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HTA: hipertensión arterial; IAH: índice apnea-hipopnea; IMC: índice de masa corporal; PCR: poligrafía cardiorrespiratoria; PSG: polisomnografía nocturna; SAHOS: síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Alex Ferré, Javier Vila, Núria Arcalís" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Alex" "apellidos" => "Ferré" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Javier" "apellidos" => "Vila" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Núria" "apellidos" => "Arcalís" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775313003229?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000014200000007/v1_201403140319/S0025775313003229/v1_201403140319/es/main.assets" ] "es" => array:16 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Diagnóstico y tratamiento</span>" "titulo" => "Asma: actualización terapéutica" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "317" "paginaFinal" => "322" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Santiago Quirce, Irina Bobolea, Pilar Barranco" "autores" => array:3 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Santiago" "apellidos" => "Quirce" "email" => array:1 [ 0 => "squirce.hulp@salud.madrid.org" ] "referencia" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Irina" "apellidos" => "Bobolea" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Pilar" "apellidos" => "Barranco" "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Alergología, Instituto de Investigación Hospital Universitario La Paz (IdiPAZ), Madrid, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Madrid, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Asthma: Therapeutic update" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1899 "Ancho" => 2907 "Tamanyo" => 527896 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento escalonado del asma. Fuente: Guía Española para el Manejo del Asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma es un problema de salud mundial que afecta a alrededor de 300 millones de personas de cualquier edad, grupo étnico y país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En la población adulta española alrededor del 5% padece asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El coste económico del paciente adulto asmático en España asciende a 1.726 y a 1.533 euros desde la perspectiva de la sociedad y del Sistema Nacional de Salud, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Alrededor del 70% del coste total de la enfermedad está determinado por su mal control y tratamiento inadecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, hasta en un 75% de los pacientes asmáticos se asocia rinitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> para el abordaje del asma destacan la importancia de un tratamiento eficaz para lograr el control. No obstante, la mayoría de los pacientes no tiene el asma controlada. En un estudio prospectivo español en 1.363 pacientes asmáticos adultos estables se observó que el 13,6% tenía asma controlada, el 34,2% parcialmente controlada, y el 52,3% asma mal controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos indican que son necesarios tratamientos alternativos, especialmente para pacientes con asma grave no controlada. La farmacogenómica puede ayudar a predecir qué pacientes tienen más probabilidades de responder al tratamiento o de experimentar efectos adversos, lo que podría permitir personalizar la terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Entre los nuevos tratamientos para el asma, las terapias biológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> son las más prometedoras.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisión presentaremos el tratamiento actual del asma según la <span class="elsevierStyleItalic">Guía española para el manejo del asma</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, para a continuación referirnos a nuevos tratamientos para el asma que están en fase de desarrollo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Tratamiento de mantenimiento según las guías</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del tratamiento es lograr y mantener el control de la enfermedad lo antes posible, además de prevenir la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir su mortalidad. Los objetivos del tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), tanto en su vertiente de controlar los síntomas diarios (dominio control actual), como de prevenir las exacerbaciones y la pérdida acelerada de función pulmonar (dominio riesgo futuro), podrían alcanzarse en una gran mayoría de pacientes con un tratamiento adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguirlos debemos seguir una estrategia global e individualizada a largo plazo, basada en el tratamiento farmacológico óptimo y en las medidas de supervisión, control ambiental y de educación en asma. Existen cuestionarios, validados en español, que ayudan en la evaluación del control de la enfermedad, como el Test de Control del Asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y el Cuestionario de Control del Asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Control del asma y prevención de las exacerbaciones</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferenciación de los dominios control actual y riesgo futuro es importante porque se ha documentado que estos pueden responder de forma distinta al tratamiento.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los medicamentos de mantenimiento, que deben administrarse durante períodos prolongados, incluyen glucocorticoides inhalados (GCI) o sistémicos, antagonistas de los leucotrienos, agonistas beta-2 de acción prolongada (LABA), teofilina de liberación retardada y anticuerpos monoclonales (AcMo) anti-IgE (omalizumab).