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Las discrepancias que se producen entre los medicamentos que el paciente tomaba antes del ingreso y la prescripción hospitalaria se han puesto en evidencia en diversos estudios<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>. De forma similar, la vulnerabilidad de los pacientes al alta se pone de manifiesto por datos que indican que un 12% de los pacientes experimentan un efecto adverso en las 2 semanas posteriores al alta hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Realizar una historia farmacoterapéutica completa y correcta al ingreso hospitalario es parte importante de la anamnesis médica. Una historia farmacoterapéutica errónea o incompleta puede no detectar problemas relacionados con la medicación y puede causar interrupciones o utilización inadecuada de los medicamentos que el paciente requiere de forma crónica. Si estos errores, además, se perpetúan al alta hospitalaria, pueden afectar tanto a la efectividad como a la seguridad del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Objetivo</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del proceso de conciliación de la medicación es garantizar que los pacientes reciben todos los medicamentos necesarios que estaban tomando previamente asegurándose de que están prescritos con la dosis, la vía y la frecuencia correctas<span class="elsevierStyleSup">6</span> y que son adecuados a la situación del paciente y la nueva prescripción realizada en el hospital.</p><p class="elsevierStylePara">Concepto de conciliación de la medicación. Discrepancia y error de conciliación</p><p class="elsevierStylePara">La conciliación de la medicación se ha definido en las publicaciones como el proceso formal que consiste en obtener un listado de la medicación previa del paciente y compararla con la prescripción médica después de la transición asistencial<span class="elsevierStyleSup">6</span>, pero este concepto no es del todo completo.</p><p class="elsevierStylePara">Al conciliar el tratamiento, se debe comprobar no sólo que la prescripción necesaria del paciente se mantiente durante la transición asistencial, sino valorar conjuntamente la concordancia y la adecuación de la medicación crónica con la prescrita en el hospital, por lo que se deben considerar las duplicidades y/o las interacciones que se producen entre el tratamiento crónico y el hospitalario.</p><p class="elsevierStylePara">De esta forma, podríamos definir la conciliación del tratamiento (reconciliation of medication) como el proceso formal que consiste en valorar el listado completo y exacto de la medicación previa del paciente conjuntamente con la prescripción farmacoterapéutica después de la transición asistencial (al ingreso, después de un cambio de adscripción o al alta hospitalaria). Si se encuentran discrepancias, duplicidades o interacciones entre el tratamiento crónico y el hospitalario, se debe comentarlas con el médico y, si procede, modificar la prescripción médica. Toda discrepancia no justificada por el médico se considera un error de conciliación<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Causas de los errores de conciliación</p><p class="elsevierStylePara">Las causas de los errores de conciliación son múltiples, pero existen varios factores que los hacen cada vez más frecuentes, entre los que podemos citar:</p><p class="elsevierStylePara">­ Enfermedades concomitantes y polimedicación. La mayor expectativa de vida hace que cada vez haya más pacientes crónicos que necesitan recibir atención sanitaria de varios médicos y niveles asistenciales, y actualmente se puede considerar que la prescripción es un proceso fragmentado que confluye en el paciente<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Durante el proceso de hospitalización, el paciente requiere atención especializada para su problema agudo, pero esto no debe interrumpir sus cuidados crónicos.</p><p class="elsevierStylePara">­ Falta de registros únicos de salud. No existen registros de salud uniformes y compartidos, y tampoco hay sistemas de comunicación de los datos del paciente, por lo que es difícil establecer cuál es el tratamiento crónico del paciente en un momento dado. La prescripción requiere, por otra parte, múltiples transcripciones de la información, y es fácil que se produzcan errores de transcripción o de interpretación. Puede haber distintos archivos con información sobre el tratamiento del paciente, como la prescripción de atención primaria, la historia clínica hospitalaria o los informes previos de hospitalizaciones, pero habitualmente es el mismo paciente, en muchos casos en situación crítica o inestable, quien comunica su tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">­ Situación al ingreso hospitalario. El ingreso por urgencias en un hospital presenta dificultades para hacer una historia farmacoterapéutica completa. El