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Son pacientes que presentan muchas, variadas y repetidas enfermedades causadas por el alcohol<span class="elsevierStyleSup">2</span>, pero a los que en cambio se les ofrece en pocas ocasiones tratamientos especializados para su alcoholismo<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se detectan son pacientes graves, que se encuentran en estadios avanzados de sus enfermedades orgánicas y que, frecuentemente, presentan alteraciones sociales y mentales. Ello hace difícil disponer de algún tipo de tratamiento adecuado de su alcoholismo y, cuando se les intenta tratar, tanto de su enfermedad física como alcohólica, la tasa de cumplimiento es muy baja<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes alcohólicos que inician un tratamiento ambulatorio convencional, y que son los más jóvenes, menos deteriorados física y mentalmente y más concienciados de su enfermedad, la mortalidad a los 5 años es del 7,6%<span class="elsevierStyleSup">5</span>, sobre todo a causa de enfermedades gastrointestinales y neoplasias.</p><p class="elsevierStylePara">En personas entre 46 y 49 años que presentan elevaciones de los valores de gammaglutamiltranspeptidasa, los estudios epidemiológicos hallan una mortalidad del 12,7% a los 13 años, siendo casi la mitad de las muertes atribuible al consumo de alcohol<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En las personas con abusos de drogas, la mortalidad a los 4 años es del 4,9%<span class="elsevierStyleSup">7</span>, 6 veces superior a la de la población general de su misma edad. Paradójicamente, el consumo de alcohol es un factor de riesgo de muerte más grave que la droga teóricamente principal<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Además, más de un tercio de esos pacientes sigue consumiendo alcohol en cantidades de riesgo<span class="elsevierStyleSup">8</span>, lo que raramente se tiene en cuenta en sus tratamientos<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello, el objetivo del presente estudio es conocer la mortalidad y los reingresos de enfermos alcohólicos tras su detección en un hospital general y que reciben un tratamiento ambulatorio orientado hacia la reducción de daños, en que el cumplimiento de las visitas e indicaciones terapéuticas sea menos exigente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara">Seguimiento longitudinal a los 4 años de la cohorte de 198 enfermos ingresados en el Hospital Clínico de Barcelona (HCB) durante el año 1998 y de los que se solicitó interconsulta a la Unidad de Alcohología (UA-HCB) del mismo hospital debido a sus enfermedades relacionadas con el consumo de alcohol. Durante 1998 estos enfermos generaron 212 interconsultas pero, a efectos del estudio, sólo se han tenido en cuenta, en caso de varias interconsultas del mismo enfermo, los datos de la primera.</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyó por tanto a los pacientes para los que se solicitó, debido a las complicaciones causadas por el consumo de alcohol, una interconsulta a la UA-HCB para valorar la enfermedad y los problemas de ese consumo. Se excluyó a los pacientes con consumo principal de otras drogas o solicitud de interconsulta debido a valoración alcohológica y psicológica pre-trasplante.</p><p class="elsevierStylePara">Con anterioridad se han descrito las características de esta muestra, así como las dificultades que presentan para su manejo. La totalidad eran pacientes con abuso y/o dependencia al alcohol grave, diagnosticados clínicamente según criterios del Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Third edition, revised (DSM-III-R)<span class="elsevierStyleSup">10</span>, y con un número elevado de trastornos psíquicos, neuropsicológicos y sociales crónicos<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Entre los trastornos psíquicos pertenecientes al DSM-III-R destacaban las psicosis alcohólicas, los trastornos de la personalidad (especialmente antisocial o límite), la dependencia a otras sustancias (especialmente benzodiacepinas), los intentos de suicidio, los cuadros delirantes o la depresión mayor.</p><p class="elsevierStylePara">El deterioro cognitivo o neuropsicológico se diagnosticó por vías diversas en función de la situación del enfermo. En los casos más claros habían aparecido clínicamente síndromes de Wernicke-Korsakoff o cuadros de agitación. En otros casos se usaron técnicas de neuro-imagen o baterías neuropsicológicas. Finalmente, en la totalidad de estos casos existían síntomas indicativos, como los déficit objetivables de memoria, las fabulaciones, los cambios inapropiados de humor, las incoherencias y contradicciones en la elaboración de la anamnesis, la incomprensión de las indicaciones terapéuticas o la actitud de negación patológica de los problemas alcohólicos, que puede considerarse una forma atenuada de deterioro cognitivo.