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La manifestación clínica más frecuente es la trombosis venosa profunda (TVP), mientras que el accidente cerebrovascular (ACV) es la manifestación más prevalente de las trombosis arteriales. Las pérdidas fetales (precoces y tardías), la prematuridad y la preeclampsia son las manifestaciones obstétricas más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el SAF aparece en pacientes sin ninguna enfermedad de base se denomina SAF primario. El lupus eritematoso sistémico (LES) es la enfermedad autoinmunitaria con la que se asocia con mayor frecuencia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del SAF trombótico se basa en el control de los factores de riesgo vascular, el ácido acetilsalicílico como tromboprofilaxis primaria y el tratamiento anticoagulante a largo plazo como tromboprofilaxis secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen una serie de manifestaciones no incluidas en los criterios clasificatorios, como la trombocitopenia o la afectación valvular, de las que se desconoce el tratamiento específico; por otra parte, a pesar del tratamiento anticoagulante, un grupo de pacientes presenta recurrencias trombóticas. En estos casos, se han postulado diversas estrategias terapéuticas alternativas, entre las que se encuentra rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se trata de un anticuerpo monoclonal quimérico humano con actividad contra la proteína CD20 que se encuentra en los linfocitos B <span class="elsevierStyleItalic">naive</span>, maduros y de memoria. En el contexto de las enfermedades autoinmunitarias, la única indicación aprobada por las agencias reguladoras de los medicamentos es la artritis reumatoide refractaria a fármacos modificadores de la enfermedad o agentes antifactor de necrosis tumoral α<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos estudios prospectivos, aleatorizados y doble ciego no lograron demostrar la eficacia de rituximab en pacientes con LES con actividad moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o con nefropatía lúpica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En el sentido opuesto, la evidencia de estudios observacionales apoya el papel de rituximab en el tratamiento de pacientes lúpicos graves o refractarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia del uso de rituximab en el tratamiento del SAF, en comparación con otras enfermedades autoinmunitarias, es limitada. En los casos de SAF primario, incluso anecdótica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–19</span></a>. Una revisión del año 2008 incluyó 6 casos de SAF primario, 6 casos de SAF asociado a LES y un caso de SAF catastrófico tratados con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Un estudio reciente en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> ha demostrado su seguridad y eficacia en el tratamiento de algunas manifestaciones clínicas no incluidas en los criterios clasificatorios del SAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de la evidencia científica disponible del uso de rituximab en el SAF primario. Además, se describe un caso propio de SAF primario que recibió tratamiento con rituximab.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y método</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Recogida de datos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una búsqueda bibliográfica a partir de la base de datos de <span class="elsevierStyleItalic">PubMed MEDLINE</span> hasta mayo de 2013 para identificar todos los casos publicados de SAF primario que han recibido rituximab. Las palabras clave que se cruzaron son <span class="elsevierStyleItalic">antiphospholipid syndrome</span> y <span class="elsevierStyleItalic">rituximab</span>. No se establecieron limitaciones de idioma ni en cuanto al diseño de los estudios, incluyendo casos aislados, series de casos, cohortes y estudios controlados.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron los artículos donde se describen pacientes con SAF primario que han recibido tratamiento con rituximab. Se revisó la bibliografía de los artículos incluidos para encontrar la totalidad de los casos. Los artículos en formato de revisiones y los que describen pacientes con LES u otras enfermedades autoinmunitarias asociadas o SAF catastrófico se excluyeron del trabajo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los artículos incluidos se recogieron, si estaban disponibles, los datos demográficos, clínicos, de laboratorio, los AAF y su título, el recuento de linfocitos CD19+ pretratamiento y postratamiento, los tratamientos previos y los concomitantes, la línea de tratamiento y la dosis de rituximab, la evolución clínica y analítica, el tiempo de seguimiento y los efectos adversos del tratamiento. La definición de respuesta completa o parcial es la que se describe en cada artículo. Todos estos datos se introdujeron en una base de datos que se diseñó para este trabajo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la determinación de los AAF en los diferentes estudios se realizó mediante distintas pruebas comerciales, en los resultados se hace referencia al mantenimiento, negativización o positivización de los mismos antes y después del tratamiento con rituximab.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de las variables continuas se han presentado como medias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviación estándar (DE), y las variables categóricas, como porcentajes.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Caso clínico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 49 años con SAF primario diagnosticado a raíz de una muerte fetal en el cuarto mes de gestación y un ACV isquémico protuberancial derecho. El perfil de AAF mostró una doble positividad (AL y AAC de isotipo IgG). Además, había presentado epilepsia en la adolescencia y una trombocitopenia autoinmunitaria previa al diagnóstico de SAF, refractaria a corticoides y que había requerido esplenectomía. Posteriormente, había seguido tratamiento con prednisona 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, azatioprina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, acenocumarol, calcio, vitamina D y pravastatina.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus cifras habituales de plaquetas estaban alrededor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l. Para llevar a cabo la esplenectomía y una histerectomía por prolapso uterino recibió de forma preventiva inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) en dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios durante 5 días, sin aumento significativo de la cifra de plaquetas.