médico en urgencias trabaja en un ambiente de interrupciones continuas y en muchos casos se requiere que tome decisiones de forma rápida encaminadas a solventar el cuadro agudo, que no pueden esperar a valorar completamente la terapia del paciente<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Por otra parte, en algunos casos el cirujano no ve al paciente quirúrgico programado hasta el momento previo a la cirugía y debe realizar la prescripción del tratamiento después del acto quirúrgico, que tampoco es el momento de realizar una adecuada entrevista para establecer de forma fiable el tratamiento completo del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">­ Adaptación a la guía del hospital. Al ingreso hospitalario, se ha de adaptar la medicación crónica a la guía farmacoterapéutica y las políticas de prescripción del hospital, lo que conlleva modificar medicamentos, dosis y pautas, con más posibilidades de causar discrepancias involuntariamente<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">­ Características de la estancia hospitalaria. La tendencia a acortar la estancia hospitalaria de los hospitales hace necesaria un alta del paciente cada vez más precoz y en una situación más crítica<span class="elsevierStyleSup">5</span>, lo que favorece que el alta sea cada vez con más medicación y en una situación más compleja.</p><p class="elsevierStylePara">Estudios sobre discrepancias de conciliación</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios sobre discrepancias de conciliación se han realizado sobre todo al ingreso hospitalario (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n09-13109550tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios publicados sobre discrepancias no son muchos, pero se han realizado en diversos países (EE.UU., Canadá, el Reino Unido) y los resultados son contundentes: el porcentaje de pacientes con errores de conciliación al ingreso hospitalario varía de un 26,9 a un 65%<span class="elsevierStyleSup">3,4,10</span> y afectan hasta a un 70% de los medicamentos<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Los estudios realizados al alta muestran que hasta un 60,1% de los medicamentos prescritos conllevan errores de conciliación<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a variables clínicas de estos datos, se han estudiado los efectos secundarios ocasionados por modificaciones de tratamiento de 87 pacientes que originaron 111 ingresos hospitalarios, y se halló que se produjeron 14 efectos adversos atribuibles a cambios de medicación (7 por interrupción del tratamiento, 5 por cambio de dosis, 1 por duración insuficiente del tratamiento instaurado y 1 por mantener un tratamiento no requerido por la situación del paciente)<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tipo de error, el que se produce con más frecuencia es el de omisión de medicamentos, en un 42-57% de los casos<span class="elsevierStyleSup">3,4,10</span>, seguido de diferencias en dosis, vía o pauta, en un 31-32%<span class="elsevierStyleSup">4,10</span>. Otras discrepancias son inicios innecesarios de medicamentos o cambios de medicación.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la gravedad de estos errores de conciliación, los estudios muestran que la mayoría no habría causado daño<span class="elsevierStyleSup">10</span>, pero algunos estudios indican que hasta un 26% habría requerido monitorización del paciente<span class="elsevierStyleSup">10</span> y un 5,7% habría podido causar un daño importante o deterioro clínico<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro grupo llevó a cabo un estudio prospectivo de 3 meses de duración, de febrero a abril de 2006, en 173 pacientes de un servicio quirúrgico que recibieron atención farmacéutica. Se detectaron 167 errores de conciliación en 76 (45,5%) de los pacientes. El 69% de los errores se produjeron al ingreso y el 31%, al alta. Los errores fueron en un 49% por omisión de medicamentos, el 22% por no adecuarse a la guía del hospital, el 19% por modificación no justificada de dosis y/o frecuencia, el 8% por prescripción incompleta y el 3% por prescripción de un medicamento considerado innecesario. La aceptación de la recomendación fue del 97%<span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La situación</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios realizados sobre conciliación de la medicación ponen de manifiesto que éste era un punto débil en la atención sanitaria a los pacientes y muestran que los datos recogidos de la historia farmacoterapéutica de un paciente eran inadecuados y potencialmente peligrosos, por lo que era necesario establecer medidas de mejora<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En EE.UU., la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) reconoce que los errores de conciliación comprometen la seguridad de la medicación y en el objetivo número 8 establece la conciliación de la medicación de forma exacta y completa como un punto clave para reducir el número de efectos adversos cuando cambian los responsables de un paciente<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Desde enero de 2006 todas las organizaciones sanitarias acreditadas por ese organismo deben tener desarrollados procedimientos para disponer de un listado de la medicación de los pacientes nuevos, y es necesaria la conciliación de la lista de medicación que el paciente tomaba con la nueva prescripción que se realice.