</p><p class="elsevierStylePara">En general, el examen de la biografía conductual del enfermo era una fuente de evidencia clara de esta afectación. En ella, además de las dificultades para una conducta diaria integrada en su medio o los cambios en el comportamiento, son frecuentes el historial de <span class="elsevierStyleItalic"> delirium</span> por abstinencia, encefalopatías hepáticas y neuropatías. Con todo, a pesar de la abundancia de signos de deterioro neuropsicológico, el diagnóstico de demencia alcohólica ha sido poco frecuente, al no llegar a cumplirse todos los criterios DSM-III-R, pero sí el de trastorno amnésico. Por ello se ha usado el criterio de tener cualquier indicador de los anteriores para diagnosticar deterioro neuropsicológico o cognitivo, junto a la presencia de dificultades en la comprensión y cumplimiento de las indicaciones médicas.</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones sociales se evaluaron a partir de la existencia de pérdida de contacto con la familia propia o el abandono o incluso marginación social, que requirió frecuentemente el uso de recursos de servicios sociales.</p><p class="elsevierStylePara">La interconsulta puede ser solicitada por cualquier servicio del HCB a la UA-HCB cuando se detecta a un enfermo con algún trastorno que pudiera estar relacionado con el consumo de alcohol. En ella se valora al enfermo, se trata el proceso psiquiátrico y psicológico, tanto urgente como crónico, relacionado con el consumo de alcohol por el que se solicita, y se ofrece un seguimiento en un programa ambulatorio de tratamiento en la propia UA-HCB. Por la experiencia anterior con este tipo de enfermos y su estado físico y mental, el tratamiento estándar se ha adaptado hacia la disminución de daños mediante la abundante utilización de instrumentos de soporte y control externo (controles toxicológicos sistemáticos, asistencia frecuente, flexibilidad en las visitas y coordinación con servicios sociales, entre otros).</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio presenta 4 características diferenciales respecto a otros de similares: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> intenta reflejar con realismo y de forma natural la práctica clínica habitual en la detección del alcoholismo hospitalario, evitando la utilización de protocolos de investigación que se reducen a objetivos específicos y durante cortos períodos; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> no excluye a ningún paciente, a pesar de la frecuente presencia de deterioro mental o sociofamiliar, y por tanto refleja objetivamente la situación clínica de este tipo de enfermos; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> ofrece a los pacientes un tratamiento especializado del alcoholismo, en el mismo hospital, en una unidad de alcohología, y <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> realiza un seguimiento individualizado de estos enfermos después del alta hospitalaria en coordinación con los otros servicios que los atienden.</p><p class="elsevierStylePara">Se han estudiado la mortalidad y el número de reingresos, urgencias y nuevas interconsultas durante ese período. Se tienen en cuenta factores previos, como los ingresos, urgencias e interconsultas anteriores, así como la edad, el sexo, los trastornos psicosociales previos y el tipo de acuerdo terapéutico que se estableció con cada uno de los enfermos durante el ingreso hospitalario que motivó la realización de la interconsulta, por si influyen en la mortalidad y la utilización de recursos hospitalarios.</p><p class="elsevierStylePara">Para el análisis de la mortalidad se han utilizado datos centralizados hasta el final de 2002, obtenidos del Registre de Mortalitat de Cataluña de la Generalitat de Catalunya<span class="elsevierStyleSup">11</span>, que recoge todas las notificaciones de defunción al Registro Civil en la Comunidad Autónoma de Cataluña. Por la edad, gravedad y cronicidad de estos enfermos, los desplazamientos y cambios de residencia son excepcionales, por lo que hay una alta seguridad que disponer, mediante la consulta a este único registro, de datos fiables para toda la muestra.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se utilizan frecuencias, medias y desviaciones estándar para la descripción de los sujetos, la prueba de la t de Student para la comparación de 2 medias, el análisis de la variancia en caso de comparar más de 2 medias y la prueba de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span> para comparaciones entre variables cualitativas.</p><p class="elsevierStylePara">Se efectúa un análisis de la supervivencia a los 4 años según el método de Kaplan-Meier, considerando el fallecimiento como el acontecimiento analizado. La evaluación de diferencias en la supervivencia según diversas variables clínicas (tipo de aceptación del tratamiento, servicio de ingreso o problema psicopatológico) ajustando por edad y sexo, se ha realizado mediante modelos de riesgos proporcionales de Cox.</p><p class="elsevierStylePara">Para predecir nuevos ingresos, urgencias e interconsultas a los 4 años, se ha efectuado un análisis de regresión logística.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">La edad media (desviación estándar) de los pacientes para los que se solicita una interconsulta por consumo de alcohol a la UA-HCB es de 49,6 (12) años y el 80,8% son varones. No hay una diferencia de edad estadísticamente significativa entre varones y mujeres (50,1 (12) años frente a 47,2 (11) años; t = 1,3; p = NS).