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Este infiltrado linfocitario produce la destrucción del parénquima glandular y su posterior fibrosis, dando lugar a los síntomas clásicos de xerostomía y xeroftalmía. Según los últimos tres criterios de clasificación desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a> en pacientes con autoinmunidad negativa (anticuerpos anti-Ro negativos), es necesaria la confirmación histológica del infiltrado linfocitario mediante una biopsia de glándula salival menor o glándula parotídea para confirmar el diagnóstico de SS. La biopsia es una herramienta diagnóstica con una aceptable especificidad, sin embargo, es invasiva y poco sensible, además de tener una fiabilidad interobservador variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Por otro lado, la gammagrafía de glándulas salivales es utilizada para evaluar la función glandular en pacientes con síndrome seco y está incluida en los criterios de clasificación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Diversos estudios, han evaluado la capacidad diagnóstica de la gammagrafía salival mostrando una alta sensibilidad (hasta 89% en algunos estudios) pero muy baja especificidad (en torno al 50%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Estos datos muestran que la gammagrafía salival no es capaz de distinguir las alteraciones funcionales propias del SS de otras causas de síndrome seco.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto, desde hace años ha surgido un gran interés en la introducción de una herramienta diagnóstica de cribado rápida, sensible y no invasiva como es la ecografía de glándulas salivales (EGS), que permite la visualización directa de las anomalías estructurales producidas por el infiltrado linfocitario del SS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Recientemente, han surgido numerosas publicaciones que apoyan su valor en el diagnóstico del SS, lo que posiblemente permitirá su inclusión en los criterios de clasificación en los próximos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de este manuscrito revisaremos la técnica de exploración, las indicaciones, la graduación y la fiabilidad de la EGS, así como los estudios sobre su correlación con la biopsia salival, correlación con criterios de clasificación, su valor pronóstico y su sensibilidad al cambio.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Recuerdo anatómico y sonoanatomía</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las glándulas salivales mayores se componen por las glándulas parótidas, las submandibulares y las sublinguales. Las glándulas parótidas son las glándulas salivales más grandes, se localizan superficiales al músculo masetero y anterior al conducto auditivo. Se pueden dividir en una porción superficial y otra profunda a la vena retromandibular. De posterior a anterior y a media altura de la glándula parótida cruza el nervio facial. Las glándulas parótidas drenan a través del conducto parotídeo (de Stenon) que parte de la zona anterior de la glándula, atraviesa el músculo buccinador y termina en la cara lateral de la boca a la altura del primer o segundo molar superior. Las glándulas submandibulares se encuentran bajo el cuerpo de la mandíbula, entre los dos vientres del músculo digástrico, y en ocasiones existe un fascículo glandular más profundo que se apoya sobre el músculo milohioideo. Se encuentra en contacto con la arteria y la vena faciales que corren de posterior a anterior, pasando la arteria facial a ser superficial por encima del cuerpo de la mandíbula a la altura de la glándula submandibular; en ocasiones la arteria facial puede atravesar en su trayecto la propia glándula submandibular. Las glándulas submandibulares drenan a través del conducto submandibular (de Wharton) en el suelo de la boca. Por último, las glándulas sublinguales se encuentran en la parte anterior de la mandíbula, profundas al músculo milohioideo y drenan en la parte inferior de la boca bajo la lengua, a través de múltiples comunicaciones directas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía es la técnica de imagen ideal para la evaluación de la estructura glandular de las glándulas salivales mayores, especialmente las glándulas submandibulares y parótidas. La ecoestructura del parénquima glandular normal es homogénea, bien delimitada, hiperecoica con respecto a tejidos circundantes (tejido celular subcutáneo, músculo y vasos) y comparable con la del tiroides normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Los conductos salivales no suelen ser visibles, sin embargo, la presencia de adenopatías es frecuente alrededor de ambas glándulas salivales e incluso en ocasiones intraparotídeas. La ecografía muestra las adenopatías como una imagen hipoecoica ovalada o redonda con un <span class="elsevierStyleItalic">hilum</span> hiperecoico vascularizado.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Técnica de exploración</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración ecográfica completa de las cuatro glándulas lleva cinco o 10 minutos en total y no requiere preparación por parte del paciente. Se evalúan las glándulas con una sonda lineal en modo B y un rango de frecuencia entre 8 y 15 MHz, siendo recomendable utilizar frecuencias superiores a 12 MHz. Con el paciente en decúbito supino, el cuello hiper-extendido y rotado hacia el lado contralateral a las glándulas exploradas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Se exploran ambas glándulas, comenzando por la submandibular inferiormente al cuerpo de la mandíbula, en longitudinal y en transversal. El corte longitudinal de la glándula parótida es el más representativo, con la sonda localizada anterior al trago, sobre la rama de la mandíbula y basculando hacia el lado posterior para evitar la cortical ósea. Se debe guardar una imagen o un vídeo representativo de cada exploración para posteriores controles o comparaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Se ha propuesto que, dado que las lesiones glandulares del SS son simétricas, la evaluación de un solo lado puede ser suficiente, sin embargo, no merece la pena ya que no consume demasiado tiempo realizar una exploración completa de las cuatro glándulas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación en modo Doppler debe ser cautelosa, ajustando los parámetros al tipo de vaso evaluado. Por ejemplo, la arteria facial, un vaso de alto flujo, requiere un <span class="elsevierStyleItalic">pulse repetition frequency</span> (PRF) mayor (generalmente entre 1,2-1,5 MHz) que el utilizado para evaluar la inflamación tisular, donde predominan vasos de bajo flujo. En los procesos inflamatorios agudos puede demostrarse un aumento de la señal Doppler difusa en toda la glándula evaluada, tanto en parótidas como en submandibulares, sin embargo, no existe graduación consensuada de la señal Doppler a nivel de las glándulas salivales, con una fiabilidad interobservador baja en los estudios que lo han evaluado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Indicaciones de la ecografía de glándulas salivales</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal indicación de la EGS es la evaluación diagnóstica de pacientes con sospecha de SS, tanto primario como secundario, porque los hallazgos ecográficos son muy específicos (> 90%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Sin embargo, estos hallazgos no son patognomónicos y podemos encontrar lesiones similares en otras enfermedades inflamatorias como la sarcoidosis, la amiloidosis y el síndrome de hiper-IgG4.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras indicaciones de la EGS son la sospecha de litiasis salival, que mostrará una o múltiples imágenes hiperecoicas en el interior del parénquima y/o conductos glandulares, y la evaluación de parotiditis agudas, de origen infeccioso en muchos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En la parotiditis y la submandibulitis aguda se observa un aumento de tamaño glandular difuso con incremento en la señal Doppler, también difusa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, puede resultar de utilidad en el diagnóstico de tumores parotídeos, siendo preciso remitir a valoración por un radiólogo experto cuando veamos imágenes sospechosas sino se tiene la experiencia suficiente.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Hallazgos ecográficos y escala de graduación</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros artículos que describieron las lesiones ecográficas presentes en las glándulas salivales de pacientes con SS se publicaron en 1988<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>, pero no fue hasta 1992 cuando De Vita et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> publicaron el primer estudio que evaluó la capacidad diagnóstica de la ecografía en la evaluación del SS, tanto primario como secundario. Inicialmente se evaluó el tamaño glandular, la homogeneidad y ecogenicidad del parénquima, así como la visibilidad del borde posterior glandular. Los resultados concluyeron que la alteración de la homogeneidad parenquimatosa era el parámetro que mejor se relacionaba con la presencia de SS (tanto primario como secundario), por lo que propusieron una sencilla escala de graduación tomando en cuenta sólo la homogeneidad del parénquima (0-3 grados para cada par de glándulas, en total 0-6).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente en el año 2000 Salaffi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> desarrollaron otra escala que evaluaba de 0 a 4 grados cada glándula (0-16 en total) según la homogeneidad del parénquima, ecogenicidad, tamaño glandular y definición del borde posterior glandular. El punto de corte que mejor sensibilidad y especificidad presentó fue una puntuación de 8 o superior.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2005 Hocevar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> desarrollaron una escala más compleja que evaluaba por separado cinco aspectos de la glándula: Ecogenicidad del parénquima (de 0 a 1), homogeneidad (de 0 a 3), la presencia y la cantidad de áreas hipoecoicas (de 0 a 3), de reflejos hiperecogénicos (de 0 a 3 en las glándulas parótidas y de 0 a 1 en las submandibulares) y la definición de los bordes glandulares en la imagen (de 0 a 3). La puntuación total era de 0-48, siendo 17 o superior la puntuación con mejor sensibilidad y especificidad para definir una glándula como característica para SS.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cornec et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> en 2012 publicaron una nueva escala que únicamente tenía en cuenta la ecoestructura del parénquima graduándola de 0-4 para cada glándula (puntuación total 0-16), considerando la presencia y tamaño de lesiones hipoecoicas intraparenquimatosas. La definición de cada grado se especifica a continuación: Grado 0: Glándula normal homogénea; grado 1: Áreas hipoecoicas puntiformes sin bandas hiperecoicas; grado 2: Múltiples áreas hipoecoicas < 2 mm con bandas hiperecoicas; grado 3: Múltiples áreas hipoecoicas de 2-6 mm con bandas hiperecogénicas; grado 4: Múltiples áreas hipoecoicas > 6 mm o múltiples calcificaciones con bandas hiperecoicas.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016, Damjanov et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> publicaron los resultados de fiabilidad interobservador de una nueva escala de graduación que se centraba en la homogeneidad parenquimatosa y la presencia o no de áreas hipoecoicas focales (graduación semicuantitativa de 0 a 3 para cada glándula). A diferencia de Cornec et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> no tenían en cuenta el tamaño de las áreas hipoecoicas. Una graduación de 2 o más era característico de SS.