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Pacientes con HBsAg negativo y anti-HBc positivo con o sin anti-HBs.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ALT: alanina-aminotransferasa; anti-HBc: anticuerpo frente al antígeno del core del VHB; anti-HBs: anticuerpo frente al antígeno de superficie; ETV: entecavir; HBsAg: antígeno de superficie del VHB; IS: inmunodepresores; QT: quimioterapia; RTX: rituximab; TAF: tenofovir-alafenamida; TDF: tenofovir; VHB: virus de la hepatitis B.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Rosa Maria Morillas, David López Sisamón" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Rosa Maria" "apellidos" => "Morillas" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "David" "apellidos" => "López Sisamón" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020618305448" "doi" => "10.1016/j.medcle.2018.12.006" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020618305448?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775318305670?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000015200000003/v1_201901250619/S0025775318305670/v1_201901250619/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artículo especial</span>" "titulo" => "El problema de la fragmentación de la medicina hospitalaria" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "115" "paginaFinal" => "117" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Eduardo Montero Ruiz, Luis Manzano Espinosa" "autores" => array:2 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Eduardo" "apellidos" => "Montero Ruiz" "email" => array:1 [ 0 => "eduardo.montero@salud.madrid.org" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Manzano Espinosa" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "The problem of the fragmentation of hospital medicine" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los progresos científicos y tecnológicos de todas las especialidades médicas y quirúrgicas hacen que se pueda tratar a enfermos de más edad y comorbilidad, y que muchos no ingresen en el hospital o lo hagan por muy cortos periodos de tiempo. Como resultado, los pacientes hospitalizados están aumentando su edad y complejidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> y requieren cada vez más la intervención de diversos especialistas. Asimismo, estos progresos han originado una mayor especialización de los médicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, y un más precoz y rápido alejamiento de los conocimientos médicos comunes o básicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Estos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hechos han favorecido y potenciado la fragmentación de la asistencia. No existe una definición aceptada de fragmentación de la asistencia. Nosotros la entendemos como el número de facultativos que atienden a un paciente durante un mismo ingreso hospitalario.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implicación de varios especialistas para asistir a un enfermo puede llegar a ser redundante e ineficiente, y generar múltiples problemas e inseguridad porque facilita la aparición de una insuficiente coordinación de la asistencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Se pueden originar, entre otros, problemas de polifarmacia, duplicidad de pruebas y comentarios e indicaciones médicas confusas o, incluso, contrarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Una escasa coordinación entre los diferentes servicios médicos puede predisponer a errores, tanto de omisión como de comisión, entre los que destacan por su frecuencia e importancia las interacciones medicamentosas adversas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por todo ello, no es de extrañar que los modelos organizativos más simples, con el menor número de facultativos implicados, obtengan mejores resultados asistenciales que aquellos en los que intervienen más facultativos para un mismo proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El número de especialidades que tratan a un paciente está asociado con el riesgo de sufrir sucesos adversos, prevenibles y no prevenibles, riesgo independiente de la complejidad del enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Este riesgo es más pronunciado si intervienen 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o más especialidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Incluso dentro de un mismo servicio, el ser visto por 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o más médicos tiene efectos negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, quizá por la costumbre de ciertos servicios de rehuir la responsabilidad directa de un facultativo y preferir la responsabilidad colectiva del servicio o unidad. Los pacientes pluripatológicos son los que presentan más problemas con la fragmentación de la asistencia y corren un mayor riesgo de errores porque en su tratamiento intervienen muchos especialistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la asistencia hospitalaria aparecen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fenómenos de importante trascendencia asistencial, como son las interconsultas y los traslados internos, derivados de la propia especialización y de la fragmentación.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Especialización</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especialización ofrece conocimientos más específicos y mayor experiencia sobre procesos y situaciones concretas y sus opciones terapéuticas. Supone una vía para mejorar los resultados asistenciales, al poder aplicar mayor conocimiento y experiencia sobre problemas diagnósticos y terapéuticos concretos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, pero también puede originar algunos inconvenientes, como son una atención médica inadecuada, al perder capacidad para detectar problemas ajenos a su especialidad y un riesgo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces mayor de experimentar sucesos adversos en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Estos efectos negativos se deben a un aumento en las necesidades de comunicación y coordinación entre los especialistas involucrados, y a que la cobertura de las urgencias que se puedan producir es menor en los diferentes médicos a nivel individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, al tener unos conocimientos más profundos de su especialidad pero escasos en otras, lo que limita su capacidad para detectar y tratar las urgencias que no son de su ámbito de actuación.