</p><p class="elsevierStylePara">El 71,2% de los pacientes presenta alteraciones neuropsicológicas, psicosociales y familiares importantes, especialmente trastornos psiquiátricos (un 21,7% de los casos) y deterioro cognitivo (15,7%), que ya han sido abordados en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">1,4</span>. Estos pacientes son más jóvenes que los que no presentan alteraciones (48,4 [12,4] frente a 52,5 [11,5] años; t = 2,1; p = 0,03).</p><p class="elsevierStylePara">La edad es distinta según el tipo de alteración psicosocial predominante: mientras que el deterioro cognitivo y la negación patológica de problemas con el alcohol se dan en sujetos mayores (52,4 [10] y 53,1 [12] años, respectivamente), la marginación social o los trastornos psiquiátricos ocurren en personas más jóvenes (43,4 [5] y 44,1 [13] años, respectivamente; F = 3; p = 0,003).</p><p class="elsevierStylePara">La edad de los pacientes también presenta diferencias significativas según el servicio que originó la interconsulta (F = 4,7; p = 0,0001), de modo que son mayores los de Cardiología, Medicina Interna y Hepatología (58,4 [14], 54,2 [12] y 50,3 [9] años, respectivamente) y más jóvenes los de Enfermedades Infecciosas, Psiquiatría y Traumatología (31 [1], 42 [14] y 43,8 [6] años, respectivamente).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ingresos, urgencias e interconsultas previas</span></p><p class="elsevierStylePara">El número de ingresos, el de urgencias y el de interconsultas alcohológicas a la UA en el HCB anteriores al ingreso que origina la interconsulta que motiva el presente estudio están intercorrelacionados: ingresos frente a urgencias (r = 0,52; p < 0,001); ingresos frente a interconsultas (r = 0,49; p < 0,001) y urgencias frente a interconsultas (r = 0,23; p = 0,001).</p><p class="elsevierStylePara">No ocurre lo mismo con la edad, que no se relaciona con el número ni con la frecuencia de ingresos, urgencias e interconsultas previas. En la tabla 1 se muestran sus medias y frecuencias respectivas en función del tipo de indicación terapéutica al final del ingreso. El promedio de ingresos previos, teniendo en cuenta sólo a los pacientes que efectivamente habían ingresado alguna vez, es de 3,1 (2,7), con extremos comprendidos entre un ingreso y 13.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n12-13079609tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia de urgencias previas entre los pacientes que posteriormente serán derivados a otros tipos de recursos o que fallecen durante el ingreso es significativamente menor, mientras que es mayor en aquellos que no pueden ser derivados debido a su gravedad orgánica (tabla 1). En el resto de casos no aparecen diferencias estadísticamente significativas entre ellos, ni siquiera analizando <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> los grupos entre sí o cuando distinguimos entre personas que aceptan tratamiento, que lo rechazan o que no pueden beneficiarse de él, o cuando separamos los candidatos y los no candidatos a seguimiento en el mismo hospital.</p><p class="elsevierStylePara">La distribución de ingresos, urgencias e interconsultas alcohológicas previos en el HCB según el servicio de procedencia de la interconsulta no muestra diferencias significativas estadísticamente, aunque se aprecia una gran variabilidad en función de los distintos servicios.</p><p class="elsevierStylePara">Los ingresos y las urgencias previas se dan en un porcentaje similar en pacientes con o sin alteraciones psicosociales, pero hay una frecuencia significativamente mayor de pacientes con estos trastornos que tienen interconsultas previas (el 19,9 frente al 7%; *<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 4,9; p = 0,02).</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, el número de ingresos (1,57 frente a 0,75; t = 2,8; p = 0,005), el de urgencias (5,6 frente a 3,3; t = 2,3; p = 0,01) y el de interconsultas previas (0,32 frente a 0,007; t = 3,3; p = 0,001) son siempre muy superiores en los pacientes con estas alteraciones psicosociales.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con ingresos previos habían tenido también en un 97,6% de casos urgencias y en un 38,1% interconsultas en la UA-HCB. En los pacientes que nunca habían ingresado antes en el HCB estos porcentajes son del 57,5% y el 0%, respectivamente (*<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 40,9; p = 0,000, y *<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 51,3; p = 0,000, respectivamente).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ingresos, urgencias e interconsultas en los 4 años posteriores</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se muestra la evolución a los 4 años de los pacientes respecto del número de reingresos, urgencias y nuevas interconsultas en el mismo hospital en función del tipo de derivación que se les dio en el momento del alta hospitalaria.