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La cadencia es normal o incluso está algo aumentada para tratar de alcanzar una velocidad de marcha normal. Existe también una mayor variabilidad de la longitud de zancada<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Los movimientos articulares están reducidos, las caderas y rodillas se encuentran ligeramente flexionadas durante todo el ciclo de la marcha. Sin embargo, estas alteraciones no son específicas y también se presentan en otras marchas denominadas hipocinéticas, como la marcha en pacientes con hidrocefalia a presión normal, encefalopatía subcortical arteriosclerótica y otros trastornos de los lóbulos frontales<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Existen también estudios que muestran la influencia de la levodopa en la marcha de estos pacientes. Varios trabajos han demostrado aumentos significativos tanto de la velocidad de marcha como de la longitud de zancada y diversos efectos sobre la cadencia y el tiempo de doble apoyo<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es analizar la marcha parkinsoniana y sus cambios como respuesta al tratamiento dopaminérgico con un sistema de fotogrametría tridimensional.</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y método</p><p class="elsevierStylePara">Los individuos sanos fueron escogidos entre los acompañantes de los pacientes atendidos en consultas externas del Servicio de Neurología del Hospital Donostia. Los pacientes con EP fueron incluidos desde consultas externas del Servicio de Neurología del Hospital Donostia. Los pacientes estaban diagnosticados de EP de acuerdo con los criterios del Brain Bank del Reino Unido<span class="elsevierStyleSup">8</span>, con una duración de la enfermedad y estadio variables. En los casos más avanzados existían bloqueos en la marcha <span class="elsevierStyleItalic"> (freezing)</span>, pero el único criterio de exclusión era la imposibilidad para caminar sin ayuda externa durante el recorrido necesario para realizar el análisis. Todos los participantes dieron su consentimiento informado para su inclusión en el estudio.</p><p class="elsevierStylePara">Para la primera parte del estudio, consistente en la comparación de la marcha de los pacientes con EP y la de los controles, se incluyó a 15 pacientes con EP y a 17 sujetos control con similares características de distribución en cuanto a edad y sexo. Para la segunda parte del estudio, consistente en la comparación de la marcha de los pacientes con EP antes y después de la administración de medicación dopaminérgica, se incluyó a 24 pacientes. Las características de los pacientes se resumen en la tabla 1.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n02-13070451tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">A todos los sujetos incluidos en el estudio se les realizaron una historia clínica y una exploración neurológica completa, así como un examen visual de la marcha. A los pacientes con EP se les realizó además una valoración en situación <span class="elsevierStyleItalic">off</span>; acudían a primera hora de la mañana sin haber tomado medicación dopaminérgica desde el día anterior y se realizaban una valoración de la Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) parte III (UPDRS <span class="elsevierStyleItalic">off</span>) y a continuación un análisis de la marcha. Posteriormente se administraba su medicación antiparkinsoniana habitual y se realizaban a la hora una nueva valoración de la UPDRS parte III (UPDRS <span class="elsevierStyleItalic"> on</span>) y nuevo análisis de la marcha.</p><p class="elsevierStylePara">El análisis de la marcha se realizó con el sistema de fotogrametría tridimensional CLIMA (Clinical Motion Analysis) (STT Ingeniería y Sistemas). Una vez colocados los marcadores, durante unos 2 min se instruía a los pacientes para que caminaran por la sala de captura para familiarizarse con las condiciones de grabación. Después de este proceso se les pedía que caminaran a su velocidad habitual en línea recta. La captura se iniciaba con el sujeto ya caminando. Este proceso se repitió en cada paciente al menos 2 veces para evitar la pérdida de datos en caso de errores en la captura.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Variables analizadas y análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">El sistema calcula, mediante el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> adaptado, la velocidad de la marcha, longitud de zancada, longitud de paso, cadencia, base de sustentación y duración de las fases del ciclo de la marcha: tiempo de apoyo, de avance y de doble apoyo. Además, permite la medición de la amplitud del movimiento articular de pelvis, cadera, rodilla y tobillo. En este estudio se compara la amplitud del movimiento articular de cadera, rodilla y tobillo en el plano sagital.