mismo día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Ya existe una experiencia exitosa en nuestro país utilizando esta tecnología para el cribado de ITS en población asintomática con prácticas de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. El estudio de los contactos sexuales de las personas infectadas es también una parte esencial en el control de las ITS. Un diagnóstico rápido permite iniciarlo con inmediatez, rompiendo la cadena de transmisión y reduciendo las reinfecciones, además de prevenir complicaciones a la persona expuesta. En España no existen directrices oficiales sobre cómo realizar los estudios de contactos y en las consultas habitualmente no hay personal con la experiencia y tiempo necesarios para poder desarrollar esta tarea, con lo cual, de las 3 posibles modalidades de notificación a los contactos (información por el propio paciente, información por el profesional sanitario y <span class="elsevierStyleItalic">«contract referral»,</span> en la cual el paciente se hace cargo de la notificación, pero si pasado un tiempo no lo ha hecho esta pasa a manos del profesional sanitario), únicamente se utiliza la modalidad de información por el paciente, sin aprovechar las oportunidades de las otras alternativas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, aunque no hay duda de que la prevención de las ITS mediante el uso del preservativo es mejor, menos dañina y más barata que su tratamiento y que el consejo sobre sexo seguro debe de formar parte de todas las consultas de salud sexual, adaptándolo al individuo en función de la valoración de su riesgo, es evidente que necesitamos invertir mucho más en investigar cómo ayudar de forma efectiva a que la gente modifique su conducta sexual y practique sexo seguro, ya que no estamos siendo efectivos en esta prevención primaria. Investigar, por ejemplo, la efectividad de intervenciones preventivas utilizando las mismas app que tanto facilitan los encuentros sexuales. Por cierto, esta investigación en cambio de conductas de salud debería ser prioritaria no solo para el control de las ITS, sino para abordar con seriedad la epidemia de enfermedades crónicas que mina globalmente la salud de los ciudadanos y la sostenibilidad de los sistemas públicos de salud. Pero mientras los responsables de las políticas de investigación deciden la prioridad que otorgan a estas cuestiones, los clínicos no disponemos de medidas preventivas para las ITS más eficaces que el tratamiento precoz.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible reforzar la estructura de las clínicas de ITS para mejorar sus estándares de calidad de atención, por ejemplo: atender toda consulta en menos de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y en menos de 24 a quien precise de atención urgente; tener acceso a los resultados de las pruebas, sean positivas o negativas, en el plazo de 5 días laborables; realizar la notificación de los contactos de forma efectiva, con el apoyo de guías similares a las existente en otros países como Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, que dan un soporte detallado a los profesionales para realizarla en la forma más adecuada para cada circunstancia. Hay que introducir innovaciones organizativas y tecnológicas, como disponibilidad de los POC-NAAT, consultas <span class="elsevierStyleItalic">online</span>, entrega de resultados mediante tecnologías de la información y comunicación…, todo ello en el contexto de proyectos de investigación en implementación que permitan evaluar la eficacia y efectividad de estas estrategias. Y por supuesto, hay que fortalecer la integración de los servicios de ITS con atención primaria, salud reproductiva, centros de drogodependencias, salud mental, educación para la salud, salud escolar… para mejorar el impacto y la eficiencia; establecer vínculos con organizaciones comunitarias, garantizar la accesibilidad a toda la población y dar participación a las personas más vulnerables.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The resurgence of syphilis in high-income countries in the 2000s: A focus on Europe" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "G. Spiteri" 1 => "M. Unemo" 2 => "O. Mårdh" 3 => "A.J. 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