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La región principal de colapso es la faringe posterior y el factor etiológico principal es la hipertrofia del velo del paladar blando<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A menudo el paciente con SAOS presenta insuficiencia respiratoria nasal (IRN), cuya causa más frecuente es la desviación del tabique nasal, que cursa asintomáticamente en un 75% de la población general<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Si la desviación septal es importante, altera de manera sustancial la dinámica del flujo de aire de las fosas nasales y produce así un incremento significativo de los gradientes de presión de las vías respiratorias altas, que finalmente ocasiona un colapso faríngeo. Esta alteración en la dinámica de la vía respiratoria es el principal mecanismo por el que se vincula con el SAOS.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento estándar del SAOS es la presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) nasal. Sin embargo, su tasa de abandono puede oscilar del 20 al 40%, lo que justifica la búsqueda de otras opciones terapéuticas para los pacientes que no toleren la CPAP. En pacientes con SAOS e IRN por dismorfia septal, la septoplastia funcional es la opción terapéutica adecuada, ya que disminuye la resistencia nasal e incrementa el flujo aéreo nasal<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio es determinar el efecto de la septoplastia funcional en pacientes con SAOS y dismorfia septal mediante la determinación del índice de apnea-hipoapnea (IAH), la saturación de oxígeno durante el sueño (SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>), la somnolencia diurna y el grado de satisfacción personal.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudió a 80 pacientes que fueron remitidos desde su consulta de otorrinolaringología de zona por síntomas de IRN y roncopatía crónica, o desde el Servicio de Neurofisiología Clínica por tratarse de pacientes con SAOS que no toleraban el tratamiento con CPAP por IRN, a la Consulta Externa de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Vall d'Hebron de Barcelona durante un período de 6 años (de 1997 a 2003). Sólo 34 de los 80 pacientes, todos ellos varones, cumplieron los criterios de inclusión: evidencia de SAOS en la polisomnografía nocturna (PSG) y de IRN por dismorfia septal. Se excluyó a 28 pacientes con IRN debida a enfermedad inflamatoria (alérgica y/o poliposis nasosinusal) o a sinequias postraumatismo. Se excluyó a 7 pacientes por roncopatía simple en la PSG y a otros 11 por un aumento significativo de su índice de masa corporal (IMC) tras la cirugía nasal (un incremento superior a 3,5 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>). No se incluyó en el estudio a pacientes con horarios irregulares de sueño o aquéllos con hábito enólico. De los 34 pacientes, 12 siguieron tratamiento con CPAP previamente a la cirugía.</p><p class="elsevierStylePara">La valoración de la función nasal de cada paciente la realizó el mismo facultativo mediante una detallada anamnesis en la que se interrogó acerca de variaciones estacionales, si la obstrucción nasal era alternante y si había antecedentes de traumatismo. Posteriormente se realizó una exploración otorrinolaringológica completa comenzando con la inspección de la nariz en reposo y durante la inspiración. La confirmación de la dismorfia septal se hizo mediante rinoscopia anterior y endoscopia rígida o flexible, prestando atención al recorrido del septum a lo largo de toda la fosa nasal e insistiendo en las zonas más posteriores del vómer y de la espina nasal. Además, se observó de manera sistemática la permeabilidad de los meatos y la relación de éstos con los cornetes. También se valoró el calibre del suelo de ambas fosas, dada la distribución del flujo nasal. Se realizó una tomografía computarizada axial y coronal en los pacientes en quienes la desviación septal era tan importante que imposibilitaba la exploración de la fosa; se trata de una prueba objetiva que establece el diagnóstico y la etiología de la obstrucción nasal y también permite efectuar comparaciones pre y postoperatorias y con los hallazgos clínicos. No se realizó rinomanometría debido a que las mediciones de la resistencia nasal en vigilia en sedestación no reflejan lo que sucede durante el sueño en decúbito supino. Se valoraron los siguientes factores anatómicos agravantes del SAOS: <span class="elsevierStyleItalic"> a)</span> hipertrofia y flacidez uvulopalatina, cuando no era posible ver la pared posterior de la faringe debido a que el velo del paladar sobrepasaba el dorso de la lengua y la úvula quedaba por detrás de ésta y al mismo tiempo se detectaba una flacidez de la úvula y del paladar por falta de tono; <span class="elsevierStyleItalic"> b)</span> hipertrofia amigdalar, cuando se objetivó un grado 3 (amígdalas que sobrepasan los límites de los pilares y alcanzan la úvula) o un grado 4 (las amígdalas entran en contacto con la línea media) según la escala<span class="elsevierStyleSup">4</span>; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> macroglosia, cuando la lengua ocupaba la cavidad bucal sobrepasando la línea interdentaria inferior, y <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> retrognatia, cuando la mandíbula inferior era de pequeño tamaño y estaba localizada hacia atrás. Si se calcula la distancia entre el mentón y una línea vertical imaginaria tangencial al labio superior, el mentón se halla más de 2-3 cm detrás de esta línea.