</p><p class="elsevierStylePara">Para la comparación de las variables entre grupos se utilizó la prueba estadística de la t de Student y la prueba de la t de Student pareada cuando las medidas correspondían al mismo sujeto en diferentes condiciones de análisis. El grado de significación estadística se determinó en valores de p de 0,05 o menores. Los valores expresados en el apartado de resultados representan la media (desviación estándar [DE]).</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con EP presentaron una menor velocidad (media [DE] de 0,91 [0,17] frente a 1,12 [0,16] m/s), menor longitud de zancada (1,02 [0,19] frente a 1,23 [0,13] m) y longitud de paso (0,51 [0,09] frente a 0,62 [0,06] m) que el grupo control. No existieron diferencias en la cadencia (1,86 [0,16] frente a 1,87 [0,13] pasos/s) ni en la base de sustentación (9,07 [1,98] frente a 9 [3,05] cm). En cuanto a la duración de los tiempos de apoyo, avance y doble apoyo, no hubo diferencias significativas. En la comparación de la amplitud de movimiento articular en el plano sagital se encontró una menor amplitud de movimiento articular de cadera (42,99 [6,6] frente a 48,3 [5,2] grados) y rodilla (54,05 [7,44] frente a 60,34 [3,3] grados), estadísticamente significativa, en los pacientes con EP frente al grupo control. No hubo diferencias significativas en la amplitud articular de tobillo (19,75 [4,3] frente a 23,06 [4,35] grados). Estos resultados se muestran en la figura 1.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n02-13070451tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Comparación de los parámetros espaciotemporales y cinemáticos de la marcha del grupo control y de los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) en situación</span> off<span class="elsevierStyleItalic">. *Diferencia significativa entre ambos grupos, (nivel de significación estadística: p > 0,05).</span></p><p class="elsevierStylePara">Al comparar los parámetros de los pacientes con EP antes y después de la administración de medicación dopaminérgica, encontramos una tendencia a una mayor velocidad (0,798 [0,28] frente a 0,769 [0,24] m/s), longitud de zancada (0,895 [0,28] frente a 0,866 [0,27] m), longitud de paso (0,45 [0,14] frente a 0,435 [0,13] m) y mayores amplitudes de movimiento articular de la cadera (38,06 [9,19] frente a 36,96 [8,81] grados), rodilla (50,9 [8,71] frente a 49,61 [7,92] grados) y tobillo (19,07 [4,48] frente a 18,48 [3,71] grados) en situación <span class="elsevierStyleItalic">on</span>, tendencia que en ninguna de las variables alcanzó significación estadística. La cadencia, base de sustentación, duración de los tiempos de apoyo, de avance y de doble apoyo tampoco mostraron diferencias significativas entre los pacientes antes y después de la administración de medicación.</p><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio permite determinar de forma cuantificada los parámetros anormales de la marcha en pacientes con EP en comparación con la marcha de un grupo de individuos sanos de la misma edad. Los resultados son concordantes con los de estudios previos, en los que se había objetivado en los pacientes con EP una disminución de la velocidad, longitud de zancada y longitud de paso, sin cambios en la cadencia. Probablemente este mantenimiento de la cadencia sea un mecanismo para conseguir una velocidad adecuada, compensando la incapacidad de estos pacientes para generar una longitud de zancada normal. Las amplitudes de movimiento articular también se encontraron reducidas en los pacientes frente a los controles para las articulaciones de cadera y rodilla. En el tobillo la diferencia de amplitudes no fue estadísticamente significativa, aunque sí la del ángulo máximo de flexión plantar, que fue menor en los pacientes con EP, lo que probablemente indique una disminución de la generación de fuerza para la flexión plantar, que se ha analizado también en estudios de marcha con inclusión de parámetros cinéticos y electromiográficos<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La ausencia de diferencias en la segunda parte del estudio, al analizar la marcha antes y después de la administración de medicación, contrasta con los resultados de estudios precedentes<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>. Esta discordancia puede deberse a diversos motivos. En