</p><p class="elsevierStylePara">El problema de los errores de conciliación también se ha puesto de manifiesto en otros países como Canadá, Australia o el Reino Unido<span class="elsevierStyleSup">14</span>, si bien no se han establecido soluciones reglamentadas. En España la situación es similar<span class="elsevierStyleSup">15</span> y cada vez es más habitual la incorporación del farmacéutico clínico en actividades de atención al paciente, y la conciliación de la medicación es una de las áreas de actividad de estos farmacéuticos.</p><p class="elsevierStylePara">Información para la conciliación</p><p class="elsevierStylePara">La conciliación de la medicación se debe realizar mediante un procedimiento normalizado y en un registro que permita sistematizar el proceso.</p><p class="elsevierStylePara">Existen múltiples formularios normalizados de distintos hospitales para la conciliación de la medicación. En cualquier modelo que se utilice, la información que se debe obtener es:</p><p class="elsevierStylePara">1. Listado completo de medicamentos, dosis, pauta y última dosis administrada.</p><p class="elsevierStylePara">2. Listado de hábitos de automedicación y medicamentos sin receta (OTC) para síntomas menores.</p><p class="elsevierStylePara">3. Fitoterapia y otros productos.</p><p class="elsevierStylePara">4. Historia de alergias, intolerancias medicamentosas o interrupciones previas de tratamiento por efectos secundarios. Es importante recoger la información sobre las alergias y clasificarlas en tres apartados: reacción mediada por inmunidad, sensibilidad o intolerancia o alergias no conocidas<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">5. Cumplimiento del tratamiento prescrito.</p><p class="elsevierStylePara">Fuentes de información</p><p class="elsevierStylePara">No se puede considerar que exista un estándar para el tratamiento de un paciente y se debe evaluar y comparar distintas fuentes de información.</p><p class="elsevierStylePara">Historia clínica</p><p class="elsevierStylePara">Es la primera fuente de información que se debe utilizar, por dos razones: conocer la situación clínica del paciente y preparar la entrevista clínica. Por otra parte, en la historia clínica se debe valorar no sólo la evolución médica, sino la evaluación de enfermería, en la que se hace constar comentarios y requerimientos de medicación del paciente que pueden resultar importantes para valorar el tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">Prescripción de atención primaria</p><p class="elsevierStylePara">Cada vez es más frecuente que la prescripción del sistema público de salud de atención primaria conste en una base de datos informática a la que se puede acceder desde el hospital. Esta información es realmente útil y, aunque no indica lo que el paciente toma, sí refleja lo que el paciente tiene prescrito y orienta las necesidades farmacológicas.</p><p class="elsevierStylePara">Otras fuentes de información</p><p class="elsevierStylePara">En muchos casos es muy útil recurrir a prescripciones previas que el paciente ha tenido en el hospital o hacer una consulta específica a determinados departamentos, como puede ser el centro de diálisis u hospital de día, que recoge medicación específica controlada por estas unidades. La información de centros de larga estancia, residencias de ancianos u otros hospitales es necesaria en ciertos casos para establecer de forma fiable el tratamiento del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Entrevista clínica</p><p class="elsevierStylePara">Es definitivamente la clave para la evaluación y la confirmación de las demás fuentes de información, ya que nos permite confirmar la medicación crónica del paciente, los tratamientos instaurados en el ámbito de la medicina privada, el cumplimiento del tratamiento, la percepción del paciente sobre el tratamiento, la tolerancia y la eficacia. Además, en muchos casos, los pacientes aportan al ingreso hospitalario su bolsa de medicación habitual, lo que facilita enormemente establecer con fiabilidad el tratamiento que está siguiendo, si bien esto sólo se produce en el 27,8% de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Por otra parte, la entrevista clínica es el momento para informar al paciente de si debe tomar su medicación habitual o se le suministrará en el hospital, así como de posibles cambios de medicamentos durante su hospitalización.