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An example is shown by drawings made by a 56-year-old female patient with autoimmune post–herpes simplex encephalitis at the time of symptoms onset (tree, family and home: A, D and G), 3 weeks after immunotherapy (B, E, H) and at 6 months of follow-up (C, F and <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>). At the onset of the disease, the patient had severe anterograde amnesia, disorientation, confusion and disorganized thinking. 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La gráfica muestra la forma de presentación habitual y el curso clínico multifásico y progresivo característico en una mujer joven con una encefalitis anti-NMDA en su forma de expresión completa. En la población pediátrica y en hombres jóvenes, los síntomas de presentación inicial suelen ser movimientos anormales, crisis epilépticas, alteración conductual o insomnio. No obstante, los síntomas suelen evolucionar de manera similar en la mayoría de los pacientes. Las formas clínicas más leves, sin trastornos que requieran medidas de soporte vital avanzado, son cada vez más frecuentes conforme la enfermedad va siendo mejor conocida y se logran un diagnóstico y un tratamiento precoces.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificada de Kayser y Dalmau<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome y los anticuerpos asociados a la encefalitis anti-receptor <span class="elsevierStyleItalic">N-metil-D-aspartato</span> (encefalitis anti-NMDAR) fueron inicialmente descritos en el año 2005 en 4 mujeres jóvenes que presentaron de manera subaguda alteraciones de conducta y psicosis en el contexto de una encefalitis asociada a disminución del nivel de consciencia e hipoventilación central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las 4 pacientes tenían un teratoma de ovario y 3 de ellas mejoraron con inmunoterapia, lo cual aumentó la sospecha de que se trataba de la misma enfermedad, iniciando estudios que culminaron en la identificación de anticuerpos contra un antígeno de superficie neuronal que en 2007 fue reconocido como el NMDAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Desde entonces, esta enfermedad ha pasado a ser la encefalitis autoinmune mediada por anticuerpos neuronales más frecuente y mejor estudiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NMDAR se compone de 4 subunidades (2 GluN1 y 2 GluN2) y actúa como receptor ionotrópico excitatorio postsináptico. Tiene un papel crucial en los mecanismos de plasticidad sináptica necesarios para el aprendizaje, la memoria y la cognición. La subunidad GluN1 es obligatoria, mientras que las subunidades GluN2 (A, B, <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>, D) varían en función de la región cerebral, la localización sináptica o extrasináptica, y el desarrollo cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Un aspecto importante de la encefalitis anti-NMDAR es que los anticuerpos van específicamente dirigidos contra una región extracelular de la subunidad GluN1, tienen efectos patogénicos demostrados en modelos in vitro e in vivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a> y resultan en un síndrome altamente específico y reconocible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Estas características los diferencian de los anticuerpos descritos en una amplia variedad de procesos (lupus eritematoso sistémico, neurodegeneración, procesos víricos, entre otros), en los que la diana son las subunidades GluN2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Estos anticuerpos no se asocian a ningún síndrome específico y en la mayoría de los casos su valor clínico y patogénico es incierto.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisión se centra en las manifestaciones clínicas, el diagnóstico diferencial y el tratamiento de la encefalitis anti-NMDAR.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiología</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que el descubrimiento de la encefalitis anti-NMDAR es reciente, su incidencia es todavía poco conocida. Estudios en Holanda la estiman en 2-3 casos por millón de habitantes; sin embargo, nuestra experiencia en un estudio prospectivo que actualmente estamos realizando en España sugiere una incidencia superior. Un estudio sobre la etiología de las encefalitis en el Reino Unido mostró que la encefalitis anti-NMDAR era la segunda causa más frecuente de encefalitis autoinmune (detrás de la encefalomielitis aguda diseminada [ADEM]) y la primera causa de encefalitis mediada por anticuerpos antineuronales. En un centro de EE. UU. (California Encefalitis Project) dedicado al estudio de las causas y la epidemiología de las encefalitis, la encefalitis anti-NMDAR fue más frecuente que cualquier forma individual de encefalitis vírica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con encefalitis anti-NMDAR suelen ser jóvenes (la edad media de presentación es de 23 años) y predomina en el sexo femenino (4:1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La enfermedad puede afectar también a hombres y el intervalo de edad puede variar entre pocos meses (el más joven de los pacientes hasta ahora estudiados tenía 2 meses) y más de 85 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Se estima que un 40% de los pacientes tienen menos de 18 años de edad; en cambio, solo un 5% de ellos son mayores de 45 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Etiopatogenia</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatológico de biopsias cerebrales y necropsias de pacientes con encefalitis anti-NMDAR muestra leves infiltrados inflamatorios, ausencia o discreta pérdida neuronal, activación microglial y depósitos de inmunoglobulina G (IgG) sin complemento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">2,17</span></a>. Además, el patrón inmunohistoquímico de la IgG presente en el cerebro de estos pacientes se asemeja a la inmunorreactividad de los anticuerpos en estudios con cerebro de rata (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Estos hallazgos, junto a la resolución de la enfermedad con inmunoterapia, indicaron desde un principio que los anticuerpos producían una disfunción neuronal sin alteraciones irreversibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7,9,18</span></a>, lo cual contrastaba con la degeneración neuronal irreversible mediada por citotoxicidad dependiente de células T que se observa en los síndromes paraneoplásicos clásicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos actúan de manera selectiva contra epítopos extracelulares conformacionales del NMDAR, lo cual explica que solo las técnicas que preserven la estructura nativa del antígeno (tejido cerebral, cultivos de neuronas, células transfectadas con el receptor) permitan