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los siguientes meses, la paciente requirió 3 ingresos hospitalarios por diátesis hemorrágica coincidiendo con un empeoramiento de la trombocitopenia, hasta 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, que no respondió al aumento de la dosis de corticoides ni a una nueva administración de IGIV. Finalmente, se decidió iniciar tratamiento con rituximab a dosis de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanales durante 4 semanas, sin incidencias ni efectos adversos. En el momento de la administración de rituximab, los AAC eran negativos, pero el AL se mantenía positivo. La cifras de plaquetas después de la primera dosis del fármaco era de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, y después de la tercera dosis, de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l. Una vez finalizado el tratamiento, las plaquetas se mantuvieron en torno a 15-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l durante los 12 meses siguientes, aumentando a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l a los 18 meses de seguimiento. En los controles sucesivos se han mantenido siempre superiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, y son de 78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l a los 96 meses de seguimiento. Desde el punto de vista clínico, no ha vuelto a presentar equimosis ni hemorragias macroscópicas, y con el tratamiento anticoagulante oral no ha presentado recurrencia trombótica. La dosis de corticoides se pudo descender hasta suspenderla a los 36 meses del tratamiento con rituximab. Los AAC, negativos antes de rituximab, se han mantenido así durante el seguimiento. El AL, presente al iniciar el tratamiento con rituximab, se negativizó a los 60 meses de administrar este fármaco y se ha mantenido negativo hasta el momento actual.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pacientes</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La búsqueda bibliográfica identificó 83 artículos con las condiciones antes mencionadas, de los que, en base a la lectura de los resúmenes, se descartaron 34 por no ajustarse a los criterios de selección (no tener ninguna referencia al tratamiento con rituximab del SAF). Un análisis más exhaustivo de los 49 artículos restantes seleccionó los 32 que incluían casos de SAF tratados con rituximab, descartando 17 por tratarse de revisiones sin descripción de casos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15) o de casos que no recibieron tratamiento con rituximab (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Finalmente, se identificaron 32 artículos con 47 casos de SAF tratados con rituximab, pero 15 artículos se descartaron por incluir solo casos de SAF asociado, y 5 que, a pesar de incluir casos de SAF primario, cumplían criterios de SAF catastrófico, variante de la enfermedad que estaba excluida de esta revisión. De los 12 artículos seleccionados, solo uno era un estudio controlado, mientras el resto fueron series de casos o descripción de casos aislados.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Características generales y manifestaciones previas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente se identificaron 24 pacientes con SAF primario tratados con rituximab. De estos, uno es el caso descrito en este trabajo, 12 son casos publicados de forma aislada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–19</span></a>, y 11 forman parte del estudio que ha evaluado la seguridad y eficacia de rituximab en el tratamiento de algunas manifestaciones no incluidas en los criterios clasificatorios de SAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> (RITAPS). Las principales características demográficas, clínicas y analíticas de los pacientes con SAF primario están descritas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 4 pacientes (16,7%), la clínica que motivó el tratamiento con rituximab apareció al inicio de la enfermedad. Trece pacientes (54,2%) ya habían presentado complicaciones trombóticas previamente, 3 (12,5%), complicaciones obstétricas, y 4 pacientes (16,7%), ambas. En 2 pacientes el inicio del SAF primario cumplía criterios de SAF catastrófico.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Indicaciones y dosis de rituximab y fármacos concomitantes</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones para el uso de rituximab están descritas de forma global en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, y para cada paciente, en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. La trombocitopenia con clínica de diátesis hemorrágica presente en 10 (41,7%) pacientes, y la afectación cutánea, en 8 (33,3%), fueron las indicaciones clínicas más frecuentes. La afectación cutánea correspondió a 6 casos de ulceraciones/necrosis cutánea y 4 casos de livedo reticularis/vasculitis liveloide (en 2 de los pacientes coexistían ambos tipos de lesiones). La afectación neurológica fue el motivo de tratamiento en 3 (12,5%) pacientes, en forma de deterioro cognitivo. Tres de los pacientes (12,5%) presentaban afectación valvular cardíaca, de los que disponemos de datos de 2 de ellos, uno con vegetación aórtica y engrosamiento de la válvula mitral y otro con engrosamiento de la válvula mitral. En 2 (8,3%) pacientes la indicación del tratamiento fueron las complicaciones trombóticas, un caso con ACV transitorio a pesar de tratamiento anticoagulante correcto y un paciente con trombosis bilateral de los senos sigmoides venosos cerebrales, con papiledema bilateral secundario. Dos (8,3%) pacientes presentaban anemia hemolítica autoinmunitaria sintomática con valores de hemoglobina de 2,8 y 6,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l, en uno de ellos, asociada a trombocitopenia (síndrome de Evans). La afectación pulmonar, en forma de hemorragia alveolar y hemoptisis, y la afectación renal, en forma de síndrome nefrótico e insuficiencia renal aguda, se encontraban presentes en un paciente (4,2%) cada una de ellas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> están descritas las pautas de administración de rituximab, los fármacos previos usados y el tratamiento concomitante. En 7 (29,2%) pacientes, rituximab formó parte de la primera línea de tratamiento, 2 casos de afectación cutánea (uno de los cuales había respondido previamente a rituximab 6 meses antes), 2 casos de afectación valvular cardíaca, 2 de afectación trombótica y un caso con alteración cognitiva. Del resto de pacientes, en 11 (45,8%) se administró como segunda línea y en los 6 restantes (25%) después de al menos 2 líneas previas de tratamiento.