</p><p class="elsevierStylePara">Recomendaciones para la conciliación de la medicación</p><p class="elsevierStylePara">Los autores señalan las siguientes fases del proceso para la conciliación de medicación:</p><p class="elsevierStylePara">1. Asignar un responsable de la conciliación de medicación. Debe ser alguien con suficiente conocimiento y experiencia en el manejo de la medicación. Generalmente es el personal de enfermería el que realiza esta actividad (59%), pero también puede ser personal médico (24%) o farmacéutico<span class="elsevierStyleSup">6</span>, aunque en muchos casos puede haber una responsabilidad compartida. En general no son farmacéuticos los responsables de la conciliación y en algunos casos se establece que debe realizarla un farmacéutico siempre que se den algunas de estas circunstancias: medicación de alto riesgo, tratamientos con más de 10 medicamentos, paciente complejo (insuficiencia renal), historia medicamentosa incompleta o dosis cuestionables<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">2. Conciliar la medicación en un plazo prestablecido. En general, el tiempo asignado para la conciliación es de 24 h, pero se han establecido plazos más cortos para discrepancias consideradas de riesgo, como omisiones o cambios de dosis de medicación crítica. También se han publicado tiempos diferentes según el tipo de medicación utilizada<span class="elsevierStyleSup">16</span> (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n09-13109550tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">3. Utilizar un modelo de hoja de conciliación en un formato normalizado.</p><p class="elsevierStylePara">4. Realizar una lista completa de los medicamentos del paciente al ingreso hospitalario y validar la lista de tratamiento con el paciente/cuidador.</p><p class="elsevierStylePara">5. Incluir la hoja de conciliación de medicación en un lugar visible de la historia clínica, fácilmente localizable; en algún caso se recomienda utilizar un color «identificativo».</p><p class="elsevierStylePara">6. Utilizar la lista de conciliación de medicación cuando se prescriba la nueva orden de tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">7. Establecer un procedimiento por escrito para cada fase del proceso.</p><p class="elsevierStylePara">8. Tener acceso a información de medicamentos y a consejo farmacéutico en cada paso del proceso de conciliación.</p><p class="elsevierStylePara">9. Mejorar el acceso a la lista de medicamentos al ingreso, por ejemplo mediante campañas para que los pacientes traigan su tratamiento al hospital si van a ingresar o promover el acceso a los datos electrónicos del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">10. Proporcionar educación y difusión sobre la conciliación de la medicación, así como dar información de los resultados del proceso.</p><p class="elsevierStylePara">Clasificación de las discrepancias: tipo y gravedad</p><p class="elsevierStylePara">Los tipos de discrepancias de conciliación que se han descrito en los distintos estudios son uniformes<span class="elsevierStyleSup">4,10</span>. Sin embargo, nuestro grupo trabaja con unos criterios aumentados en cuanto al tipo de discrepancia que se detecta, de forma que conciliar la medicación no es estrictamente comprobar que la prescripción necesaria del paciente se mantiente correctamente durante la transición asistencial, sino que se valora la concordancia de la medicación crónica y la prescrita en el hospital de forma conjunta, por lo que se considera discrepancias las duplicidades o interacciones que se producen entre el tratamiento crónico y el hospitalario. En la tabla 3 se muestran los tipos de discrepancias de conciliación modificadas.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n09-13109550tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En general, los distintos autores realizan la evaluación de la gravedad de los errores de conciliación utilizando la categorización de gravedad de los errores de medicación de The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention's (NCCMERP's)<span class="elsevierStyleSup">17</span>, que los clasifica en: 1. sin daño potencial (incluye las categorías A-C); 2. requiere monitorización o intervención para prevenir el daño (incluye la categoría D), y 3. daño potencial (incluye las categorías E-I). La descripción puede verse en la tabla 4.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n09-13109550tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Barreras, limitaciones y oportunidades</p><p class="elsevierStylePara">Una barrera, y también una oportunidad, para el farmacéutico de hospital la constituye el hecho de que la conciliación de la medicación no puede realizarse a través de la historia farmacoterapéutica o clínica y requiere contacto con el paciente. Esto también es una oportunidad para establecer un punto asistencial encaminado a la atención farmacéutica en el ámbito hospitalario.