la detección de los anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Estudios realizados en cultivos de neuronas evidencian que los anticuerpos causan la internalización de los NMDAR tanto en neuronas excitadoras como inhibidoras, lo cual se asocia a una reducción de las corrientes sinápticas dependientes del NMDAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Dichos efectos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> se correlacionan intensa e inversamente con los títulos de anticuerpos en LCR, son reversibles tras su eliminación del medio de cultivo y no modifican la complejidad dendrítica ni afectan a la supervivencia neuronal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>. En las sinapsis, los anticuerpos alteran la interacción entre el NMDAR y el receptor de efrina tipo B2 (EphB2, miembro de la superfamilia de receptores tirosina-cinasas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">10,21</span></a>), encargado de estabilizar el NMDAR en la membrana postsináptica y facilitar los mecanismos de potenciación a largo plazo <span class="elsevierStyleItalic">(long-term potentiation</span> o LTP) y de plasticidad sináptica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. Estas funciones son a su vez críticas en procesos de aprendizaje y memoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Por otra parte, se dispone de un modelo animal en que la infusión de anticuerpos procedentes del LCR de pacientes en el sistema ventricular cerebral de ratones ha permitido replicar <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> algunos síntomas de la enfermedad y establecer de forma definitiva el mecanismo patogénico de los anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El mismo modelo animal fue recientemente replicado utilizando un anticuerpo humano monoclonal recombinante generado a partir de células plasmáticas del LCR de un paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de anticuerpos producidos sistémicamente, todos los pacientes tienen síntesis intratecal de anticuerpos producidos por infiltrados de células plasmáticas en el cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Los anticuerpos son detectables durante la enfermedad y pueden identificarse, si bien a niveles bajos, después de que el paciente se haya recuperado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>. Por lo tanto, la detección de anticuerpos, aunque muy importante para establecer el diagnóstico de la enfermedad, no debe utilizarse para decisiones relacionadas con el mantenimiento o la discontinuación del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manifestaciones clínicas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos pacientes comienzan con un cuadro prodrómico seudoviral con cefalea o fiebre, que evoluciona en los días sucesivos hacia un síndrome multifásico y progresivo que recuerda de manera predecible al provocado por los fármacos antagonistas no competitivos del NMDAR (como la ketamina o la fenciclidina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>), lo cual facilita su reconocimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unos días después del cuadro prodrómico, la mayoría de los pacientes desarrollan síntomas psiquiátricos que incluyen ansiedad, insomnio, cambios de personalidad, alucinaciones, ideas paranoides, conducta aberrante, agitación extrema o psicosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">3,16,30</span></a>. El habla puede estar acelerada, pero más frecuentemente hay una reducción progresiva del lenguaje verbal hasta una situación de mutismo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas manifestaciones psiquiátricas pueden mostrarse aisladas durante días o semanas, pero en general pasan a asociarse a alteraciones del movimiento tales como discinesias (típicamente orofaciales, de tronco y extremidades), coreoatetosis, distonía, rigidez y, en ocasiones, opistótonos. En la mayoría de los pacientes, estos síntomas se acompañan de alteraciones autonómicas que pueden incluir hipertermia, taquicardia, sialorrea, fluctuaciones de la presión arterial y, menos frecuentemente, bradicardia (con pausas cardíacas que pueden requerir de un marcapasos transitorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>). Durante la enfermedad, los episodios de agitación suelen alternar con estados catatónicos y el cuadro clínico puede acabar en coma. El 50% de los pacientes necesitan soporte ventilatorio mecánico debido a hipoventilación central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16,32</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones cognitivas y de memoria se manifiestan desde fases precoces de la enfermedad, pero pueden ser difíciles de explorar debido a los episodios de agitación y falta de colaboración de los pacientes. Las crisis epilépticas, parciales o generalizadas, pueden presentarse en cualquier momento de las fases iniciales de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la exploración neurológica es frecuente detectar respuestas disociadas a estímulos diversos; por ejemplo, el paciente en estado catatónico parece oponerse a la apertura ocular, pero no responde a estímulos dolorosos intensos. Estas respuestas son similares a las producidas por antagonistas farmacológicos del NMDAR.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los niños/as más jóvenes, los síntomas iniciales de la enfermedad suelen ser insomnio, irritabilidad, alteraciones del movimiento o crisis epilépticas, mientras que las alteraciones psiquiátricas son menos frecuentes o reconocibles. No obstante, la mayoría de los pacientes suelen evolucionar hacia el mismo grupo de síntomas, de manera que a las pocas semanas de comenzar la enfermedad, el cuadro clínico es muy parecido en niños y adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16,33,34</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pruebas complementarias y estudio de anticuerpos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo el 35% de los pacientes tienen alteraciones en la RM cerebral, las cuales son visibles en secuencias de atenuación de fluidos (FLAIR), afectan a regiones corticales (cerebrales, cerebelosas) o subcorticales, y pueden captar contraste de manera discreta o transitoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">3,16</span></a>. Aunque no se realizan de manera rutinaria, estudios mediante PET muestran un gradiente frontooccipital del metabolismo cerebral de la glucosa característicamente aumentado a nivel fronto-límbico y parietal, y reducido a nivel occipital, que se correlaciona con la gravedad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LCR muestra una pleocitosis moderada en el 80% de los pacientes, hiperproteinorraquia en el 30% y bandas oligoclonales en el 60%. En las fases