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Sin embargo, desde un punto de vista fisiopatológico, en la hipertensión arterial crónica se ha demostrado que la correlación entre el valor de la PA y la lesión en órganos diana, el riesgo cardiovascular y el pronóstico de estos pacientes es mayor para los valores obtenidos mediante monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) que para las medidas casuales<span class="elsevierStyleSup">3-10</span>. La MAPA tiene la ventaja adicional de que permite la valoración de la PA del paciente durante sus actividades cotidianas<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>. Asimismo, se caracteriza por una mayor reproducibilidad que las medidas casuales, no está sujeta a la preferencia de dígito y, aparentemente, tampoco está influida por el aumento transitorio de la PA en respuesta al entorno hospitalario o a la presencia del observador (efecto «bata blanca»)<span class="elsevierStyleSup">14-18</span>. Finalmente, la MAPA ha probado su utilidad en la evaluación de la eficacia antihipertensiva de distintos fármacos, tal como han demostrado los múltiples ensayos clínicos realizados<span class="elsevierStyleSup">19,20</span>. Sin embargo, también existen algunos problemas asociados con la MAPA. Aparte de su alto coste, se discute la tolerancia de los pacientes a esta técnica como una posible limitación de la misma, ya que podría inducir moderadas alteraciones del sueño<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Además, parece existir una baja reproducibilidad del patrón circadiano de la PA en perfiles de MAPA repetidos en los mismos pacientes<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>. En cualquier caso, la MAPA se caracteriza por una menor variancia y una mayor reproducibilidad en comparación con las medidas casuales, tanto en estudios a corto<span class="elsevierStyleSup">25</span> como a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Hasta la fecha, la mayoría de los estudios con MAPA se ha basado en registros ambulatorios obtenidos durante 24 h. La definición de «normalidad» sobre la base de MAPA<span class="elsevierStyleSup">27</span>, los criterios para el diagnóstico de hipertensión arterial, fundamentalmente basados en valores medios de PA calculados para todo el día o para las horas de actividad diurna o descanso nocturno<span class="elsevierStyleSup">1,2,28</span>, y los criterios para la evaluación del tratamiento antihipertensivo<span class="elsevierStyleSup">19,20</span> han sido establecidos a partir de datos monitorizados durante un período de sólo 24 h. Así como el efecto «bata blanca», asociado tanto a las medidas convencionales como a las automedidas de PA<span class="elsevierStyleSup">18,29,30</span>, se ha definido y utilizado en la valoración de los pacientes hipertensos, no existe una clara indicación en la bibliografía de que la MAPA pudiera influir en la PA de aquellos pacientes que utilizan por primera vez un dispositivo sofisticado, valioso y en cierta forma inusual. De existir este efecto, 24 h podrían ser un período insuficiente para una adecuada valoración del verdadero perfil circadiano de la PA<span class="elsevierStyleSup">11,23,31-33</span>. Con el objetivo de cuantificar la extensión y duración de este posible efecto presor de la MAPA, se han comparado las variaciones en la PA y la actividad física entre dos días consecutivos de monitorización en pacientes con hipertensión arterial ligera-moderada.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y métodos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha estudiado a 387 pacientes (160 varones y 227 mu jeres) diagnosticados de hipertensión arterial esencial ligera-moderada, de acuerdo con la clasificación de la World Health Organization-International Society of Hypertension<span class="elsevierStyleSup">2</span>, remitidos a la Sección de Monitorización Ambulatoria de la Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular, Hospital Clínico Universitario de Santiago, durante 8 meses consecutivos (de mayo a diciembre de 2000). Los pacientes tenían una media (DE) de edad de 54,2 (14,3) años (rango de 22 a 88 años), 161,0 (9,9) cm de altura, 76,1 (14,6) kg de peso y 29,3 (4,8) kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de índice de masa corporal en el momento del estudio. De estos pacientes, 131 (33,9%) no estaban recibiendo medicación. En todos los casos se realizó una evaluación clínica completa siguiendo el protocolo estandarizado en la unidad. No se incluyó en este estudio a pacientes con hipertensión de «bata blanca» de acuerdo con la definición recogida en los informes recientes del VI Comité Conjunto<span class="elsevierStyleSup">1</span> y de la Organización Mundial de la Salud<span class="elsevierStyleSup">2</span>, hipertensión arterial grave, hipertensión arterial secundaria, enfermedades cardiovasculares graves y apnea obstructiva del sueño, así como los trabajadores con cambio de turno laboral.