</p><p class="elsevierStylePara">Los porcentajes totales son parecidos a los previos a la interconsulta (tabla 1), pero existe una relación entre la existencia de ingresos, urgencias e interconsultas previas y la probabilidad de que se repitan a los 4 años: el 40,6% de los pacientes con interconsulta previa recibían nuevas indicaciones de IC a los 4 años, lo que sólo sucedía en el 15,7% de pacientes sin interconsultas previas (*<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 10,5; p = 0,001). La misma relación se da en el caso de los ingresos previos (el 70,2 frente al 41,6% en los que no habían ingresado antes; *<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 15,9; p = 0,000) y de las urgencias previas (un 77,6% con urgencias antes de la interconsulta vuelven a urgencias a los 4 años, en comparación a sólo el 54% de los pacientes que no habían acudido con anterioridad; *<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 10,1; p = 0,001).</p><p class="elsevierStylePara">Hay mayor frecuencia de reingresos (*<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 15,7; p = 0,02) entre los pacientes que estuvieron en los servicios de Hepatología, Gastroenterología y Medicina Interna (el 75,5, el 52,6 y el 50,9%, respectivamente), respecto a los pacientes que estuvieron en Psiquiatría, Cardiología o Traumatología (un 37,5, un 40 y un 40%, respectivamente). En el caso de las urgencias o las nuevas interconsultas no existían diferencias significativas entre servicios.</p><p class="elsevierStylePara">La duración del ingreso durante el que se solicitó la interconsulta del presente estudio, la tardanza y la urgencia en su solicitud no influyen en la probabilidad de nuevos ingresos, urgencias o interconsultas a los 4 años. Tampoco influyen la existencia de alteraciones psicosociales o su tipo, ni la aceptación o rechazo del tratamiento alcohológico de seguimiento. La edad se relaciona tan sólo con las urgencias posteriores al ingreso analizado: se correlaciona inversamente con el número de ellas (r = ­0,15; p = 0,03) y los pacientes que no acuden más a urgencias del HCB son mayores que los que acuden de nuevo (53,1 [11] frente a 48,2 [12] años; t = 2,5; p = 0,01).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">A priori</span>, los criterios de gravedad que consideramos más sensibles para estudiar la evolución de los pacientes eran el rechazo del tratamiento alcohológico, la presencia de alteraciones psicosociales, la urgencia de la interconsulta, o la presencia de ingresos, urgencias o interconsultas previas en el propio HCB. Mediante un análisis de regresión logística utilizando todos ellos como covariables, sólo hemos hallado evidencia de poder predictivo de nuevos ingresos a los 4 años en los ingresos previos (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> [OR] = 4,062; intervalo de confianza [IC] del 95%, 2,022-8,162; p = 0,000), que cuadruplican el riesgo de reingreso.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la predicción de nuevas urgencias, las urgencias previas son el mejor predictor (OR = 2,954; IC del 95%, 1,344-6,491; p = 0,007).</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente se muestran significativamente predictores de nuevas interconsultas a los 4 años tanto la existencia de alteraciones psicosociales (OR = 9,505; IC del 95% 2,141-42,187; p = 0,003) como los ingresos previos (OR = 3,514; IC del 95%, 1,552-7,956; p = 0,003).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Supervivencia a los 4 años</span></p><p class="elsevierStylePara">A los 4 años del alta hospitalaria que motivó la interconsulta, el porcentaje de muertes fue del 30,8%. Si ampliamos el seguimiento de todos los pacientes hasta el 31 de diciembre de 2002 (con lo que para los ingresados a principios del 1998 se disponían de datos de seguimiento hasta casi 5 años del alta hospitalaria) el porcentaje de fallecidos se elevó al 33,8%, un 13,1% en el propio HCB y un 20,7% fuera de él. La edad en el momento del fallecimiento es de 57,5 (11,3) años, con un intervalo entre 36 y 81 años.</p><p class="elsevierStylePara">El análisis de la supervivencia de toda la cohorte (fig. 1) muestra que la probabilidad de mantenerse vivo a los 2 años del alta es del 77,2%, y a los 4 años, del 68,6%.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n12-13079609tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Probabilidad de mantenerse vivos de todos los pacientes de la cohorte a los 4 años (función de supervivencia acumulada).</span></p><p class="elsevierStylePara">Existe una correlación inversa y significativa entre la edad y los días de supervivencia hasta los 4 años (r = ­0,271; p < 0,01). No se halla diferencia entre el tiempo de supervivencia según el sexo ni en los porcentajes respectivos de fallecidos a final de 2002 (el 31,9 de los varones frente al 26,3% de las mujeres; *<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 0,4; p = NS).