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pauta de administración de 2 dosis de 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg quincenales fue la más utilizada, en 13 (54,1%) pacientes. De estos, 11 formaban parte del estudio RITAPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y recibieron 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de paracetamol oral, 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de difenhidramina oral y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona intravenosa unos 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de cada infusión, según el protocolo. El duodécimo paciente recibió 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona intravenosa el día previo a cada infusión. Un único paciente (4,2%) recibió 8 dosis semanales de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y los 10 restantes (41,7%) recibieron 4 dosis semanales de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. De estos últimos, 2 recibieron dosis suplementarias. Uno de ellos recibió 2 dosis mensuales de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, basándose en el protocolo usado en la crioglobulinemia mixta, y el otro, cuando ya habían pasado 3 meses, recibió 2 dosis quincenales de 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por aumento de los títulos de AAC de isotipos IgG e IgM, a pesar de no presentar sintomatología. Asimismo, un paciente tratado con 4 dosis de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanales recibió metilprednisolona de forma coadyuvante.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tratamientos previos de la indicación que motivó el uso de rituximab, 4 (16,7%) pacientes (2 con afectación cutánea, uno con alteración cognitiva y otro con anemia hemolítica) recibieron solo tratamiento con corticoides. Un (4,2%) paciente con trombocitopenia y alteración cognitiva recibió corticoides de forma conjunta con gammaglobulina anti-D, y otro (4,2%), con clínica de trombocitopenia y afectación valvular cardíaca, recibió, junto con los corticoides, agonistas del receptor de la trombopoyetina. Cinco (20,8%) pacientes recibieron, previamente a rituximab, corticoides e IGIV. De estos, 4 presentaban trombocitopenia (uno de ellos con afectación cognitiva concomitante y otro con anemia hemolítica, que recibió ciclofosfamida asociada a rituximab) y el quinto tenía afectación cutánea ulcerosa. Además de corticoides e IGIV, un (4,2%) paciente también recibió tratamiento con azatioprina debido a trombocitopenia refractaria. En un (4,2%) paciente con afectación cutánea y renal, el recambio plasmático fue el tratamiento de elección previo a rituximab. Los 4 casos restantes (16,7%), donde rituximab no fue la primera línea de tratamiento, recibieron varios inmunodepresores. El caso con afectación pulmonar recibió prednisona, azatioprina, metilprednisolona, IGIV, ciclofosfamida y recambios plasmáticos. Tres casos con trombocitopenia recibieron previamente prednisona, azatioprina, metilprednisolona, IGIV, ciclosporina A, vincristina y ciclofosfamida en uno de ellos, recambio plasmático, IGIV, ciclofosfamida, vincristina, dexametasona y azatioprina en otro, y corticoides, vincristina, IGIV y ciclofosfamida en el tercer caso.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tratamiento antitrombótico, 13 (54,2%) pacientes recibieron medicación anticoagulante, 4 (16,7%) antiagregación y 4 (16,7%) la combinación de ambos. Un caso estaba en tratamiento con prednisona oral y tacrolimus por un trasplante renal previo.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Respuesta clínica a rituximab y seguimiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso evolutivo de los pacientes en base a las manifestaciones clínicas que motivaron el uso de rituximab y el tiempo de seguimiento se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. La media de seguimiento fue de 72,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>71,7 semanas (intervalo 24-356 semanas).</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma global, y de acuerdo con el criterio de los autores de cada artículo, 13 (54,2%) pacientes lograron una respuesta clínica completa con el tratamiento con rituximab. En detalle, se trata de 4 pacientes con afectación cutánea en forma de necrosis, vasculitis liveloide y/o pioderma gangrenoso, que presentaron una resolución total de las lesiones. De estos, uno presentó una recidiva clínica con la misma afectación en la semana 36 de seguimiento. También experimentaron una respuesta completa un paciente con ACV transitorio a pesar de tratamiento anticoagulante sin nueva clínica trombótica durante el seguimiento, y un caso con afectación renal y normalización de los valores de proteinuria. La resolución de la trombosis de los senos sigmoides con recuperación de la agudeza visual en un paciente, la resolución de la alteración cognitiva en otro caso, y el aumento de la cifra de plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l en 3 pacientes con trombocitopenia son otros casos con respuesta clínica completa. Destacan 2 casos con afectación valvular cardíaca pertenecientes al estudio de Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, donde no hubo cambios al finalizar las 52 semanas de seguimiento del estudio, pero en ambos casos se describe una resolución completa en las semanas 82 y 120, respectivamente.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siete (29,2%) pacientes presentaron una respuesta parcial al tratamiento con rituximab. Cuatro de ellos, con trombocitopenia, mantuvieron un número de plaquetas entre 50 y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, y 2, con anemia hemolítica, valores de hemoglobina entre 9 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l. Un paciente con afectación cutánea en forma de pioderma gangrenoso presentó una mejoría parcial de las lesiones. Finalmente, el paciente con hemorragia alveolar y hemoptisis grave experimentó una respuesta parcial, sin nuevos episodios de hemorragia alveolar difusa, pero sí episodios de hemoptisis leve.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro (16,7%) pacientes no experimentaron ningún cambio sustancial con el tratamiento. Se trata de 3 casos con trombocitopenia, donde, después del tratamiento, las plaquetas persistían por debajo de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, y un caso con alteración cognitiva.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de respuesta en función de la indicación del tratamiento fue muy variado. La respuesta completa fue del 100% en los 2 casos tratados por complicaciones trombóticas, mientras que en la afectación cutánea 5 (62,5%) pacientes tuvieron una respuesta completa, y 3 (37,5%), una respuesta clínica parcial. Existió una gran variabilidad en la respuesta de la afectación neurológica: un (33,3%) caso con respuesta completa, otro (33,3%) con respuesta parcial y un tercero (33,3%) sin respuesta. En el seguimiento a largo plazo de los 3 casos con afectación valvular cardíaca, un (33,3%) paciente no respondió y 2 (66,7%) presentaron una respuesta completa. El único caso con afectación pulmonar tuvo una respuesta parcial, y el paciente con afectación renal presentó una respuesta completa. Los 2 pacientes con anemia hemolítica experimentaron una respuesta parcial (100%), y en el caso de la trombocitopenia, 3 (30%) pacientes experimentaron una respuesta completa, 4 (40%) una respuesta parcial, y otros 3 (30%) no tuvieron una respuesta significativa.