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Monitorización de la presión arterial</span></p><p class="elsevierStylePara">La PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) y la frecuencia cardíaca (FC) de cada paciente fueron monitorizadas automáticamente cada 20 min en el día (07.00 a 23.00 h) y cada 30 min en la noche durante 48 h consecutivas con un dispositivo SpaceLabs 90207<span class="elsevierStyleSup">®</span> (SpaceLabs Inc., Redmond, Washington, EE.UU.). A fin de minimizar el posible efecto «bata blanca» asociado a la presencia del observador y el entorno hospitalario, sólo la primera medida de PA se realiza en la unidad para validar el correcto funcionamiento del monitor. Asimismo, transcurridas 48 h de monitorización, los propios pacientes se quitan el monitor antes de devolverlo para evitar cualquier posible alteración en la última o últimas medidas de la PA. De los pacientes de este estudio, 78 fueron evaluados en dos o más ocasiones, con intervalos de tres meses. Ningún paciente estuvo hospitalizado durante la MAPA. Los pacientes mantuvieron su rutina habitual de actividad diurna (,08.00 a las ,23.00 h para la mayoría de los sujetos) y de descanso nocturno durante los días de la MAPA, con condiciones de vida habitual y restricciones mínimas. Se les pidió que mantuvieran un horario de actividad diurna y descanso nocturno similar en los dos días de monitorización. Se eliminaron del estudio las series de PA de los pacientes con un ciclo de actividad y descanso irregular durante los dos días de monitorización; aquellas con un horario de descanso nocturno inferior a 6 o superior a 12 h; series con más de 3 h consecutivas sin medida de PA, y aquellas en las que el número de medidas de PA no alcanzaba el 70% de los valores previstos.</p><p class="elsevierStylePara">La valoración clínica de este dispositivo ambulatorio de acuerdo con el estándar publicado por la Association for Advancement of Medical Instrumentation y la British Hypertension Society ha sido establecida previamente<span class="elsevierStyleSup">34</span>. Toda la metodología de la monitorización, incluyendo la preparación de los monitores, explicación individualizada de su utilización y procesado de la información obtenida en cada paciente, estuvo siempre a cargo del mismo miembro del equipo de investigación. Las consultas de evaluación clínica de todos los pacientes, realizadas en el mismo día en el que se completaba el registro de MAPA, fueron efectuadas por otros miembros de la Unidad de Hipertensión ajenos al proceso de monitorización. El manguito de presión siempre se colocó en el antebrazo no dominante, cuya circunferencia determinó el tamaño del manguito. La MAPA siempre se inició entre las 10.00 y las 12.00 h. Durante los días de monitorización, cada paciente rellenó un diario de actividades indicando las horas de acostarse, levantarse, ingesta de alimentos, ejercicio o actividad física inusual, así como acontecimientos y estado emocional que pudiesen afectar la PA. Los resultados que aquí se presentan se basan en un total de 480 perfiles de MAPA de 48 h válidos, de acuerdo con los criterios expuestos anteriormente, obtenidos en los 387 pacientes estudiados.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actigrafía</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes usaron también un actígrafo MiniMotionLogger<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Ambulatory Monitoring Inc., Ardsley, Nueva York, EE.UU.) en la muñeca del brazo dominante con el objetivo de monitorizar su actividad física durante los dos días de MAPA. Este dispositivo compacto (su tamaño es aproximadamente la mitad del de un reloj de pulsera) funciona como un acelerómetro. Los relojes internos del actígrafo y el dispositivo de MAPA fueron siempre sincronizados para cada paciente, a través de sus respectivas interfaces, con el mismo ordenador. El actígrafo se programó para funcionar en el denominado Zero Crossing Mode con registro de actividad cada minuto. El Zero Crossing Mode se refiere al método de registro de datos en el que se añade, a lo largo del período de observación entre medidas consecutivas (1 min), el número de veces que el voltaje de salida del dispositivo sobrepasa un determinado voltaje umbral de referencia. Los datos del actígrafo se transfieren al ordenador a través de una interfase utilizando el software Act2000<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Ambulatory Monitoring Inc., Ardsley, Nueva York, EE.UU.). De acuerdo con los resultados de estudios previos<span class="elsevierStyleSup">35-38</span>, se calculó el valor de actividad media durante los 5 min anteriores a cada registro de PA para su posterior análisis.