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Los conceptos y recomendaciones que se vierten en este artículo de revisión están basados en la obtención de la mayor evidencia científica posible y se fundamentan, en gran parte, en una Guía de Práctica Clínica realizada en España y publicada recientemente<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Consideraciones conceptuales sobre la ERGE. ¿Qué vamos a diagnosticar y tratar?</p><p class="elsevierStylePara">Antes de empezar a describir cuál es actualmente la estrategia diagnóstica y terapéutica en la ERGE, es conveniente recordar algunos conceptos básicos que hacen más sencillo entender el abordaje de esta enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">El reflujo gastroesofágico se define como el paso de contenido gástrico o intestinal al esófago en ausencia de náuseas, vómitos o eructos. El reflujo es un fenómeno fisiológico, casi siempre sin consecuencias clínicas, que aparece especialmente después de las comidas, durante un breve período de tiempo, y que suele deberse a las relajaciones espontáneas del esfínter esofágico inferior.</p><p class="elsevierStylePara">La esofagitis por reflujo ocurre como consecuencia del reflujo gastroesofágico patológico, cuando produce alteraciones inflamatorias de la mucosa esofágica. Su diagnóstico precisa de la realización de una endoscopia. La pérdida de sustancia y/o la discontinuidad de la mucosa esofágica indica la presencia de esofagitis, pero no así los llamados «cambios menores», como son el eritema, edema y/o friabilidad<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La hernia de hiato consiste en la introducción de la parte más proximal del estómago en la cavidad torácica a través del hiato del diafragma. En la mayoría de los casos no produce síntomas, pero puede manifestarse con molestias torácicas o propiciar síntomas de reflujo. Su presencia es mayor en pacientes con reflujo y puede favorecerlo, aunque ello no significa que sea la causa de ERGE<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La ERGE engloba a todos los pacientes que presentan un menoscabo de su salud o un deterioro de su calidad de vida como consecuencia de los síntomas producidos por el reflujo. También incluye a todos aquellos pacientes que están expuestos al riesgo de complicaciones físicas (esofagitis) como consecuencia del reflujo gastroesofágico, una vez que se ha comprobado, con todas las exploraciones necesarias, la benignidad de sus síntomas<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se define como pirosis funcional la presencia de este síntoma (pirosis) en ausencia de reflujo esofágico patológico, alteraciones motoras esofágicas u otras causas conocidas<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Aquí se incluyen también aquellos pacientes con reflujo cuantitativamente normal durante la pH-metría esofágica ambulatoria y cuyos síntomas están asociados temporalmente con los escasos episodios de reflujo ácido.</p><p class="elsevierStylePara">Dependiendo de cuáles sean los hallazgos observados en la endoscopia, la ERGE se puede clasificar en: ERGE con endoscopia positiva (ERGE erosiva) y ERGE con endoscopia negativa (ERGE no erosiva). A este respecto es importante recordar que en más de la mitad de los pacientes con síntomas típicos de ERGE no se observa ninguna lesión esofágica en la endoscopia<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La ERGE puede presentarse de forma típica o atípica. Los síntomas típicos y más significativos de ERGE son la pirosis y la regurgitación ácida. Otros síntomas que pueden acompañar a la ERGE son: eructos, náuseas, hipersalivación, disfagia, hipo y dolor epigástrico. Ocasionalmente la ERGE se puede presentar con síntomas atípicos que incluyen, entre otros, tos crónica, disfonía y dolor torácico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagnóstico de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de la clínica en el diagnóstico de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">Debido a la ausencia de una prueba diagnóstica definitiva <span class="elsevierStyleItalic">(gold standard)</span>, no existen estudios concluyentes sobre la capacidad predictiva de los síntomas en el diagnóstico de la ERGE. No obstante, la sensibilidad y especificidad de la clínica en la ERGE parecen ser relativamente altas. Cuando la pirosis es el único síntoma, o el síntoma predominante, las posibilidades de que el paciente padezca una ERGE son superiores al 75%<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Así, la ERGE tiene gran probabilidad de estar presente cuando la pirosis ocurre dos o más días por semana, los síntomas aparecen predominantemente después de las comidas, rara vez despiertan al paciente, y mejoran con antiácidos (en ausencia de úlcera péptica)<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La utilización de una descripción de los síntomas (p. ej., «sensación de ardor o quemazón que empieza en el estómago o en la parte inferior del tórax y asciende hacia el cuello») y no sólo de términos aislados (ardor, quemazón) mejora la capacidad discriminativa de la anamnesis<span class="elsevierStyleSup">6</span>. A su vez, el uso de sencillos cuestionarios autoadministrados puede mejorar la capacidad diagnóstica de la clínica<span class="elsevierStyleSup">7</span>, aunque su utilidad no ha sido completamente validada.