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El especialista, al centrar su atención en un tipo de paciente, a veces muy seleccionado, puede terminar percibiendo una realidad muy deformada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, se puede producir una disminución de la atención y valoración general del enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> ya que, cuando un especialista es el responsable, el mantenimiento de la salud y la prevención podrían no ser prioritarios, al centrarse este en el proceso agudo propio de su campo de competencia. Una causa del aumento del riesgo que supone la especialización es el sesgo hacia la realización de diagnósticos de la propia especialidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, que puede llevar a cometer errores médicos al sobrediagnosticar procesos de la especialidad e infradiagnosticar los de otras especialidades. Estos errores están originados por el automatismo derivado de la experiencia acumulada, el cual se activa rápidamente, incluso con poca información disponible, sin entrar a considerar otras posibilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los especialistas, y los generalistas también, pueden cometer errores por una excesiva confianza en sí mismos y por déficits neurocognitivos o de otros tipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La integración de múltiples especialistas en los modernos sistemas sanitarios requiere una mayor atención sobre los mecanismos de coordinación que rigen la asistencia sanitaria basada en el trabajo en equipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, ya que se ha observado una mayor frecuencia de complicaciones hospitalarias mayores cuando la coordinación entre médicos no es buena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Los beneficios, asistenciales y económicos, que ofrece una mayor especialización, se obtienen solo al comparar sus ventajas con los inconvenientes que supone el esfuerzo en coordinación que se debe hacer al aumentar la especialización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Interconsultas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especialización progresiva de la enseñanza de la medicina hace que cada vez se tengan menos conocimientos médicos generales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, lo que origina una mayor demanda de colaboración de otros especialistas, colaboración que se realiza, generalmente, mediante la solicitud de interconsultas a otros servicios. La interconsulta es el parámetro que mejor puede valorar la dificultad de un médico a la hora de asistir a sus pacientes, ya que su función es precisamente esa: ser ayudado en aquellos aspectos asistenciales para los que no se siente capacitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se está observando un incremento general en la solicitud de interconsultas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y, en especial, dirigidas al área médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este problema puede ser mayor en los grandes centros, ya que el número de interconsultas hospitalarias crece de forma proporcional al número de especialistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Asimismo, se ha comprobado que, a mayor especialización de un médico, más interconsultas solicita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Por otra parte, un alto número de interconsultas, hasta el 65% según algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, serían prescindibles o no indicadas. En el ámbito hospitalario, el 20% de las interconsultas son repeticiones injustificadas al mismo servicio solicitado anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, el 13% son duplicadas (solicitadas por el mismo motivo a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o más servicios)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, en el 23,3% el servicio solicitado no era el indicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y en el 14,3% el motivo de la interconsulta era por enfermedad propia del área de conocimientos del servicio solicitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. La calidad de la asistencia recibida no es mejor por tener muchas interconsultas solicitadas y, además, se originan mayores costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implicar simultáneamente a múltiples especialistas en la atención médica de un enfermo disminuye la percepción de responsabilidad porque, si bien el enfermo está bajo la responsabilidad del médico que solicita la interconsulta, en la práctica esto no está tan claro. Con frecuencia, el solicitante considera que el problema principal en ese momento es el que motiva la interconsulta y asume que es el consultor el que tiene la responsabilidad principal, pero sin discutirlo con él; es fundamental que hablen y delimiten bien las responsabilidades entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. También genera confusión porque el motivo de la interconsulta no se valora igual por el solicitante y el consultor, no se hacen preguntas claras en la solicitud de interconsulta o el consultor no responde a la cuestión planteada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Todo ello va a generar una pérdida de tiempo y un aumento de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, entre otros muchos problemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Se corre el riesgo de meter al enfermo en lo que algunos autores han denominado el «síndrome del circo de consultores»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, con una atención del enfermo fragmentada «por comités», un exceso de pruebas y su repetición, polifarmacia, aislamiento del paciente y complacencia o pérdida de interés del médico responsable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las interconsultas son un foco de conflictos entre especialidades motivados por múltiples razones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, conflictos que pueden aparecer en cualquier momento mientras permanecen abiertas. Las distintas especialidades tienen diferentes perspectivas sobre la interconsulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En un estudio se evidenció que los traumatólogos suelen aspirar a que los internistas asuman un papel amplio en la asistencia al enfermo, mientras que los cirujanos y ginecólogos prefieren que se focalicen en un aspecto concreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. También unos y otros difieren en el papel que deben adoptar los consultores en la valoración preoperatoria o en el seguimiento postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Por ello, es muy importante determinar entre el solicitante y el consultor qué papel o nivel de asistencia debe prestar el consultor y no darlo por hecho o sabido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Diferencias en la formación, cultura y filosofía de las especialidades médicas frecuentemente crean la base del conflicto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Además, las interconsultas son un sistema con múltiples problemas, como son el propio mecanismo de puesta en marcha de la interconsulta, la forma de responder o la delimitación de la responsabilidad sobre el enfermo, entre otros, que hacen que sean poco eficaces y costosas económicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>; los más importantes son los problemas de comunicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Traslados internos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La responsabilidad de la atención sanitaria de un paciente hospitalizado se transfiere en múltiples ocasiones entre distintos profesionales. Se estima que en un hospital docente hay más de 1,5 millones de transferencias de responsabilidad anuales entre todos los profesionales implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista exclusivamente médico, el enfermo se mueve por diferentes localizaciones del hospital para la realización de pruebas, lo que implica transferencias transitorias de la responsabilidad del médico responsable al especialista que realiza la prueba, también al médico de guardia. Pero, además, un porcentaje importante de los pacientes hospitalizados son trasladados de un servicio a otro. En nuestro hospital, el 20,9% experimenta, al menos, un cambio de servicio, lo que implica una transferencia definitiva de la responsabilidad. Los traslados entre servicios tienen un alto riesgo de problemas para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, derivados de la trasferencia de responsabilidad que implican. Entre ellos están la pérdida de información, fallos de comunicación o el escaso conocimiento de la situación del paciente de la unidad receptora, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23-25</span></a>. Al menos un tercio de los internistas han observado un suceso adverso en sus pacientes por este motivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. El traslado de un paciente desde la UCI a una sala de hospitalización durante el turno de noche (entre las 22 y las 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) está considerado un evento adverso por los riesgos que conlleva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las transferencias de responsabilidad son especialmente vulnerables a los defectos y problemas de comunicación. Por esta razón, la principal preocupación es la pérdida de información esencial entre los facultativos implicados, la cual puede conducir a incidentes y errores médicos y provocar resultados adversos para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Su importancia es tal que, en la actualidad, las transferencias de responsabilidad entre médicos es una de las áreas clave para la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Soluciones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opinión, algunas actuaciones que pueden ayudar a reducir el problema de la fragmentación de la asistencia hospitalaria son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estandarizar las transferencias de responsabilidad. Una forma de hacerlo es mediante el protocolo SBAR, acrónimo en inglés de situación, fondo, valoración y recomendación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. En dicho protocolo, el médico que transfiere al enfermo informa al que lo recibe, de forma estructurada, sobre la situación actual del paciente, los antecedentes, su valoración del caso y las recomendaciones que ofrece.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar todo lo posible el sistema de interconsultas creando guías y normas locales de funcionamiento con la implicación activa de la dirección del hospital. Intentar reducirlas procurando concentrarlas en servicios generalistas como Medicina Interna y Cirugía General y Digestivo. El internista es especialmente adecuado para pacientes con múltiples procesos o varias enfermedades crónicas, y para aquel enfermo que requiera interconsulta a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o más especialistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. En atención a su polivalencia y capacidad de enfoque multidisciplinar, es el especialista más requerido por los servicios quirúrgicos. Algunos autores informan que más del 90% de las interconsultas perioperatorias son resueltas por internistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, probablemente porque tienen mejores resultados y originan menos costes, hasta un 38% menos, que otros especialistas en la resolución de las interconsultas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducir lo más posible los traslados internos y procurar evitar las pruebas no claramente necesarias. Ingresar a los pacientes en el servicio que va a tener que tomar las decisiones principales y, en su caso, establecer sistemas organizativos que faciliten que los diversos especialistas vayan a ese servicio, no que sea el paciente el que se traslade de servicio.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implantar y desarrollar la asistencia compartida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, ya que reduce el número de interconsultas y de traslados internos, y mejora la coordinación de la asistencia médica del paciente por los diversos facultativos que pudieran estar implicados en ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hacer la asistencia médica hospitalaria más segura y mejorar sus resultados puede requerir abandonar tradiciones y autonomía que algunos profesionales creen, erróneamente, necesarias para hacer su trabajo efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Especialización" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Interconsultas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Traslados internos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Soluciones" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-05-08" "fechaAceptado" => "2018-07-09" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Factores que influyen en la solicitud de interconsultas a medicina interna por los servicios quirúrgicos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "E. 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