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos de alivio o de rescate se utilizan para tratar o prevenir la broncoconstricción de forma rápida, y entre ellos se encuentran los agonistas beta-2 de acción corta (SABA) inhalados, y como segunda opción los anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 6 escalones terapéuticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) para alcanzar el control del asma son los siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>:</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Escalón 1</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso consiste en el uso de SABA a demanda exclusivamente, y se reserva para los pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves (un máximo de 2 veces a la semana y de corta duración), sin síntomas nocturnos. El uso de un SABA durante más de 2 días a la semana para tratar los síntomas indica un control del asma inadecuado y requiere iniciar o aumentar el tratamiento de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>. Los SABA, administrados con una antelación de unos 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, son los medicamentos de elección para prevenir el broncoespasmo inducido por ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Escalón 2</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección en este nivel es un GCI a dosis bajas de forma regular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Este paso suele ser el inicial para la mayoría de los pacientes con asma persistente que no han recibido tratamiento previo. La dosis habitual oscila entre 200 y 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/día de budesonida o equivalente. La dosis equipotente de los GCI más utilizados se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>. Los GCI representan el tratamiento más efectivo de mantenimiento para el asma persistente, tanto para controlar los síntomas diarios como para disminuir el riesgo de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este nivel también pueden utilizarse como tratamiento alternativo los antileucotrienos (montelukast y zafirlukast), aunque en el tratamiento a largo plazo son superiores los GCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Los antileucotrienos estarían especialmente indicados en pacientes que no pueden o no desean recibir GCI, que muestran efectos adversos con los mismos, que tienen dificultades con la técnica de inhalación, o que presentan rinitis alérgica concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Escalón 3</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este nivel, el tratamiento de elección es la combinación de un GCI a dosis bajas con un LABA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Con esta combinación disminuyen los síntomas, mejora la función pulmonar, se reducen las exacerbaciones y el uso de medicación de alivio, de forma más pronunciada que aumentando la dosis de GCI, aunque siempre es necesario realizar una adecuada valoración individualizada del riesgo/beneficio con ambas estrategias. Los LABA nunca deben utilizarse en monoterapia.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El formoterol es un LABA con un rápido comienzo de acción, que lo hace idóneo para su uso como broncodilatador a demanda. Por este motivo, si se elige la combinación de budesonida/formoterol, puede utilizarse tanto como tratamiento de mantenimiento como de alivio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra opción en este nivel sería aumentar la dosis de GCI hasta dosis medias, que es la pauta de elección en niños. Alternativamente puede utilizarse un GCI a dosis bajas asociado con un antileucotrieno, que ha mostrado ser superior a la monoterapia con GCI, y aunque no es tan eficaz como la combinación del GCI con un LABA, ofrece una excelente seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Escalón 4</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección en este nivel es la combinación de un GCI a dosis medias con un LABA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Como alternativa puede utilizarse la combinación de un GCI a dosis medias con un antileucotrieno, aunque la adición del LABA al GCI es superior en la prevención de exacerbaciones, en el control diario de síntomas y en la mejoría de la función pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Escalón 5</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente paso consiste en aumentar la dosis de GCI hasta una dosis alta en combinación con un LABA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Además, se pueden añadir otros fármacos de mantenimiento, como antileucotrienos y teofilinas de liberación retardada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de asma alérgica mal controlada con dosis altas de GCI y LABA, se puede añadir el AcMo anti-IgE (omalizumab) por vía subcutánea, que mejora los síntomas diarios y disminuye las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, mejorando el control global de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Escalón 6</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes cuyo asma permanezca mal controlada a pesar de utilizar dosis altas de GCI en combinación con un LABA, con o sin otros fármacos preventivos (antileucotrienos, omalizumab), y que tengan limitación diaria de sus actividades, y exacerbaciones frecuentes, debe considerarse la adición de glucocorticoides orales (siempre a la dosis más baja eficaz y durante el mínimo tiempo posible), lo que puede ser eficaz para mejorar el control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, aunque también se asocia con efectos adversos, en ocasiones graves.