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Para su absorción es necesaria una correcta actividad de la enzima lactasa que se encuentra en el borde en cepillo de la mucosa del intestino delgado. La lactasa hidroliza la lactosa permitiendo así el paso de los glúcidos a través del intestino para llegar al flujo sanguíneo. La actividad de la lactasa en los mamíferos es máxima durante la lactancia, decayendo tras el destete, lo que provoca una disminución en la capacidad de absorber la lactosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Este hecho, definido genéticamente, ocurre también en la mayoría de los humanos y se conoce como hipolactasia primaria o no persistencia de la lactasa (NPL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La lactosa que no es absorbida en el intestino delgado pasa rápidamente al colon, donde es metabolizada por la flora intestinal, que produce ácidos grasos de cadena corta y gas, fundamentalmente hidrógeno (H<span class="elsevierStyleInf">2</span>), dióxido de carbono (CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) y metano (CH<span class="elsevierStyleInf">4</span>), que son los responsables de los síntomas que definen la intolerancia a la lactosa (IL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica clínica diaria es frecuente confundir los términos malabsorción con IL, hecho que puede conllevar un manejo erróneo del paciente. La malabsorción a la lactosa (ML) se define como una digestión ineficiente de la lactosa, que puede ser debida a una causa primaria (NPL) o secundaria a otras patologías intestinales adquiridas, como sobrecrecimiento bacteriano, giardiasis o enfermedad celiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La IL se define como la presencia de síntomas clínicos, tales como dolor abdominal, diarrea explosiva, hinchazón, flatulencia, borborigmos y/o vómitos asociados a ML, cuando se ingiere leche o productos que contengan leche<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, la malabsorción de este azúcar no se traduce siempre en el desarrollo de síntomas de intolerancia; de hecho, tan solo entre un tercio y la mitad de los pacientes que tienen ML son también intolerantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes métodos para el diagnóstico de ML, desde la determinación de la actividad de la lactasa mediante biopsia yeyunal, a pruebas de absorción (sobrecargas de lactosa [TTL] o gaxilosa), de malabsorción (test del hidrógeno espirado con lactosa [THEL] y análisis del pH fecal), estudios genéticos e incluso encuestas de síntomas tras la ingesta de lactosa.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad no existe un test «patrón de oro» para el diagnóstico de ML. Se propuso como tal la medición de la <span class="elsevierStyleItalic">actividad de la lactasa en biopsias de yeyuno</span>; sin embargo, es una prueba demasiado agresiva para el estudio de una enfermedad leve y sus resultados pueden verse influenciados por una diseminación irregular de la actividad de la lactasa a lo largo de la mucosa del intestino delgado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">test de tolerancia oral a la lactosa</span> (TTL) es un test indirecto, mínimamente invasivo, que consiste en la determinación de glucemias en sangre, en intervalos predefinidos (basal, 30, 60 y 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) tras la administración de una sobrecarga oral de lactosa (25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g). Recientemente se ha podido demostrar que la prueba puede ser acortada a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min sin afectar a su eficacia diagnóstica, con el consiguiente ahorro económico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>; e incluso a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min con mínimo cambio en la capacidad diagnóstica (que afectaría tan solo al 2,2% de los pacientes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Se considera patológico (ML) cuando el incremento en los niveles de glucemia tras la administración de la sobrecarga no supera los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (1,11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l), respecto al valor basal, en todas las determinaciones. Como principal limitación destaca su baja fiabilidad en pacientes diabéticos y con vaciamiento gástrico enlentecido; no obstante, aporta valor clínico al registrar la sintomatología que provoca una exposición a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de lactosa en pacientes con ML. En adultos muestra una sensibilidad y especificidad que oscila entre el 75 y el 96%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Esta elevada variabilidad en la rentabilidad diagnóstica encontrada en la literatura es debida a la falta de homogeneidad a la hora de realizar la prueba; de hecho, y amparados bajo el mismo concepto de TTL se incluyen test en los que difiere tanto el método de extracción de las muestras (capilar o venosa) como los puntos de corte (1, 1,11 o 1,39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l), la dosis de lactosa (25 o 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g), los tiempos de determinación (30, 45, 60, 90 o 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) e incluso el test de referencia para el cálculo de la eficacia diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En cualquier caso, la experiencia de nuestro grupo indica que sigue siendo una prueba eficaz para valorar la situación de ML o IL, económica y fácilmente disponible en cualquier centro sanitario de nivel básico.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">THEL</span> detecta en el aire espirado el hidrógeno producido por la fermentación bacteriana de la lactosa que ha escapado de la completa absorción en el intestino delgado. Se considera patológico cuando se demuestra un aumento de los niveles de hidrógeno por encima de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm respecto a los valores basales. Representa el método indirecto más utilizado para el diagnóstico de ML, debido a que es fiable, barato y no invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>; su sensibilidad y su especificidad oscilan entre el 80-100% y el 70-100%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, y al igual que en el TTL puede aportar valor clínico al exponer al enfermo a una sobrecarga de lactosa. Sin embargo, además de requerir 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para su realización, y material que no está disponible en muchos centros, es posible encontrar falsos negativos (debido a la incapacidad de la flora intestinal de producir H<span class="elsevierStyleInf">2</span> tras la ingestión de hidratos de carbono no absorbibles, o después de la administración reciente de antibióticos) y falsos positivos (provocados por sobrecrecimiento bacteriano). En la actualidad se realiza la medición conjunta de H<span class="elsevierStyleInf">2</span> y CH<span class="elsevierStyleInf">4</span> en el aire espirado, para evitar los falsos negativos derivados de la existencia de una flora intestinal metanógena no productora de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>. Es un buen método diagnóstico, completo y nada cruento, con un papel fundamental en población pediátrica y en pacientes con fobia a la venopunción, pero con los inconvenientes anteriormente expuestos (fundamentalmente un elevado tiempo de realización).