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No obstante, los derivados cumarínicos se suelen desaconsejar durante el embarazo por el alto riesgo de complicaciones fetales. La principal anomalía detectada en el feto y el recién nacido es la embriopatía, caracterizada por hipoplasia nasal y displasia epifisaria, con una incidencia variable según las series (en algunas, superior al 25%) y cuyo período crítico de exposición se ha establecido entre las semanas 6 y 12 de la gestación. Los derivados cumarínicos también se han asociado con defectos del sistema nervioso central, muerte fetal, prematuridad y hemorragia neonatal<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Para reducir estos riesgos fetales, se han recomendado diversas pautas de anticoagulación, como administrar heparinas durante todo el embarazo, o secuenciar los AO y las heparinas a lo largo de la gestación, evitando los AO sobre todo durante el primer trimestre y al final del embarazo. No obstante, aunque la heparina no fraccionada (HNF) se considera el anticoagulante de elección y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se pueden considerar alternativas seguras para la prevención y el tratamiento de la tromboembolia venosa<span class="elsevierStyleSup">3</span>, su uso para la anticoagulación en mujeres embarazadas con prótesis valvulares cardíacas es controvertido, ya que se ha asociado a una mayor incidencia de tromboembolia de la válvula protésica.</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente, en una revisión sistemática de los estudios publicados entre 1966 y 1997, Chan et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> han evaluado los riesgos fetales (anomalías congénitas y otras complicaciones) y maternos de las diversas pautas de anticoagulación en mujeres embarazadas con prótesis valvulares cardíacas mecánicas<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Se han incluido 28 estudios (6 de cohortes y 22 series de casos de 6 pacientes o más por estudio) con un total de 976 mujeres y 1.234 embarazos. La prevalencia de anomalías congénitas (29 embriopatías, 4 alteraciones de sistema nervioso central, 4 defectos de cierre de la cavidad oral y otras 4) en los recién nacidos vivos expuestos durante todo el embarazo a AO fue inferior a la descrita en estudios previos (6,4%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 4,6-8,9). Esta prevalencia disminuía al 3,4% (IC del 95%, 1,4-7,7) si los AO se sustituían por HNF por vía subcutánea durante el primer trimestre. No se detectó ningún caso cuando la sustitución se hizo antes o durante la semana 6 del embarazo y se produjeron 4 casos (11,1%; IC del 95%, 3,7-26,9) cuando la sustitución tuvo lugar después de la semana 6. Tampoco se detectaron casos de anomalías congénitas cuando se administró HNF por vía subcutánea durante todo el embarazo, aunque el número de embarazos evaluados con este régimen fue menor (21 frente a 792 con los AO administrados durante todo el embarazo y 230 con el régimen secuencial)<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de otras complicaciones fetales (aborto, muerte fetal después de la semana 20 o muerte neonatal) fue similar en los casos tratados con AO durante todo el embarazo y en los que los AO se sustituyeron por HNF durante el primer trimestre o en los tratados con HNF durante todo el embarazo<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Sin embargo, en otros estudios el tratamiento con AO durante todo el embarazo se ha asociado a una mayor incidencia de estas complicaciones fetales que cuando los AO se han sustituido por HNF durante o después de la semana 6 de embarazo (el 70 frente al 25%, riesgo relativo = 2,81; IC del 95%, 1,03-7,73)<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Cabe señalar que en dos estudios retrospectivos de pacientes con prótesis valvulares mecánicas tratadas con warfarina durante todo el embarazo se observó una relación significativa entre la dosis y las complicaciones fetales (abortos o fetos muertos y malformaciones congénitas). Dosis superiores a 5 mg al día se asociaron a un mayor número de complicaciones fetales (27 casos de 33 expuestos; 82%) que dosis de 5 mg o menores al día (3 casos de 38; 8%). Los dos casos de embriopatía warfarínica se produjeron en los expuestos a las dosis superiores<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, en 4 estudios de una misma cohorte de alrededor de 300 niños en edad escolar expuestos durante el embarazo a AO, se evaluó el efecto de la exposición sobre distintas variables como el desarrollo esquelético, neurológico, cognitivo y del comportamiento, y se compararon con los de 267 niños de 8 a 15 años no expuestos. Entre los expuestos durante las semanas 6 y 12 del embarazo (n = 20), dos nacieron con signos de embriopatía warfarínica y uno de ellos presentó disminución de la talla en la edad escolar. En general, en los expuestos a AO también se observó un incremento de anomalías neurológicas menores, tales como mayor dificultad para aprender a leer (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> [OR] = 2,9; IC del 95%, 1,1-7,4), mayor número de niños con coeficiente intelectual inferior a 80 (OR = 3,1; IC del 95%, 0,8-11,6) y mayor riesgo de presentar dos o más anomalías menores (riesgo relativo = 7,6; IC del 95%, 1,8-32,4). Este incremento se produjo sobre todo cuando la exposición tuvo lugar durante el segundo o tercer trimestres del embarazo (OR = 2,1; IC del 95%, 1,2-3,8)<span class="elsevierStyleSup">9-12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, en la revisión citada de Chan et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>, el riesgo de trombosis de las válvulas fue menor en el grupo tratado con AO durante todo el embarazo (3,9%; IC del 95%, 2,9-5,9) que en el que los AO se sustituyeron por HNF durante el primer trimestre (9,2%; IC del 95%, 5,9-13,9) o que en el que se utilizó HNF durante todo el embarazo (33,3%; IC del 95%, 15,6-56,8)<span class="elsevierStyleSup">4</span>. La mortalidad