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Control ambiental</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los asmáticos fumadores presentan síntomas más graves, una respuesta peor al tratamiento con glucocorticoides y una pérdida acelerada de la función pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, por lo que es fundamental que dejen de fumar. También es necesario controlar otras comorbilidades asociadas al asma, como la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de asma alérgica se deben considerar intervenciones ambientales específicas combinadas, que pueden mejorar la evolución del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Algunos pacientes asmáticos, en especial los afectados de poliposis nasosinusal, pueden presentar broncoespasmo cuando se les administra ácido acetilsalicílico u otros antiinflamatorios no esteroideos. Muchas de estas reacciones son graves, por lo cual es necesario que los pacientes estén correctamente diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Inmunoterapia con alérgenos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunoterapia por vía subcutánea con vacunas de alérgenos es un tratamiento eficaz para el asma alérgica bien controlada con niveles bajos de tratamiento (escalones terapéuticos 1 a 4), siempre que se haya demostrado una sensibilización mediada por IgE frente a aeroalérgenos comunes que sea clínicamente relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. La inmunoterapia no debe prescribirse nunca a pacientes con asma grave o no controlada.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunoterapia sublingual con extractos bien caracterizados y a dosis superiores a las habitualmente utilizadas en la inmunoterapia subcutánea también ha mostrado su eficacia, con un mejor perfil de tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunoterapia, además del control de las manifestaciones de la enfermedad, aporta como ventajas el mantenimiento de los beneficios clínicos obtenidos hasta varios años después de la retirada del tratamiento, y evita la progresión de la rinoconjuntivitis alérgica por pólenes al asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Nuevos tratamientos para el asma</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos tratamientos para el asma, que incluyen broncodilatadores, combinaciones y medicamentos biológicos, se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Agentes antimuscarínicos: tiotropio</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes han despertado el interés en el uso de anticolinérgicos, especialmente el tiotropio, en el tratamiento del asma.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bateman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> compararon la eficacia y la seguridad del tiotropio (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/día administrados con Respimat<span class="elsevierStyleSup">®</span>) con salmeterol y placebo añadidos a un GCI en pacientes asmáticos adultos con haplotipo 16-Arg/Arg y respuesta broncodilatadora positiva, que no estaban bien controlados con GCI solo. Los cambios observados en el <span class="elsevierStyleItalic">peak expiratory flow</span> (PEF, «flujo espiratorio máximo») semanal y en los síntomas de los pacientes tratados con tiotropio no fueron inferiores a los del salmeterol.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Peters et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> realizaron un estudio para evaluar el efecto de la adición de tiotropio a los GCI, comparado con doblar la dosis de GCI o añadir salmeterol. El uso de tiotropio resultó superior a duplicar la dosis de GCI, evaluado mediante la medición del PEF, la proporción de días con control del asma, el <span class="elsevierStyleItalic">forced expiratory volume in the first second</span> (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>, «volumen espiratorio forzado en el primer segundo» prebroncodilatador, y las puntuaciones diarias de síntomas. La adición de tiotropio no fue inferior a la adición de salmeterol para todos los resultados evaluados, y aumentó el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> prebroncodilatador más que con salmeterol.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adición de tiotropio una vez al día para tratar el asma, en pacientes que ya están en tratamiento con GCI a dosis altas más LABA, mejora significativamente la función pulmonar en pacientes con asma grave persistente no bien controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Kerstjens et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> han encontrado que en pacientes con asma mal controlada a pesar del tratamiento con una combinación de GCI/LABA, la adición de tiotropio aumentaba significativamente el tiempo hasta la primera exacerbación grave y proporcionaba una broncodilatación adicional modesta y sostenida.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Agonistas beta-2-adrenérgicos y combinaciones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios agonistas beta-2 con vida media larga para una sola dosis diaria, llamados ultra-LABA, están actualmente en desarrollo para el asma.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indacaterol es un nuevo LABA de administración única diaria. Los ensayos clínicos muestran que indacaterol produce broncodilatación rápida y sostenida en pacientes con asma o EPOC de diferente gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Varios estudios a corto plazo han explorado el efecto de indacaterol en pacientes con asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. En un estudio, todas las dosis de indacaterol probadas tenían una eficacia broncodilatadora de aparición rápida y sostenida durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, sin pérdida de eficacia tras 7 días de tratamiento, aunque indacaterol 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg parecía ser la dosis óptima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carmoterol es un agonista beta-2 potente y selectivo, con un comienzo rápido y una larga duración de acción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Utilizando tecnología Modulite<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Chiesi, Parma, Italia), con HFA 134a como propelente, puede alcanzarse un depósito pulmonar de carmoterol de hasta un 41% de la dosis nominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. En los pacientes con asma persistente, carmoterol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg administrados una vez al día es tan eficaz como formoterol 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg 2 veces al día.