iniciales de la enfermedad, los estudios de rutina del LCR pueden ser aparentemente normales; sin embargo, todos los pacientes tienen niveles altos de anticuerpos anti-NMDAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">3,16,27,36</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios electroencefalográficos (EEG) muestran una actividad enlentecida y desorganizada, que no se correlaciona con la mayoría de los movimientos anormales ni mejora con fármacos antiepilépticos. Además de esta actividad enlentecida (ondas theta o delta), los registros pueden mostrar actividad epiléptica. Debido a la complejidad de las manifestaciones de la enfermedad, se aconseja la monitorización con EEG. Aproximadamente, un tercio de los pacientes desarrollan un patrón conocido como <span class="elsevierStyleItalic">extreme delta brush</span> (actividad delta rítmica continua a 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz con actividad beta a 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz superimpuesta sobre cada onda delta, de forma simétrica, sincrónica y difusa), que se asocia a cuadros clínicos más prolongados y graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes con encefalitis anti-NMDAR tienen anticuerpos en el LCR; en cambio, el 10% no posee anticuerpos detectables en el suero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Los anticuerpos son de clase IgG y van específicamente dirigidos contra la subunidad GluN1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Por otra parte, hay un número creciente de pacientes que son erróneamente diagnosticados de encefalitis anti-NMDAR debido a resultados falsamente positivos en suero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. El error se debe a varios factores que han sido previamente descritos, incluyendo el análisis del suero (sin considerar el LCR) mediante un test comercializado <span class="elsevierStyleItalic">(cell-based assay</span> [CBA]) que incluye células que de forma recombinante expresan NMDAR, pero sin pruebas de confirmación adicionales. Estas pruebas de confirmación (inmunohistoquímica con tejido de cerebro o en cultivos de neuronas) son absolutamente imprescindibles si únicamente se utiliza suero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En nuestra experiencia, dichos errores se evitan utilizando LCR, que es el test definitivo para esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las isoformas IgM e IgA de anticuerpos contra el NMDAR han sido descritas en algunos pacientes con trastornos psiquiátricos primarios crónicos, infartos cerebrales, procesos neurodegenerativos o incluso en controles sanos. Estos anticuerpos no aportan ningún valor adicional al diagnóstico de la encefalitis y carecen de significado clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagnóstico diferencial</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la encefalitis anti-NMDAR suele retrasarse en muchos pacientes, posiblemente porque la enfermedad todavía es poco conocida, o bien porque el diagnóstico diferencial es amplio y varía a lo largo del proceso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Considerando el cuadro clínico de los pacientes, el diagnóstico diferencial debe establecerse con trastornos psiquiátricos primarios (episodio psicótico agudo, primer brote de esquizofrenia), especialmente en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Otras entidades igualmente importantes son las causas infecciosas de encefalitis (de especial relevancia las víricas y, de entre ellas, la encefalitis herpética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>) y el uso de drogas psicótropas (fenciclidina, ketamina, sustancias anfetamínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros procesos a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial son el síndrome neuroléptico maligno y la catatonia letal, en los cuales también puede observarse la tríada sintomática de alteración del estado mental, rigidez y disautonomía, frecuentemente acompañada de hipertermia, acidosis metabólica, rabdomiólisis (con elevación de la enzima creatinfosfocinasa), insuficiencia renal aguda y crisis epilépticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. La encefalitis anti-NMDAR puede simular estos cuadros sin el antecedente de la toma de fármacos antipsicóticos, pero la confusión diagnóstica aumenta por el hecho de que muchos de los pacientes con encefalitis anti-NMDAR son tratados con dichos fármacos, de modo que es importante considerar globalmente el contexto clínico para diferenciar ambas entidades. Además, en un estudio reciente se evidenció una mayor intolerancia a los antipsicóticos en la población con encefalitis anti-NMDAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe tenerse en cuenta que en aproximadamente el 3% de pacientes la encefalitis anti-NMDAR coexiste con enfermedades desmielinizantes, como ADEM, mielitis o trastornos del espectro neuromielitis óptica (NMOSD) asociados a anticuerpos anti-AQP4 o anti-MOG. El solapamiento de síndromes, ya sea de forma concomitante o secuencial en el tiempo, puede ocurrir con expresión clínica o únicamente de neuroimagen del proceso desmielinizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. La identificación de estos cuadros es importante porque puede suponer un cambio en el pronóstico y, por lo tanto, en el abordaje terapéutico.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se tiene constancia de que varios síndromes previamente definidos de manera parcial o puramente descriptiva en adultos y niños probablemente se trataran de casos de encefalitis anti-NMDAR. En este sentido, se recomienda la búsqueda de anticuerpos en aquellas formas idiopáticas descritas como «encefalitis letárgica» o «encefalitis idiopática con discinesias». Por ejemplo, en un estudio se identificaron retrospectivamente anticuerpos anti-NMDAR en muestras de LCR del 50% de los pacientes que habían sido clasificados como «encefalitis letárgica»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Asociación con tumores</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación de la encefalitis anti-NMDAR con tumores depende de la edad y el sexo, siendo el teratoma de ovario el tumor más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. El 56% de las pacientes mayores de 18 años tienen teratomas de ovario uni o bilaterales que contienen tejido nervioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Sin embargo, menos de un 9% de las pacientes menores de 14 años tienen teratomas de ovario. En consecuencia, se recomienda el cribado sistemático de teratomas de ovario mediante estudios por RM o tomografía conmputarizada abdominopélvica o ecografía transvaginal en mujeres jóvenes con este tipo de encefalitis. Los cribados mediante PET de cuerpo entero suelen resultar negativos, puesto que un 70% de los teratomas son benignos.