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Métodos estadísticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los tiempos de registro de los valores de la PA, FC y actividad fueron sincronizados para cada paciente transformando las horas de reloj en horas transcurridas desde el momento de levantarse, a partir de la información proporcionada por el actígrafo. Así se evita la introducción de sesgos en los resultados debidos a las diferencias existentes entre los pacientes en su horario de actividad y sueño<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Los datos de la PA y FC se editaron siguiendo los criterios habituales para la eliminación de valores anómalos <span class="elsevierStyleItalic">(outliers)</span> y errores de medida<span class="elsevierStyleSup">39</span>. Los datos restantes se analizaron utilizando un paquete de <span class="elsevierStyleItalic">software</span>, Chronolab, específicamente diseñado para la detección de variaciones periódicas en series temporales biológicas mediante estimación lineal y no lineal por mínimos cuadrados<span class="elsevierStyleSup">40</span>. Puesto que la actividad física no sigue una distribución normal, los análisis de esta variable se realizaron antes y después de la transformación logarítmica de los datos. Las conclusiones de ambos análisis fueron prácticamente idénticas y, por ello, la actividad se expresa en unidades originales, pues así los resultados pueden ser de mayor utilidad para los investigadores que utilicen dispositivos similares. La variación rítmica de la PA, FC y actividad para cada día de MAPA se estableció mediante análisis poblacional de componentes múltiples<span class="elsevierStyleSup">41</span>, un método aplicable al análisis de series temporales híbridas (series temporales de datos obtenidos en un grupo de sujetos) con muestreo no equidistante. Los parámetros circadianos así obtenidos (MESOR o valor medio de la curva ajustada a los datos; amplitud global o mitad de la diferencia entre el máximo y el mínimo de la curva ajustada a los datos; ortofase o tiempo del valor máximo de la curva ajustada a los datos, aquí expresado en horas transcurridas desde el momento de levantarse, y batifase o tiempo del valor mínimo de la curva ajustada a los datos) fueron comparados entre días consecutivos de MAPA mediante una prueba no paramétrica pareada desarrollada para valorar posibles diferencias en parámetros rítmicos<span class="elsevierStyleSup">41</span>. Además, se compararon las medias horarias de cada variable entre días consecutivos de monitorización mediante la prueba de t ajustada para comprobación múltiple. De esta forma, el nivel de significación estadística se establece en p ¾ 0,002, después de dividir el nivel usual de 0,05 entre el número de comparaciones realizadas para la misma variable (24, una para cada media horaria). La misma batería de pruebas estadísticas se utilizó para comparar parámetros circadianos obtenidos para dos sesiones de MAPA consecutivas realizadas en el subgrupo de 78 pacientes en los que se llevó a cabo intervención terapéutica durante tres meses.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se representa la variación rítmica de la PAS, PAD, FC y actividad para cada uno de los dos días de monitorización en los 387 pacientes hipertensos que utilizaron un dispositivo de MAPA por primera vez. Cada una de las gráficas representa las medias y los errores estándar a intervalos de 1 h. El eje horizontal inferior representa el tiempo circadiano en horas transcurridas desde el momento de levantarse. Las horas de descanso nocturno (promedio de todos los pacientes) están indicadas por la barra negra situada sobre el eje horizontal inferior. La curva no sinusoidal representada para cada variable y día de monitorización corresponde al mejor modelo obtenido por el método de componentes múltiples poblacional<span class="elsevierStyleSup">41</span> (modelo ajustado a todos los datos originales y no sólo a las medias horarias). La flecha que va desde el eje horizontal superior hasta cada una de las dos curvas representa la ortofase circadiana (instante del valor máximo) para cada día de monitorización, calculada en horas desde la referencia (momento de levantarse). Los parámetros rítmicos circadianos para cada día de MAPA están incluidos en la tabla situada debajo de cada gráfica. La existencia de diferencias estadísticamente significativas entre las medias de ambos días de monitorización en cada intervalo horario se indica mediante asteriscos situados encima del eje horizontal inferior.