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Modificada de Hopper C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CREB: <span class="elsevierStyleItalic">cAMP response element-binding protein</span> («proteína elemento de respuesta vinculante al AMP cíclico); EGF: epidermal growth factor («factor de crecimiento epidérmico»); EGFR: <span class="elsevierStyleItalic">epidermal growth factor receptor</span> («receptor del factor de crecimiento epidérmico»; eIF2b: <span class="elsevierStyleItalic">guanine nucleotide exchange factor for the eukaryotic initiation factor 2</span> («factor de intercambio de nucleótidos de guanina para el factor de iniciación eucariótico 2»); ERK: <span class="elsevierStyleItalic">extracellular signal-related kinase</span> («cinasa relacionada con la señalización extracelular»); Grb2: <span class="elsevierStyleItalic">growth factor receptor-bound protein 2</span> («proteína de unión al receptor del factor de crecimiento 2»); JAK: <span class="elsevierStyleItalic">janus kinase</span> («cinasa de Janus»); MEK: <span class="elsevierStyleItalic">mitogen-activated protein kinase</span> («proteína cinasa activada por mitógenos»); mTOR: <span class="elsevierStyleItalic">mechanistic target of rapamycin</span> («diana de rapamicina en células de mamífero»); NFkB: <span class="elsevierStyleItalic">nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells</span> («factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las células B»); P: fósforo; pAKT: <span class="elsevierStyleItalic">protein kinase B</span> («proteína cinasa B»); pGSK3: <span class="elsevierStyleItalic">phosphorilated glycogen synthase kinase 3</span> («glucógeno sintasa cinasa 3 fosforilada»); PI3K: <span class="elsevierStyleItalic">phosphoinositide 3-kinase</span> («fosfoinositol 3-cinasa»); RAF: <span class="elsevierStyleItalic">proto-oncogene serine/threonine-protein kinase</span> («serina/treonina proteína cinasa protooncogénica»); Ras: proteína de la subfamilia Ras <span class="elsevierStyleItalic">(rat sarcoma)</span>; STAT: <span class="elsevierStyleItalic">signal transducers and activators of transcription</span> («transductor de señales y activador de la transcripción»).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Jordi Esquirol Caussa, Elisabeth Herrero Vila" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Jordi" "apellidos" => "Esquirol Caussa" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Elisabeth" "apellidos" => "Herrero Vila" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020616000930" "doi" => "10.1016/j.medcle.2016.02.028" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020616000930?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775314007350?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000014500000007/v1_201509120059/S0025775314007350/v1_201509120059/es/main.assets" ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artículo especial</span>" "titulo" => "El papel de la autopsia en la práctica clínica actual" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "313" "paginaFinal" => "316" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "José Fernando Val-Bernal" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "José Fernando" "apellidos" => "Val-Bernal" "email" => array:1 [ 0 => "apavbj@humv.es" ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Unidad de Patología, Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas, Universidad de Cantabria, Instituto de Investigación Sanitaria Valdecilla (IDIVAL), Santander, España" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "The current role of autopsy in current clinical practice" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autopsia clínica (AC) tiene una brillante historia. Ha contribuido de forma sustancial al avance de los conocimientos médicos en numerosas y fundamentales áreas a lo largo de muchos años. Sin embargo, a partir de 1960 la tasa de AC ha ido disminuyendo progresivamente en Europa y en EE. UU. En el Hospital U. M. Valdecilla se ha pasado del 12,6% en el período 1998-2004 hasta el 7,6% en los últimos 5 años. No obstante, los grandes hospitales docentes tienen, en general, una mayor tasa y un mayor número absoluto de exámenes post mórtem que los no docentes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos factores han contribuido a la disminución de la tasa de AC. Los principales factores, hoy más actuales que nunca, pueden enumerarse de modo conciso en los siguientes epígrafes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autoconfianza en el diagnóstico ante mórtem. Este parece ser uno de los factores de mayor importancia en el declive de las autopsias. Con el desarrollo y la rápida mejora en los procedimientos diagnósticos de laboratorio y de imagen, y los algoritmos, muchos clínicos ven la AC como una práctica ineficiente, irrelevante e innecesaria.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AC carece de una adecuada incentivación. El examen post mórtem tiene una compensación inadecuada en la productividad. Es una práctica que consume tiempo y esfuerzo. Los residentes perciben al cabo del tiempo que la AC tiene escasa trascendencia social y profesional, que es un acto ingrato, potencialmente peligroso, y no prioritario. Por otra parte, existe una presión asistencial mucho más intensa en las biopsias, piezas quirúrgicas y citologías, y una creciente presión ambiental en el tiempo que se dedica a la investigación. Se ha calculado que las AC contribuyen poco al rendimiento científico del Servicio de Patología, ya que solamente el 6% de los artículos publicados se basan en hallazgos de AC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retraso en la emisión de los informes de AC. A pesar de que los informes provisionales se emiten en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, los definitivos, con estudio microscópico, tardan en muchas ocasiones más de 45 días. Este hecho crea desinterés en el clínico solicitante, ya que lo que era un problema reciente pasa a ser un problema remoto que apenas se recuerda.