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando la historia clínica es típica de ERGE no complicada, se puede comenzar con un tratamiento empírico mientras que aquellos que presentan síntomas que sugieren ERGE complicada deberán ser sometidos a exploraciones diagnósticas. No existe acuerdo acerca de si ciertos pacientes seleccionados (con ERGE intensa y de larga duración o que requieren tratamiento continuo) pueden beneficiarse de la realización de una endoscopia para estudiar la posible existencia de esófago de Barrett, ya que no todos los estudios han encontrado una relación entre estos factores y la presencia de metaplasia intestinal en el esófago<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de la endoscopia en el diagnóstico de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay que recordar que, aunque la endoscopia sea muy útil para valorar la esofagitis, su sensibilidad en el diagnóstico de la ERGE es escasa. En más del 50% de los pacientes que padecen pirosis dos o más veces por semana no se encuentran lesiones endoscópicas de esofagitis<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Tampoco existe una buena correlación entre la intensidad o frecuencia de los síntomas de ERGE y la gravedad de las lesiones endoscópicas<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, no debe realizarse una endoscopia digestiva a todos los pacientes que aquejan síntomas de ERGE. De acuerdo con la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal<span class="elsevierStyleSup">9</span> la endoscopia está indicada en las siguientes circunstancias: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> disfagia u odinofagia; <span class="elsevierStyleItalic"> b)</span> síntomas que persisten o progresan estando en tratamiento; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> síntomas extraesofágicos de ERGE; <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> síntomas en pacientes inmunodeprimidos; <span class="elsevierStyleItalic"> e)</span> presencia de masas, estenosis o úlceras en un esofagograma previo; <span class="elsevierStyleItalic">f)</span> evidencia de hemorragia digestiva o anemia ferropénica, y <span class="elsevierStyleItalic">g)</span> cuando se va a plantear el tratamiento quirúrgico.</p><p class="elsevierStylePara">La endoscopia de seguimiento es generalmente innecesaria y sólo está indicada en los siguientes casos<span class="elsevierStyleSup">9</span>: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> pacientes que no responden al tratamiento; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> ante la presencia de úlceras esofágicas, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> cuando son necesarias biopsias y/o citologías adicionales para clarificar el diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia esofágica añade poca información a la endoscopia en la valoración de la esofagitis. En la biopsia esofágica no se demuestran signos de esofagitis en muchos pacientes con síntomas típicos de ERGE y exposición esofágica excesiva al ácido durante la pH-metría<span class="elsevierStyleSup">10</span>. No obstante, la endoscopia con toma de biopsias es el único método fiable para el diagnóstico del esófago de Barrett. Cuando éste se sospecha endoscópicamente, es obligatoria la realización de biopsias múltiples. Sin embargo, su utilidad ante un esófago de apariencia normal para el diagnóstico de Barrett ultracorto no ha sido demostrada<span class="elsevierStyleSup">11</span>. De hecho, no está clara la relación coste/eficacia de la realización de endoscopia para descartar esófago de Barrett<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Tampoco existe consenso en cuanto a la necesidad y periodicidad idónea con que deben llevarse a cabo los estudios de seguimiento.</p><p class="elsevierStylePara">En caso de existir síntomas otorrinolaringológicos, estará indicada la realización de una laringoscopia.