</p><p class="elsevierStylePara">La PSG de 8 h de duración se realizó antes de la cirugía nasal y 6 meses después. Se registraron en un polígrafo digital Nightingale el electroencefalograma, electrooculografía, electromiograma submentoniano, movimientos de piernas, flujo nasobucal, saturación de oxígeno (SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>), electrocardiograma, movimientos toracoabdominales, ronquido y posición. Se permitió a los pacientes dormir en cualquier posición.</p><p class="elsevierStylePara">Los estadios de sueño se codificaron según criterios estándar. Se definió apnea como el cese del flujo nasobucal de 10 s o más de duración; la apnea se consideró central si no se acompañaba de esfuerzo respiratorio y obstructiva si éste persistía. Se definió hipoapnea como la disminución de un 50% o más en la amplitud de la señal del flujo nasobucal de 10 o más y asociada con una caída en la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mayor de 4% y/o activación cortical. El IAH se definió como la suma del número de apneas más hipoapneas por hora de sueño. La gravedad del SAOS se determinó según el IAH<span class="elsevierStyleSup">5</span> (tabla 1). El grado de somnolencia diurna se valoró mediante la escala de Epworth (Epworth Sleepiness Scale, ESS) en la noche previa al estudio PSG pre y posquirúrgico (intervalo de normalidad de 0 a 10).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n08-13078422tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se practicó una septoplastia funcional bajo anestesia local o general. Al mes, al tercer y al sexto meses de la cirugía funcional se realizó una exploración nasal para valorar sus resultados y posibles complicaciones quirúrgicas (pie óseo, sinequias o perforación septal). También se pasó un cuestionario autoadministrado sobre el grado de satisfacción clínica tras la intervención, con 4 ítems (1: no satisfactorio; 2: poco satisfactorio; 3: satisfactorio, y 4: muy satisfactorio).</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó un análisis bivariado apareado (prueba de la t de Student). En todos los casos se consideró significativo un valor de p de 0,05 o inferior. Para el análisis se utilizó el paquete estadístico SPSS 10.0.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El grupo de pacientes incluidos presentó una edad media (desviación estándar) de 49,1 (8,4) años, un IMC medio de 27,9 (2,6) kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y grado de somnolencia diurna media de 13 (3,8).</p><p class="elsevierStylePara">En la exploración otorrinolaringológica se detectó que en todos los pacientes el principal lugar de resistencia nasal era la válvula nasal, y que en la mayoría coexistían otras anomalías anatómicas como hipertrofia uvulopalatina (22 de los 34 pacientes), flacidez uvulopalatina (n = 13), hipertrofia amigdalar (n = 5), macroglosia (n = 4) y retrognatia (n = 4).</p><p class="elsevierStylePara">La PSG realizada antes de la cirugía nasal evidenció SAOS en los 34 pacientes estudiados. El IAH medio fue de 45,8 (21,0) y la distribución de la gravedad del SAOS fue: grave en 13 pacientes (38,2%), moderado en 14 (41,7%) y leve en 7 (20,6%). La SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mínima media fue de 76,4% (7,9%).</p><p class="elsevierStylePara">De los 34 pacientes, 12 siguieron tratamiento con CPAP previamente a la cirugía por IRN. No se registraron diferencias en el IMC medio tras la septoplastia ­28 (2,6) comparado con 27,9 (2,5)/kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>­ y la puntuación de la ESS disminuyó de 13 (3,8) a 6 (3,3).</p><p class="elsevierStylePara">El control PSG realizado a los 6 meses de la cirugía nasal reveló un IAH medio de 31,9 (23,5), con la siguiente distribución de gravedad: 8 (23,5%) pacientes graves, 7 (20,5%) moderados, 12 (35,3%) leves y 7 (20,6%) sin SAOS. La SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mínima media fue del 83,1% (6,7%).