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n14-13029569tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Diferencias en la presión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardíaca y actividad física entre el primer y el segundo día de una monitorización ambulatoria (MAPA) de 48 h consecutivas en pacientes con hipertensión leve-moderada evaluados por primera vez. <span class="elsevierStyleSup"> a</span>Horas desde el momento de levantarse; <span class="elsevierStyleSup">b</span>cada gráfica indica la media horaria y error estándar de los datos obtenidos durante el primer (línea continua) y el segundo (línea discontinua) días de monitorización. La curva no sinusoidal trazada para cada día representa el mejor modelo ajustado a los datos mediante análisis poblacional de componentes múltiples (con sus correspondientes parámetros incluidos en la tabla debajo de cada gráfica). Las flechas desde el eje horizontal superior indican la situación de la ortofase circadiana (instante del valor máximo) para cada día de monitorización. IC: intervalo de confianza.</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados indican la existencia de una reducción significativa en la PA durante el segundo día de monitorización en comparación con el primero (p < 0,001 para la comparación de la media diaria) en pacientes hipertensos evaluados por primera vez (fig. 1, parte superior). Esta reducción es significativa mediante la prueba de la t ajustada para comprobación múltiple durante las primeras 5-6 h de monitorización, es decir, a partir de las 2-3 h después de que los pacientes se levanten (zona sombreada). Durante las primeras 5 h de monitorización, el segundo día de MAPA se caracteriza por una reducción media estadísticamente significativa (p < 0,001) de 5,4 mmHg en la PAS y de 3,7 mmHg en la PAD, en comparación con las mismas horas de muestreo en el primer día de MAPA. A pesar de que esta respuesta presora a la MAPA sólo afecta a una fracción del día, el efecto supone un incremento de 3 y 2,3 mmHg en la media diurna de la PAS y PAD, respectivamente (p < 0,001). Este «efecto presor de la MAPA» se puede documentar de manera individual en el 72% de los pacientes. Es decir, tres de cada 4 pacientes en este estudio presentan un incremento significativo en el primer día de monitorización con respecto al segundo. Los resultados indican, además, que la reducción de la PA es sólo significativa durante horas del ciclo de actividad diurna, sin que exista diferencia alguna entre los dos días de MAPA ni en la media nocturna (diferencia de ­0,01 y 0,26 mmHg para la PAS y PAD, respectivamente, p > 0,394) ni en ninguna de las medias horarias en el ciclo de descanso nocturno (fig. 1, parte superior).</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las diferencias altamente significativas encontradas en la PA, no existe diferencia alguna entre días consecutivos de monitorización en la FC o en la actividad física, en el MESOR circadiano (media de 24 h), la media diurna (actividad), la media nocturna (descanso) ni en ninguna de las 24 medias calculadas para intervalos de 1 h de medida (fig. 1, parte inferior). De acuerdo con estos resultados, el «efecto MAPA» representado en las gráficas superiores de la figura 1 no es consecuencia de una disminución de la actividad física durante el segundo día de MAPA en comparación con el primero.</p><p class="elsevierStylePara">La comparación entre los dos días de MAPA en los 93 perfiles monitorizados en pacientes hipertensos que fueron evaluados por segunda vez o posteriores (siempre con tres meses de diferencia con respecto a la monitorización previa) indica la ausencia de diferencias significativas en el MESOR circadiano, la media diaria, la media diurna y las 24 medias horarias entre el primer y el segundo día de MAPA, en PAS, PAD, FC y actividad física (p > 0,182; fig. 2). El efecto presor documentado en los pacientes hipertensos que utilizan un dispositivo de MAPA por primera vez desaparece cuando los mismos pacientes utilizan el monitor en ocasiones sucesivas. Los resultados indican que las mayores diferencias entre los dos días de monitorización se observan aproximadamente 3 h después de la hora de levantarse, coincidiendo con las primeras medidas de PA para la mayoría de los sujetos (fig. 3). Estas diferencias posiblemente representan el efecto «bata blanca» asociado a la medida de PA realizada en el entorno hospitalario.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n14-13029569tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. Ausencia de diferencias en la presión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardíaca y actividad física entre el primer y el segundo días de una monitorización ambulatoria (MAPA) de 48 h consecutivas en pacientes con hipertensión leve-moderada evaluados por segunda o sucesivas veces. <span class="elsevierStyleSup">a</span>Horas desde el momento de levantarse; <span class="elsevierStyleSup">b</span>cada gráfica indica la media horaria y error estándar de los datos obtenidos durante el primer (línea continua) y el segundo (línea discontinua) días de monitorización. La curva no sinusoidal trazada para cada día representa el mejor modelo ajustado a los datos mediante análisis poblacional de componentes múltiples (con sus correspondientes parámetros incluidos en la tabla debajo de cada gráfica). Las flechas desde el eje horizontal superior indican la situación de la ortofase circadiana (instante del valor máximo) para cada día de monitorización. IC: intervalo de confianza.