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La enfermedad meningocócica conlleva una importante carga de enfermedad, a menudo infraestimada, que incluye las secuelas psicológicas para el paciente y sus familias, los costes relacionados con la asistencia y medidas de rehabilitación de los supervivientes, los gastos derivados de gestionar la crisis de salud pública que cada caso puede suponer y los procedentes de posibles denuncias por parte de los afectados, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. No tenemos tampoco en cuenta el coste del “miedo a la enfermedad”: ¿cuántas asistencias al sistema sanitario se realizan “por si se trata de una meningitis”?, ¿cuántas pruebas complementarias, tratamientos empíricos, o estancias por observación indicamos los profesionales sanitarios por si el paciente pudiese tener una enfermedad meningocócica?<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Una valoración cuidadosa de estos aspectos puede condicionar hacia dónde se decanta la balanza en la toma de decisiones para incluir o no una vacuna en el calendario, como sucedió en el Reino Unido, país que inicialmente decidió no incluir la vacuna frente al meningococo del serogrupo B y que posteriormente revirtió esa decisión, convirtiéndose en el primer país en vacunar sistemáticamente frente a meningococo B a todos los lactantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Este antecedente supone un contraste significativo con el informe reciente del Ministerio de Sanidad de España, que vuelve a apoyarse en el criterio de eficiencia para rechazar la inclusión de la vacuna de meningococo B en el calendario universal español, utilizando unos cálculos de coste-efectividad que ya en el año 2013 fueron criticados por insuficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y que hoy son además obsoletos, atendiendo a los nuevos datos disponibles sobre esta vacuna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1,6,7</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España existen problemas importantes en relación a la enfermedad meningocócica: 1) el serogrupo B, que explica la mayoría de los casos en el momento actual y en la última década, y que si bien está parcialmente controlado mediante la vacunación individual y opcional privada, sigue siendo el principal, y 2) el incremento de los serogrupos W e Y, en particular de la variante 2013 UK del serogrupo W, una cepa hipervirulenta con una letalidad cercana al 30%, que está haciendo estragos en la UE y que ya circula en España con un aumento rápido en el número de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vivimos sujetos, en gran medida, a lo que los británicos dictan en relación a la prevención de la enfermedad meningocócica, al ser el Reino Unido el país pionero en la introducción de nuevas vacunas antimeningocócicas en el calendario. A pesar de los datos que este país aporta sobre la efectividad en la práctica de la vacuna frente a meningococo B, la interpretación que de los mismos hacen hasta ahora las autoridades sanitarias españolas es diferente: no solo no han incluido la vacuna frente al meningococo B en el calendario vacunal, decisión que podría llegar a entenderse si solo se tiene en cuenta como criterio el de la eficiencia “clásica”, sino que, de modo sorprendente, cuestionan la propia vacuna. Los datos preliminares del Reino Unido mostraban, a los 10 meses de iniciar la campaña de vacunación, un impacto del 50% en la cohorte vacunada pero no en las demás edades, con una efectividad vacunal estimada cercana al 90%, aunque con amplios intervalos de confianza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. En el tercer año del programa, la reducción de casos es del 60%, con una efectividad del 70% frente a cualquier meningococo B y del 88% frente a meningococos tipo B que expresan antígenos contenidos en la vacuna. Ante una enfermedad de baja incidencia como la enfermedad meningocócica y con una cobertura vacunal superior al 90%, no resulta fácil estimar la efectividad y que este valor sea estadísticamente significativo, ya que apenas existe población no vacunada. En este contexto, la medición del impacto vacunal (la reducción real de casos de enfermedad, que es lo que de verdad importa en términos de salud pública) resulta mucho más orientativa. Así, el Reino Unido estima haber evitado nada menos que 250 casos desde que introdujo la vacuna de meningococo B en el calendario hace 3 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En España, la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica registra una reducción mayor de la esperada de los casos de meningococo B desde que la vacuna está disponible en nuestro país, hecho que podría atribuirse a la cobertura vacunal alcanzada a pesar de tratarse de una vacuna no financiada por el SNS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En España sí que podríamos llegar a estimar la efectividad de la vacuna frente a meningococo B, ya que aproximadamente la mitad de los lactantes recibe la vacuna privadamente y la otra mitad no se ha vacunado. Este es un dato importante, pero para disponer del mismo sería necesaria la coordinación de todas las CC. AA. para compartir esta información en tiempo y forma.