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Partiendo de esta comunicación anecdótica, la literatura acumulada a lo largo de las últimas décadas ha permitido confirmar, con una evidencia contundente, la existencia de una asociación entre la infección sistémica por este coco grampositivo y diversas formas de enfermedad neoplásica, tanto colónica como extracolónica. No obstante, aún persisten numerosos aspectos no aclarados respecto a la fuerza y epidemiología de tal asociación, su patogenia y, en particular, sus implicaciones clínicas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente revisión sistemática de la literatura, Gupta et al identificaron 24 estudios que han analizado desde 1978 la relación entre la infección por <span class="elsevierStyleItalic">S. bovis</span> y el CCR, incluyendo ocho trabajos específicamente dirigidos al esclarecimiento de sus bases fisiopatológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Varios son los aspectos relevantes que aporta esta revisión. En primer lugar, destaca la considerable variabilidad en la prevalencia comunicada de enfermedad neoplásica de colon (tanto maligna como premaligna), que oscila entre el 6 y el 67% en las diversas series. Tal y como señalan los autores, la calidad metodológica de la mayor parte de estos trabajos es pobre, con un diseño retrospectivo y no controlado basado en un número reducido de pacientes (nivel de evidencia 3b). De hecho, tan sólo cuatro de las series revisadas presentaron un carácter prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a> y, en términos generales, arrojaron una cifras de prevalencia de CCR menores (desde un 28% en la serie clásica de Klein et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> hasta tan sólo un 3% en la más reciente de Tripodi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>). Por otra parte, ni siquiera en estos estudios prospectivos la aproximación diagnóstica a la bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S. bovis</span> fue homogénea, con proporciones muy variables de realización de colonoscopia (por debajo del 60% en series antiguas) o de ecocardiografía. Como es lógico, esta heterogeneidad dificulta notablemente la estimación precisa de la prevalencia de EI o de enfermedad colónica asociadas a <span class="elsevierStyleItalic">S. bovis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por último, la mayoría de los estudios en la literatura consideraron de forma global todas las bacteriemias por <span class="elsevierStyleItalic">S. bovis</span>, sin llevar a cabo el biotipado de las cepas aisladas en el hemocultivo. Clásicamente, este microorganismo se ha clasificado desde un punto de vista fisiológico en dos biotipos atendiendo a su capacidad de fermentación del manitol y de hidrólisis del almidón: biotipo I (también llamado clásico) y II (o variante), este último subdividido a su vez en los biotipos II/1 y II/2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Si bien la taxonomía del complejo <span class="elsevierStyleItalic">S. bovis/equinus</span> ha sido ampliamente revisada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, son varios los trabajos que sugieren una relación específica entre la bacteriemia por el biotipo I (<span class="elsevierStyleItalic">S. gallolyticus</span> sub. <span class="elsevierStyleItalic">gallolyticus</span> en la nueva terminología) y la presencia de EI o de enfermedad colónica subyacente, en tanto que la enfermedad biliar aparece más frecuentemente implicada en las infecciones por el biotipo II (actualmente <span class="elsevierStyleItalic">S. infantarius</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S. gallolyticus</span> sub. <span class="elsevierStyleItalic">pasteurianus</span>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,9–12</span></a>. Por tanto, resulta verosímil que muchos estudios previos hayan infraestimado la fuerza de la asociación entre la bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S. bovis</span> y el CCR al analizar de forma conjunta distintos biotipos con diferente patogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la asociación entre <span class="elsevierStyleItalic">S. bovis</span> y la enfermedad maligna de colon aún permanece mal caracterizada en su descripción epidemiológica, algo parecido puede afirmarse de su fisiopatología. <span class="elsevierStyleItalic">S. bovis</span> coloniza de forma habitual el tracto digestivo del 5-15% de la población general, observación que sugiere una limitada capacidad patogénica directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Hace más de tres décadas, Klein et al demostraron que el aislamiento de este microorganismo en coprocultivo era 10 veces más frecuente en individuos con CCR en comparación con el grupo de control (pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y sujetos sanos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Por desgracia, otros estudios posteriores de diseño comparable no han podido reproducir estos hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Ellmerich et al comunicaron un efecto carcinógeno directo de los antígenos derivados de la pared celular de <span class="elsevierStyleItalic">S. bovis</span> al estimular la proliferación de criptas colónicas aberrantes en ratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En un estudio más reciente algunos componentes bacterianos ejercieron un efecto proinflamatorio sobre las células de la mucosa intestinal de un modelo murino, induciendo la sobreexpresión de la ciclooxigenasa-2, la liberación de interleucina-8 y, en último término, la progresión maligna de lesiones preneoplásicas tras un proceso similar al demostrado para <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. A pesar de esta evidencia experimental, el propio sentido temporal de la relación entre la infección sistémica por <span class="elsevierStyleItalic">S. bovis</span> y el CCR aún permanece sujeto a debate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Algunos autores sostienen que la bacteriemia podría actuar simplemente como un marcador precoz de enfermedad neoplásica mediante un mecanismo de translocación bacteriana a partir de la ulceración maligna de la mucosa colónica, sin implicar por tanto una relación de causalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Abundando en esta interpretación, desde hace algunos años se viene comunicando la implicación de <span