primer lugar, puede proceder del pequeño tamaño muestral, que confiere poca potencia al estudio, o a que el sistema sea poco sensible para detectar los cambios producidos. Estas dos razones parecen poco probables, pues los estudios previos tenían tamaños muestrales similares y las diferencias encontradas se han dado en variables relativamente fáciles de obtener y poco susceptibles a errores de medición. Otra posibilidad es que las diferencias no se detecten en una comparación grupal con individuos muy heterogéneos en cuanto a su respuesta a la medicación. En este sentido hay que resaltar que la muestra incluía a pacientes no seleccionados y en ella estaban representados individuos en estadios iniciales con una marcha muy poco afectada y, por lo tanto, también poco susceptible de mejorar con la medicación, así como individuos en estadios muy evolucionados con gran deterioro de la marcha, que también mejoraban poco tras la administración de levodopa o agonistas dopaminérgicos.</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de no haber encontrado diferencias a pesar de que los pacientes sí cambiaban su situación en la UPDRS motora se debe, fundamentalmente, a que esta escala sobrevalora aspectos como el temblor o la rigidez y da menos importancia cuantitativa a otros aspectos como la marcha en este caso, que bien podría ser menos sensible a la levodopa, como así lo indica el empeoramiento progresivo durante el curso de la enfermedad. Esto ha llevado a plantear la implicación de la degradación de sistemas no dopaminérgicos en la alteración de la marcha en la EP<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Son necesarios estudios con un mayor número de pacientes para poder analizar con mayor potencia estadística los factores que influyen y determinan la respuesta de los diferentes parámetros al tratamiento dopaminérgico.</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimiento</p><p class="elsevierStylePara">Queremos expresar nuestro sincero agradecimiento a todas las personas que han participado en este estudio por su tiempo, generosidad y esfuerzo desinteresado.</p>" "pdfFichero" => "2v124n02a13070451pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223759" "palabras" => array:3 [ 0 => "Marcha" 1 => "Enfermedad de Parkinson" 2 => "Levodopa" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223760" "palabras" => array:3 [ 0 => "Gait" 1 => "Parkinson disease" 2 => "Levodopa" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Analizar objetivamente las alteraciones de la marcha en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) y los cambios observados tras la administración de medicación dopaminérgica. Pacientes y método: Se incluyó a 15 pacientes con enfermedad de Parkinson para la comparación de la marcha con un grupo de 15 individuos sanos de la misma edad y a 24 pacientes para la comparación antes y después de la administración de la medicación. Se realizó el análisis con un nuevo sistema de fotogrametría tridimensional. Resultados: Los pacientes presentaron de forma significativa una menor velocidad, longitud de zancada, de paso y menores amplitudes articulares de cadera y rodilla que el grupo control, sin diferencias en la cadencia, base de sustentación ni en los tiempos relativos del ciclo de la marcha. No se encontraron diferencias significativas en la comparación de la marcha antes y después de la administración de la medicación dopaminérgica. Conclusiones: El análisis de la marcha permite cuantificar las alteraciones de la marcha en pacientes con enfermedad de Parkinson y el potencial efecto de intervenciones terapéuticas. Los resultados indican un cierto grado de resistencia a la levodopa en la marcha de estos pacientes." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: The objective of this study was to analyze the gait abnormalities in patients with idiopathic Parkinson's disease (PD), and their response to dopaminergic treatment. Patients and method: 15 patients and 15 healthy age-matched subjects were included for comparison between pathologic and «normal» gait, and 24 PD patients were included to assess the effects of treatment. Gait analysis was achieved with a new 3D-photogrammetry system. Results: Patients had significative lower velocity, stride length, step length and hip and knee ranges when compared with control subjects. There were no differences in cadence, step width and relative times of gait-cycle. There were no differences in the patients' gait variables after administration of a dopaminergic medication. 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