</span></p><p class="elsevierStylePara">A fin de valorar con mayor precisión el «efecto MAPA», en la figura 3 se representan las diferencias medias en la PAS (izquierda) y la PAD (derecha) entre el primer y segundo días de MAPA para intervalos horarios a partir de la primera medida de PA para cada paciente. Los resultados indican diferencias estadísticamente significativas entre los dos días de monitorización que persisten durante las primeras 5 h de MAPA. Durante la primera hora de monitorización, el «efecto MAPA» alcanza en promedio valores de 12 mmHg en la PAS y de 9 mmHg en la PAD, aunque una parte de ese efecto se deba al efecto «bata blanca» que repercute en la primera de las tres medidas de PA registradas durante esa primera hora, de acuerdo con el esquema de monitorización descrito anteriormente. Con respecto a los pacientes estudiados por segunda o sucesivas veces, la diferencia entre el primer y segundo días de MAPA es sólo significativa durante la primera hora de monitorización, lo que refleja la persistencia del efecto «bata blanca» pero no del «efecto MAPA». Los resultados de la figura 3 indican, además, que el «efecto MAPA» durante la primera hora de monitorización es el doble del efecto «bata blanca», como se refleja en los histogramas representados para esa primera hora de medidas.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n14-13029569tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 3. Diferencias en la presión arterial sistólica y diastólica entre el primer y el segundo días de una monitorización ambulatoria (MAPA) de 48 h consecutivas en pacientes con hipertensión leve-moderada. *Diferencia estadísticamente significativa entre el primer y segundo días de MAPA con p < 0,05.</span></p><p class="elsevierStylePara">Puesto que, históricamente, la valoración de la eficacia terapéutica se ha basado en perfiles de MAPA obtenidos a lo largo de sólo 24 h<span class="elsevierStyleSup">19,20</span>, en este estudio hemos evaluado, a modo de ejemplo, el impacto potencial del «efecto MAPA» en la valoración de la eficacia terapéutica en un grupo de pacientes hipertensos monitorizados 48 h antes y después (tres meses) de establecer modificaciones en su régimen terapéutico. Con independencia del fármaco utilizado y las posibles diferencias interindividuales, los resultados indican la existencia de una reducción estadísticamente significativa en la PAS (fig. 4, parte superior izquierda) y en la PAD (fig. 4, parte superior derecha) después de tres meses de intervención terapéutica cuando estos resultados se obtienen en función de la comparación de las primeras 24 h de monitorización, tanto en el perfil pretratamiento como en el postratamiento (p = 0,020 y 0,022 para la comparación del MESOR circadiano de la PAS y PAD, respectivamente). Cuando la comparación se basa en el segundo día de monitorización, las diferencias entre los perfiles obtenidos antes y después del tratamiento se reducen entre las 2 y 8 h después de que los pacientes se levantan (fig. 4, parte inferior) como consecuencia del «efecto MAPA» (aumento significativo de la PA durante las primeras horas de medida en el primer perfil de MAPA pero no en los siguientes).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n14-13029569tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 4. Diferencias en presión arterial sistólica (izquierda) y diastólica (derecha) entre dos sesiones consecutivas de monitorización ambulatoria (MAPA) en pacientes con hipertensión ligera-moderada. Comparación basada en las primeras (arriba) y segundas (abajo) 24 h de una MAPA de 48 h consecutivas en cada ocasión. <span class="elsevierStyleSup">a</span>Horas desde el momento de levantarse; <span class="elsevierStyleSup">b</span>cada gráfica indica las medias horarias y errores estándar de los datos obtenidos durante la primera (línea continua) y la segunda (línea discontinua) sesión de monitorización, tres meses después de modificar la terapia antihipertensiva. La curva no sinusoidal trazada para cada sesión representa el mejor modelo ajustado a los datos mediante análisis poblacional de componentes múltiples (con sus correspondientes parámetros incluidos en la tabla debajo de cada gráfica). Las flechas desde el eje horizontal superior indican la situación de la ortofase circadiana (instante del valor máximo) para cada sesión de monitorización.