class="elsevierStyleItalic">S. bovis</span> en neoplasias distintas al CCR, en su mayor parte localizadas en el tubo digestivo (adenocarcinoma gástrico) o hepatobiliar (carcinoma de páncreas, colangiocarcinoma o carcinoma hepatocelular)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,12,19</span></a>, por lo que se dificulta aún más la tarea de establecer un vínculo etiopatogénico común a estas entidades. Por último, diversos autores han observado una elevada prevalencia de hepatopatía crónica y cirrosis en los pacientes con bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S. bovis</span>, en un amplio intervalo (desde el 3% hasta el 50%), que una vez más podría justificarse por la ausencia de uniformidad en los criterios diagnósticos de hepatopatía y en el abordaje diagnóstico de cada estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,19–21</span></a>. En la etiopatogenia de esta asociación se ha invocado tanto la disminución de la secreción biliar de inmunoglobulina A como el aumento de la translocación bacteriana que acompaña a la disfunción del sistema reticuloendotelial hepático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con independencia de estas áreas de incertidumbre, existe un consenso casi generalizado a la hora de recomendar la realización de una colonoscopia (o prueba de evaluación colónica equivalente) en todo paciente con bacteriemia o EI por <span class="elsevierStyleItalic">S. bovis</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,24,25</span></a>. La literatura no recoge, sin embargo, indicaciones específicas acerca de la periodicidad con la que se debe repetir esta exploración en caso de que el primer estudio sea negativo, ni se ha evaluado la relación coste-efectividad de tal estrategia. Al margen de algunas recomendaciones genéricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>, tampoco se ha establecido cuál debe ser el abordaje diagnóstico encaminado a la exclusión de una hepatopatía crónica subyacente o de otras neoplasias extracolónicas. En este contexto adquiere especial relevancia el trabajo publicado en el presente número de Medicina Clínica por Vergara-López et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Estos autores, en el seno de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas, han llevado a cabo un estudio multicéntrico con la participación de siete hospitales andaluces, que les ha permitido recoger una amplia serie de 93 pacientes con bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S. bovis</span> sometidos a un considerable período de seguimiento (mediana de 78 meses). Constituye, por tanto, una de las series más extensas de la literatura, comparable a las de Corredoira et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> (con 107 pacientes) o Zarkin et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> (con 92 casos). Si bien la prevalencia que comunican de CCR (25%), neoplasia extracolónica (15%) o cirrosis hepática (23%) no difiere sustancialmente de la de estudios previos, una de las aportaciones más interesantes de Vergara-López et al consiste en su propuesta de un primer protocolo de estudio sistemático ante una bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S. bovis</span>. En base a su propia experiencia y a la recogida en la literatura, los autores recomiendan la realización de una prueba de evaluación colónica (preferentemente colonoscopia), un estudio de función hepática (basado en ecografía o elastografía de transición), y una endoscopia digestiva alta y una prueba de imagen biliopancreática (a fin de descartar de forma razonable la presencia de una neoplasia extracolónica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Entre las limitaciones del estudio cabe señalar que su diseño retrospectivo y multicéntrico implica una considerable heterogeneidad en los criterios de evaluación aplicados en cada paciente. Por ejemplo, no se indica en qué proporción fueron sometidos a una colonoscopia o a una prueba de imagen hepática. Por otra parte, no se ha podido incorporar el biotipo de <span class="elsevierStyleItalic">S. bovis</span> como variable de utilidad a la hora de dirigir el estudio. Con arreglo a la experiencia previa, en los pacientes con infección por el biotipo I se debería descartar de forma preferente la presencia de CCR o EI, en tanto que la bacteriemia por el biotipo II obligaría a priorizar la búsqueda de enfermedad biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,9–12</span></a>. De este modo se limitaría tanto el consumo de recursos como la potencial iatrogenia que podría conllevar la aplicación sistemática de este protocolo completo en todos los casos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso, los propios autores señalan que su intención no era sino la de proponer una primera aproximación diagnóstica ante un desafío clínico complejo como es el que supone la bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S. bovis</span>. La aplicación de los postulados de la medicina basada en la evidencia, en su concepción literal, puede ser un empeño poco realista ante un escenario clínico infrecuente, como es la infección por <span class="elsevierStyleItalic">S. bovis</span>, o en el que la experiencia acumulada durante décadas deja sentir su inercia en la conducta asistencial. El cambio en las recomendaciones de profilaxis antibiótica para la EI al que hemos asistido en los últimos años podría representar un buen ejemplo de estas limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28–30</span></a>. Por tanto, y en ausencia de estudios prospectivos en los que se evalúe la rentabilidad y coste-efectividad de un protocolo sistemático de diagnóstico en la infección sistémica por <span class="elsevierStyleItalic">S. bovis</span>, la actitud en la práctica diaria deberá seguir guiándose por la literatura previa, aun a pesar de las limitaciones que se han señalado, y por el buen juicio del clínico. El trabajo de Vergara-López et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> constituirá, a buen seguro, una valiosa ayuda en este proceso de toma de decisiones.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-04-25" "fechaAceptado" => "2011-04-28" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Enterococcal endocartitis associated with carcinoma of the sigmoid: report of a case" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "W.C. McCoy" 1 => "J.M. 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