</p><p class="elsevierStylePara">Quizá la principal barrera para la conciliación de la medicación sea la disponibilidad de tiempo para realizar la entrevista con el paciente. El tiempo requerido por paciente varía según los estudios: 11,4 (9,15) min/paciente<span class="elsevierStyleSup">4</span>, 30 min/paciente<span class="elsevierStyleSup">10</span> y 71-120 min/caso<span class="elsevierStyleSup">8</span>. En nuestra experiencia, el tiempo empleado en la entrevista con el paciente ha de aumentar si se requiere establecer con el médico las posibles discrepancias.</p><p class="elsevierStylePara">Otro punto débil para la conciliación de la medicación es la posibilidad de solapamiento de funciones con otros profesionales y la duplicidad del trabajo. Con frecuencia la recogida de la información del tratamiento previo la realiza el médico del paciente, la enfermera o en consultas prequirúrgicas. Esto no implica que se haya realizado de forma completa y exacta, pero sí que puede haber duplicidad de trabajo y una falta de coordinación que el paciente puede llegar a percibir, por lo que para el farmacéutico resulta útil explicarle la conveniencia de comprobar los datos que ya ha proporcionado.</p><p class="elsevierStylePara">Otras limitaciones que se ha citado, como las barreras lingüísticas, la gravedad de la situación del paciente, el estado cognitivo, el conocimiento del propio tratamiento, etc., sin dejar de ser ciertas, no resultan determinantes en la práctica y, en general, permiten establecer el tratamiento del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Comunicación de la conciliación de la medicación</p><p class="elsevierStylePara">La comunicación de la conciliación de la medicación puede ser oral o escrita. Habitualmente se hace en una hoja que se deja en la historia clínica, pero no forma parte permanente de ella. Las discrepancias que hacen referencia a medicación de alto riesgo, identificada como tal por el Institute for Safe Medication Practice<span class="elsevierStyleSup">18</span>, como la terapia cardiovascular o electrolitos, se comunican personalmente en algunos estudios<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Lo habitual es comunicar la conciliación de la medicación mediante una hoja específica firmada por el farmacéutico. Existen múltiples hojas que se han utilizado en distintos hospitales<span class="elsevierStyleSup">19</span> y permiten la firma del médico y pueden servir de hoja de prescripción.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, también se puede comunicar el tratamiento crónico en la historia clínica de la evolución del paciente haciendo mención de que se requiere la valoración del médico responsable, lo que garantiza que formará parte de la historia clínica.</p><p class="elsevierStylePara">Eficacia de la conciliación de medicación</p><p class="elsevierStylePara">El proceso de conciliación de la medicación se ha demostrado como una estrategia importante para reducir los errores de medicación.</p><p class="elsevierStylePara">Rozich y Resar<span class="elsevierStyleSup">2</span> encontraron que los errores de medicación disminuían de 213/100 ingresos a 63/100 ingresos si se conciliaba la medicación al ingreso, los cambios y el alta hospitalaria. En el Luther Midelfort Hospital disminuyeron los errores de medicación en un 70% y los efectos adversos de los medicamentos en un 15% mediante la conciliación de la medicación<span class="elsevierStyleSup">20</span>. En otro estudio, en el que técnicos de farmacia obtenían la información, disminuyeron un 80% los efectos adversos de los medicamentos en 3 meses<span class="elsevierStyleSup">21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, no sólo se ha evidenciado la eficacia al ingreso o el alta hospitalaria, también en el área de cuidados intensivos ha disminuido el número de errores como consecuencia de vigilar la conciliación de la medicación<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, se ha evaluado el papel del farmacéutico en la conciliación de la medicación, y se ha demostrado que los médicos<span class="elsevierStyleSup">3</span> obtienen un 79% de la medicación prescrita y un 45% de la medicación sin receta, mientras que una entrevista realizada por un farmacéutico detecta el 100% de ambas, si bien uno de los problemas es que no existe un patrón del tratamiento de un paciente. Otro estudio indica que los farmacéuticos proporcionan información más completa y recogen una media de 5,6 medicamentos/paciente, frente a 2,4 medicamentos/paciente documentados por los médicos<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Evaluación horizontal del tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">El enfoque asistencial del farmacéutico de