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes varones o mayores de 45 años de edad, el hallazgo de un tumor es infrecuente y su histología es diferente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15,45</span></a>. Se han descrito casos asociados a tumores de células germinales testiculares, teratomas mediastínicos, carcinoma de pulmón de célula pequeña, linfoma de Hodgkin y neuroblastoma.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de no detectarse ningún tumor, se recomienda el cribado tumoral anual durante un plazo de 2-3 años, particularmente en mujeres jóvenes. El pronóstico es similar en pacientes con o sin tumor, siempre que sean tratados con inmunoterapia y, cuando sea necesario, la extirpación del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Asociación con encefalitis por virus herpes simple</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente, un 25% de los pacientes afectados de una encefalitis por el virus del herpes simple (EHS) desarrollan durante las semanas posteriores una encefalitis autoinmune (encefalitis inmunomediada post-EHS), que en la mayoría de los casos se asocia a anticuerpos contra varias proteínas sinápticas, especialmente el NMDAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Algunas de estas proteínas son otros receptores sinápticos (anti-GABAaR, antirreceptor de dopamina) y otras siguen pendientes de descifrar.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este grupo de pacientes, los síntomas de la encefalitis autoinmune aparecen generalmente entre las 2-6 semanas tras el inicio de la EHS, aunque pueden manifestarse de manera contigua o tras un intervalo (generalmente menos de 2 meses) desde la recuperación de la EHS. En la población pediátrica predominan los síntomas motores, como coreoatetosis y discinesias orofaciales, asociados a alteraciones conductuales, configurando el cuadro que antes se conocía como «coreoatetosis post-EHS»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">47-49</span></a>. En cambio, en adolescentes y adultos jóvenes son más prevalentes las alteraciones psiquiátricas y cognitivas, que aunque llamativas y altamente disruptivas se infradiagnostican con frecuencia al suponer que son secuelas del proceso infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). La encefalitis autoinmune post-EHS suele responder menos satisfactoriamente a la inmunoterapia que la encefalitis anti-NMDAR clásica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada todavía la ausencia de estudios prospectivos y aleatorizados, las decisiones terapéuticas deben ser individualizadas y considerar aspectos como la edad del paciente, la presencia de tumor y la gravedad de la enfermedad. Sobre la base de estudios observacionales y la experiencia clínica de grupos expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, se recomienda iniciar el tratamiento cuanto más precozmente posible con metilprednisolona por vía intravenosa (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g diario durante 5 días en adultos) asociado a IgG por vía intravenosa (IGIV;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de peso al día durante 5 días) o recambio plasmático, junto a la resección quirúrgica completa del tumor cuando se encuentra. Aunque se desconoce cuál de ambos, IGIV o recambio plasmático, posee mayor efectividad, se tiende a prescribir IGIV debido a su mayor comodidad de administración, preferentemente en edades pediátricas con cuadros de discinesias graves, estados de agitación o en pacientes críticos con inestabilidad autonómica.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de no obtener una respuesta favorable, se recomienda proceder a terapias inmunodepresoras de segunda línea, incluyendo rituximab (375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanales durante 4 semanas, o 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g 2 veces separadas por 2 semanas), ciclofosfamida (750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> mensuales durante 4 a 6 meses en función de la evolución), o ambos combinados.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una aproximación cada vez más defendida, no únicamente para los casos graves, sino de forma sistemática en todos los pacientes, consiste en la inclusión del rituximab en las terapias de primera línea (glucocorticoides, IGIV o recambio plasmático) a raíz del efecto beneficioso observado sobre las tasas de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los niños, también se utiliza una estrategia escalonada parecida, si bien las dosis no están tan claramente consensuadas y habitualmente se usan pautas adaptadas de otros trastornos autoinmunes, como las establecidas para el lupus eritematoso sistémico. De la misma manera, en la población pediátrica conviene enfatizar el uso del rituximab de forma precoz junto a las terapias de primera línea, dados los buenos resultados observados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">34,51</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de encefalitis autoinmune post-EHS, el diagnóstico precoz y el tratamiento inmunomodulador también mejoran el pronóstico, a pesar de la persistencia de déficits residuales a la encefalitis vírica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. El tratamiento antivírico en esta fase no se ha demostrado útil.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor estudio publicado sobre tratamiento y evolución en pacientes con encefalitis anti-NMDAR se basa en el análisis descriptivo y retrospectivo de una cohorte de 501 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. A modo de ilustración, la gran mayoría (94%) fueron tratados siguiendo la estrategia anteriormente planteada, mediante la intervención quirúrgica sobre el tumor junto a inmunoterapia de primera línea, incluyendo glucocorticoides, IGIV y/o recambio plasmático. El 50% de los pacientes mejoraron a lo largo de las 4 primeras semanas del tratamiento de primera línea y el 97% de estos presentaron un buen estado funcional (definido por una puntuación entre 0-2 en la escala de Rankin modificada [mRS]) a los 24 meses del seguimiento. De los 221 pacientes que no presentaron mejoría tras las terapias de primera línea, 125 (57%) fueron tratados con rituximab, ciclofosfamida o ambos. Los pacientes que recibieron estas terapias de segunda línea tuvieron mayor probabilidad de evolucionar favorablemente (mRS de 0-2) respecto a aquellos que no. Se observó que la recuperación clínica era lenta en muchos pacientes; a los 24 meses, el 80%, incluyendo adultos y niños/as, logró una buena recuperación funcional (mRS 0-2). Fallecieron 30 pacientes, la mayoría en la fase aguda de la enfermedad (durante su estancia en unidades de cuidados intensivos). El 12% de los pacientes presentó recidivas en los 2 primeros años del episodio inicial, siendo los de mayor riesgo los casos no asociados a tumor y los que no recibieron terapias de segunda línea.