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de comunicación entre clínicos y patólogos y entre clínicos y familiares. La falta de respuesta a los problemas clínicos planteados ante mórtem y la falta de correlación clínico-patológica de algunos informes de AC son factores de desencuentro. El fallecimiento no previsto hace que el encargado de la petición de AC no sea conocido por los familiares. En esta situación, los familiares del paciente son más proclives a oponerse, y el clínico solicitante frecuentemente está desmotivado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informes de AC deficientes que no responden a los planteamientos clínicos previos. Algunas AC se realizan por patólogos poco entrenados, con una inadecuada supervisión. Por otra parte, debe tenerse en cuenta que AC técnicamente adecuadas no consiguen establecer la causa de la muerte en un 1-5% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Temor a la desacreditación profesional del clínico por hallazgos insospechados, o a litigios por negligencia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de entrenamiento en la solicitud de AC y desconocimiento del proceso administrativo de las mismas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los gestores hospitalarios consideran que la AC no es una prioridad y solo se preocupan cuando surge un problema social. Se echa en falta un plan estratégico global de la administración sanitaria que incluya acreditación hospitalaria, productividad, dotación de recursos, control de calidad, comisión de mortalidad y otras variadas acciones en relación con la AC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoridades sanitarias consideran que las AC son un asunto técnico dentro del entorno hospitalario, con escasa o nula repercusión en el ámbito de su competencia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preocupación de los familiares por el retraso en la entrega del cadáver, la posible desfiguración del fallecido y el posible costo adicional. Existen también reparos de orden religioso por parte de diversas comunidades.</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándonos en estas consideraciones hemos sentido la necesidad de examinar críticamente la literatura médica reciente sobre el examen post mórtem para valorar el papel de la AC en la medicina clínica actual.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Materiales y métodos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una búsqueda de los artículos publicados entre 2007 y 2014 que estudiaban las discrepancias entre los diagnósticos clínicos y de autopsia utilizando Medline. Los artículos fueron examinados para obtener la siguiente información: número de pacientes, edad media, tasa de autopsias del hospital, discrepancia diagnóstica y agrupación de los pacientes según características especiales.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las discrepancias diagnósticas fueron clasificadas de acuerdo con los criterios establecidos por Goldman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, modificados por Battle et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y Schwanda-Burger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se expone una clasificación de estas discrepancias.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la búsqueda a través de Medline se obtuvieron 15 artículos que cumplían toda o la mayor parte de la información requerida. Las publicaciones comprendían 6.337 AC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8–22</span></a>, cuyos datos se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. Utilizando los criterios mayores de discrepancia (clases 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2) se puede observar que las tasas de discrepancia varían entre el 7 y el 56%, con una media ponderada del 25,6%. Los 4 diagnósticos discordantes más frecuentes incluyeron infarto agudo de miocardio, neumonía, infarto intestinal y tromboembolismo pulmonar. Otros diagnósticos principales discordantes frecuentes comprendían: taponamiento cardiaco, hemorragia abdominal, endocarditis, complicaciones quirúrgicas, rotura de aneurisma aórtico, neoplasia (carcinoma metastásico, linfoma, mesotelioma) y tuberculosis miliar. Las tasas de discrepancia fueron mayores en los pacientes mayores de 60 años.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusión</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creencia en la inutilidad de la AC se contradice con las discrepancias establecidas tras el estudio de los diagnósticos ante mórtem. Debe tenerse en cuenta que la reducción en la tasa de AC puede introducir un cierto sesgo, con un aumento en el porcentaje de discrepancias, porque se tienden a seleccionar, para ser autopsiados, los casos más problemáticos y complejos.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> tienen las limitaciones de los estudios retrospectivos. Sin embargo, Combes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> realizaron un estudio prospectivo durante 3 años en una unidad de cuidados intensivos. En 167 pacientes (tasa de AC del 53%) observaron una discrepancia diagnóstica (clase 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clase 2) del 31,7%. Heriot et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, en un estudio de 407 pacientes autopsiados, calcularon la sensibilidad global y el valor predictivo positivo de los diagnósticos clínicos. Los valores respectivos fueron 0,74 y 0,93. La neumonía, el infarto agudo de miocardio, la isquemia intestinal y el embolismo pulmonar tenían sensibilidades inferiores a 0,70 y valores predictivos positivos por debajo de 0,90. Por lo tanto, es evidente que el porcentaje de diagnósticos discrepantes se mantiene alto a pesar de los grandes avances técnicos en los métodos diagnósticos.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la presente exposición se ha evitado el término «error diagnóstico». Esta expresión interpreta negativamente la discrepancia diagnóstica, sugiriendo una única causalidad de tipo individual. Sin embargo, aunque se practique la medicina con la máxima calidad, hay multitud de limitaciones inherentes que influyen en el razonamiento clínico y en el proceso de decisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Así, las herramientas diagnósticas usadas en la actualidad tienen limitaciones en la sensibilidad y especificidad. La tomografía computarizada y la ultrasonografía pueden rendir diagnósticos falsamente positivos o falsamente negativos en el 6 al 9% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que la AC sea efectiva deberían cumplirse los siguientes requisitos: a) ser incentivada por los gestores del Servicio de Patología; b) establecimiento de un control de la calidad y tiempos de emisión de los informes