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Milveterol produjo un aumento en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> durante el período de evaluación de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en un estudio en 38 pacientes con asma leve tras inhalación de una sola dosis, siendo bien tolerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Vilanterol tiene una mayor eficacia intrínseca que salmeterol y una potencia mayor que indacaterol y salbutamol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Olodaterol es un enantiopuro agonista beta-2 en fase de desarrollo para el tratamiento del asma, que se comporta como un agonista casi total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una combinación de furoato de mometasona y formoterol administrada 2 veces al día ha sido desarrollada y probada con éxito en el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Están en desarrollo nuevos tratamientos combinados, como indacaterol con mometasona (MGC-149), así como indacaterol y QAE 397, un nuevo glucocorticoide, para el tratamiento del asma en régimen de una vez al día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Una nueva generación de tratamiento combinado de vilanterol y furoato de fluticasona una vez al día también está en fase de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Carmoterol/budesonida puede representar también una nueva combinación fija en el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Modificadores de la vía del ácido araquidónico</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Antagonistas de la molécula homóloga del receptor quimiotáctico expresada sobre células Th2</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La molécula homóloga del receptor quimiotáctico expresada sobre células Th2 (CRTH2) es un receptor acoplado a la proteína G expresada por los linfocitos Th2, eosinófilos y basófilos, que media la activación de estas células en respuesta a la prostaglandina D2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. OC000459 es un antagonista potente, activo por vía oral y selectivo de CRTH2, que está en investigación clínica en el asma y la rinitis alérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El roflumilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (PDE4) potente y selectivo, aprobado para la administración oral una vez al día en el tratamiento de la EPOC grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Un ensayo clínico evaluó los efectos de roflumilast en pacientes con asma leve sometidos a provocación bronquial con alérgeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Roflumilast inhibió significativamente la respuesta asmática tardía en comparación con placebo, y tuvo un efecto inhibidor más marcado sobre los eosinófilos en el esputo, los neutrófilos y la <span class="elsevierStyleItalic">eosinophil cationic protein</span> (ECP, «proteína catiónica del eosinófilo») a las 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postalérgeno, y sobre los neutrófilos del esputo, la ECP, la elastasa de los neutrófilos y la hiperreactividad bronquial (HRB) 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de la provocación con alérgeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamientos biológicos para el asma</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Nuevos anticuerpos monoclonales anti-IgE</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un nuevo AcMo, 8D6, se une a un epítopo conformacional en el dominio CH3 de la IgE humana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Al igual que omalizumab, no se une a la IgE ya fijada al receptor de alta afinidad para la IgE (Fc¿RI) en los basófilos y mastocitos, pero a diferencia de omalizumab, 8D6 puede unirse a la IgE ya fijada a los receptores de baja afinidad (Fc¿RII)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Anticuerpos monoclonales antiinterleucina 5</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Mepolizumab</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mepolizumab es un AcMo IgG1 antiinterleucina 5 (anti-IL-5) humanizado, que se une a la IL-5 libre con alta afinidad y especificidad para prevenir que esta IL se una a la cadena α del receptor de la IL-5 en la superficie de los eosinófilos.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos con mepolizumab intravenoso (250 y 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/mes) en pacientes con asma leve y moderada-grave mostraron reducciones sustanciales en la eosinofilia del esputo y de la sangre periférica, pero no han demostrado mejoría clínica significativa o funcional en pacientes con asma de moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Sin embargo, 2 estudios pequeños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46,47</span></a> con mepolizumab (750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al mes) en pacientes con asma persistente grave que requiere tratamiento habitual con glucocorticoides orales, y con eosinofilia persistente en esputo, mostraron una reducción muy significativa de las exacerbaciones, así como una disminución en las necesidades de glucocorticoides orales. En un estudio doble ciego en 621 pacientes con asma grave eosinofílica y exacerbaciones frecuentes se observó que mepolizumab es un tratamiento eficaz y bien tolerado que redujo significativamente el número de exacerbaciones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Reslizumab</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reslizumab, una IgG2 humanizada, inicialmente mostró tener cierta eficacia en un estudio piloto de pacientes con asma grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Benralizumab</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este AcMo IgG1 humanizado, dirigido a IL-5Rα y que atenúa la eosinofilia a través de la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos, ha mostrado una seguridad y tolerabilidad aceptables en un ensayo de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>, de rango de dosis ascendente