</p><p class="elsevierStylePara">Introduciendo la edad como covariable en un modelo de regresión de Cox y ajustándola respecto a la aceptación o rechazo del tratamiento (razón de riesgo: 0,9; IC del 95%, 0,44-1,87), la presencia de alteraciones psicosociales (razón de riesgo: 1,11; IC del 95%, 0,56-2,2), el género (razón de riesgo: 1,0; IC del 95%, 0,45-2,3) o la urgencia de la interconsulta (razón de riesgo: 1,0; IC del 95%, 0,35-2,98) no se aprecia que ninguna de estas variables provoque cambios en la supervivencia a los 4 años.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, el deterioro cognitivo (razón de riesgo: 1,6; IC del 95%, 0,99-2,86; p = 0,05) y la ausencia de trastornos psiquiátricos (razón de riesgo: 0,41; IC del 95%, 0,17-0,96; p = 0,04) sí muestran un efecto negativo y significativo sobre la supervivencia, aunque se tenga en cuenta la edad (figs. 2 y 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n12-13079609tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. Probabilidad de mantenerse vivos a los 4 años de los pacientes. Comparación entre pacientes con y sin trastornos psiquiátricos (función de supervivencia acumulada).</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n12-13079609tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 3. Probabilidad de mantenerse vivos a los 4 años de los pacientes. Comparación entre pacientes con y sin deterioro cognitivo (función de supervivencia acumulada).</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Porcentajes de fallecimiento a los 4 años</span></p><p class="elsevierStylePara">En función de la indicación terapéutica que se pactó al final de la interconsulta, se observa en la tabla 1 que más de la mitad de los pacientes que, debido a su gravedad, no pudieron ser derivados a ningún tratamiento alcohológico fallecieron. También aparece menor mortalidad en los pacientes a quienes se dio el alta antes de realizarse la interconsulta o tras la interconsulta, bien que fueron derivados a centros ambulatorios de atención de drogodependencias.</p><p class="elsevierStylePara">El sexo, la aceptación o el rechazo del tratamiento tras la interconsulta, la presencia de alteraciones psicosociales, la urgencia en la interconsulta, o los ingresos, urgencias o interconsultas previas en el propio HCB no han mostrado porcentajes significativamente distintos entre los fallecidos a los 4 años respecto a los otros pacientes (tabla 2). No ocurre lo mismo con algunas alteraciones psicosociales específicas, que se presentan con menor frecuencia entre los pacientes fallecidos, como los trastornos psiquiátricos, u otras con mayor frecuencia como la negación patológica de los problemas con el alcohol o el deterioro cognitivo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n12-13079609tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No hay diferencias significativas en los porcentajes de muertes a los 4 años y en la edad de la defunción en función del servicio donde estuvo ingresado el paciente en el momento de la interconsulta. A pesar de ello, se observa una gran variabilidad en las muertes de cada servicio (un 60% en Cardiología y un 41,5% en Hepatología, frente a ninguna en Enfermedades Infecciosas, un 15% en Psiquiatría o un 20% en Traumatología), probablemente influida por las diferencias de edad y por el peso relativo de los factores físicos o psíquicos en el motivo de ingreso.</p><p class="elsevierStylePara">No hay diferencias en cuanto a la frecuencia o el número de ingresos, urgencias e interconsultas a la UA-HCB previas entre los pacientes que posteriormente fallecieron a los 4 años y los que no.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Causas de muerte</span></p><p class="elsevierStylePara">A los 4 años del ingreso que originó la solicitud de interconsulta a la UA-HCB, de los 198 pacientes iniciales habían muerto 61 (30,8%). En el 54,1% de los casos el motivo fue una enfermedad del sistema digestivo, principalmente hepática, y en el 21,3% estuvo causada por tumores, tanto hepáticos como bucolaríngeos o de otros órganos. La tercera causa de muerte se debió a enfermedades del sistema nervioso (13,1% de los casos), principalmente originadas por demencias o síndromes amnésicos alcohólicos y complicaciones neuropáticas. Las enfermedades del sistema circulatorio (cardíacas especialmente) y los trastornos mentales y del comportamiento (suicidios) causan un 4,9% de los fallecimientos cada uno, y las enfermedades del sistema respiratorio, el 1,6% restante.</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos la muerte estaba directamente relacionada con la enfermedad causante del ingreso que originó la interconsulta a la UA-HCB, a excepción de los ingresados por Traumatología, que fallecieron de enfermedades hepáticas u oncológicas graves que ya sufrían con anterioridad, y un 20% de pacientes ingresados en Psiquiatría que fallecieron por tumores (el resto por enfermedades del sistema nervioso o trastornos conductuales). Las muertes por enfermedades del sistema nervioso representan un caso de transversalidad, ya que afectan a pacientes ingresados en casi todos los servicios (menos Traumatología y Cardiología).</p><p class="elsevierStylePara">No había diferencias estadísticamente significativas en la edad, en el momento del fallecimiento, entre las distintas causas de muerte. Tampoco en los diversos tipos de alteraciones psicosociales.