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Evolución y pronóstico</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recuperación suele producirse en orden inverso a la presentación de los síntomas: primero, a medida que se estabilizan las funciones autonómicas, los pacientes despiertan del coma, recuperan la respiración espontánea y ceden las discinesias; progresivamente recuperan el nivel de consciencia, mejorando la interacción con el medio paralelamente a la recuperación de las funciones verbales. Durante este periodo, los pacientes pueden presentar agitación o episodios psiquiátricos aislados parecidos a los descritos en el comienzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Cuando se consigue una mejoría clínica notable, la mayoría de los pacientes continúan evolucionando favorablemente a lo largo de un tiempo variable hasta la recuperación completa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). No obstante, la conducta social y las funciones ejecutivas son normalmente las últimas en mejorar, su resolución puede ser incompleta o prolongarse en el tiempo, y son más habituales y graves conforme se retrasa el tratamiento de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16,52</span></a>. Se han descrito casos de recuperación tras 10-14 meses de afectación grave de la enfermedad, incluso habiendo requerido ventilación mecánica y soporte hemodinámico prolongados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">53,54</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se dispone actualmente de ningún marcador biológico inequívoco para monitorizar la evolución de la enfermedad. Tras el tratamiento y durante la fase de recuperación, los anticuerpos en el LCR suelen seguir detectándose durante meses, mientras que los anticuerpos en suero pueden estar presentes o ausentes, sin relación con la respuesta clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>. En algunos pacientes, los anticuerpos permanecen detectables en suero y en LCR (aunque a títulos bajos) durante varios meses o incluso años tras la recuperación clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Por consiguiente, los títulos de anticuerpos en LCR son los que mejor se correlacionan con la evolución clínica, pero no se pueden utilizar para decidir el manejo de la inmunoterapia a largo plazo.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de estudios describen como factores predictores de buen pronóstico el inicio precoz de la inmunoterapia y la ausencia de ingreso en unidades de cuidados intensivos (señalando las formas menos graves de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>). En el grupo de pacientes mayores de 45 años, la enfermedad es menos agresiva, pero el pronóstico no suele ser tan favorable como en los jóvenes, lo cual se ha atribuido a mayores retrasos diagnósticos y, posiblemente, a una menor reserva de recuperación cognitiva en pacientes de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas más persistentes o últimos en mejorar son los relacionados con funciones ejecutivas, como atención y planificación, memoria de trabajo, impulsividad, abulia y desinhibición conductual, que frecuentemente retrasan la incorporación del paciente en actividades sociales. Para el tratamiento sintomático, fármacos como la quetiapina, clorpromazina, ácido valproico o benzodiacepinas se toleran mejor que los neurolépticos clásicos como el haloperidol, el cual tiene un riesgo superior de inducir un síndrome neuroléptico maligno en esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un problema todavía no resuelto es la duración de la inmunoterapia. Por lo general, durante las últimas fases de recuperación no es necesario utilizar tratamiento inmunoterápico. En nuestra experiencia, no está claro que después de los tratamientos de segunda línea (rituximab o ciclofosfamida) la inmunoterapia prolongada (con fármacos como azatioprina o micofenolato) sea útil para acelerar la recuperación o evitar recidivas.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe riesgo de recidiva de la encefalitis, estimado entre el 10-25%, a veces bastantes años tras la resolución del primer episodio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16,55</span></a>. Las recidivas son más frecuentes en aquellos casos que no recibieron tratamiento del tumor o inmunoterapia precoz durante el primer episodio y su abordaje terapéutico es similar al de los episodios iniciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Perspectivas de futuro</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descubrimiento de la encefalitis anti-NMDAR ha llevado a la identificación de una nueva categoría de enfermedades asociadas a anticuerpos contra proteínas de superficie neuronal o receptores sinápticos. Actualmente se conocen 16 enfermedades asociadas a diferentes tipos de anticuerpos de superficie neuronal, la mayoría de los cuales muestran efectos directos sobre el antígeno correspondiente, alterando la transmisión sináptica, modificando la integración de señales somatodendríticas, o interfiriendo en el desarrollo de las sinapsis, entre otros mecanismos patogénicos identificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de los mecanismos involucrados en la encefalitis anti-NMDAR, especialmente la internalización de los NMDAR resultando en una reducción de sus niveles sinápticos, así como los síntomas psiquiátricos (positivos y negativos) han revelado puntos de convergencia con una de las teorías más influyentes de la esquizofrenia, que asocia esta enfermedad a una reducción de los niveles de NMDAR en varios nodos y circuitos inhibidores cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Los modelos animales más frecuentemente utilizados para el estudio de psicosis se basan en antagonistas farmacológicos del NMDAR o en la ablación genética de este receptor en regiones fronto-límbicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. La encefalitis anti-NMDAR proporciona un modelo natural humano que resulta de la inmunoablación de dicho receptor.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ámbito de la investigación básica, queda un amplio número de preguntas por contestar. Estudios futuros deben mejorar nuestro conocimiento sobre cómo los anticuerpos alteran la función de circuitos cerebrales, provocando alteraciones de memoria, conducta, cognición o psicosis. A nivel inmunológico, es importante entender mejor los factores ambientales, sistémicos o genéticos que desencadenan la respuesta inmunológica. Por ejemplo, se ignoran los mecanismos mediante los cuales una encefalitis vírica da lugar a un proceso de autoinmunidad sináptica y, más concretamente, dónde y cómo los linfocitos B son activados, alcanzan el sistema nervioso central y se diferencian en células plasmáticas productoras de anticuerpos.