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tal como está establecido en la actualidad, se consolidó hace exactamente 40 años (1984)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su implantación supuso un cambio radical en la formación especializada médica y se ha ganado un merecido prestigio a lo largo de este largo periodo de tiempo. Sin embargo, en los últimos años se han puesto de manifiesto algunas deficiencias que deberían ser corregidas en aras de mejorar su calidad para no caer en una rutina improductiva. Algunos de los principales objetivos propuestos para el cambio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, se encuentran o bien bloqueados (desarrollo de la formación troncal, regulación de las áreas de capacitación) o bien son claramente insuficientes (modificación de las pruebas de acceso, actualización de los sistemas de evaluación).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema MIR ocupa una posición intermedia en el itinerario de la formación de los profesionales de la medicina en España; está precedido por la formación impartida en el grado e irá seguido de la formación continuada. En consecuencia, se sitúa en un lugar estratégico en la vida profesional de los que lo aprovechan y pasan rápidamente de ser graduados a profesionales en pleno ejercicio práctico. De esta manera, el sistema MIR está influenciado e íntimamente ligado, por una parte, a la etapa previa del aprendizaje adquirido en las facultades de medicina y repercute, por otra parte, sobre la formación continua posterior y, de forma retroactiva, sobre las propias facultades.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Visto desde una perspectiva amplia, podemos dividirlo en tres fases de duración heterogénea: 1) la preparación y participación en el examen de entrada (el examen MIR); 2) el periodo de formación de la especialidad elegida, adscrita a un centro sanitario reconocido; y 3) el resultado final de este proceso con la incorporación definitiva al ejercicio profesional. El periodo estricto de la formación especializada tendrá, para la mayoría de los ingresados, una duración de, como mínimo, cuatro años que, sumados a los seis de la formación previa del grado, supondrán los 10 años de la formación nuclear obligatoria de los ya especialistas médicos. A partir de aquí, la formación continua será a voluntad de la propia persona interesada y regulada por otras instituciones que se añadirán a las universidades o centros sanitarios, que eran los responsables hasta ese momento.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene repasar algunos momentos históricos que han pretendido influir en los posibles cambios antes mencionados y regularlos convenientemente. Así, la preocupación para poner al día los programas de formación médica en sus distintas etapas, ya sea a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en su conjunto, o en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, en particular, están publicados en los documentos fruto del debate entre expertos y las autoridades académicas y políticas correspondientes. Dichas normativas han guiado las pautas a aplicar en los respectivos territorios desde el inicio del siglo XXI que interpelan a las instituciones correspondientes, tanto sanitarias como educativas, para su implementación. En todos ellos se advierten y se establecen unos principios básicos, como son: la necesidad de priorizar el aprendizaje sobre la enseñanza; la actualización de los programas de formación con una importancia creciente de la práctica clínica (<span class="elsevierStyleItalic">learning by doing</span>); el uso de sistemas de evaluación que se aproximen al máximo a la competencia clínica; la organización de las especialidades de acuerdo con las necesidades de la población en cada momento; y la adecuación de los contenidos formativos al objetivo primordial, que no es otro que conseguir profesionales de la medicina que en cada una de sus etapas formativas estén progresivamente cualificados.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paralelamente, durante el mismo periodo de tiempo se han realizado diversos análisis que ponen de manifiesto deficiencias persistentes o incumplimientos de las directrices propuestas. Así, en referencia al examen de entrada al sistema, y cinco años después de su promulgación, la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) proponía una prueba que incluyera una valoración que fuera más allá de los conocimientos, introduciendo evaluaciones que midieran las capacidades de los candidatos para aplicar dichos conocimientos (comunicación, empatía y valores incluidos en los principios del profesionalismo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En el mismo sentido, y ocho años más tarde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, se enumeraban los escasos avances acontecidos y se reclamaba una coordinación entre las instituciones responsables del grado y del posgrado para avanzar decididamente. De manera más reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, se