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes hipertensos presentan una mayor variabilidad en la PA entre días de monitorización que los sujetos normotensos<span class="elsevierStyleSup">31</span>. A pesar de que la mayoría de los estudios realizados para evaluar la variación circadiana de la PA ha utilizado datos obtenidos mediante MAPA de sólo 24 h, la extensión del período de monitorización (al menos 48 h) presenta claras ventajas en el análisis de la variabilidad de la PA<span class="elsevierStyleSup">11,31,32,42</span>, el diagnóstico de hipertensión<span class="elsevierStyleSup">33,43</span> y la valoración de la respuesta antihipertensiva<span class="elsevierStyleSup">32</span>. Asimismo, la estimación individualizada de los parámetros rítmicos habituales (MESOR, amplitud, ortofase) es mucho más precisa<span class="elsevierStyleSup">11,31</span>, y es posible obtener otros parámetros, como el verdadero valor del período circadiano, que no se pueden estimar a partir de registros de 24 h<span class="elsevierStyleSup">44</span>. Arbitol et al<span class="elsevierStyleSup">44</span> estudiaron la variabilidad del período circadiano de la PA en sujetos normotensos e hipertensos evaluados mediante MAPA de 48 h. Los resultados indicaron que la existencia de un período diferente de 24 h (generalmente menor) fue mucho más frecuente en pacientes hipertensos que en sujetos normotensos. Los autores concluyeron que la MAPA realizada durante sólo 24 h puede ser ineficaz para describir adecuadamente las características de la variación circadiana de la PA a lo largo del ciclo de actividad y descanso, incluyendo la estimación precisa del período de dicha variación. Además, pueden existir cambios en la PA entre días consecutivos debidos a las diferencias existentes en la actividad y en otros estímulos internos y externos, que deben ser tenidas en cuenta a la hora de evaluar adecuadamente los resultados si la monitorización se extiende durante dos o más días<span class="elsevierStyleSup">11,31</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del presente estudio indican que la PA está significativamente aumentada por la novedad de la utilización de un dispositivo ambulatorio por primera vez, lo cual podría repercutir en el correcto diagnóstico de hipertensión de acuerdo con los criterios de la MAPA. Este «efecto MAPA», descrito gráficamente en las figuras 1 y 3, incrementa el promedio de la PAS en 6 mmHg y en 4 mmHg la PAD durante las primeras 5 h de monitorización, y alcanza valores de 12 y 9 mmHg para la PAS y la PAD, respectivamente, durante la primera hora de MAPA. De acuerdo con el diseño de este estudio, sólo una de las tres medidas de PA obtenidas durante esa primera hora (muestreo cada 20 min) se realiza en el entorno hospitalario y en presencia del observador, y por ello se encuentra potencialmente afectada por el efecto «bata blanca». Este «efecto MAPA», documentado individualmente en tres de cada 4 pacientes hipertensos, persiste de forma significativa hasta 5 h después de que los pacientes comiencen la monitorización. De acuerdo con los resulta dos descritos en la figura 3, el «efecto MAPA» es significativamente mayor en extensión y en duración que el efecto «bata blanca». Este último representa un efecto presor que afecta significativamente la PA sólo durante la primera hora de monitorización, desaparece inmediatamente después de que el paciente abandone el entorno hospitalario y supone cuantitativamente un aumento de la PA menor que el efecto presor debido a la propia utilización del dispositivo de MAPA. Además, el aumento de la PA durante el primer día de monitorización en comparación con el segundo es independiente de cualquier modificación en la FC o en la actividad física durante los dos días de la MAPA (fig. 1). La ausencia de diferencias en las medias nocturnas de PA, FC y actividad física entre los dos días de monitorización indica que la influencia de la MAPA sobre la PA nocturna o sobre la calidad y duración del sueño<span class="elsevierStyleSup">21</span> es poco importante y, en cualquier caso, comparable entre los dos días consecutivos de monitorización.</p><p class="elsevierStylePara">La evidencia adicional de que el «efecto MAPA» es consecuencia de la novedad del dispositivo ambulatorio se deriva de los resultados descritos en la figura 2. Las diferencias entre días consecutivos de MAPA desaparecen cuando los mismos pacientes son evaluados por segunda o sucesivas veces. En este caso, la única diferencia residual en PA entre los dos días de monitorización se puede observar durante la primera hora de medida, posiblemente por el persistente efecto «bata blanca»<span class="elsevierStyleSup">14,16</span>. De hecho, la definición más correcta de hipertensión de bata blanca requiere que la elevación de la PA debe ser una respuesta condicionada e invariante que no se atenúa con el tiempo o con la repetición de medidas de PA en presencia del observador<span class="elsevierStyleSup">16</span>. La ausencia de persistencia del «efecto MAPA» en monitorizaciones sucesivas de los mismos pacientes (fig. 2) indica, de acuerdo con esta definición, que el efecto presor aquí demostrado es independiente del efecto «bata blanca» y no debe ser por ello considerado como tal. Esta conclusión concuerda con las tesis más aceptadas de que la MAPA no está afectada