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Sin embargo, su uso no está exento de reacciones adversas, algunas de ellas menos conocidas, como la dermatosis ampollosa hemorrágica a distancia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, ingresado una semana antes por neumonía secundaria a SARS-CoV-2, que acudió por lesiones ampollosas hemorrágicas en los miembros inferiores secundarias al tratamiento con enoxaparina recibido durante el ingreso.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con antecedentes personales de valvulopatía reumática con recambio valvular mecánico aórtico, fibrilación auricular y enfermedad renal crónica grado 3a; anticoagulado con acenocumarol. Dos semanas antes estuvo hospitalizado por neumonía bilateral por SARS-CoV-2 grave con necesidad de oxigenoterapia a alto flujo. Durante dicho episodio, la anticoagulación oral fue temporalmente suspendida por hemoptisis moderada en el contexto de sobredosificación de acenocumarol, iniciándose posteriormente tras control del mismo, enoxaparina 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas debido al alto riesgo trombótico combinado de la propia infección SARS-CoV-2 y a su condición cardiológica. Tras 4 días con enoxaparina con aumento de dosis progresiva (80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas), fue sustituida al alta por bemiparina 10.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco días tras el alta hospitalaria, acudió a urgencias por aparición progresiva durante las 72 horas previas de lesiones ampollosas de aspecto hemorrágico, de inicio distal a nivel maleolar y dorsal, con extensión pretibial en ambos miembros inferiores, sin dolor ni prurito asociado. En ese momento estaba en tratamiento con bemiparina 10.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI diarias, sin introducción de nuevos fármacos. Negó fiebre, artralgias o mialgias asociadas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración física, en los miembros inferiores destacó la presencia de vesículas y ampollas hemorrágicas tensas, de tamaño heterogéneo (entre 5 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), distribuidas por grupos a nivel de la zona maleolar interna bilateral y alguna aislada a nivel pretibial, sin signos de sobreinfección asociados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El hemograma fue normal y la bioquímica mostró un discreto empeoramiento de la función renal de perfil prerrenal. La proteína C reactiva y la coagulación fueron también normales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de una dermatosis ampollosa hemorrágica a distancia secundaria a heparina de bajo peso molecular, se decidió realizar una biopsia punch de una de las lesiones y el paso a anticoagulación oral de forma precoz los días posteriores. Las lesiones fueron desapareciendo progresivamente hasta resolverse definitivamente a las dos semanas. La biopsia objetivó una ampolla subepidérmica hemorrágica con neutrófilos con dermis subyacente con extravasación hemática e infiltrado inflamatorio neutrofílico sin signos de vasculitis, compatible con la sospecha diagnóstica. Tras aplicar el algoritmo de Naranjo a nuestro caso, se obtuvo un nivel de causalidad probable (7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha mencionado previamente, las heparinas de bajo peso molecular son ampliamente utilizadas tanto para el tratamiento como para la prevención de la enfermedad tromboembólica, aumentando su protagonismo en la infección SARS-CoV-2 y su asociación con complicaciones tromboembólicas. Dentro de sus efectos secundarios más conocidos se encuentran las complicaciones hemorrágicas, la osteoporosis, el hipoaldosteronismo, la elevación de transaminasas y la trombocitopenia. La dermatosis ampollosa hemorrágica secundaria a heparina fue descrita en 2006 por Perrinaud et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y se considera una alteración cutánea infrecuente, habiendo pocos casos descritos en la bibliografía médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Generalmente es más frecuente con el uso de enoxaparina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se caracteriza por la aparición de ampollas tensas generalmente intraepidérmicas o subepidérmicas, hemáticas, sin componente asociado de vasculitis. Puede estar presente un infiltrado neutrofílico leve y suelen aparecer en zonas distales al punto de inyección, con un tiempo de latencia variable entre 24 horas y un mes, siendo más frecuente a partir del 5.°-7.°<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>día. Su mecanismo patogénico no está claro, postulándose un mecanismo mixto formado por una reacción de hipersensibilidad que podría potenciarse por factores como la antiagregación o el exceso de coagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la necrosis cutánea y la trombocitopenia inducida por heparina.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico es bueno, desapareciendo las lesiones normalmente a las 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Con respecto al tratamiento, debe ser individualizado, ya que se ha observado la resolución de las lesiones sin necesidad de suspender el tratamiento. En nuestro caso, el paciente recibió tanto enoxaparina como bemiparina, decidiéndose mantener esta última para el paso a acenocumarol debido al elevado riesgo trombótico valvular, resolviéndose las lesiones a las dos semanas, por lo que probablemente el factor culpable fue la anterior administración de enoxaparina, de acuerdo con lo descrito en la bibliografía médica.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Consideraciones éticas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo el consentimiento informado para la obtención de imágenes y su posterior publicación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Financiación</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay financiación.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Financiación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 672 "Ancho" => 1005 "Tamanyo" => 119529 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presencia de vesículas y ampollas de contenido hemorrágico de diferente tamaño, tensas, algunas confluentes, distribuidas por grupos a nivel de la zona maleolar interna de ambos miembros inferiores.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bullous hemorrhagic dermatosis occurring at sites distant from subcutaneous injections of heparin: Three cases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "A. 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