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mayor comprensión de los mecanismos sinápticos asociados a los síntomas favorecería un abordaje terapéutico combinando la inmunoterapia con fármacos que antagonizaran los efectos de los anticuerpos, de la misma manera que el conocimiento de la fisiopatología de la <span class="elsevierStyleItalic">Miastenia gravis</span> o del síndrome de Lambert-Eaton llevó a la utilización de anticolinesterásicos o 3-4 diaminoperidina, respectivamente. Dichos avances se esperan en un futuro cercano; por ejemplo, se ha observado que la estimulación del EphB2-R con una forma soluble de su ligando (moléculas <span class="elsevierStyleItalic">efrina-like</span>) antagoniza el efecto patogénico de los anticuerpos anti-NMDAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">10,21</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, es imprescindible el desarrollo de estudios prospectivos multicéntricos que nos ayuden a comprender mejor cómo debemos tratar a los enfermos en las fases más lentas de la recuperación, a fin de acelerarlas y minimizar las secuelas, así como el papel que podría desempeñar la inmunoterapia continuada a largo plazo.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiación</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio fue subvencionado en parte por el Instituto Carlos <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>/FEDER (FIS PI14/00203) y la Fundación CELLEX (Josep Dalmau).</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Dalmau recibe <span class="elsevierStyleItalic">royalties</span> de Athena Diagnostics por el uso de Ma2 como test diagnóstico y de Euroimmun por el uso de pruebas diagnósticas relacionadas con la detección de anticuerpos contra NMDAR, GABA<span class="elsevierStyleInf">B</span>R, GABA<span class="elsevierStyleInf">A</span>R, DPPX, e IgLON5. También ha recibido una subvención de investigación sin restricciones por parte de Euroimmun.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1052787" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1003423" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1052786" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1003422" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Etiopatogenia" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Manifestaciones clínicas" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Pruebas complementarias y estudio de anticuerpos" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Diagnóstico diferencial" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Asociación con tumores" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Asociación con encefalitis por virus herpes simple" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tratamiento" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Evolución y pronóstico" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Perspectivas de futuro" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Financiación" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "xack355710" "titulo" => "Agradecimientos" ] 18 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-07-28" "fechaAceptado" => "2017-10-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1003423" "palabras" => array:5 [ 0 => "Anticuerpo" 1 => "Autoinmune" 2 => "Encefalitis" 3 => "NMDA" 4 => "Receptor" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1003422" "palabras" => array:5 [ 0 => "Antibodies" 1 => "Autoimmune" 2 => "Encephalitis" 3 => "NMDA" 4 => "Receptor" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La encefalitis asociada a anticuerpos contra el receptor <span class="elsevierStyleItalic">N-metil-D-aspartato</span> (NMDAR) se caracteriza por la presencia de anticuerpos contra la subunidad GluN1 del NMDAR, resultando en síntomas parecidos a los observados en modelos de alteración genética o antagonistas farmacológicos del receptor. Los pacientes suelen ser adultos jóvenes, predominantemente mujeres, y niños/as que presentan de manera rápida y secuencial: psicosis, movimientos anormales, disfunción autonómica y coma. Las crisis epilépticas son variables y pueden ocurrir en cualquier momento de la evolución. La enfermedad suele confundirse con encefalitis virales, procesos psiquiátricos primarios, ingesta de drogas y síndrome neuroléptico maligno. El 50% de las mujeres jóvenes tienen un teratoma de ovario; en niñas y varones, la presencia de un tumor es infrecuente. En algunos pacientes la enfermedad es iniciada por una encefalitis herpética. El reconocimiento de la encefalitis anti-NMDAR es importante porque, a pesar de su gravedad, la mayoría de los pacientes responden a la inmunoterapia.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The encephalitis associated with antibodies against the N-methyl-D-aspartate receptor (NMDAR) is characterized by the presence of antibodies against the GluN1 subunit of this receptor, resulting in symptoms that are similar to those observed in models of genetic or pharmacologic reduction of NMDARs. Patients are usually young adults, predominantly women, and children who develop, in a sequential manner, rapidly progressive symptoms including psychosis, abnormal movements, autonomic dysfunction, and coma. Epileptic seizures are variable and can occur throughout the course of the disease. The disease is often mistaken as viral encephalitis, primary psychiatric disorders, drug abuse, or neuroleptic malignant syndrome. About 50% of young women have an ovarian teratoma; in young girls and men the presence of a tumour is infrequent. In some patients, the disease is triggered by herpes simplex encephalitis. The recognition of anti-NMDAR encephalitis is important because, despite its severity, most patients respond to immunotherapy.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1660 "Ancho" => 2499 "Tamanyo" => 326600 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reactividad de los anticuerpos anti-NMDAR con cerebro y cultivos de neuronas de rata. Sección coronal de cerebro de rata mostrando la reactividad del líquido cefalorraquídeo (LCR) de una paciente con encefalitis por anticuerpos anti-NMDAR (A). Una sección contigua de cerebro se ha incubado con el LCR de una persona sin anticuerpos contra el NMDAR (B). Los anticuerpos anti-NMDAR muestran una tinción intensa y altamente característica del neuropilo del cerebro, especialmente en los hipocampos. El panel C muestra que en cultivos de neuronas vivas (sin permeabilizar), el LCR de la paciente reacciona con la superficie neuronal; el panel D muestra el mismo experimento utilizando el LCR control (sin anticuerpos). Los núcleos de las neuronas se muestran teñidos con DAPI (4’,6-diamidino-2-fenilindole).