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">La primera conclusión de este artículo es la relativa juventud de los fallecidos (57,5 años en el momento de la interconsulta) y, sobre todo, la elevada mortalidad a los 4 años (30,8%), muy superior a la hallada entre muestras de alcohólicos tratados ambulatoriamente<span class="elsevierStyleSup">5</span> e incluso a la de pacientes ingresados en servicios hospitalarios de medicina interna<span class="elsevierStyleSup">12</span> que no recibieron tratamiento ambulatorio específico de su alcoholismo.</p><p class="elsevierStylePara">Otro dato destacable es que casi la mitad de los pacientes ha tenido ingresos previos en el mismo hospital y, probablemente, también en otros. Estos casos acostumbran ingresar de forma repetida, 3 veces de promedio antes del ingreso que origina el presente estudio. Los ingresos previos están estrechamente relacionados con la presencia de múltiples urgencias e interconsultas alcohológicas, y son además el factor más altamente predictivo de la realización de nuevos ingresos en el futuro.</p><p class="elsevierStylePara">La edad tiene una relación directa con la mortalidad. Los servicios que ingresan a los pacientes alcohólicos más jóvenes son los que tienen menos fallecimientos. En cambio, la edad no se relaciona con el número de ingresos e interconsultas, tanto previos como posteriores, ni con las urgencias previas. Los pacientes jóvenes acuden en mayor porcentaje y más veces a posteriores urgencias, a lo que seguramente contribuyen los abundantes trastornos psicosociales que presentan, que pueden provocar la aparición de episodios de trastornos agudos del comportamiento que no son tributarios de ingreso hospitalario. A los más jóvenes también se les solicitan muchas más interconsultas, tanto antes como después del ingreso.</p><p class="elsevierStylePara">El papel de los trastornos psíquicos en la mortalidad es distinto según sea su tipo: el deterioro cognitivo y la negación irracional de problemas con el alcohol son claramente factores de mal pronóstico vital. En cambio, los trastornos puramente psiquiátricos se presentan mucho menos en los pacientes que fallecen. Seguramente la afectación cognitiva refleja la existencia de un daño orgánico general que se manifiesta también en una afección neurológica, mientras que la psiquiátrica se produce en los sujetos más jóvenes y, por tanto, mejor conservados físicamente.</p><p class="elsevierStylePara">Por ello parece que, si bien la gran mayoría de la mortalidad se explica por la gravedad orgánica de los pacientes de mayor edad, también existe un subgrupo de pacientes más jóvenes cuyas muertes, aunque su causa se deba a otras enfermedades físicas, podrían estar influidas por la abundancia de trastornos psicopatológicos que padecen y que provocan múltiples rehospitalizaciones.</p><p class="elsevierStylePara">Antes sabíamos del alto porcentaje de estos pacientes que, por diversas causas orgánicas, no pueden ser candidatos a tratamiento ambulatorio<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Ahora comprobamos que esta falta de opciones terapéuticas para su alcoholismo se corresponde con una mayor frecuencia de fallecimientos, lo que indica que son pacientes que por su gravedad en el momento de la detección ya han agotado todos los recursos disponibles y que esta misma falta de opciones de tratamiento de su alcoholismo presagia un próximo mal desenlace.</p><p class="elsevierStylePara">También habíamos observado en los pacientes a los que sí se les podía ofrecer un tratamiento, que tanto si lo aceptaban como si lo rechazaban, la tasa de incumplimiento de visitas médicas era similar y muy elevada<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Con los datos actuales se comprueba además que el rechazo por parte del paciente del tratamiento ofrecido no empeora su supervivencia. Todo ello indica que en estos enfermos los tratamientos alcohológicos disponibles son poco eficaces, aunque los acepten, simplemente porque no pueden o no quieren cumplirlos adecuadamente. Por tanto el escaso beneficio terapéutico se manifiesta igualmente si utilizamos indicadores de éxito como el cumplimiento de las visitas, ya sean alcohológicas o para el tratamiento de sus enfermedades orgánicas, como de posible reducción de la mortalidad.</p><p class="elsevierStylePara">La utilización de la mortalidad como criterio de utilidad del tratamiento del alcoholismo viene a complementar los criterios anteriores de cumplimiento de los tratamientos médicos y es una consecuencia lógica de ellos en este tipo de pacientes, caracterizados por ser malos cumplidores. Precisamente por ello, con los enfoques de disminución de daños se intenta hallar la manera para que puedan seguir indicaciones menos exigentes y que al menos permitan mejorar su supervivemuestra de alcohólicos delimita la edad en que se identifican e influye decisivamente en su morbimortalidad. En otros estudios, los alcohólicos identificados a partir de un primer ingreso hospitalario siguen haciendo un uso de los servicios sanitarios a los 10 años muy elevado y con riesgos relativos de ingreso según las enfermedades de 2 a 11 veces superiores a los de la población de similar edad y gravedad<span class="elsevierStyleSup">2</span>, pero no se incluye a pacientes con enfermedades mentales, con abuso de otras drogas o ingresos previos por el alcohol en los últimos tres años, con lo que se disminuye la gravedad de la muestra. En los estudios epidemiológicos aparecen causas de muerte relacionadas con el consumo de alcohol, como los accidentes de tráfico<span class="elsevierStyleSup">13</span>, de escaso impacto en la mortalidad hospitalaria.