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Comportamiento de los anticuerpos antifosfolipídicos con rituximab</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución de los AAF antes y después de rituximab se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>. La titulación de los AAF en el momento del tratamiento con rituximab solo se ha podido obtener a partir de los datos de los diferentes trabajos en 11 de los 24 pacientes para el AL, 12 para los AAC IgG y 11 para los AAC IgM, y solo en 5 pacientes para los anti-β2GPI. Antes de la administración de rituximab, el AL era positivo en 8 (72,7%) pacientes, los AAC IgG en 9 (75%) y los AAC IgM en 5 (45,4%). La positividad para los anti-β2GPI IgG e IgM se confirmó en 4 (80%) de los 5 pacientes a los que se les determinó.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comportamiento de los AAF después de rituximab solo estaba disponible en 9 pacientes. Un primer caso con AAF negativos y respuesta clínica completa (necrosis cutánea) no experimentó variaciones en sus valores. El paciente con afectación pulmonar tenía títulos de AAF positivos (AL, AAC y anti-β2GPI) desde su inicio como SAF catastrófico hacía 12 meses; 6 meses después del episodio los anti-β2GPI se normalizaron, pero los AAC se habían incrementado de forma sustancial. Un caso con positividad previa para AL y los isotipos IgG de AAC y anti-β2GPI (desde la clínica de inicio, hacía 9 años) recibió rituximab para el tratamiento de trombocitopenia refractaria, con respuesta clínica completa y descenso de los títulos de AAF, sin llegar a la negativización durante las 42 semanas de seguimiento. La positividad de AAC en el caso con afectación renal experimentó un descenso (los AAC IgM se negativizaron) durante los primeros 15 meses de seguimiento; posteriormente, los títulos se incrementaron, sin traducción clínica, motivo por lo que se repitió el tratamiento con rituximab y se logró una negativización de los 2 isotipos a los 10 días de finalizar el mismo. El paciente con afectación trombótica a pesar de tratamiento anticoagulante presentaba títulos elevados y persistentes de AAC IgG, y siguieron manteniéndose elevados después del tratamiento y la buena respuesta clínica. En el paciente con trombocitopenia y anemia hemolítica que presentaba anti-β2GPI IgG e IgM, la respuesta parcial se acompañó de su negativización a los 4 meses. En un caso de trombocitopenia refractaria, el AL y los AAC IgG e IgM se siguieron manteniendo positivos. Un paciente con positividad para AL y los 2 isotipos de AAC y anti-β2GPI recibió rituximab como tratamiento de la trombocitopenia; previo al tratamiento los isotipos IgM fueron disminuyendo, sin un aumento sustancial de las plaquetas. Al finalizar el tratamiento, los anti-β2GPI IgG e IgM y el AAC IgM se negativizaron; 6 meses después del tratamiento, los anti-β2GPI eran positivos de nuevo y el AAC IgM se mantenía negativo. En el caso descrito, a pesar de tener registrada positividad previa a AAC IgM, los AAC fueron negativos en el momento de recibir rituximab y se mantuvieron así durante el seguimiento. El AL, presente al iniciar el tratamiento con rituximab, se negativizó a los 60 meses de este y se ha mantenido negativo hasta el momento actual.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Recuento de linfocitos CD19+ previo y posterior al tratamiento con rituximab</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este dato estuvo disponible solo en 2 de los 24 pacientes. El primero de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> presentó una respuesta clínica completa y los linfocitos CD19+ disminuyeron del 13,7% del total de linfocitos al 0,1% a las 2 semanas de la primera dosis de rituximab, y al 0,0% a las 2 semanas de la segunda dosis. En el segundo caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, sin respuesta clínica significativa, el recuento inicial de linfocitos CD19+ fue de 591<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l y siguió un comportamiento errático después de la administración de las distintas dosis de rituximab. Inicialmente disminuyeron (204<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l tras la primera dosis y 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l tras la segunda), para posteriormente aumentar (405<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l después de la tercera dosis, 223<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l después de la cuarta dosis de rituximab y 280<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l a los 6 meses de finalizar el tratamiento).</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se realizó dicho recuento en los 11 pacientes del estudio RITAPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, pero su resultado se describe como una media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE, que incluye también el resto de pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8) que forman parte del estudio y no cumplían criterios clasificatorios de SAF, por lo que no podemos analizar su evolución.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Efectos adversos del tratamiento con rituximab</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamentablemente tampoco podemos analizar los efectos secundarios del tratamiento en los 11 pacientes del estudio RITAPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, porque se describen de forma conjunta con el resto de pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8) que forman parte del estudio y no cumplían criterios clasificatorios de SAF. En los 13 pacientes restantes con SAF primario tratados con rituximab solo se describe un único caso con efectos adversos tras la administración del mismo, consistentes en 2 ingresos hospitalarios por neutropenia transitoria y por neumonía, respectivamente.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discusión</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rituximab, usado como fármaco de primera elección en un tercio de los pacientes, presentó una buena respuesta clínica en los casos con complicaciones trombóticas, afectación cutánea y valvular cardíaca, y en menor intensidad en la anemia hemolítica y la trombocitopenia. Su papel en las variaciones de los títulos de AAF es más controvertido.