en administración intravenosa, así como una pronunciada disminución en los recuentos de eosinófilos circulantes, alcanzando un máximo a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y una duración de hasta 8 a 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Neutralización de la vía interleucina-4/interleucina-13</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Altrakincept (interleucina-4Rα humana soluble recombinante)</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue diseñado para bloquear la interacción entre la IL-4 y sus receptores celulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. En los pacientes con asma persistente moderada, la administración de altrakincept mediante nebulización inhibió el aumento de los síntomas del asma y las reducciones en FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>, y permitió disminuir las dosis de GCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. Más prometedor parece el dupilumab, un AcMo humanizado frente a la IL-4Rα<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Anticuerpos monoclonales antiinterleucina-13</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corren et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> han descrito los efectos de lebrikizumab en pacientes con asma moderada que estaban sintomáticos a pesar del tratamiento con GCI, y el 80% también con LABA. Aunque no tuvo efecto sobre la obstrucción del flujo aéreo en el conjunto de los pacientes que fueron tratados con lebrikizumab en comparación con el grupo placebo, el efecto fue significativamente mayor en los pacientes cuyos niveles pretratamiento de periostina circulante estaban por encima de la mediana, y que también tenían el fenotipo Th2 alto, en comparación con aquellos con fenotipo Th2 bajo.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Pitrakinra</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta muteína, que funciona como un antagonista al inhibir la unión de IL-4 e IL-13 al complejo compartido IL-4Rα/IL-13Rα1, ha demostrado su eficacia frente a la respuesta asmática inmediata y tardía inducidas por el alérgeno, pero no para el subsiguiente aumento en la HRB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. En 534 pacientes con asma no controlada con GCI no mostró ningún beneficio general en el grupo, excepto en los 125 pacientes con asma eosinofílica, que tuvieron una reducción significativa de exacerbaciones del asma con la dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Antifactor de necrosis tumoral α para el asma refractaria y el asma neutrofílica</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Etanercept</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta proteína de fusión se une al factor de necrosis tumoral α libre neutralizándolo. En un gran estudio reciente, aleatorizado, controlado, multicéntrico, para evaluar su eficacia y seguridad en pacientes con asma persistente moderada-grave, no se ha demostrado mejoría en ningún parámetro del asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Anticuerpos monoclonales antifactor de necrosis tumoral-α</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infliximab, un AcMo humanizado, mejora la variación circadiana del PEF y reduce las exacerbaciones del asma en pacientes con asma persistente moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>, pero por ahora no se han estudiado la eficacia y seguridad de infliximab, ni tampoco de adalimumab, en el asma crónica grave. Un estudio ha investigado el tratamiento a largo plazo con golimumab en el asma grave, no observándose mejora significativa en ninguna de las variables de eficacia, y el ensayo se terminó antes de tiempo debido a los episodios adversos, especialmente infecciones y neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p></span></span></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Tratamiento de mantenimiento según las guías" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Control del asma y prevención de las exacerbaciones" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Escalón 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Escalón 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Escalón 3" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Escalón 4" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Escalón 5" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Escalón 6" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Control ambiental" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Inmunoterapia con alérgenos" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Nuevos tratamientos para el asma" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Agentes antimuscarínicos: tiotropio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Agonistas beta-2-adrenérgicos y combinaciones" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Modificadores de la vía del ácido araquidónico" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Antagonistas de la molécula homóloga del receptor quimiotáctico expresada sobre células Th2" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Tratamientos biológicos para el asma" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Nuevos anticuerpos monoclonales anti-IgE" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Anticuerpos monoclonales antiinterleucina 5" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Mepolizumab" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Reslizumab" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Benralizumab" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Neutralización de la vía interleucina-4/interleucina-13" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Altrakincept (interleucina-4Rα humana soluble recombinante)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Anticuerpos monoclonales antiinterleucina-13" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Pitrakinra" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Antifactor de necrosis tumoral α para el asma refractaria y el asma