</p><p class="elsevierStylePara">En cambio nuestra muestra está formada por pacientes que en el momento del ingreso tenían casi 50 años, hospitalizados por enfermedades crónicas graves, con numerosas alteraciones neuropsicológicas y sociofamiliares, que no habían solicitado un tratamiento de su alcoholismo a pesar de que un 42% ya había ingresado anteriormente y un 74% había acudido a urgencias. Pero lo importante es que no sufren ningún filtro para entrar en el estudio y son representativos de los pacientes con abuso y dependencia del alcohol que detectan los médicos en un hospital general. Obviamente, esta falta de selección de los enfermos repercute directamente en el escaso efecto del tratamiento alcohológico, pues éste se revela eficaz en otros grupos de pacientes más normalizados<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Además de las altas tasas de abandono de los tratamientos, tanto médicos como del alcoholismo<span class="elsevierStyleSup">4</span>, con los datos actuales hemos visto que los pacientes alcohólicos detectados en un hospital general: <span class="elsevierStyleItalic"> a)</span> han tenido numerosos y frecuentes ingresos previos, que se convirtieron en oportunidades perdidas de detección y tratamiento y que, aunque no se relacionan con una mayor mortalidad, sí provocaron una mayor morbilidad; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>) han ingresado repetidamente con posterioridad a la interconsulta y la causa de su muerte posterior está relacionada directamente con el motivo del ingreso inicial, lo que indica la poca capacidad para modificar su pronóstico debido a lo avanzado de sus enfermedades crónicas; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> tienen con frecuencia deterioro cognitivo importante, que se corresponde con una mayor mortalidad y explica también las escasas posibilidades de modificar el pronóstico; <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> en los casos que aceptaron el tratamiento alcohológico no se logró mejorar su supervivencia, lo que, junto con la abundancia de trastornos psicosociales, confirma que la detección en estadios avanzados del alcoholismo hace su tratamiento inefectivo<span class="elsevierStyleSup">4</span>; <span class="elsevierStyleItalic">e)</span> existen incluso otros enfermos aún más graves a los que no puede ofrecérseles ni tan sólo estrategias de reducción de daños, con lo que su supervivencia se ve aún más reducida, <span class="elsevierStyleItalic">f)</span> la presencia de psicopatología se observa en pacientes más jóvenes, que tienen una mortalidad menor pero una mayor frecuencia de ingresos y urgencias.</p><p class="elsevierStylePara">Ya se ha incidido en la necesidad de aumentar en los enfermos alcohólicos ingresados el cumplimiento de los tratamientos médicos y de su alcoholismo, pues su eficacia está muy influida por las bajas tasas de cumplimiento<span class="elsevierStyleSup">1,4</span>. También es necesario que estos tratamientos se utilicen sistemáticamente y no sólo durante la realización de estudios clínicos. Ahora bien, más allá de la eficacia terapéutica, el motivo de localizar y tratar a estos enfermos es además disminuir la elevada mortalidad que presentan.</p><p class="elsevierStylePara">Hasta ahora se ha demostrado la utilidad de las intervenciones breves en la reducción del consumo de alcohol en pacientes de atención primaria con consumos de alcohol de riesgo<span class="elsevierStyleSup">14</span>. También se ha utilizado una única sesión de consejo breve en pacientes ingresados en salas médicas, para lo que es necesaria la existencia de un equipo médico entrenado y contar con el apoyo de enfermería<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Sin embargo, estos métodos se han empleado a menudo en pacientes sin enfermedades orgánicas crónicas, que aceptaban participar en unos programas que además excluían a quienes presentaban alteraciones neuro-psicológicas o psiquiátricas o tenían antecedentes de tratamientos específicos por su drogodependencia<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Cuando se han usado en pacientes hospitalizados, han sido efectivos a la hora de disminuir la mortalidad sólo en enfermos que estaban en estadios tempranos del desarrollo de problemas con el alcohol, como elevaciones en la gammaglutamiltranspeptidasa, y para prevenir las complicaciones de fases más avanzadas<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se trata a pacientes ingresados en hospitales psiquiátricos usando técnicas motivacionales o de consejo breve, el éxito en la disminución de consumos alcohólicos y en el uso de servicios sanitarios debe atribuirse tanto a su relativa juventud (32 años de media) como al uso de técnicas de cribado de consumo excesivo de alcohol<span class="elsevierStyleSup">16</span>. Además, la efectividad de muchas de estas intervenciones se mantiene poco tiempo (no hay evidencia de reducción de los consumos al cabo de unos años)<span class="elsevierStyleSup">17</span>, por lo que debe existir un seguimiento y repetirse al cabo de un tiempo.