</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escala en B = 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, y en D = 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1617 "Ancho" => 2470 "Tamanyo" => 248416 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución clínica típica de la encefalitis por anticuerpos anti-NMDAR. La gráfica muestra la forma de presentación habitual y el curso clínico multifásico y progresivo característico en una mujer joven con una encefalitis anti-NMDA en su forma de expresión completa. En la población pediátrica y en hombres jóvenes, los síntomas de presentación inicial suelen ser movimientos anormales, crisis epilépticas, alteración conductual o insomnio. No obstante, los síntomas suelen evolucionar de manera similar en la mayoría de los pacientes. Las formas clínicas más leves, sin trastornos que requieran medidas de soporte vital avanzado, son cada vez más frecuentes conforme la enfermedad va siendo mejor conocida y se logran un diagnóstico y un tratamiento precoces.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificada de Kayser y Dalmau<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2237 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 327002 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dibujos realizados por una paciente con una encefalitis autoinmune postencefalitis herpética, comparando la fase inicial de la enfermedad con la fase postinmunoterapia. Se muestran a modo de ejemplo unos dibujos realizados por una paciente mujer de 56 años con una encefalitis autoinmune postencefalitis herpética en el momento de presentación inicial de los síntomas (árbol, familia y casa: A, D y G), 3 semanas tras la inmunoterapia (B, E, H) y a los 6 meses del seguimiento (C, F e <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>). Al inicio de la enfermedad, la paciente presentaba amnesia anterógrada grave, desorientación, confusión y pensamiento desorganizado. Después del tratamiento, la paciente mejoró y se resolvieron la mayoría de los síntomas, excepto la amnesia y la desorientación temporal.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificado de Armangue et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Diagnóstico probable</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">El diagnóstico de encefalitis anti-NMDAR se considera probable si se cumplen los tres siguientes criterios:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. Instauración rápida (en menos de 3 meses) de un mínimo de 4 de los siguientes 6 grupos mayores de síntomas: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteración cognitivo-conductual o síntomas psiquiátricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trastorno del lenguaje (discurso verborreico, reducción verbal o mutismo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Crisis epilépticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Movimientos anormales, discinesias, rigidez o posturas distónicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disminución del nivel de consciencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disfunción autonómica o hipoventilación central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Al menos uno de los siguientes resultados en las pruebas complementarias: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EEG anormal (enlentecimiento o actividad desorganizada focal o difusa, actividad epiléptica o extreme delta brush) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Líquido cefalorraquídeo con pleocitosis o bandas oligoclonales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Exclusión razonable de otros trastornos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Diagnóstico definitivo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">El diagnóstico de encefalitis anti-NMDAR es definitivo en presencia de uno o más de los 6 grupos mayores de síntomas y anticuerpos IgG anti-GluN1 en líquido cefalorraquídeo</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a><span class="elsevierStyleItalic">, tras la exclusión razonable de otros trastornos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1789228.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Alternativamente, el diagnóstico de probable también se puede realizar ante 3 de los grupos de síntomas mencionados, asociados a un teratoma.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">La determinación de anticuerpos debe realizarse en el líquido cefalorraquídeo. Si solo se dispone de suero, deben realizarse test confirmatorios (inmunohistoquímica de cerebro o sobre cultivos de neuronas, además de CBA).</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Adaptado de Graus et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos de encefalitis por anticuerpos anti-NMDAR</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ADEM: encefalomielitis aguda diseminada; AMPAR: receptor del ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropionico; AR: artritis reumatoide; CASPR2: <span class="elsevierStyleItalic">contactin-associated protein-like 2</span>; DPPX: <span class="elsevierStyleItalic">dipeptidyl-peptidase-like protein-6</span>; EEG: electroencefalograma; EM: esclerosis múltiple; FIRES: <span class="elsevierStyleItalic">febrile infection-related epilepsy syndrome</span> (síndrome epiléptico relacionado con la infección febril); GABAaR: receptor tipo A del ácido gamma-aminobutírico; GABAbR: receptor tipo B del ácido gamma-aminobutírico; LCR: líquido cefalorraquídeo; LES: lupus eritematoso sistémico; LGI-1: <span class="elsevierStyleItalic">leucine-rich glioma inactivated-1</span>; MDMA: 3,4-metilendioximetanfetamina; NMDAR: receptor de N-metil-D-aspartato; NMO: neuromielitis óptica; NORSE: <span class="elsevierStyleItalic">new onset refractory status epilepticus</span> (estatus epiléptico refractario de nuevo inicio); PCR: <span class="elsevierStyleItalic">polymerase chain reaction</span> (reacción en cadena de la polimerasa); SNM: síndrome neuroléptico maligno.