materna también fue menor en las tratadas con AO durante todo el embarazo (1,8%; IC del 95%, 0,9-3,4) que en las tratadas con el régimen secuencial (4,2%; IC del 95%, 1,9-8,8) o con HNF durante todo el embarazo (15,0%; IC del 95%, 3,8-37,2). En otros estudios se han obtenido resultados similares<span class="elsevierStyleSup">6,13</span>. En la revisión<span class="elsevierStyleSup">4</span> no se aporta información sobre otras complicaciones del uso de HNF, como la trombopenia o la osteoporosis, y se desconoce cuál es su incidencia en las mujeres embarazadas<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha planteado que las dosis de heparina y/o los niveles de anticoagulación (tiempo de tromboplastina parcial) han sido insuficientes y que esto podría explicar la alta frecuencia de tromboembolia. El riesgo tromboembólico descrito con la administración de dosis de HNF de 12.000 UI cada 12 h por vía subcutánea y un tiempo de tromboplastina parcial de 2 veces el del control ha sido mayor que con los AO (el 4,92 frente al 0,33%; p = 0,0029)<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Por este motivo, algunos autores recomiendan que si se utiliza HNF por vía subcutánea se administre a dosis iniciales de 17.500-20.000 UI cada 12 h y se ajuste para obtener un tiempo de tromboplastina parcial de por lo menos 2 veces el del control<span class="elsevierStyleSup">14,15</span>. Otros autores todavía van más allá y recomiendan que en estas pacientes la HNF se administre por vía intravenosa entre las semanas 6 y 12 del embarazo y en las dos últimas de éste<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, la experiencia de uso y los datos sobre la eficacia de las HBPM en esta indicación son muy limitados. En una serie de 11 mujeres (14 embarazos) con prótesis valvulares mecánicas (6 en posición mitral) tratadas con 1 mg/kg 2 veces al día de enoxaparina y 100-150 mg al día de ácido acetilsalicílico, nacieron 9 niños sanos y se produjeron 5 abortos (3 espontáneos y 2 electivos), pero una de las pacientes presentó 2 episodios de trombosis valvular a las 8 y 12 semanas de gestación<span class="elsevierStyleSup">17</span>. En otra serie de 24 mujeres con prótesis valvular cardíaca mecánica, a las que se les administró distintas HBPM como único tratamiento anticoagulante, 4 (17%) presentaron trombosis de la válvula<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En una nota reciente, el laboratorio fabricante, con el apoyo de la Food and Drug Administration norteamericana, alerta sobre la seguridad de enoxaparina en las mujeres embarazadas con prótesis valvular cardíaca y no recomienda su uso en esta población<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Esta recomendación se ha basado en los resultados de un estudio, aleatorizado y abierto en el que se comparaba la enoxaparina (1 mg/kg cada 12 h) con la administración secuencial de HNF y warfarina en embarazadas con prótesis valvulares cardíacas; el estudio se detuvo tras la inclusión de 12 pacientes, porque 2 de las 7 tratadas con enoxaparina murieron por trombosis de la prótesis. No obstante, algunos autores han criticado esta decisión, porque se ha basado en pocos datos, y a partir de ahora va a ser difícil conocer la verdadera incidencia de trombosis de las válvulas con enoxaparina y si es o no superior que con los AO<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Estos autores recomiendan que, en caso de utilizar HBPM, se administren por vía subcutánea y cada 12 h, y se ajusten las dosis para mantener una concentración de heparina correspondiente a una actividad antifactor Xa de 0,5 U/ml a las 4-6 h de la inyección<span class="elsevierStyleSup">14,15</span>. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las pautas recomendadas tanto para las HBPM como para la HNF se basan en los resultados de estudios observacionales<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Conclusión</p><p class="elsevierStylePara">La falta de estudios prospectivos aleatorizados dificulta poder hacer una recomendación clara sobre cuál es el mejor tratamiento para mantener una anticoagulación óptima desde el punto de vista de la relación beneficio/riesgo en mujeres embarazadas con válvulas protésicas cardíacas mecánicas. Los AO mantienen una anticoagulación adecuada pero aumentan el riesgo de malformaciones y otras complicaciones fetales, mientras que el uso de heparina reduce o elimina este riesgo pero puede aumentar el de trombosis de la prótesis. Con la información disponible hasta ahora, no se recomienda el uso de AO durante todo el embarazo y la principal alternativa es la utilización de heparina entre las semanas 6 y 12 del embarazo y al final de éste. Otra opción actualmente aceptada es la de utilizar heparina durante todo el embarazo, aunque la experiencia acumulada es inferior.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al tipo de heparina, la principal alternativa, y para la que se dispone de mayor información, es la HNF administrada por vía subcutánea. La incidencia de trombosis observada con su utilización ha llevado a recomendar mantener un tiempo de tromboplastina parcial de por lo menos 2 veces el control. La utilización de HBPM es una alternativa, pero la experiencia acumulada es inferior y con las pautas de dosificación inicialmente utilizadas la incidencia de trombosis ha sido problemática; si se considera su utilización, se recomiendan pautas de dosificación que se ajusten para obtener concentraciones de heparina correspondientes a una actividad antifactor Xa de 0,5 U/ml a las 4-6 h de la inyección.</p>" "pdfFichero" => "2v121n19a13054954pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Protocolos de prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica (II). Prevención del embolismo de origen cardíaco. Med Clin (Barc) 1994;103:267-70." 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Anticoagulación en mujeres embarazadas con prótesis valvulares cardíacas mecánicas
Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves