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Entre todos, los pacientes con EPOC grave han sido numéricamente el grupo más importante de enfermos que ha recibido un TP. Así, según datos del Registro Internacional, hasta junio de 2011 el 40% de los trasplantes registrados lo había sido por EPOC, con un total de más de 13.000 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En España, entre los años 2006 y 2010 se realizaron 950 trasplantes en pacientes adultos, de los que el 36,4% lo fue por EPOC, con un total de 346 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto a nivel internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> como en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, aproximadamente la mitad de los pacientes con EPOC trasplantados ha recibido un trasplante unipulmonar, y la otra mitad, uno bilateral, aunque en los últimos años la indicación de este último se ha incrementado del 30 al 70% en el caso de la EPOC.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia media de estos pacientes la cifra el Registro Internacional en 5,3 años y llega a 6,2 en el pequeño grupo de pacientes con EPOC por déficit de alfa-1-antitripsina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Un análisis temprano sobre los primeros 2.260 TP por EPOC incluidos en este Registro ya mostró que la supervivencia a 5 años estaba entre el 43 y el 68%, siendo los peores números para los trasplantes unipulmonares en menores de 50 años y los mejores para los bipulmonares de este mismo grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los autores sugirieron por primera vez que podía existir alguna ventaja en términos de supervivencia del trasplante bipulmonar sobre el unipulmonar en el caso de la EPOC. En España, la probabilidad de supervivencia tras un TP en un paciente adulto al año y 3 años es del 72 y 60%, respectivamente, y los pacientes con EPOC estarían en la media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Además de los datos de los registros voluntarios de pacientes, podemos encontrar datos de supervivencia en las series de pacientes publicadas. En España, concretamente, en un primer estudio retrospectivo multicéntrico publicado en 1999, en el que se reclutaron los primeros 74 pacientes trasplantados por EPOC de los 6 hospitales con programas de TP, se observó una supervivencia al año del 75, y del 41% a los 3 años. En este estudio también se aportaron los primeros datos que cuantificaron la mejoría espirométrica que producía tanto el trasplante unipulmonar como el bipulmonar en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Tras este estudio, en el año 2007 apareció la segunda serie retrospectiva de un solo centro español con 79 pacientes que habían recibido un TP por EPOC y en la que se analizaron los factores que podían influir en la mortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esta serie, exclusivamente de trasplantes bipulmonares, proporcionó datos de la gravedad de los pacientes en el momento del trasplante y de la mortalidad perioperatoria, que fue del 17,7%. Esta mortalidad fue relacionada con un tiempo de isquemia prolongado, un mayor uso de circulación extracorpórea y una mayor incidencia de sangrado. Por último, en el año 2008 apareció la tercera serie de 92 pacientes trasplantados por EPOC en un solo centro con una supervivencia del 70% al año y del 54% a los 5 años. Los autores realizaron también un estudio de factores de riesgo y hallaron que la dehiscencia de alguna sutura, la duración de la ventilación mecánica, así como de la cirugía, y el trasplante unipulmonar eran variables asociadas a una mayor mortalidad, además de la necesidad de hemodiafiltración en el postoperatorio.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente número de <span class="elsevierStyleItalic">Medicina Clínica</span>, Cerón Navarro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> muestran otro análisis retrospectivo de una serie de un centro con 107 pacientes en los que se detallan las complicaciones postoperatorias inmediatas y tardías. Se cifra la mortalidad perioperatoria en el 14% y la supervivencia a 5 años en el 41%, cifras no sustancialmente diferentes de las previamente reportadas en la literatura médica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciertamente, con toda esta información parece clara la invitación a la reflexión sobre los resultados del TP en los pacientes con EPOC en términos de supervivencia. Esto no es del todo nuevo y la pregunta más relevante a resolver es si el TP es capaz de alargar la vida a estos pacientes o tan solo mejorar la calidad de la misma. El estudio mejor diseñado para intentar responder a esta pregunta fue publicado hace unos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En él se incluyó toda la población de pacientes norteamericanos incluida en lista de espera hasta entonces con un total de 2.419 pacientes, 1.274 de ellos afectados de EPOC. Se analizó el riesgo de mortalidad tras el TP comparado con el riesgo de los pacientes en la lista de espera en 3 grupos de enfermos: fibrosis pulmonar, fibrosis quística y EPOC. El estudio demostró por primera vez que los receptores de TP por fibrosis quística tenían una probabilidad de supervivencia mayor al mes de haber sido trasplantados respecto a la probabilidad de vivir estando en la lista de espera. Esto mismo ocurría con la fibrosis pulmonar al cabo de 3 meses del TP. Sin embargo, la probabilidad de supervivencia era claramente menor en el caso de los pacientes receptores de TP por EPOC respecto a permanecer en lista de espera, al menos durante los 2 primeros años del postoperatorio. Este estudio ha sido muy importante y, de alguna manera, ha reforzado la idea de que los pacientes con EPOC han de someterse al riesgo del TP en una situación evolucionada, cuestión que no fue así en EE. UU., probablemente por el exceso de expectativas que pudo despertar el TP en sus inicios. Por el contrario, y afortunadamente, esto sí que ha sido así en Europa y en España desde el inicio del TP. Esta es una cuestión capital, ya que, desde el punto de vista ético, parece claro que el objetivo de alargar la vida ha de estar por delante del de mejorar la calidad de la misma. Por lo tanto, el acceso al TP debe ser preferente para los pacientes en los que estemos convencidos de que con esto les vamos a alargar la vida.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si volvemos al análisis bruto de la supervivencia tras el TP en los pacientes con EPOC, la cuestión más importante no son las cifras o el aspecto más o menos optimista de las curvas de supervivencia, la cuestión realmente relevante es si el TP alarga la vida a los pacientes o no. No cabe duda de que, una vez resuelta esta pregunta, la inmediata posterior ha de ser cómo mejorar los resultados. En este sentido, es fundamental establecer la indicación lo más tarde posible en la evolución de la EPOC, pero hacerlo cuando el paciente tiene todavía capacidad suficiente para poder aguantar la lista de espera y la intervención con garantías. En la actualidad se considera que una puntuación en el índice de BODE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, la presencia de hipercapnia y las hospitalizaciones repetidas son los parámetros pronósticos que mejor marcan la inclusión de estos pacientes en la lista de espera. A pesar de estos esfuerzos en el desarrollo de modelos pronósticos, en la práctica esta cuestión continúa siendo sumamente difícil y la decisión tiene mucho de intuición clínica, en la que pesan también las preferencias del paciente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a considerar cuando se tiende a la valoración subjetiva de la supervivencia tras el TP que, ciertamente, tiene un buen potencial de mejora, es la comparación con la supervivencia de los pacientes tras tratamientos de otros procesos graves comparables, como puede ser el caso de algunos cánceres. En esta comparación los resultados del TP suelen salir bien parados. En efecto, si lo hacemos con el cáncer de pulmón, en el que se acepta globalmente una supervivencia de uno de cada 6 pacientes a los 5 años del diagnóstico, en el caso del TP esta llega a ser de uno de cada 4 pacientes al cabo de 10 años.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la supervivencia tras un TP es aceptable y está mejorando. Sin embargo, el TP no podrá dejar de ser una intervención de riesgo en estos pacientes, tanto por la envergadura del procedimiento como por lo obligatorio de agotar el tiempo de tratamiento médico y lo que esto conlleva de deterioro de las condiciones del paciente para afrontar el procedimiento. El futuro del TP para la EPOC debería ser su desaparición porque la prevención de esta enfermedad fuese efectiva o, en caso de aparecer, la tecnología fuera capaz de reparar el pulmón enfermo sin necesidad de trasplantarlo.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 29th adult lung and heart-lung transplant report-2012" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.D. Christie" 1 => "L.B. Edwards" 2 => "A.Y. Kucheryavaya" 3 => "C. Benden" 4 => "A.I. Dipchand" 5 => "F. 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Editorial
Consideraciones sobre la supervivencia tras trasplante de pulmón por enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Considerations about survival following lung transplantation in chronic obstructive pulmonary disease
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Med Clin. 2013;140:385-910.1016/j.medcli.2012.07.028
José Cerón Navarro, Karol de Aguiar Quevedo, Nuria Mancheño Franch, Juan Carlos Peñalver Cuesta, Francisco José Vera Sempere, José Padilla Alarcón