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Trastorno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Claves para el diagnóstico diferencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Encefalitis víricas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suele ser el primer diagnóstico presuntivo ante un síndrome neurológico agudo con fiebre y pleocitosis en LCR. La mayoría cursa con mayores niveles de pleocitosis e hiperproteinorraquia. La psicosis y las discinesias son menos frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Virus herpes simple (1 y 2), virus de la varicela-zóster, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, enterovirus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Detección de material genético del virus mediante PCR en el LCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Virus herpes simple 6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Detección de material genético del virus mediante PCR en el LCR. Suele afectar a inmunodeprimidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rabia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cursa con pleocitosis leve. Frotis de córnea para detección de antígeno; anticuerpos en suero y LCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arbovirus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anticuerpos en LCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Trastornos psiquiátricos primarios</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pueden confundirse con los síntomas psiquiátricos aislados que ocurren al inicio de la encefalitis anti-NMDAR. Es habitual que los pacientes con esta encefalitis sean ingresados inicialmente en unidades de psiquiatría. A diferencia de los pacientes con encefalitis anti-NMDAR los pacientes con trastornos psiquiátricos primarios tienen las exploraciones complementarias dentro de la normalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Episodio psicótico agudo/comienzo de trastorno psicótico o afectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trastorno conversivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Consumo de drogas de abuso</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes, con cambios agudos de personalidad y comportamiento asociados a síntomas de hiperactivación dopaminérgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ketamina, fenciclidina, cocaína, anfetamínicos (MDMA), cannabinoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cribado toxicológico en servicios de urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Síndrome neuroléptico maligno</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El uso de neurolépticos en fases precoces de la encefalitis añade un factor de confusión. Puede aparecer desde la primera dosis de medicación, se relaciona más frecuentemente con la escalada rápida de las dosis, dosis altas y neurolépticos clásicos. La presencia de discinesias y rasgos catatónicos indica una encefalitis anti-NMDAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Síndrome serotoninérgico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Además de la tríada de alteración del estado mental, rigidez y disautonomía, son típicas la midriasis, hiperreflexia, clonus, diaforesis y aumento de peristaltismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Catatonia letal</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antecedente de esquizofrenia, depresión mayor o manía (puede ser indistinguible del SNM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Encefalitis autoinmunes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asociadas a otros anticuerpos contra proteínas de superficie neuronal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Encefalitis límbica (anti-LGI-1, anti-CASPR2, anti-AMPAR, anti-GABAbR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aunque la encefalitis anti-NMDAR es clínica y radiológicamente diferente de la encefalitis límbica, en ocasiones se plantea el diagnóstico diferencial. Los criterios de encefalitis límbica están bien definidos. Cada autoanticuerpo se asocia a un síndrome clínico característico. No suelen presentar discinesias ni hipoventilación central. La neuroimagen y el EEG muestran generalmente alteraciones restringidas a los lóbulos temporales mediales, lo cual es muy infrecuente en la encefalitis anti-NMDAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Encefalitis anti-GABAaR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puede afectar a la edad pediátrica. Son típicas las crisis epilépticas refractarias; en ocasiones hay alteraciones del movimiento. Frecuentemente se asocia a extensas alteraciones multifocales corticales y subcorticales en la neuroimagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Encefalitis anti-DPPX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">También son frecuentes los trastornos del movimiento (mioclonías, temblor), la hiperkplexia, los déficits cognitivos y las crisis epilépticas. Habitualmente se asocia a síndrome diarreico y pérdida de peso. El curso suele ser más insidioso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Síndrome antifosfolípido</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Es típica la presentación en forma de corea. Anticuerpos antifosfolípido. Frecuente asociación con lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Encefalitis letárgica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Entidad mal definida, probablemente incluya a múltiples trastornos. Sus criterios incluyen una encefalitis aguda o subaguda con al menos 3 de los siguientes: signos de afectación de ganglios de la base, crisis oculógiras, oftalmoplejía, comportamiento obsesivo-compulsivo, mutismo acinético, disfunción respiratoria central, somnolencia/inversión del ciclo de sueño. Un estudio mostró que el 50% de los pacientes catalogados de encefalitis letárgica hipercinética tenían en realidad una encefalitis anti-NMDAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Síndrome de solapamiento entre anti-NMDAR y NMO</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Las enfermedades desmielinizantes (ya sea episodios clínicos o radiológicos de EM, NMO, ADEM) pueden coexistir con encefalitis anti-NMDAR (overlap anti-NMDAR-NMO) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Síndromes epilépticos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NORSE, FIRES. Principalmente en la edad pediátrica. Actividad epiléptica en EEG. No se asocian a cuadros psiquiátricos ni trastornos de movimiento. Responden poco al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Síndrome Kleine-Levin</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipersomnia, alteraciones de la cognición y del afecto, hiperfagia e hipersexualidad son síntomas que pueden aparecer transitoriamente durante la fase de recuperación de la encefalitis anti-NMDAR, o permanecer como secuelas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1789227.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial de la encefalitis anti-NMDAR</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:56 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0285" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Paraneoplastic encephalitis, psychiatric symptoms, and hypoventilation in ovarian teratoma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "R. 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