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia británica no deja lugar a especulación alguna sobre la seguridad de la vacuna de meningococo B, analizando más de 3 millones de niños vacunados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>. La mayor reactogenicidad de la vacuna cuando se coadministra con las vacunas rutinarias en lactantes no ha tenido un impacto significativo ni en el sistema sanitario, donde es el médico general el que ve a los niños, ni en la aceptación de la vacuna por parte de la población. En España, los pediatras la usamos, y mucho, sin problemas significativos. Aun así, todavía existen aspectos relativos a la vacuna frente a meningococo B que no conocemos con precisión, como cuál es su efecto sobre los portadores o cuál será la duración real de la protección clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, ambas cuestiones de valor añadido pero no condicionantes necesarios de su utilidad.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los serogrupos W e Y, el Consejo Interterritorial decidió recientemente (marzo de 2019) iniciar la vacunación con la vacuna conjugada cuadrivalente frente a ACWY, sustituyendo la dosis del adolescente de meningococo C y acompañando dicha medida de un plan de rescate de vacunación que debe incluir 6 cohortes (hasta los 18 años) en 2-3 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se trata de una gran noticia, una medida similar a la que inició el Reino Unido en el año 2015, y que parece estar funcionando bien, a tenor del impacto observado 3 años después (se estiman 50 casos evitados), y ello a pesar de las dificultades para alcanzar coberturas elevadas en una población de difícil acceso como los adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10,14</span></a>. Sin embargo, resulta prudente realizar algunas matizaciones: ¿Seremos capaces de desarrollar esta medida en España de forma simultánea en todas las CC. AA. alcanzando coberturas elevadas para controlar la enfermedad a través de la vacunación amplia y mantenida de los adolescentes, el reservorio principal de la enfermedad?, ¿Realmente todas las CC. AA. tienen los recursos para llevar a cabo la vacunación de rescate de forma coordinada, aspecto esencial para tener éxito en el corto-medio plazo?, ¿Podremos prevenir así los casos en lactantes producidos por una cepa que tiene especial apetencia por esta edad?</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De momento, entre la primera CC. AA. en vacunar frente a ACWY (Castilla y León, enero de 2019) y las siguientes CC. AA en anunciarlo (Asturias, Valencia o Madrid, junio de 2019) transcurrirá un intervalo de 6 meses, con un plazo límite para empezar a vacunar que incluye todo el año 2020. Desconocemos aún cuándo y cómo se iniciará el plan de rescate. Mientras tanto, los casos de enfermedad por meningococo W se han duplicado durante el último año, y esa tendencia al alza se mantiene e incrementa en los meses transcurridos en 2019.¿Y qué pasa con los lactantes? Afirmar que en España hay pocos casos de enfermedad meningocócica por serogrupo W en lactantes, grupo donde la incidencia es máxima, es cierto pero engañoso: los británicos especulan con la hipótesis de que el descenso observado de los casos de enfermedad por serogrupo W en niños pequeños (1-4 años) sea debido más probablemente a la protección cruzada que la vacuna frente a meningococo B puede conferir y no tanto el efecto indirecto de la vacunación del reservorio con ACWY, que solo se ha comenzado a observar en todas las edades tras 4 años de vacunación y completado el rescate. Esta afirmación se basa en la presencia en la vacuna de meningococo B de antígenos comunes con la cepa W británica circulante, y en que el impacto que observan en niños pequeños y en adolescentes no se registra inicialmente en otras edades. En España, la vacuna de meningococo B, con las coberturas reales actuales, podría también tener este efecto y explicar así por qué no se ha incrementado tan significativamente el número de casos en lactantes. En cualquier caso, no se puede ser escéptico ante los datos de la vacuna de meningococo B, y diferir más o adoptar una actitud contraria a su introducción en el calendario vacunal alegando datos insuficientes por un lado, y por otro aceptar los beneficios “de clase” esperables, en términos del efecto que sobre portadores puede tener la vacuna ACWY frente a los serogrupos W e Y, aunque las evidencias directas en ese sentido sean aún limitadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15–17</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo, y puestos a elegir, sería preferible la opción holandesa de vacunación frente a ACWY, quizás más realista en un estado autonómico como el nuestro, con una salud pública decisoria y ejecutivamente lenta en sus tiempos. Siguiendo esta opción, se vacunaría a los adolescentes para el control a medio plazo de la enfermedad, pero también se realizaría protección directa inmediata de los lactantes, donde la incidencia del serogrupo W es más elevada y en los que la protección indirecta tardará años en notarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Es más, podriamos especular que actuando sobre el reservorio de meningococo en lactantes -menor que en el adolescente, pero no despreciable- podriamos acelerar la reducción de casos en las personas de edad más avanzada: con la realidad social española y teniendo en cuenta que los “cuidadores” de estos lactantes y niños son los abuelos, el patrón de contactos hace muy probable que sean precisamente los niños su principal fuente de contagio.