</p><p class="elsevierStylePara">Independientemente del tipo de abordaje terapéutico y de la muestra de enfermos estudiada, el denominador común ha sido siempre el uso de protocolos de detección.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, probablemente esto explica que, a tenor de nuestros datos, los tratamientos convencionales del alcoholismo no se hayan revelado eficaces, debido simplemente a que no hay capacidad para cumplirlos cuando se ofrecen a enfermos alcohólicos de mayor edad y gravedad que los tratados ambulatoriamente, a los que detecta el médico cuando trata las enfermedades ya cronificadas que padecen y que están directamente relacionadas con el consumo de alcohol durante muchos años.</p><p class="elsevierStylePara">La adaptación de estos tratamientos hacia estrategias de disminución de daños, con el uso de apoyo social y controles externos abundantes, tampoco ha mejorado hasta ahora los resultados, seguramente debido a la interferencia del deterioro físico, neurológico y psicológico que presentan. Por ello mismo, el uso de las técnicas motivacionales o de consejo breve antes citadas no se han mostrado como opciones realistas en este tipo de pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">Todo ello plantea que para que cualquier tratamiento alcohológico sea eficaz, incluidos los orientados hacia la reducción de daños, es vital mejorar la detección mediante la utilización en los hospitales de estrategias de búsqueda y localización activa y anticipada de estos pacientes, antes de que comience activamente una enfermedad relacionada con el consumo de alcohol. Ya que son pacientes de alto riesgo para sucesivos ingresos y para morir prematuramente, es muy importante que los hospitales detecten con rapidez, en los primeros ingresos, a estos pacientes, al ser el tiempo disponible para ayudarlos muy limitado. También es básico que la utilización de protocolos de detección temprana se mantenga en el tiempo. De lo contrario, el clínico por sí solo tiende a identificar sólo los alcoholismos más avanzados y menos tratables.</p><p class="elsevierStylePara">Los servicios de urgencias<span class="elsevierStyleSup">18</span>, y no digamos la asistencia primaria<span class="elsevierStyleSup">14</span>, deben ser un punto de detección temprana y complementario del hospitalario.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Al Registre de Mortalitat de Catalunya del Servei d'Informació i Estudis (Direcció General de Recursos Sanitaris, Departament de Sanitat i Seguretat Social, Generalitat de Catalunya), gracias a cuya colaboración ha sido posible identificar a los pacientes que habían fallecido y saber la fecha de su defunción.</p>" "pdfFichero" => "2v125n12a13079609pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223471" "palabras" => array:5 [ 0 => "Alcoholismo" 1 => "Hospital general" 2 => "Mortalidad" 3 => "Psiquiatría de enlace" 4 => "Detección" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223472" "palabras" => array:5 [ 0 => "Alcoholism" 1 => "General hospital" 2 => "Mortality" 3 => "Liaison-psychiatry" 4 => "Detection" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Analizar la mortalidad, rehospitalizaciones y uso del servicio de urgencias en pacientes alcohólicos a los 4 años de su detección en un hospital general. Pacientes y método: Estudio de cohorte prospectivo a 4 años de los 198 pacientes en que se detecta una dependencia alcohólica durante su ingreso hospitalario en 1998, consultando datos centralizados del Registro de Mortalidad de Cataluña. Resultados: Ha fallecido el 30,8% de los pacientes a una edad media (desviación estándar) de 57,5 (11,3) años. Las causas de muerte tienen relación directa con la enfermedad que motivó el ingreso estudiado. El 42,6% de los pacientes había ingresado previamente y el 74% había acudido a urgencias. Tienen nuevos ingresos, urgencias e interconsultas alcohológicas el 54,6, el 72,7 y el 20% de los pacientes, respectivamente. La existencia de más ingresos previos pronostica más reingresos. La aceptación de un tratamiento del alcoholismo no disminuye la mortalidad. Esta se relaciona con la edad, pero está acrecentada en pacientes con deterioro cognitivo y disminuida en los que presentan trastornos psiquiátricos. 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DOI: 10.1157/13079609
Alcoholismo en el hospital general: mortalidad y hospitalizaciones a los 4 años de su detección
Alcoholism in the general hospital: 4 years mortality and hospitalization