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel patogénico de los AAF se ha demostrado en modelos animales, donde su presencia incrementa la formación de trombos en la circulación arterial y venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Además, existe evidencia del papel que los linfocitos B desempeñan como responsables de la producción de estos autoanticuerpos. La subpoblación de linfocitos B que expresan CD5 en su superficie se asocia a la presencia de AAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. En este sentido, no existen estudios publicados acerca de la depleción de linfocitos B con fármacos como rituximab en modelos animales de SAF. Sin embargo, 2 estudios han analizado el tratamiento modulador de los linfocitos B en modelos murinos de SAF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>, y un tercer trabajo se ha centrado en el bloqueo de señales coestimuladoras, como el antígeno-4 asociado al linfocito T citotóxico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin un ensayo clínico aleatorizado que lo apoye, la evidencia de la eficacia de rituximab en el SAF primario se basa en descripciones de casos y series de casos descritos en la literatura médica. En la revisión previa publicada, Erre et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> analizaron 12 pacientes con SAF tratados con rituximab, de los que 6 tenían un SAF primario (todos ellos incluidos en nuestra revisión). En estos, se constató una mejoría o resolución de todos los casos con trombocitopenia (5 pacientes), mejoría de la vasculopatía cerebral en un paciente, recuperación de la anemia hemolítica en 2 casos y solo una única recidiva trombótica en forma de TVP a los 36 meses de seguimiento (8 pacientes).</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto de rituximab sobre los AAF y la respuesta clínica es controvertido. Varios autores han descrito en pacientes con SAF tratados con rituximab una estrecha correlación entre el descenso de los títulos de AAF y la corrección de la trombocitopenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,18</span></a> o la prevención de la aparición de nuevas trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En este sentido, también se ha relacionado la falta de respuesta clínica y el mantenimiento de títulos elevados de AAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, lo que se podría considerar como un fracaso terapéutico de rituximab. En sentido contrario, también se han descrito pacientes en los que, a pesar de una buena respuesta clínica, la titulación de los AAF no se ha modificado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En el ensayo clínico reciente de Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> sobre la seguridad y eficacia de rituximab en el tratamiento de las manifestaciones no incluidas en los criterios clasificatorios del SAF, se plantea que este fármaco puede resultar efectivo en el control de algunas de las manifestaciones, sin que se identifiquen cambios sustanciales en los títulos de AAF. El escaso número de pacientes con determinación de AAF posterior al tratamiento en la presente revisión no permite extraer conclusiones definitivas al respecto, pero de forma mayoritaria parecen guardar una correlación entre la respuesta clínica y un descenso en la titulación de todos o parte de los AAF.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 2 casos donde se describe el recuento de linfocitos CD19+, los resultados en relación con la respuesta clínica son dudosos. En un caso existió una correlación entre la depleción linfocitaria y la respuesta clínica completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, mientras que en el otro la ausencia de respuesta clínica coincidió con un recuento oscilante de linfocitos CD19+.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de los resultados de la presente revisión, se podría plantear un posible beneficio potencial de rituximab en el tratamiento de casos refractarios de SAF primario o, al menos, en el de algunas de sus manifestaciones clínicas. De estas, la trombocitopenia ha sido la indicación más frecuente del uso de rituximab, con un intervalo de respuesta variable: 30% de respuestas completas, 40% de respuestas parciales y 30% sin mejoría significativa. Este hallazgo concuerda, o mejora, las tasas de respuesta a rituximab en los pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. La afectación cutánea, segunda indicación en frecuencia, también parece tener una muy buena respuesta (62,5% de respuestas completas y 37,5% de parciales). A pesar del escaso número de pacientes (2 casos), también se ha observado una buena respuesta en los casos de trombosis (100% de respuestas completas) y en el seguimiento a largo plazo de la afectación valvular cardíaca (66,7% de resoluciones). En cambio, con la evidencia actual, rituximab ha demostrado escasa eficacia en los casos con SAF y deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo presenta algunas limitaciones, como su carácter retrospectivo y la gran heterogeneidad de las causas de prescripción de rituximab y las diferentes pautas de administración, los tiempos de seguimiento y de valoraciones de la respuesta tanto clínica como serológica. Cabe tener en cuenta también el número reducido de pacientes que se han identificado y la imposibilidad de poder obtener todos los datos de cada caso, el posible sesgo de selección por el que se tiende a publicar solo aquellos casos con resultados satisfactorios, y la coexistencia de otros fármacos inmunodepresores en el tratamiento, que hace que sea difícil establecer el papel real de rituximab en estos enfermos. Además, todos los artículos revisados, excepto uno, son casos aislados o series de casos.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiología multifactorial de la trombosis en los pacientes con AAF y el conocimiento parcial de los mecanismos por los que estos inducen la trombosis y demás manifestaciones clínicas son las principales barreras para el desarrollo de nuevos fármacos para el SAF. No obstante, es posible que el enfoque terapéutico antitrombótico pueda ser sustituido en el futuro por un enfoque inmunomodulador más centrado en los mecanismos patogénicos, y no en el efecto de los AAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todas las limitaciones mencionadas anteriormente, los datos obtenidos en este trabajo evidencian un posible beneficio potencial de rituximab en el tratamiento de alguna de las manifestaciones clínicas del SAF primario, como la trombocitopenia y la afectación cutánea. Queda por ver la asociación entre los cambios clínicos y las variaciones en los títulos de AAF. En este sentido, son necesarios ensayos clínicos aleatorizados para poder establecer el verdadero papel de rituximab en el tratamiento del SAF primario. Dadas las dificultades para llevar a cabo un estudio de este tipo, hay que alentar a los clínicos a comunicar su experiencia en este campo.