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un <span class="elsevierStyleItalic">test genético</span> que analiza dos posiciones polimórficas (−13910<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C/T y −22018<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G/A) en el ADN del paciente, localizadas en la región reguladora del gen de la lactosa-hidrolasa (LCT), las cuales determinan la persistencia o no de la enzima lactosa-hidrolasa en la edad adulta. El genotipo CC-13910/GG-22018 se asocia a la no persistencia de esta enzima y por lo tanto a hipolactasia en el adulto en pacientes caucásicos. La demostración de un genotipo homocigoto CC-13910 es un buen predictor de actividad de la lactasa intestinal mientras que el heterocigoto debe ser considerado negativo, ya que la ML es una condición recesiva. En diferentes estudios realizados sobre población caucásica ha demostrado un alto grado de acuerdo con el THEL para el diagnóstico de la ML<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Sus desventajas son un coste elevado, su baja disponibilidad, su escasa utilidad en poblaciones africanas, árabes o asiáticas, además de no proporcionar información clínica tras una exposición a la lactosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En resumen, es una prueba que puede contribuir al diagnóstico de la NPL en determinadas poblaciones, y a su diferenciación de la secundaria, pero que por sí misma es incapaz de valorar el estado de IL. Puede llegar a ser un pilar importante en el futuro, dentro de algoritmos diagnósticos de ML e IL, pero aspectos como la disponibilidad y el precio pueden jugar en su contra.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">test de gaxilosa</span> es un método diagnóstico no invasivo basado en la administración oral de un análogo sintético de la lactosa (4-galactosilxilosa). La lactasa intestinal fragmenta el análogo en 2 productos fisiológicos: galactosa y D-xilosa. Esta última es absorbida pasivamente en el intestino delgado y sus niveles pueden ser medidos de forma eficaz en sangre u orina con un simple método colorimétrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La cantidad total de xilosa en orina se correlaciona con la actividad enzimática de la lactasa intestinal. La gaxilosa tiene una buena eficacia diagnóstica, con sensibilidad y especificidad mayores del 90%, y sus ventajas respecto a los otros sistemas de diagnóstico existentes son la sencillez de aplicación, la ausencia de molestias en el paciente y su carácter cuantitativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Sin embargo, no aporta información acerca de la tolerancia, no existiendo una correlación entre el grado de malabsorción (cuantificada con este test) con el grado de intolerancia clínica. Esta prueba podría jugar un importante papel en el diagnóstico de la ML en enfermos diabéticos sin nefropatía, a quienes no se les puede someter a una sobrecarga de lactosa, e incluso para explorar la integridad de la mucosa intestinal en pacientes con quimioterapia o con enfermedad celiaca; no obstante, estas potenciales utilidades necesitarán ser confirmadas en estudios futuros.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe también un <span class="elsevierStyleItalic">cuestionario de síntomas</span> validado para el diagnóstico de IL. Consta de 5 ítems (diarrea, dolor abdominal, vómitos, ruidos intestinales y meteorismo), que se evalúan mediante una escala visual analógica de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (0 equivale a la ausencia de síntomas y 10 a la máxima intensidad de los síntomas). La puntuación global del cuestionario tiene un intervalo de 0 a 50. Se considera una puntuación ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 como indicativo de IL y ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 como tolerante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En la práctica clínica diaria la ausencia de síntomas tras la ingestión de 40-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de lactosa permite excluir una IL debido al alto valor predictivo negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. A veces, si presentan síntomas, existe la posibilidad de un efecto placebo, sobre todo en pacientes sin ML y en aquellos con patología funcional o autodiagnosticados de intolerancia o alergia alimentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No existen síntomas específicos que permitan predecir la presencia de NPL, y la sensibilidad y la especificidad varían entre el 0 y el 90% para síntomas como borborigmos, diarrea, meteorismo y dolor abdominal en diferentes estudios individuales. Además, la percepción del paciente de padecer una IL es poco fiable, ya que las cifras de sensibilidad y especificidad encontradas oscilan entre el 30-70% y el 25-87%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. En un estudio publicado recientemente por nuestro grupo observamos que la presencia de diarrea tras la sobrecarga de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de lactosa, independientemente de la intensidad de la misma, tiene una mayor concordancia con el test genético que el TTL y el test de gaxilosa. Tanto es así, que cuando un enfermo presenta diarrea tras una sobrecarga es 8 veces más probable que tenga una NPL que lo contrario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la bibliografía actual no existe un consenso claro acerca de cuál es el mejor método diagnóstico para la detección de la ML y la IL, siendo los resultados de la publicaciones muy heterogéneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Es probable que una estrategia basada en la combinación y/o un uso secuencial de los mismos sea la técnica ideal para el diagnóstico de este trastorno, pero son necesarias más investigaciones en este sentido que lo validen. Por lo tanto, la elección de uno u otro método va a depender, entre otros factores, de la disponibilidad y de los costes. En cualquier caso, siempre es preferible utilizar métodos que puedan aportar más información global de la patología, es decir, que además de explorar el estado de malabsorción sean capaces de apoyar el diagnóstico de intolerancia (TTL o THEL junto a escalas de síntomas). 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