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La prueba se consideró positiva al constatar un descenso del 16% en la FVC y un incremento de la temperatura de 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. La prueba de provocación realizada con soja procedente del lugar de trabajo fue muy similar, con un descenso de la FVC del 12% y de la TLCO del 20%.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FVC: <span class="elsevierStyleItalic">forced vital capacity</span> («capacidad vital forzada»); TEMP: temperatura; TLCOsb: <span class="elsevierStyleItalic">carbon monoxide transfer factor</span> («factor de transferencia del monóxido de carbono»).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "María Jesús Cruz, Daniel Alvarez-Simón, Susana Gómez-Olles, Xavier Muñoz" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "María Jesús" "apellidos" => "Cruz" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Daniel" "apellidos" => "Alvarez-Simón" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Susana" "apellidos" => "Gómez-Olles" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Xavier" "apellidos" => "Muñoz" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775313007380?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000014300000007/v2_201409270148/S0025775313007380/v2_201409270148/es/main.assets" ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta al Editor</span>" "titulo" => "Capacidad del lactato y la procalcitonina para predecir bacteriemia y mortalidad en Urgencias" "tieneTextoCompleto" => true "saludo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Sr. Editor:</span>" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "330" "paginaFinal" => "331" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Agustín Julián-Jiménez, José Antonio Márquez Alonso, Elisa Fernández Elías, Manuel Flores-Chacartegui" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Agustín" "apellidos" => "Julián-Jiménez" "email" => array:1 [ 0 => "agustinj@sescam.jccm.es" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "José Antonio" "apellidos" => "Márquez Alonso" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Elisa" "apellidos" => "Fernández Elías" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Manuel" "apellidos" => "Flores-Chacartegui" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Urgencias, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Intensiva, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Power of lactate and procalcitonin to predict bacteremia and mortality in the Emergency Department" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos leído con gran atención el interesante estudio de Londoño et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, recientemente publicado en <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Clínica</span>, en relación con la utilidad del lactato sérico como factor pronóstico en pacientes con sepsis sin hipotensión en el Servicio de Urgencias (SU). Valoramos y compartimos sus conclusiones al afirmar que, en los pacientes que cumplen criterios de sepsis y que no presentan hipotensión en el SU, el lactato es un marcador fiable de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y se encuentran diferencias significativas en sus valores en relación con la mortalidad presentada a los 28-30 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. No obstante, nos gustaría realizar algunas consideraciones.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por los datos publicados, la epidemiología de las infecciones en su muestra difiere de la observada en un estudio reciente en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, donde la prevalencia de sepsis grave o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico solo implica al 2% de los pacientes con infección en los SU (frente al 10% en el estudio de Londoño et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. en Colombia y en los casos de neumonía en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>), aunque la distribución según el foco u origen es comparable. Además, como señalan los propios autores, existe un potencial sesgo de clasificación de los pacientes al haber utilizado, al menos en cada centro, distintas técnicas y calibraciones para obtener los valores del lactato. Por otro lado, también comentan que la solicitud del lactato se relaciona significativamente con la supervivencia de los pacientes, sin aclarar el porqué. Estamos convencidos, como hemos observado en nuestra experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, que cuando se solicita el lactato (como prueba diagnóstica y pronóstica incluida en los paquetes de medidas a realizar en el SU) este hecho se asocia a un mejor abordaje y tratamiento precoz, por lo que la supervivencia es mayor. Pero, ¿a qué pacientes con infección se les debe solicitar la medición del lactato?, ¿solo a los que cumplan criterios de sepsis grave o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico? o, en base a las conclusiones del trabajo de Londoño et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, ¿a todos los pacientes con infección o solo a los que cumplan criterios de sepsis sin hipotensión? Y, por otro lado, podemos mejorar la valoración pronóstica y diagnóstica en el SU combinando algún biomarcador de infección con el lactato, ya que este no es capaz de distinguir la infección de otras causas de síndrome de respuesta inflamatoria ni, en principio, de sospechar la existencia de bacteriemia (hecho importante, que cambia la actitud diagnóstico-terapéutica del paciente en el SU)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En este sentido, y aprovechando las bases de datos de distintos estudios sobre la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) realizados por nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,8,9</span></a>, hemos