han analizado las fortalezas y debilidades de la formación especializada mediante el sistema MIR, destacando entre las segundas muchos de los aspectos que ya fueron dictados por la LOPS 21 años antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, entre los que cabe destacar: la falta de actualización de los programas formativos, el escaso enfoque de las habilidades transversales, la falta de una formación troncal inicial o los déficits en la evaluación individual del proceso formativo. Esta larga historia de innovaciones no consumadas, junto a otras diversas circunstancias concurrentes, hace que el prestigio del sistema para los futuros especialistas se resienta, con lo que puede entrar en competencia, esencialmente, con la búsqueda de formación especializada en otros países una vez formados en las facultades de medicina de nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; es decir, un cierto «regreso al pasado». En concreto, de las seis propuestas que hacíamos hace 25 años para mejorar la formación de los médicos en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, sólo una de ellas ha experimentado un giro de 180 grados y es, irónicamente, que se ha pasado de reclamar, entonces, el <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> en las facultades de medicina para evitar la sobrecarga en el mercado laboral, a la situación actual en que se está pidiendo la producción acelerada de médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. De las otras cinco propuestas, inmovilismo o modificaciones menores.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro fenómeno no resuelto que comentar es el potencial impacto negativo que tiene el examen MIR en la formación de grado, ya que la puntuación que se obtendrá se ha convertido en un objetivo en sí mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Algunos estudiantes de medicina enfocan su formación para aprobar, más que para aprender, y lo hacen preferentemente en academias externas a las universidades y durante mucho tiempo antes del momento de examinarse para entrar en la formación MIR. Por si fuera poco, el valor de los seis años en los que muchas facultades de medicina se esfuerzan por cambiar sus planes de estudio y de evaluación en beneficio del aprendizaje, tiene tan sólo un valor del 10% en el currículo de los futuros especialistas. Como se ha dicho, irónicamente, de seguir así un estudiante podría plantearse entrar en un buen programa de la especialidad con un par de años de intenso estudio previo con el apoyo de las academias <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>; una situación que parece absurda actualmente pero que puede no estar tan lejana. Tiempo al tiempo si no nos ponemos al día.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que reconocer que existen análisis interesantes sobre la planificación de las necesidades futuras de médicos y de especialistas en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>; el cumplimiento de estas directrices, no exentas de polémica, debería solventar el incesante debate que dimana de la existencia, o la falta, de las especialidades excedentarias y deficitarias.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mismo tiempo, es interesante analizar cómo han ido cambiando las apetencias de los estudiantes por determinadas especialidades una vez obtenido un buen resultado en el examen MIR. Este fenómeno obedece a causas diversas, que van desde una época anterior que podríamos llamar «esencialmente vocacional», donde el interés primordial que había en los años iniciales lo era por especialidades generalistas (Medicina Interna, Medicina de Familia, Cirugía General, Pediatría, entre otras) a una segunda etapa, alrededor del cambio de siglo, que podríamos denominar «esencialmente tecnológicas» (Cardiología, especialidades quirúrgicas, Radiología, entre otras) y, finalmente, una reciente «esencialmente beneficiosa» en términos de facilitar la conciliación con la vida personal, con la práctica privada y los beneficios consiguientes (Dermatología, Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, fundamentalmente).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas apetencias de los futuros especialistas, totalmente lícitas, unido al interés en descenso por las especialidades generalistas clásicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, entran en contradicción con la organización del sistema de salud público que prioriza, principalmente, las generalistas en contraposición a los deseos de los candidatos mejor situados. En otras palabras, se podría interpretar, sin generalizar, que las tendencias de los futuros médicos evaluados por el examen MIR pueden estár virando prioritariamente del servicio, al beneficio.