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad meningocócica es impredecible, tanto epidemiológicamente como clínicamente. Sabemos que no todos somos igualmente vulnerables a la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a> pero no somos capaces aún de usar esta información para guiar de forma individualizada una estrategia preventiva o terapéutica. La única forma de controlar y reducir la enfermedad meningocócica es la vacunación sistemática de la población, incluyendo las vacunas en el calendario. En este contexto, la presión epidemiológica, la social, la de los expertos, la de las sociedades científicas, la de los laboratorios farmacéuticos, y ahora la propia campaña electoral en activo, actúan de catalizadores en la toma de decisiones. Independientemente de cualquier otra connotación, Castilla y León ha realizado la apuesta más completa, decidida y ejecutiva por acabar con la enfermedad meningocócica en su CC. AA., adoptando un calendario que es mejor incluso que el británico, y que incluye la protección de lactantes frente a meningococo B y ACWY, además de la vacunación frente a ACWY en el adolescente.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que en España, en Europa, donde el nivel de renta y cota de salud son elevados, pero donde la mayoría de los niños (afortunadamente pocos en términos absolutos) que ingresan o mueren como consecuencia de una infección grave, esta es debida a causas prevenibles mediante vacunación, merece una reflexión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La inversión en vacunas en el conjunto del gasto sanitario español es proporcionalmente muy baja (0,4% del gasto sanitario público total), hecho que denota una falta de perspectiva en la valoración del papel de las vacunas como instrumento de salud a medio y largo plazo por parte de quienes gestionan los recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esta puede ser una excelente ocasión para replantearse el proceso actual de toma de decisiones en referencia a las vacunas en España, reconociendo la labor realizada, pero trabajando hacia el futuro sin apriorismos y sin acritud, potenciando un calendario vacunal único, moderno, ágil y aceptado solidariamente por todos. El modelo británico (<span class="elsevierStyleItalic">Joint Committee on Vaccination and Immunization</span>) es la referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. El <span class="elsevierStyleItalic">Joint Committee on Vaccination and Immunization</span> es un Comité independiente que asesora al Gobierno Británico, dotado de un excelente Código de Buena Práctica y con un grado de transparencia e inclusividad de los distintos actores implicados en todos sus procesos más que notable. En el caso concreto de la vacuna frente a meningococo B, el <span class="elsevierStyleItalic">Joint Committee on Vaccination and Immunization</span> supo oportunamente ir más allá de contar muertes y discapacidades y consideró de forma ponderada todos los demás costes y evidencias. El Gobierno británico aceptó su recomendación y realizó una excelente negociación económica respecto al precio de la vacuna con el laboratorio productor.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando la realidad española en su contexto, consideramos que hay lecciones aprendidas del pasado, y que estamos ante una oportunidad de poder proteger mejor, más efectiva y equitativamente a toda nuestra población, no solo frente a lo que tenemos ya delante, sino frente a lo que quizás pueda venir en una enfermedad tan imprevisible y potencialmente grave como la enfermedad meningocócica.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FMT ha recibido honorarios como consultor/asesor y/o ponente de Pfizer, GlaxoSmithKline, Sanofi Pasteur MSD, Merck, Sanofi Pasteur, Novartis, Novavax, y Seqirus, y ha participado como investigador en proyectos de investigación y/o ensayos clínicos con vacunas de Pfizer, GlaxoSmithKline, Sanofi Pasteur MSD, Merck, Sanofi Pasteur, Novartis, Novavax, Regeneron, Seqirus y MedImmune Inc, cuyos fondos fueron pagados a su institución.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AT ha recibido honorarios como consultor/asesor y/o ponente de GlaxoSmithKline, MSD, Sanofi Pasteur y Seqirus, y ha participado como investigador en ensayos clínicos con vacunas de Pfizer, GlaxoSmithKline, Sanofi Pasteur y MSD cuyos fondos fueron pagados a su institución.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Grupo de trabajo vacunación frente a EMI de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. 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