neutrofílica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Etanercept" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Anticuerpos monoclonales antifactor de necrosis tumoral-α" ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-04-10" "fechaAceptado" => "2013-07-01" "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1899 "Ancho" => 2907 "Tamanyo" => 527896 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento escalonado del asma. Fuente: Guía Española para el Manejo del Asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">En el dominio control actual</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uso de agonistas beta-2 de acción corta no más de 2 días a la semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mantener una función pulmonar normal o casi normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio físico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">En el dominio riesgo futuro</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evitar los efectos adversos del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab468310.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Objetivos del tratamiento del asma</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos expresados en μg/día.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Executive Committee GEMA 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y Global Initiative for Asthma (GINA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Beclometasona dipropionato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200-500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500-1000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1000-2000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Budesonida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200-400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400-800 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>800-1600 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fluticasona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100-250 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250-500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500-1000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclesonida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80-160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160-320 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>320-1280 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mometasona furoato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200-400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400-800 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>800-1200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab468309.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dosis equipotentes de los glucocorticoides inhalados</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CRTH2: molécula homóloga del receptor quimiotáctico expresada sobre células Th2; Fc IgG1: porción Fc de la IgG1 humana; GCI: glucocorticoide inhalado; IL: interleucina; IL-4Rα: cadena alfa del receptor para la interleucina 4; LABA: agonista beta-2-adrenérgico de acción larga; PDE4: fosfodiesterasa 4; PGD2: prostaglandina D2; TNFR2/p75: receptor p75 del factor de necrosis tumoral; TNF-α: <span class="elsevierStyleItalic">tumor necrosis factor alpha</span> («factor de necrosis tumoral alfa»).</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">MGC-149, QAE 397, IMA-026, QAX576 y 354-CAT son medicamentos en fase de desarrollo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Nuevos broncodilatadores</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Antagonistas muscarínicos: tiotropio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Agonistas beta-2-adrenérgicos de acción ultra larga (ultra-LABA)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indacaterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carmoterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Milveterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vilanterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Olodaterol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Nuevas combinaciones (LABA/GCI) de acción ultra larga (una vez al día)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Indacaterol y mometasona (MGC-149)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Indacaterol y QAE-397</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Vilanterol y furoato de fluticasona</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Carmoterol y budesonida</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Antagonistas de CRTH2 (inhibidor acción de la PGD2)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Roflumilast \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cilomilast \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Nuevos anticuerpos monoclonales anti-IgE</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Anticuerpos monoclonales anti-IL-5</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mepolizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reslizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Benralizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Antagonistas IL-4/IL-13</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Altrakincept (IL-4Rα humano soluble recombinante)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Pitrakinra (muteína de IL-4)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Dupilumab (anticuerpo monoclonal frente a IL-4Rα)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Anticuerpos monoclonales anti-IL-13</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lebrikizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anrukinzumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Anticuerpos monoclonales anti-TNF-α</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infliximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adalimumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span 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