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que hay que respetar las voluntades individuales; sin embargo, también desde las instituciones educativas, desde la misma profesión y desde la propia sociedad, hay que hacer una lectura adecuada del fenómeno. Los cambios propuestos en el sistema MIR actual, y también en las facultades de medicina, deberían favorecer que el médico del futuro estuviera adaptado a los nuevos tiempos; es decir, sin dejar de ser vocacional, no fuera ajeno a los avances tecnológicos y pudiera vivirlo en unas condiciones de vida aceptables independientemente de su especialidad. ¿Qué es lo que limita que sea así sin más demoras interminables? La respuesta no debe ser fácil a tenor de la lentitud en la resolución de los problemas detectados y, sin duda, cada cual debe tener la solución al problema, no exenta de intereses particulares; pero ponerse de acuerdo es difícil. Aquí es también necesario un ejercicio de empatía a nivel individual e institucional.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto controvertido, no menor, y sobre el que se debe también reflexionar, es la conveniencia o no de la realización de un examen final de la formación especializada. Como se infiere, de todo lo expuesto hasta ahora, la evaluación de la competencia de los profesionales es esencial para garantizar que la práctica de la medicina ofrezca unos estándares de calidad apropiados a las necesidades futuras de este mundo globalizado. Poner énfasis en hacer una evaluación al final de un largo proceso de formación sin haber aprovechado todas las oportunidades anteriores para hacerlo, a saber: el acceso a las facultades, la evaluación durante el grado, el examen del tránsito de la universidad a la práctica en régimen de residencia (actualmente el examen MIR) o la evaluación durante el periodo de formación especializada, se convierte, de una manera gráfica, en un acúmulo de disparos fotográficos de la persona evaluada, ni más ni menos. Debería convertirse esta repetición variable de fotografías en un continuo, como una película, del principio al fin que sea observada por mentores preparados (profesionales ya formados) que decidan en qué momento hay que cortar y pegar, si es necesario, o volver atrás para corregir.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En medicina debe definirse cuándo y cómo hacer las evaluaciones de las capacidades para adquirir una competencia profesional adecuada desde los inicios y, sobre todo, durante todo el trayecto. Dejarlo todo a un examen final después de 10 años de posibilidades de haberlo hecho mejor puede ser frustrante para la persona evaluada y para el sistema educativo. No hay que olvidar que uno de los principios de la especialización MIR es la de otorgar responsabilidades progresivas a los ya profesionales médicos durante su formación. En los últimos periodos de dicha formación habrán adquirido competencias que sus mentores deben evaluar convenientemente y desde una perspectiva amplia (conocimientos, habilidades, actitudes y valores). ¿Qué examen final se propondría para mejorar esta evaluación continuada cuando esta debería ser suficiente si se hace correctamente? Por lo tanto, así como el paso de la Universidad a la formación MIR requiere de una evaluación mucho más completa a la actual, que sigue midiendo conocimientos puros, un examen similar al finalizar la residencia perdería sentido si todo el proceso evaluativo previo hubiera sido adecuado.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, hay que pasar página y evolucionar de unos tiempos de conformismo basados en los éxitos iniciales del sistema MIR, a otros que se reclaman con insistencia, y especialmente en los últimos años, en los que más allá de cambios administrativos justificados se llegue a un entendimiento entre las políticas educativas y de salud para hacer que la formación especializada médica, liderada por el sistema MIR, se modernice en beneficio de todos los actores en juego. Como en tantas cosas en la vida, si se está a tiempo, es mejor reformar que destruir, es decir, mantener los aspectos positivos que el sistema MIR ha tenido y tiene, sin olvidar lo que deba modificarse basado en propuestas bien analizadas. Pero todo este proceso no puede eternizarse.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que hicieron los creadores del sistema MIR hace unos 50 años, hay que tener convicción y firmeza para afrontar un futuro esperanzador y atractivo para nuestra profesión en el que la formación ha de seguir siendo, junto a otros, uno de los pilares robustos en el sistema educativo y de salud. A tenor del interés que sigue teniendo la profesión para los jóvenes, se merecen que se la ofrezcamos lo mejor posible en beneficio propio y, por encima de todo, de los pacientes.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Consideraciones éticas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un trabajo que no incluye pacientes ni ningún otro procedimiento que requiera consideraciones éticas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Financiación</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Financiación" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Historia de la formación sanitaria especializada en España y sus claves docentes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.D. 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