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres846776" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Fundamento y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841599" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres846777" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841598" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y método" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Recogida de datos" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Pacientes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Características generales y manifestaciones previas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Indicaciones y dosis de rituximab y fármacos concomitantes" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Respuesta clínica a rituximab y seguimiento" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Comportamiento de los anticuerpos antifosfolipídicos con rituximab" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Recuento de linfocitos CD19+ previo y posterior al tratamiento con rituximab" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Efectos adversos del tratamiento con rituximab" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-10-13" "fechaAceptado" => "2014-01-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec841599" "palabras" => array:5 [ 0 => "Rituximab" 1 => "Síndrome antifosfolipídico" 2 => "Síndrome antifosfolipídico primario" 3 => "Trombocitopenia" 4 => "Valvulopatía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec841598" "palabras" => array:5 [ 0 => "Rituximab" 1 => "Antiphospholipid syndrome" 2 => "Primary antiphospholipid syndrome" 3 => "Thrombocytopenia" 4 => "Heart valve disease" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Fundamento y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome antifosfolipídico (SAF) se caracteriza por la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) y complicaciones trombóticas y/o obstétricas. Cuando no se asocia a ninguna otra enfermedad autoinmunitaria recibe el nombre de SAF primario. En algunas ocasiones, el tratamiento antitrombótico no es suficiente para evitar la recurrencia trombótica, y algunas manifestaciones clínicas no responden al tratamiento estándar. Rituximab puede ser una alternativa en estos casos. Nuestro objetivo fue revisar la evidencia científica publicada del uso de rituximab en el tratamiento del SAF primario.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Pacientes y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descripción de un caso propio y revisión de la literatura médica con análisis descriptivo de las características demográficas, clínicas, analíticas, terapéuticas y evolutivas de los pacientes incluidos.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se han identificado 24 pacientes (15 mujeres [62,5%]), con una edad media (DE) de 37,0 (13,4) años. Las indicaciones de uso de rituximab fueron trombocitopenia (41,7%), afectación cutánea (33,3%), afectación neurológica y valvular cardíaca (12,5%), anemia hemolítica (8,3%) y afectación pulmonar y renal (4,2%). El anticoagulante lúpico fue positivo en el 72,7% de los casos, los isotipos IgG e IgM de los anticuerpos anticardiolipina en el 75 y 50%, respectivamente, y los anticuerpos anti-β2GPI (IgG e IgM) en el 80%. Trece (54,1%) pacientes recibieron 2 dosis quincenales de 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rituximab, 10 (41,7%) 4 dosis semanales de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, y uno (4,2%) 8 dosis semanales de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Once (45,8%) pacientes presentaron una respuesta clínica completa, 7 (29,2%) una respuesta parcial y 6 (25%) no experimentaron ningún cambio sustancial. Cuatro pacientes con mejoría clínica presentaron una reducción en el título de los AAF, y en uno, los valores no cambiaron. Un paciente sin respuesta clínica los mantuvo positivos. Existió una disociación clínico-analítica en un par de casos.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los datos obtenidos evidencian un posible beneficio potencial de rituximab en el tratamiento de alguna de las manifestaciones clínicas del SAF primario, como la trombocitopenia, la afectación cutánea y la afectación valvular cardíaca.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Fundamento y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background and objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Antiphospholipid syndrome (APS) is characterized by the presence of antiphospholipid antibodies (aPL) and thrombotic and/or obstetric manifestations. Patients without another associated autoimmune disease are considered to have primary APS. Some patients develop thrombosis recurrence despite anticoagulant treatment and some clinical features do not respond to standard therapy. Rituximab may be an alternative in these cases. We review the published scientific evidence on the use of rituximab in the treatment of primary APS.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patients and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Description of a case and review of the literature with descriptive analysis of the demographic, clinical, and immunologic features, treatment and outcome of patients.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We identified 24 patients (15 women [62.5%]), with a mean age of 37.0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13.4 years. The reasons for the use of rituximab were thrombocytopenia (41.7%), skin involvement (33.3%), neurologic and heart valve involvement (12.5%), hemolytic anemia (8.3%) and pulmonary and renal involvement (4.2%). Lupus anticoagulant was present in 72.7% of the cases, the IgG and IgM isotypes of anticardiolipin antibodies in 75 and 50%, respectively, and the anti-β2GPI (IgG e IgM) antibodies in 80% of patients. Thirteen (54.1%) patients received 2 doses of 1,000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg of rituximab fortnightly, 10 (41.7%) 4 doses of 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> weekly and one (4.2%) 8 doses of 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> weekly. Eleven (45.8%) patients presented a complete clinical response, 7 (29.2%) a partial response and 6 (25%) did not respond to rituximab. Four patients with clinical improvement presented with aPL titer decrease and in one patient, aPL levels did not change. In one patient without clinical response, aPL remained positive. A clinical-immunologic dissociation existed in 2 additional cases.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The results obtained suggest a possible potential benefit of rituximab in the treatment of some clinical manifestations of primary APS such as thrombocytopenia, skin and heart valve involvement.