</p><p class="elsevierStylePara">La exploración nasal realizada al tercer mes de la cirugía objetivó en 6 pacientes (17,6%) un pie óseo, en 2 pacientes (5,9%) una cicatrización anormal y en otros 2 (5,9%) una perforación septal (uno de ellos había seguido tratamiento con CPAP y el otro había realizado un uso abusivo de vasoconstrictores nasales). En el resto de pacientes (70,6%) se objetivó un tabique nasal normal. Respecto al grado de satisfacción, 3 pacientes (9,4%) no mostraron mejoría de la IRN (uno presentaba perforación septal y los otros 2, pie óseo), 8 (23,5%) refirieron poca satisfacción (uno presentaba perforación septal y 5 pie óseo), 17 (53,1%) se mostraron satisfechos y 6 (18,7%) muy satisfechos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">En los resultados obtenidos en este estudio se evidencia que las variables estudiadas (IAH, SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mínima, grado de somnolencia diurna y respiración nasal) se normalizan en 7 pacientes (20,6%) y mejoran en otros 7 pacientes (20,6%). Respecto a los síntomas subjetivos, 23 pacientes (72%) se mostraron satisfechos de su viabilidad de la respiración nasal y disminuyó el grado de somnolencia diurna hasta valores normales. En cuanto a los hallazgos objetivos, aunque la disminución del IAH posquirúrgico medio para todo el grupo fue estadísticamente significativa (p < 0,05), en 20 pacientes no se observó una mejoría del IAH posquirúrgico. Si se atiende a la distribución de la gravedad del SAOS, se objetiva que 7 pacientes (20,6%) pueden considerarse libres de SAOS y 7 (20,6%) mejoran hasta un grado leve del trastorno (fig. 1). La SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mínima media para todo el grupo también cambió significativamente, aumentando del 76,4 al 83,1% (un 6,7%). Esto se corresponde con las observaciones de Olsen y Kern<span class="elsevierStyleSup">6</span> sobre la influencia nasal en el SAOS y la importancia del ciclo nasal y del reflejo nasopulmonar para mantener una adecuada oxigenación sanguínea.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n08-13078422tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Evolución de los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) tras septoplastia según el índice de apneas-hipoapneas: pacientes graves antes de la intervención quirúrgica</span> (A)<span class="elsevierStyleItalic">, pacientes con SAOS moderado antes de la intervención</span> (B) <span class="elsevierStyleItalic">y pacientes con SAOS leve antes de la intervención quirúrgica</span> (C).</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del presente estudio concuerdan, en términos generales, con los de otros autores que también muestran una notable mejoría subjetiva en los síntomas del SAOS, menor fatiga, menor somnolencia diurna y una mejor calidad de su sueño<span class="elsevierStyleSup">3,7-9</span>. El efecto de la septoplastia sobre el IAH en pacientes con SAOS confirma los datos obtenidos en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>, y la reducción observada estaría de acuerdo con la estimación de que la eficacia de esta intervención es parcial. Algunos autores han demostrado que la inconstante eficacia de la cirugía funcional del tabique nasal en el SAOS se debe a la presencia de otras alteraciones anatómicas en la orofaringe (hipertrofia con flacidez uvulopalatina, hipertrofia amigdalar, macroglosia y retrognatia)<span class="elsevierStyleSup">7</span>. En nuestro estudio, los pacientes que presentaban estas anomalías en la vía respiratoria superior además de la dismorfia septal, también mejoraron su IAH tras la cirugía. Sin embargo, sí se ha observado que la falta de mejoría y, en algunos casos, el empeoramiento del SAOS están relacionados con la existencia de complicaciones posquirúrgicas, concretamente con el pie óseo (5 de los 6 pacientes con pie óseo no cambiaron su IAH y un paciente empeoró su gravedad).</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados aportados por el presente trabajo permiten sustentar la hipótesis de que el aumento de la efectividad y eficacia de la septoplastia funcional en el SAOS pasa por el diseño de un protocolo que contemple una anamnesis detallada sobre anomalías de las fosas nasales y una exploración de éstas antes de proceder a otro tratamiento, ya sea quirúrgico (cirugía de la orofaringe) o no (CPAP nasal). Las pocas complicaciones que presenta la cirugía nasal pueden evitar una cirugía más agresiva de las vías respiratorias superiores o mejorar la tolerancia al tratamiento con CPAP, como se ha visto en nuestro estudio.</p><p class="elsevierStylePara">Es evidente que la cirugía nasal no curará a todos los pacientes con SAOS, pero en combinación con la CPAP nasal o con la cirugía del velo del paladar se podría obtener un máximo de satisfacción, efectividad y eficiencia en el tratamiento de los pacientes afectados de SAOS e IRN.</p>" "pdfFichero" => "2v125n08a13078422pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223507" "palabras" => array:5 [ 0 => "Septoplastia" 1 => "Síndrome de apnea obstructiva del sueño" 2 => "Dismorfia septal" 3 => "Sueño" 4 => "Roncopatía crónica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223508" "palabras" => array:5 [ 0 => "Septoplasty" 1 => "Obstructive sleep apnea syndrome" 2 => "Septal dysmorphy" 3 => "Sleep" 4 => "Chronic rhoncopathy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Evaluar el efecto de la septoplastia funcional en un grupo de pacientes con dismorfia septal y síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). 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DOI: 10.1157/13078422
Efectos de la septoplastia funcional en el síndrome de apnea obstructiva del sueño
Effects of functional septoplasty in obstructive sleep apnea syndrome