con actuación de un jefe de sección de AC ayudado por otros facultativos de la plantilla con especial dedicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>; c) apoyo a los residentes por técnicos, y supervisión estrecha por los especialistas correspondientes; d) la AC debería ser clínicamente orientada, dando respuesta a todos los problemas planteados ante mórtem; e) revisión sistemática de todas las AC a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (a una hora fija preestablecida) en una conferencia macroscópica con asistencia de los clínicos correspondientes; f) el informe provisional debe estar a disposición de los clínicos encargados del caso a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; g) el informe final tras el estudio microscópico no debería demorarse más de 45 días; h) es necesario practicar la AC sin ningún retraso en cuanto se obtiene la autorización; e i) establecimiento de un servicio de guardia permanente en el Servicio de Patología que atienda biopsias intraoperatorias, biopsias de trasplantes y AC.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una formación específica sobre el modo de actuar en la petición de la AC a los familiares debería darse a todos los médicos de la institución, incluyendo los residentes. Esta formación, lo mismo que sucede con la donación de órganos para trasplantes, debería formar parte de una política activa y bien definida de la institución. Por otra parte, la institución debería difundir un protocolo de realización de AC que incluya el proceso administrativo de las mismas. El protocolo debería ser conocido por todo el personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible que la autorización de autopsia se acompañe de los diagnósticos clínicos, claramente expresados, de la causa de la muerte y de los problemas clínicos que la autopsia debería resolver.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patología de autopsias debería reconocerse como una subespecialidad de la anatomía patológica. La realización de autopsias requiere una sólida formación en anatomía, fisiología, fisiopatología, especialmente de los sistemas circulatorio, respiratorio y renal, y en anatomía patológica general. Además, el patólogo de autopsias precisa estar familiarizado con las complicaciones, y su tratamiento, de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos para valorar las lesiones encontradas. Especial atención requiere, por ejemplo, la diferenciación de las lesiones por <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> de los cambios post mórtem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Cuando las autopsias se realizan por personal especializado, o con especial dedicación, el tiempo de emisión de informes se acorta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26,28</span></a>, los informes mejoran en calidad, con buena correlación clínico-patológica, y la información a la familia se hace sistemática y de calidad.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, el temor a que una AC descubra actuaciones negligentes que puedan conducir a litigios por mala práctica es más una hipótesis que un hecho. Excepcionalmente las AC descubren una práctica negligente que no fuera ya clínicamente evidente antes de la AC; y aún es mucho más raro que la AC sea utilizada como evidencia en sede judicial. En una encuesta sobre el valor de la AC, la amenaza de litigio por negligencia no fue un factor disuasorio entre los clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Las AC demuestran hechos que sustituyen las conjeturas de los abogados y las posibles sospechas de los familiares. En este contexto, la petición de una AC debe interpretarse como un interés del clínico en aclarar un caso complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gestor hospitalario debería incentivar las AC en el sector clínico y en el Servicio de Patología. La dirección debe preocuparse de las causas y mecanismos de muerte de los pacientes del hospital a su cargo. La realización de AC debería incluirse en las negociaciones de mejora asistencial y productividad. Sería conveniente cuidar los detalles de atención a las familias que permiten la realización de AC y aumentar la sensibilidad a las mejoras en todo lo relacionado con el examen post mórtem. Es útil que la dirección hospitalaria propicie la emisión de un estadillo mensual que contenga el número de AC realizadas a los pacientes fallecidos en los diferentes servicios del hospital, elaborado por el Servicio de Patología. Este documento debería ser diseminado a todos los responsables de las unidades asistenciales.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoridades sanitarias son responsables de que en los hospitales públicos se establezca una tasa mínima de AC. Esta tasa mínima debe formar parte de la acreditación de los diferentes servicios hospitalarios y del hospital como un todo, y ser valorada en los planes de mejora asistencial.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AC actualmente: a) establece un diagnóstico en casos de muerte súbita o de enfermedad de evolución rápida en la que la investigación clínica ha sido insuficiente; b) permite aclarar casos difíciles en los que la biopsia fue incapaz de establecer el diagnóstico; c) ayuda a conocer nuevas formas de presentación de las enfermedades ya conocidas; d) es útil en la descripción de nuevas entidades, proporcionando su completa descripción anatomopatológica; e) posibilita la aplicación de técnicas actuales de investigación, como la patología molecular; f) permite controlar la seguridad de las técnicas de diagnóstico actuales; g) valora las consecuencias y resultados de nuevas modalidades terapéuticas; h) permanece como una herramienta educativa de primer orden y debería mantenerse formando parte del programa de formación de residentes; i) aporta material para la investigación (bancos de tejidos, en particular de cerebros) y para la realización de tesis doctorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>; j) permite estudios epidemiológicos y estadísticos sobre bases reales; k) suele proteger a los clínicos de litigios por negligencia, aportando datos objetivos; l) proporciona información valiosa a los familiares del fallecido, y m) constituye un elemento trascendental para garantizar la calidad asistencial. De hecho, los médicos en contacto con las AC están condicionados en el manejo clínico de futuros casos y adquieren una experiencia de gran valor. En los países civilizados la AC debería ser universal.