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, en 2019 Jousse-Joulin et al. (grupo OMERACT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> publicaron una escala de graduación obtenida por consenso entre expertos que se basa en el estudio de De Vita et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y muy similar al publicado por Damjanov et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Tiene en cuenta la homogeneidad parenquimatosa y evalúa cada glándula de 0 a 3. La definición de cada grado se especifica a continuación: Grado 0: Parénquima glandular normal homogéneo; grado I<span class="elsevierStyleSmallCaps">:</span> Mínima heterogeneidad glandular sin imágenes hipoecoicas reconocibles; grado II<span class="elsevierStyleSmallCaps">:</span> Heterogeneidad moderada del parénquima con imágenes hipoecoicas; grado III<span class="elsevierStyleSmallCaps">:</span> Heterogeneidad grave con lesiones hipoecoicas que ocupan todo el parénquima glandular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Como limitación importante de esta escala los autores señalan que no se ha tenido en cuenta la presencia de fibrosis ni la sustitución grasa de la glándula, sin estar clara la importancia de estos aspectos actualmente.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las escalas de graduación de las glándulas salivales desarrolladas y sus características.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fiabilidad intra e interobservador</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiabilidad intraobservador ha sido evaluada en pocos estudios mediante la reevaluación de imágenes o de videos y los resultados han sido siempre buenos o excelentes (k:0,66-0,88)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiabilidad interobservador ha sido evaluada en muchos estudios, la mayoría entre dos observadores, con resultados buenos o excelentes (k:0,69-0,95)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Los estudios con mejores resultados corresponden a aquellos que valoraron las glándulas de forma dicotómica (normal o patológica); el resto de los estudios incluyen las diferentes escalas de graduación citados previamente, con resultados similares entre ellos. Los estudios que evaluaron la fiabilidad interobservador con más de dos observadores también mostraron resultados buenos o excelentes (k:0,66-0,81), incluyendo el último estudio del grupo OMERACT que utilizó la escala de graduación de cuatro grados (0-3), comentada previamente.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aprendizaje de la exploración e interpretación de la ecografía de glándulas salivales puede ser suficiente mediante un curso teórico de dos a tres horas y la evaluación de un pequeño número (entre cinco y 10) de controles sanos y de pacientes con SS, obteniéndose una fiabilidad interobservador aceptable, incluso con exploradores con poca experiencia en ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Sin embargo, son necesarios más estudios sobre el aprendizaje de la EGS.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Criterios de clasificación</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EGS se ha propuesto como un ítem relevante en los futuros criterios de clasificación del SS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18–25</span></a>. La evaluación de la estructura o de la función de las glándulas salivales se realiza hasta el momento con la sialografía y la gammagrafía de glándulas salivales, que implican radiación y son invasivas. Por el contrario, la ecografía no precisa preparación por parte del paciente ni administración de contraste, es más económica comparada con las exploraciones anteriores y es inocua, porque no utiliza radiación.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad diagnóstica de la EGS se ha estudiado mediante la sustitución de la gammagrafía y la sialografía en los criterios de clasificación <span class="elsevierStyleItalic">American/European Collaborative Group</span> (AECG) de 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y los del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span> (ACR) 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La correlación entre los distintos criterios de clasificación desarrollados es buena<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a> y su capacidad diagnóstica se mantiene estable al intercambiar la sialografía o la gammagrafía por la EGS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19,20,23</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adición de la EGS en los criterios de clasificación se ha evaluado con todos los criterios desarrollados (AECG 2002, ACR 2012 y ACR/EULAR 2016), mejorando en mayor o menor medida la capacidad diagnóstica de los criterios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Autoinmunidad</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relación entre la EGS patológica y la positividad de los auto-anticuerpos se ha descrito en la mayoría de los estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7,15,24,26</span></a>. Esta relación incluye todos los anticuerpos presentes en el SS, los anticuerpos antinucleares, el factor reumatoide, el anticuerpo anti-Ro y el anti-La<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>. También se ha relacionado con la hipergammaglobulinemia. La positividad de todos los anticuerpos citados se relaciona con una mayor probabilidad de presentar lesiones ecográficas en comparación con la positividad de los anticuerpos por separado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Esta fuerte correlación entre la EGS patológica y la positividad de los auto-anticuerpos refuerza la idea de que las lesiones evidenciadas por la ecografía son producidas por la enfermedad inflamatoria autoinmune, como es el SS.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Biopsia de glándulas salivales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones ecográficas se han asociado con la presencia de un infiltrado inflamatorio en la biopsia de glándula salival menor (concordancia absoluta 78,6%) y de glándula parótida (concordancia absoluta 83,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, además de existir una buena correlación entre la presencia de lesiones ecográficas y la positividad de la biopsia en varios estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22,28</span></a>. Demostrada la buena correlación entre la EGS y las diferentes pruebas diagnósticas en el SS (sialografía, gammagrafía y autoinmunidad) junto con el carácter invasivo de la biopsia, se ha propuesto que las primeras pruebas diagnósticas en pacientes con síndrome seco sean la medición de auto-anticuerpos (especialmente el anticuerpo anti-Ro) y la EGS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Sin embargo, dado que no existe una concordancia total, una EGS normal no descarta un SS, por lo que la biopsia de glándulas salivales es todavía una técnica diagnóstica útil en el proceso diagnóstico de pacientes con sospecha de SS, especialmente en aquellos con EGS normal.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Sensibilidad al cambio</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones ecográficas aparecen de forma precoz en los pacientes con SS e indican un daño glandular producido de forma asintomática a lo largo de la evolución de la enfermedad hasta la aparición de los síntomas de sequedad. Se ha evaluado la sensibilidad al cambio de la EGS en pacientes con diagnóstico reciente de SS sin encontrar diferencias entre los hallazgos basales y a los dos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Quizá el tiempo evaluado sea demasiado corto para poder detectar empeoramiento ecográfico o la escala de graduación de cuatro grados utilizada en el citado estudio, no fuera lo suficientemente sensible al cambio.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, en dos estudios prospectivos se ha evaluado la sensibilidad al cambio de la ecografía en pacientes con SSp tratados con rituximab a los seis y 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>. El estudio francés (dentro del ensayo clínico TEARS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> incluyó a los pacientes de un único centro que evaluó y graduó cada glándula salival, de 0 a 12 según se ha citado previamente, en el momento basal y a los seis meses. Al final del seguimiento encontraron una mejoría de 1 grado de media en pacientes tratados con rituximab en comparación con los tratados con placebo.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio inglés (TRACTISS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> también graduó varios componentes de las glándulas de forma similar al estudio francés en el momento basal y a los 12 meses, encontrando una mejoría de 1 punto en pacientes tratados con rituximab. La mejoría correspondía a la mejor definición del borde glandular posterior, un hallazgo con baja concordancia interobservador.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pequeña muestra de pacientes incluidos en ambos estudios (28 y 56 pacientes, respectivamente), el hecho de ser monocéntrico en el estudio TEARS y la poca fiabilidad de la evaluación del borde glandular posterior de la que depende la mejoría en el estudio TRACTISS, además del tiempo de seguimiento corto (máximo 12 meses) hace que sean necesarios más estudios que confirmen la adecuada sensibilidad al cambio de los hallazgos ecográficos.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Valor pronóstico</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación que algunos autores han encontrado entre las lesiones ecográficas de las glándulas salivales y los linfomas o las vasculitis crioglobulinémicas, hacen pensar en un posible factor pronóstico de la EGS. Se ha publicado en varios estudios la mayor frecuencia de manifestaciones extra-glandulares y el mayor ESSDAI medio en pacientes con EGS patológica en comparación con pacientes con ecografía normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es prometedor el posible papel de la ecografía para detectar pacientes con un peor pronóstico (mayor riesgo de manifestaciones extra-glandulares y linfoma principalmente) por el momento la evidencia científica es insuficiente para afirmarlo.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EGS es una exploración inocua, económica, de alta disponibilidad, reproducible y de fácil aprendizaje, que aporta información fiable de la estructura glandular. La heterogeneidad glandular es el hallazgo más importante, relacionado con el diagnóstico del SS y la graduación más aceptada, divide las alteraciones del parénquima glandular en cuatro grados (de 0 a 3). La ecografía ha demostrado una buena correlación con autoinmunidad y biopsia glandular, pero su sensibilidad al cambio y su relación con manifestaciones extra-glandulares está aún por determinar. La evidencia científica respecto a la validez y fiabilidad de la ecografía de las glándulas salivales ha aumentado sustancialmente en los últimos años, siendo probable su inclusión en futuros criterios de clasificación del SS.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiación</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no han recibido ninguna financiación para la realización y publicación de esta revisión.