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de la radiología con contraste en el diagnóstico de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad no hay dudas de que la endoscopia tiene mayor sensibilidad y especificidad que la radiología baritada en el diagnóstico y evaluación del daño mucoso esofágico. Aunque las esofagitis intensas o moderadas pueden visualizarse mediante esofagograma con doble contraste (sensibilidad del 98,7 y 81,6%, respectivamente), en los casos leves su sensibilidad es pequeña (24,6%)<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Además, la demostración fluoroscópica de reflujo gastroesofágico es de escaso valor en el diagnóstico de ERGE; puede ser positiva sólo en el 25 al 75% de los pacientes con ERGE y falsamente positiva en el 20% de los controles normales<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de la pH-metría ambulatoria en el diagnóstico de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">La precisión diagnóstica de la pH-metría esofágica ambulatoria se ha cuestionado en los últimos años debido a que, aunque su sensibilidad, especificidad y reproducibilidad son muy altas para distinguir a pacientes con síntomas típicos de reflujo de controles sanos, su eficacia disminuye considerablemente cuando el grupo a comparar son pacientes con ERGE pero sin esofagitis<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Por tanto, la pH-metría esofágica de 24 h no es lo suficientemente sensible como para ser considerada el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> en el diagnóstico de la ERGE.</p><p class="elsevierStylePara">Así, los pacientes con síntomas típicos de ERGE y esofagitis demostrada en la endoscopia se beneficiarán poco de la realización de una pH-metría esofágica ambulatoria. Sin embargo, esta exploración puede ser de utilidad diagnóstica cuando los síntomas son atípicos (p. ej., dolor torácico, manifestaciones respiratorias u otorrinolaringológicas)<span class="elsevierStyleSup">16</span>. La realización de pH-metría durante el tratamiento también puede ser de ayuda cuando no existe una buena respuesta terapéutica para valorar la eficacia del tratamiento antisecretor<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La utilidad clínica de la cuantificación del reflujo biliar o alcalino o del reflujo no ácido/no alcalino continúa siendo controvertida.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de las pruebas de provocación en el diagnóstico de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">El test de Bernstein, que evalúa la sensibilidad del esófago a la instilación intraluminal de ácido, es positivo en el 80% de los pacientes con esofagitis grave, pero cuando no existe esofagitis su sensibilidad disminuye al 40%<span class="elsevierStyleSup">18</span>; además, un problema añadido es su posible negatividad en enfermos con esófago de Barrett<span class="elsevierStyleSup">19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad el test de Bernstein no se considera útil en el diagnóstico de ERGE y sólo se utiliza como prueba de provocación en algunos casos en que se sospecha que un dolor torácico puede ser secundario a reflujo gastroesofágico ácido.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de la manometría esofágica en el diagnóstico de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">La presencia de un esfínter esofágico inferior hipotónico o de una alteración motora del cuerpo esofágico en un paciente con clínica de ERGE no sólo apoya el diagnóstico, sino que tiene implicaciones pronósticas, siendo mayor el índice de recurrencias; sin embargo, su utilidad clínica es discutible.</p><p class="elsevierStylePara">La manometría esofágica es el mejor método para localizar el esfínter esofágico inferior y, por tanto, situar adecuadamente el electrodo de pH-metría<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la manometría esofágica se ha considerado necesaria antes de la realización de cirugía antirreflujo con el fin de disminuir el riesgo de disfagia postoperatoria, este aspecto no ha sido definitivamente confirmado<span class="elsevierStyleSup">21</span>. El hecho es que en un estudio prospectivo en 107 pacientes, la realización de manometría esofágica hizo cambiar la actitud quirúrgica en el 10% de los casos<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad del tratamiento empírico en el diagnóstico de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son los fármacos de elección para efectuar un tratamiento empírico en la ERGE, y su sensibilidad aumenta cuando se utilizan dosis altas. La utilización de un tratamiento con omeprazol a do sis de 20 mg/12 h tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 55% en el diagnóstico de ERGE cuando se compara con la endoscopia y pH-metría<span class="elsevierStyleSup">23</span>. En otro estudio en que se utilizó omeprazol a dosis de 40 mg/día durante 14 días, el valor predictivo positivo y negativo de la prueba fue del 68 y el 63%, respectivamente, idénticas a las de la pH-metría esofágica<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Su utilidad también se ha demostrado en casos de laringitis crónica y de dolor torácico de origen incierto.