hospital se está ampliando: del cuidado agudo durante el ingreso al cuidado integral del paciente. Actualmente, la mayoría de los problemas de salud son crónicos y el farmacéutico de hospital no puede limitarse a valorar exclusivamente el tratamiento hospitalario sin una cuidadosa evaluación del tratamiento crónico previo del paciente, tanto al ingreso como al alta hospitalaria. Es una nueva competencia que los farmacéuticos de hospital deben asumir como colectivo profesional<span class="elsevierStyleSup">24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">De una evaluación farmacoterapéutica vertical, debemos orientarnos hacia una evaluación horizontal del tratamiento y valorar el tratamiento farmacológico de un paciente en su contexto temporal: preingreso-estancia-alta hospitalaria.</p><p class="elsevierStylePara">El farmacéutico de hospital debe dar respuesta a los requerimientos de la sociedad, y se han citado 3 áreas de las que no se puede permanecer al margen en este momento: la continuidad asistencial, la selección del tratamiento y la atención ambulatoria y comunitaria<span class="elsevierStyleSup">25</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto, la conciliación de la medicación emerge como una oportunidad para establecer el papel del farmacéutico en el sistema sanitario, redefinir la relación farmacéutico-paciente y mejorar el uso de los medicamentos y los resultados del tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">Futuro: receta electrónica, prescripción única</p><p class="elsevierStylePara">En un futuro muy cercano dispondremos de herramientas nuevas que harán que nos replanteemos nuestra responsabilidad en el nuevo escenario. La prescripción informatizada completa del sistema público de salud es ya un hecho y la receta electrónica es un objetivo inminente en todos los sistemas de salud, que ya está disponible en algunas áreas sanitarias.</p><p class="elsevierStylePara">Disponer de toda la información de prescripción del paciente en el medio ambulatorio facilitará el trabajo de forma importante. A esta realidad hay que añadir que esa información estará disponible en los centros de atención especializada y podrán consultarla los médicos especialistas que atienden al paciente, tanto desde el área de consultas externas como en urgencias o durante el ingreso hospitalario. Además, es posible que atención primaria y especializada compartan el módulo de historia clínica única.</p><p class="elsevierStylePara">Pero también es verdad que los pacientes, cada vez más, tendrán acceso a la compra de fármacos por correo, en farmacias vía internet, que la medicina privada compite con la pública, que hay altas tasas de medicamentos sin receta y uso de hierbas, y esta información no estará disponible en el sistema informático.</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso, no se podrá prescindir de revisar y validar esa información, la concordancia con los diagnósticos del paciente, la indicación clínica y la adecuación de la dosis y la pauta. Asimismo será necesaria la valoración del cumplimiento del paciente con el régimen terapéutico, los efectos secundarios y otros aspectos relacionados con el éxito terapéutico.</p><p class="elsevierStylePara">Por lo tanto, deberemos buscar la información en el paciente. Lo importante es conciliar la lista, no hacerla, es decir: utilizar la información. No se trata de hacer un listado, sino de utilizar esa información para lograr el tratamiento adecuado para la situación clínica del paciente<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El contacto con el paciente seguirá siendo necesario; el criterio farmacéutico, también. La conciliación de la medicación es una oportunidad para disminuir los errores de medicación y una oportunidad para desarrollar la atención farmacéutica integral.</p>" "pdfFichero" => "2v129n09a13109550pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:8 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v129n09-13109550tab01.gif" "imagenAlto" => 621 "imagenAncho" => 1111 "imagenTamanyo" => 46590 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v129n09-13109550tab02.gif" "imagenAlto" => 490 "imagenAncho" => 547 "imagenTamanyo" => 21711 ] ] ] ] ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v129n09-13109550tab03.gif" "imagenAlto" => 716 "imagenAncho" => 543 "imagenTamanyo" => 43821 ] ] ] ] ] ] 3 => array:6 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v129n09-13109550tab04.gif" "imagenAlto" => 414 "imagenAncho" => 544 "imagenTamanyo" => 20483 ] ] ] ] ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tbl5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tbl6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tbl7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tbl8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "22.a ed. 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