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una razón importante para mantener la AC es que cuando se realiza correctamente es el control final sobre el que descansa la garantía de calidad en la práctica médica. La garantía de (alta) calidad es uno de los pilares en los que se sustenta la acreditación hospitalaria. Es, por tanto, paradójico que el énfasis que actualmente se hace en la calidad hospitalaria coincida con las tasas más bajas de AC en la última década.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos han usado la tomografía computarizada para complementar la AC tradicional. Esta técnica de imagen ha mostrado una gran seguridad en el diagnóstico de embolia gaseosa, neumotórax y enfisema pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Sin embargo, las causas más frecuentes de muerte súbita permanecen en su mayor parte sin diagnóstico tanto por la tomografía computarizada como por la resonancia magnética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Aunque se investigan alternativas a la AC convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34–36</span></a>, el examen post mórtem tradicional con estudio microscópico permanece como el método más seguro para determinar los diagnósticos principales y la causa de la muerte.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AC persiste como un procedimiento fundamental en la medicina actual. La AC es el espacio donde la verdad puede ser buscada, encontrada y contada sin conflictos de interés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Financiación</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han obtenido fondos externos para la realización de este trabajo.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara que no tiene conflictos de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Goldman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, Battle et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y Schwanda-Burger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clase 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Discrepancia en un diagnóstico principal con impacto potencial sobre la supervivencia (ejemplos: infarto pulmonar tratado como neumonía, neumonía fúngica tratada como infección bacteriana) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clase 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Discrepancia en un diagnóstico principal con impacto equívoco o ausente sobre la supervivencia (ejemplo: insuficiencia cardiaca biventricular por estenosis aórtica grave con embolia pulmonar no diagnosticada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clase 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Discrepancia en un diagnóstico secundario, no relacionado directamente con la causa de la muerte, que podría haber sido diagnosticado y tratado ante mórtem, y podría afectar al pronóstico (ejemplo: carcinoma pulmonar en paciente con rotura de aneurisma aórtico infrarrenal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clase 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Discrepancia en un diagnóstico secundario, oculto, no diagnosticable, con posible importancia epidemiológica o genética (ejemplos: litiasis vesicular asintomática, carcinoma papilar microscópico tiroideo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clase 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diagnósticos no discrepantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clase 6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Casos no clasificables. Autopsia insatisfactoria sin hallazgos claros. Sin diagnóstico tras revisar los datos clínicos y de autopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab890497.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de las discrepancias entre los diagnósticos clínicos y de autopsia</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ND: no disponible.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor y referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad media o mediana<span class="elsevierStyleSup">a</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa de autopsias, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Discrepancia, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pastores et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuidados intensivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pinto Carvalho et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Kotovicz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">288 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54<span class="elsevierStyleSup">a</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Todos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tavora et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">291 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Thurnheer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">970 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">73,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Akindipe et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trasplante pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bürgesser et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fares et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">409 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adultos, Cardiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Schwanda-Burger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Wittschieber et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.800 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fröhlich et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trasplante hepático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Papadodima et al.<a 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">204 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuidados intensivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sblano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">879 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Todos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Kuijpers et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">460 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">69,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td 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