por el efecto «bata blanca»<span class="elsevierStyleSup">14-17</span>. Sin embargo, en una revisión reciente, Owens et al<span class="elsevierStyleSup">45</span> indicaron que la MAPA no está totalmente exenta de dicho efecto. Según estos autores, el conjunto de las primeras y últimas medidas del dispositivo ambulatorio constituirían lo que ellos llaman «ventana bata blanca», y su elevación con respecto a otros valores de PA reflejaría la atención (y respuesta presora asociada) del paciente a las operaciones de colocarse y quitarse el monitor en el entorno hospitalario y en presencia del personal sanitario. La «ventana presora» demostrada en este estudio persiste durante al menos 5 h fuera del entorno hospitalario y en ausencia de personal sanitario, lo que evidencia de nuevo la independencia entre el «efecto MAPA» y el efecto «bata blanca» como ha sido descrito hasta el momento en la bibliografía.</p><p class="elsevierStylePara">El efecto presor altamente significativo asociado a la primera, pero no a sucesivas utilizaciones de un dispositivo para MAPA, plantea dudas sobre la plena validez de los estudios realizados sobre valoración de eficacia terapéutica antihipertensiva basada en perfiles monitorizados durante sólo 24 h. En el presente estudio, para el pequeño grupo de 78 pacientes evaluados dos veces mediante MAPA de 48 h antes y tres meses después de modificar su régimen de tratamiento antihipertensivo, los resultados de la figu ra 4 indican un significativo efecto hipotensor cuando la eficacia terapéutica se calculó de acuerdo con los datos de la PA monitorizados durante las primeras 24 h en ambos perfiles de MAPA. Este efecto, sin embargo, es menor cuando la eficacia terapéutica se evaluó para los mismos pacientes en función de los datos de PA monitorizados durante el segundo día de la MAPA. En general se podría concluir que, en un potencial diseño experimental similar al descrito en la figura 4, se debería sustraer la respuesta presora debida al «efecto MAPA» en el perfil pretratamiento a fin de obtener una correcta valoración del efecto hipotensor real de la medicación.</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto relevante es la reproducibilidad de las diferencias entre la PA diurna y nocturna en pacientes hipertensos. Así, existe cierto grado de controversia en los resultados que asocian la reducción nocturna de la PA (sujetos <span class="elsevierStyleItalic">no-dippers</span>) con un aumento de daño en órganos diana y en el desarrollo de episodios cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">6,46</span>. La discusión se debe a la imposibilidad de reproducir adecuadamente, a lo largo del tiempo, la clasificación de pacientes en <span class="elsevierStyleItalic">dippers</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> no-dippers</span><span class="elsevierStyleSup">23,47</span>. En este sentido, el efecto presor debido a la novedad de la MAPA aumenta significativamente la PA durante la mitad de las horas de actividad diurna sin modificar la PA durante las horas de descanso nocturno (fig. 1). Como consecuencia, existe un aumento del 11% en el número total de pacientes con perfil <span class="elsevierStyleItalic">no-dipper</span> cuando esta clasificación se obtiene en función de los datos monitorizados durante el segundo día de la MAPA en comparación con el primero. De forma equivalente, los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">no-dipper</span> son más prevalentes cuando los mismos sujetos son clasificados en función del segundo o sucesivos perfiles de MAPA (en donde el «efecto MAPA» es casi inexistente para la mayoría de pacientes). El «efecto MAPA» (fig. 1) podría ser la causa de una significativa infravaloración del porcentaje real de <span class="elsevierStyleItalic"> no-dippers</span> entre pacientes con hipertensión ligera-moderada<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, los resultados obtenidos reflejan la existencia de un efecto de la propia utilización del dispositivo de MAPA sobre la PA que es independiente de cualquier cambio en el patrón de actividad física del paciente a lo largo de los dos días consecutivos de monitorización. Este «efecto MAPA» representa una significativa respuesta presora en ausencia de modificaciones en la FC. Los resultados indican que este efecto presor de la MAPA puede tener importantes implicaciones en la evaluación de la eficacia antihipertensiva, tanto en la práctica diaria como en la investigación clínica. Por otra parte, es evidente que el efecto presor de la primera monitorización tiene menor repercusión sobre los valores medios de PA a medida que se extiende el período de MAPA durante dos o más días. En conclusión, la existencia del «efecto MAPA» indica que la monitorización durante sólo 24 h es insuficiente para el adecuado diagnóstico de hipertensión, evaluación de la eficacia terapéutica e identificación de pacientes <span class="elsevierStyleItalic"> no-dipper</span> en relación con su potencial aumento de riesgo vascular.