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false 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title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo (V/M)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9/15 (35,5/62,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad (media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">±</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DE)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diagnóstico previo de SAF primario</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 (83,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Manifestaciones clínicas previas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 (70,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Morbilidad obstétrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (29,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaciones del uso de rituximab</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombocitopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 (41,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectación cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (33,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectación neurológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (12,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectación valvular cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (12,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (8,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anemia hemolítica grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (8,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Afectación pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (4,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" 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=> "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NR: no respuesta; RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor y referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento (semanas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trombocitopenia, alteración cognitiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trombocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteración cognitiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Úlceras cutáneas (vasculitis liveloide) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Úlceras cutáneas (pioderma gangrenoso) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trombocitopenia, valvulopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valvulopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Úlceras cutáneas (pioderma gangrenoso) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Úlceras cutáneas (pioderma gangrenoso) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteración cognitiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valvulopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Camacho-Lovillo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Necrosis cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Scheiman Elazary et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemorragia alveolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sciascia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trombocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tsagalis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome nefrótico, livedo reticularis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">108 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adamson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Accidente isquémico transitorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rückert et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trombocitopenia, anemia hemolítica, afectación cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Chalam et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trombosis (senos venosos cerebrales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ames et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trombocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rubenstein et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trombocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rubenstein et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trombocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">164 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trappe et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trombocitopenia, afectación cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erdozain et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anemia hemolítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Caso descrito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trombocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">356 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1429534.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicación del tratamiento, evolución clínica y tiempo de seguimiento</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AAS: ácido acetilsalicílico; ACE: acenocumarol; AZA: azatioprina; CFM: ciclofosfamida; C: corticoides; CsA: ciclosporina; HCQ: hidroxicloroquina; HBPM: heparina de bajo peso molecular; IGIV: inmunoglobulinas intravenosas; TAC: tacrolimus; TPO: agonista del receptor de la trombopoyetina; VIN: vincristina; WAR: warfarina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor y referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pauta de rituximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientos previos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento concomitante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg quincenales (×2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C, IGIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HCQ, AAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg quincenales (×2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">WAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg quincenales (×2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ASA, WAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg quincenales (×2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HCQ, WAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg quincenales (×2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C, IGIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">WAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg quincenales (×2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C, TPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HCQ, WAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg quincenales (×2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">WAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg quincenales (×2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HCQ, WAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg quincenales (×2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg quincenales (×2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HCQ, AAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erkan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg quincenales (×2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Camacho-Lovillo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanales (×4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C, CFM, HBPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C, HBPM, IGIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Scheiman Elazary et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg quincenales (×2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C, AZA, IGIV, CFM, RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">WAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sciascia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanales (×4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C, IGIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">WAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tsagalis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanales (×4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AAS, HBPM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adamson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg quincenales (×2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AZA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AAS, WAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rückert et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanales (×4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C, IGIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Chalam et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanales (×4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ames et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanales (×4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C, AZA, IGIV, CsA, VIN, CFM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HBPM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rubenstein et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanales (×4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C, RP, IGIV, CFM, VIN, AZA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">WAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rubenstein et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanales (×4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C, VIN, IGIV, CFM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trappe et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanales (×4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C, IGIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HBPM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erdozain et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanales (×4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C, TAC, WAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Caso descrito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanales (×4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C, AZA, IGIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ACE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1429536.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Casos en los que rituximab constituyó la primera línea de tratamiento.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Nueva administración posterior de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> mensuales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">Nueva administración de 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg quincenales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 a los 15 meses.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pautas de rituximab, fármacos previos y tratamiento concomitante</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AAF: anticuerpos antifosfolipídicos; AL: anticoagulante lúpico; AAC: anticuerpos anticardiolipina, anti-β2GPI: anticuerpos anti-β2-glucoproteína I; ND: no disponible; NR: no respuesta; RC: respuesta completa; RP: respuesta parcial; ↑: incremento de los títulos; ↓: disminución de los títulos.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor y referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Titulación inicial de AAF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evolución clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Titulación final de AAF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Camacho-Lovillo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AL, AAC, anti-βGPI (−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AL, AAC, anti-βGPI (−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Scheiman Elazary et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AL, AAC, anti-βGPI (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AAC ↑, anti-βGPI ↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sciascia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AL, AAC IgG, anti-βGPI IgG (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AL, AAC IgG, anti-βGPI IgG ↓, AAC IgM, anti-βGPI IgM (−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tsagalis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AAC IgG IgM (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AAC IgG, IgM ↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adamson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AAC IgG (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AAC IgG (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rückert et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AL (−), anti-βGPI (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anti-βGPI IgG, IgM ↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Chalam et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AL, AAC IgG (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ames et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AL, AAC IgG IgM (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AAC IgG, IgM (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rubenstein et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AL, AAC IgG (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rubenstein et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AL, AAC IgG (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trappe et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AL, AAC, anti-βGPI (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AAC IgM (−), AAC IgG, anti-βGPI IgG, IgM (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Erdozain et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AL, AAC IgM (+), AAC IgM (−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Caso descrito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AL (+), AAC IgG IgM (−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AL (−), AAC (−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1429535.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Titulación inicial de anticuerpos antifosfolipídicos y evolución del perfil analítico en función de la respuesta clínica</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "International consensus statement on an update of the classification criteria 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