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A) Linfocitos e histiocitos se ordenan formando seudogranulomas (círculo), localizados en la periferia de los espacios portales. Con un carácter focal se observa dilatación sinusoidal (flecha). B) Depósitos de lipofuscina (flecha). Variabilidad en el tamaño nuclear secundario a regeneración hepática (asteriscos). C) Edema, fibrosis perivenular eferente e infiltrados inflamatorios (flecha). D) Reticulina pone de manifiesto un nódulo hiperplásico regenerativo (círculo).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de obstrucción sinusoidal hepático o enfermedad veno-oclusiva hepática (SOSH/EVOH), complicación actualmente poco frecuente y potencialmente grave del trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH), se caracteriza por el daño en las células endoteliales sinusoidales y en los hepatocitos, y en consecuencia hipertensión portal post-sinusoidal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. También ha sido descrito con el uso de agentes quimioterápicos, como la azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La azatioprina es un inmunomodulador tiopurínico con potente efecto inmunosupresor y citostático empleado en enfermedades autoinmunes y en pacientes trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 42 años con antecedente de neuritis óptica retrobulbar izquierda tratada con prednisona y azatioprina desde hacía un año. Dos meses antes se aumentó la dosis de azatioprina de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y reducción progresiva de los corticoides. La paciente acudió a urgencias refiriendo astenia y aumento del perímetro abdominal de 2 meses de evolución, y en los últimos días fiebre y dolor abdominal. Negaba consumo de alcohol, AINE o productos de herbolario, contacto con animales o viajes al extranjero. A la exploración física destacaban PA 115/58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, FC 103<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, T.ª 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>, hepatomegalia gigante dolorosa y ascitis en flancos. La analítica de sangre mostraba Hb 5,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, plaquetas 49.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl, leucocitos 2.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl, bilirrubina 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, enzimas hepáticas normales, LDH 746<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, PCR 6,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, haptoglobina <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, reticulocitos 5% y prueba de Coombs negativa. Un frotis de sangre periférica descartó blastos o displasias. Los cultivos de sangre, orina y heces resultaron negativos. Una TAC abdominal objetivó hipodensidad parcheada hepática, permeabilidad de las estructuras vasculares hepáticas y no identificó masas, mostrando signos de hipertensión portal (HTP) y ascitis moderada. Un ecocardiograma transtorácico fue normal. Una ecografía doppler hepática mostró vena porta y suprahepáticas permeables. Una paracentesis diagnóstica mostró un gradiente albúmina sérica-ascítica ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,1 y su estudio microbiológico y citológico fueron negativos. Las serologías de VHB, VHC, VEB, CMV, VIH y el IGRA fueron negativos. La biopsia de médula ósea fue normal y descartó leishmaniasis. El estudio de autoinmunidad, de trombofilias y para hemoglobinuria paroxística nocturna fueron negativos. El estudio de inmunoglobulinas fue normal.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio hemodinámico hepático objetivó un gradiente de presión venosa hepática: 10,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, diagnosticando HTP sinusoidal. La biopsia hepática transyugular encontró cambios vasculares con hiperplasia nodular regenerativa, dilatación e hipertensión veno-sinusoidal y cambios inflamatorios acinares leves (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), permitiendo el diagnóstico final de SOSH/EVOH y anemia hemolítica no inmune secundarios a toxicidad por azatioprina.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente se instauró tratamiento con meropenem y se suspendió azatioprina. Tras ello, la fiebre desapareció. Fueron necesarios diuréticos intravenosos y paracentesis evacuadoras para el tratamiento de ascitis a tensión. La pancitopenia empeoró en los primeros 2 días requiriendo transfusiones de hematíes y factores estimuladores de colonias de los neutrófilos. La paciente permaneció ingresada durante 4 semanas, la última de las cuales presentó disminución importante de la hepatomegalia y de la ascitis, y de forma paralela mejoraron los valores analíticos del hemograma hasta normalizarse.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SOSH/EVOH tiene una incidencia variable (5-15%) tras TPH. Fue descrito por primera vez tras la ingesta de alcaloides pirrolizidínicos del té de senecio. También se ha relacionado con el uso de azatioprina en enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico y tras trasplante de hígado o riñón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La gravedad varía desde leves alteraciones analíticas que desaparecen tras pocas semanas hasta los casos graves, con una mortalidad del 80%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, y siendo esta consecuencia en la mayoría de casos de fallo cardiopulmonar o renal y no hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los síntomas clásicos son ganancia de peso, edemas, ascitis, hepatomegalia dolorosa e ictericia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Para el diagnóstico, que es fundamentalmente clínico, es necesaria una alta sospecha clínica y en el caso del TPH se utilizan unos criterios: hepatomegalia dolorosa, ganancia de peso ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5%, ascitis y elevación de bilirrubina ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En ausencia de antecedente de TPH, debe ser sospechado en el caso de uso de agentes quimioterápicos. Las pruebas de imagen ayudan a descartar otras causas como insuficiencia cardíaca congestiva, masas hepáticas, trombosis de venas suprahepáticas o portal o cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El estudio hemodinámico transyugular permite obtener una biopsia hepática y se reserva para los casos de duda diagnóstica. Valores de gradiente de presión venosa hepática ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg tienen una especificidad del 90% en pacientes sin hepatopatía previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El tratamiento a instaurar depende de la gravedad del SOSH/EVOH, que en el caso de nuestra paciente era intermedia y fue suficiente tratamiento diurético y paracentesis.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1481 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 639554 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Biopsia hepática transyugular. 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