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Este estudio fue subvencionado en parte por la Dirección General de Enseñanza Superior e Investigación Científica, DGES (PM98-0106), Xunta de Galicia (PGICT00-PXI-32205PN) y Vicerrectorado de Investigación, Universidad de Vigo. </p>" "pdfFichero" => "2v118n14a13029569pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec694017" "palabras" => array:6 [ 0 => "Monitorización ambulatoria de la presión arterial" 1 => "Frecuencia cardíaca" 2 => "Actividad física" 3 => "Hipertensión ligera-moderada" 4 => "Efecto MAPA" 5 => "Eficacia terapéutica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec694018" "palabras" => array:6 [ 0 => "Ambulatory blood pressure monitoring" 1 => "Heart rate" 2 => "Physical activity" 3 => "Mild hypertension" 4 => "ABPM effect" 5 => "Treatment efficacy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento: La utilización de dispositivos para la monitorización ambulatoria de la presión arterial ha proporcionado un método de medida de esta variable que evita la mayoría de las limitaciones de las medidas casuales. Así como el efecto «bata blanca» sobre las medidas convencionales de presión ha sido claramente definido y utilizado con frecuencia en la valoración de pacientes hipertensos, no existe una clara evidencia de que los monitores ambulatorios puedan influir en la presión arterial. Pacientes y método: Con el objetivo de cuantificar la extensión y duración del posible efecto presor de la monitorización ambulatoria, hemos comparado las variaciones en la presión arterial y la actividad física entre días consecutivos de monitorización en 387 pacientes (160 varones) con hipertensión arterial ligera-moderada de 54,2 (14,3) años de edad (media [DE]). La presión arterial y la frecuencia cardíaca fueron monitorizadas cada 20 min de día y cada 30 min en la noche a lo largo de 48 h consecutivas, y la actividad física fue evaluada simultáneamente con un actígrafo de muñeca cada minuto. Un tercio de los pacientes fue monitorizado en dos o más ocasiones. Resultados: En aquellos hipertensos que utilizaron el dispositivo ambulatorio por primera vez, los resultados indicaron una reducción estadísticamente significativa (p < 0,001) de la media diurna de la presión arterial durante el segundo día de monitorización en comparación con el primero, en ausencia de modificación en la frecuencia cardíaca o en la actividad física. Este efecto presor persiste durante al menos las primeras 5 h de monitorización. No existen diferencias en la presión arterial entre los dos días de monitorización en el período nocturno. Las diferencias de medida en la presión arterial entre días consecutivos desaparecen cuando los pacientes utilizan el monitor por segunda vez o posteriores. Conclusiones: La monitorización ambulatoria durante 48 h consecutivas revela un efecto presor estadísticamente significativo que refleja un proceso de adaptación a la novedad de utilizar un dispositivo ambulatorio. Este efecto tiene importantes implicaciones en la investigación y en la práctica clínica diaria, para la evaluación diagnóstica y valoración de la eficacia terapéutica." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background: Ambulatory blood pressure monitoring is a method of blood pressure assessment that compensates for some of the limitations of office values. While a «white-coat» pressor effect on conventional determination has been defined and frequently used for the improved evaluation of hypertensive patients, there is no evidence that the ambulatory technique could also influence blood pressure. Patients and method: Aimed at testing and quantifying the extent and duration over time of a possible pressor effect due to ambulatory monitoring, we studied 387 mild-to-moderate hypertensive patients (160 men), aged 54.2 (14.3) (mean [SD]). Blood pressure and heart rate were measured at 20-min intervals during the day and at 30-min intervals at night for 48 consecutive hours, and physical activity was simultaneously evaluated at 1-min intervals by means of a wrist actigraph. One third of patients were evaluated twice or more times. Results: In hypertensive patients who were evaluated for the first time, results indicate a highly significant (p < 0.001) reduction, in the second day of monitoring as compared to the first, in the diurnal mean of systolic and diastolic blood pressure, but not in heart rate or physical activity. This pressor effect remains significant for at least the first 5 hours of monitoring. The nocturnal mean of blood pressure was, however, similar in the two days of sampling. This «ambulatory monitoring effect» could not be observed when patients were evaluated following the same sampling scheme at the second or further times. 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