analizado retrospectivamente 424 pacientes con NAC atendidos en el SU (55 [13%] de ellos cumplían criterios de sepsis grave o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico y 175 [41,3%] de sepsis sin hipotensión) utilizando el programa IBM<span class="elsevierStyleSup">®</span>-SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span> Statistics 19 para Windows<span class="elsevierStyleSup">®</span> (pruebas de ji al cuadrado o exacta de Fisher, la t de Student y la U de Mann-Whitney, según fueran aplicables, así como el <span class="elsevierStyleItalic">area under the curve-receiver operating characteristic</span> [AUC-ROC, «área bajo la curva-característica operativa del receptor»] para calcular el rendimiento diagnóstico, considerando significativa una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra la existencia de diferencias significativas y el rendimiento diagnóstico del lactato tanto en pacientes con sepsis (con/sin hipotensión) como en la totalidad de los pacientes con NAC. Y de forma específica, reafirmando lo publicado por Londoño et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, en el subgrupo de pacientes con NAC y sepsis sin hipotensión, al comparar los pacientes con valores de lactato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l se comprueba que la mortalidad a los 30 días es de 2,5 frente a 17,5% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). De forma complementaria sabemos que una medición de procalcitonina (PCT)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml obtiene para la predicción de bacteriemia un valor predictivo negativo (VPN)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>94%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, como han confirmado recientes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> incluso con mejores resultados, al obtener un AUC-ROC de 0,98 (IC 95% 0,90-0,99) y un VPN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>98%. De la misma forma, es conocido que valores mayores de 2 y de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml de PCT se asocian a desarrollo posterior de sepsis grave o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico y a mayor mortalidad, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6,8,10</span></a>. Por todo ello consideramos que el lactato y la PCT pueden ser herramientas complementarias y de gran ayuda a la hora de valorar a todos los pacientes con NAC en el SU, y así hemos establecido en la valoración de la NAC en nuestro SU, al margen de su situación hemodinámica y de si cumplen o no criterios de sepsis, que pacientes con lactato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l y/o PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml no deben ser dados de alta (y al menos permanecer en observación) al precisar una vigilancia y monitorización clínica de dichos parámetros para comprobar si existe aclaramiento o incremento de sus valores y poder tomar las decisiones terapéuticas oportunas según la evolución de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,10</span></a>. Y también, según los resultados comentados, de forma arbitraria hemos protocolizado que un paciente con lactato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l y PCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml sin hipotensión debería ser valorado por el Servicio de Medicina Intensiva para el seguimiento o ingreso del paciente en dicha unidad debido a la gran probabilidad de evolucionar a <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico y a una mayor mortalidad (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>. A la espera de los resultados de un estudio metodológicamente correcto bajo estas afirmaciones, consideramos adecuado solicitar a nuestros pacientes con NAC la determinación del lactato y de la PCT para mejorar la atención a nuestros pacientes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AUC-ROC: <span class="elsevierStyleItalic">area under the curve-receiver operating characteristic</span> («área bajo la curva-característica operativa del receptor»)<span class="elsevierStyleItalic">;</span> DE: desviación estándar; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; NAC: neumonía adquirida en la comunidad.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos expresados en número de casos (porcentaje); 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1,50 (0,91) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 (7,3); 3,10 (1,17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,85 (0,78-0,92) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con criterios de sepsis sin hipotensión (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>175) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">169 (95,5); 1,67 (0,92) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (4,5); 2,93 (0,84) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,80 (0,69-0,91) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con sepsis grave o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 (67,3); 2,10 (0,93) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (32,7); 3,46 (1,18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,82 (0,69-0,95) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab563188.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores del lactato en los pacientes con neumonía en el Servicio de Urgencias</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lactato sérico en urgencias como factor pronóstico en pacientes con sepsis sin hipotensión" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. 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Carta al Editor
Capacidad del lactato y la procalcitonina para predecir bacteriemia y mortalidad en Urgencias
Power of lactate and procalcitonin to predict bacteremia and mortality in the Emergency Department