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Recuerdo anatómico y sonoanatomía" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnica de exploración" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Indicaciones de la ecografía de glándulas salivales" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Hallazgos ecográficos y escala de graduación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Fiabilidad intra e interobservador" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Criterios de clasificación" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Autoinmunidad" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Biopsia de glándulas salivales" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Sensibilidad al cambio" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Valor pronóstico" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusiones" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Financiación" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "xack630536" "titulo" => "Agradecimientos" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1605 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 426009 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anatomía de cabeza y cuello que muestra las glándulas salivales y su relación con vasos y nervios.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 4341 "Ancho" => 2506 "Tamanyo" => 1282928 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ejemplos de ecografía normal (grado 0), ecografía patológica (grados I, II y III) y ejemplo de parotiditis infecciosa.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1417 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 200698 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exploración ecográfica de glándulas salivales mayores. Glándula submandibular derecha en corte longitudinal (a) y en corte transversal (b). Glándula parótida en corte longitudinal (c) y en corte transversal (d).</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor y año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">De Vita et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>1992 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Salaffi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>2000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hocevar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cornec et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Damjanov et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Jousse-Joulin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>2019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Graduación total y por glándula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-6 en total(0-3 para cada par glandular) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-16 en total(0-4 para cada glándula) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-48 en total(puntuación máxima para las parótidas 13 puntos y para las submandibulares, 11 puntos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-16 en total(0-4 para cada glándula) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-3 cada glándulaEscala semicuantitativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-3 cada glándulaEscala semicuantitativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspectos glandulares evaluados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Homogeneidad glandular (según presencia y número de áreas hipoecoicas; también considerar la presencia de densidades lineales, quistes o calcificaciones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EcogenicidadHomogeneidad parenquimatosa (presencia o no de áreas hipoecoicas y su tamaño, calcificaciones y bandas ecogénicas)Tamaño glandular.Definición del borde posterior glandular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EcogenicidadHomogeneidadPresencia y cantidad de áreas hipoecoicas.Presencia de reflejos hiperecogénicos.Definición de los bordes glandulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecoestructura parenquimatosa (según presencia y tamaño de áreas hipoecoicas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Homogeneidad parenquimatosa y presencia o no de áreas hipoecoicas.No evalúa el tamaño glandular. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Homogeneidad parenquimatosa y presencia o no de áreas hipoecoicas.No tiene en cuenta el tamaño glandular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escalas de graduación de lesiones de ecografía de glándulas salivales</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EGS: ecografía de glándulas salivales</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de clasificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de clasificación(sensibilidad/especificidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de clasificación + EGS(sensibilidad/especificidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cornec et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> 2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77,7% / 98,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85,7% / 96,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cornec et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> 2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64,4% / 91,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84,4% / 89,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Le Goff et al. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> 2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82,2% / 98,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87,4% / 95,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91,1% / 93,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Takagi et al. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85% / 64% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95% / 86% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mossel et al. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> 2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95,9% / 92,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97,3% / 90,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Capacidad diagnóstica de los criterios de clasificación al sustituir o añadir la EGS</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:32 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Classification criteria for Sjögren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. 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