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del tratamiento en la ERGE dependerá de cuáles sean sus manifestaciones, clínicas y/o morfológicas: conseguir la remisión de los síntomas, la curación de las lesiones, evitar las recidivas, prevenir las complicaciones y mejorar la calidad de vida.</p><p class="elsevierStylePara">Los fármacos disponibles para uso clínico se pueden diferenciar, según su acción farmacológica, en dos grandes grupos: los que actúan sobre la secreción ácida gástrica (antiácidos, alginatos y antisecretores) y los que activan la motilidad digestiva (procinéticos).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">Los cambios en el estilo de vida, y las medidas higienicodietéticas se recomiendan con frecuencia en la estrategia terapéutica inicial de la ERGE. Entre ellos se incluye: evitar el sobrepeso, las comidas copiosas, el tabaco y las bebidas alcohólicas, así como dormir con la cabecera de la cama elevada y evitar el decúbito inmediatamente después de las comida. No obstante, una revisión sistemática de la bibliografía indica que muchas de estas medidas son empíricas y que existen pocos estudios que demuestren su eficacia<span class="elsevierStyleSup">25</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de los antiácidos y los alginatos en el tratamiento de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">Los antiácidos y los alginatos actúan neutralizando la secreción ácida. Su utilidad se limita al control temporal de los síntomas. La mayoría de los estudios ha demostrado que su uso, aislado o combinado, es más eficaz que el placebo<span class="elsevierStyleSup">26,27</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de los antagonistas H<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el tratamiento de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">Los antagonistas H<span class="elsevierStyleInf">2</span> actúan bloqueando el receptor de histamina de la célula parietal. Los antagonistas H<span class="elsevierStyleInf">2</span> son superiores al placebo en la mejoría sintomática de la ERGE y en la cicatrización de la esofagitis<span class="elsevierStyleSup">28</span>, pero su eficacia es claramente inferior a los IBP.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en el tratamiento de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">Los IBP actúan sobre la bomba de protones celular, bloqueando la enzima H<span class="elsevierStyleSup">+</span>/K<span class="elsevierStyleSup">+</span>ATPasa y disminuyendo de forma intensa la secreción de ácido clorhídrico. En el momento actual se dispone de 4 fármacos: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol, a los que se añadirá el esomeprazol. La eficacia de los IBP es superior a la de los antagonistas H<span class="elsevierStyleInf">2</span> tanto en el tratamiento sintomático a corto plazo como en la curación de la esofagitis o el control de las recurrencias<span class="elsevierStyleSup">29</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La utilidad de los diferentes IBP es muy similar, tanto en el tratamiento agudo como en la prevención de las recurrencias<span class="elsevierStyleSup">29</span>, aunque hay estudios recientes que indican cierta superioridad del esomeprazol en relación con el omeprazol<span class="elsevierStyleSup">30</span>. Ante la presencia de un fracaso terapéutico es aconsejable doblar la dosis estándar del IBP. Por el contrario, durante el tratamiento de mantenimiento, dosis inferiores a las habituales pueden ser también eficaces<span class="elsevierStyleSup">31</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente se están ensayando nuevas pautas terapéuticas, como son el tratamiento intermitente y el tratamiento «a demanda», con la intención de que el paciente tome el fármaco sólo si tiene síntomas. Los resultados iniciales conseguidos con el tratamiento «a demanda» son esperanzadores<span class="elsevierStyleSup">32</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de los procinéticos en el tratamiento de la ERGE?</span></p><p class="elsevierStylePara">Los fármacos procinéticos aumentan la capacidad contráctil de la musculatura digestiva, y su utilidad potencial se basa en su capacidad para estimular la motilidad esofagogástrica, aumentar el tono del esfínter esofágico inferior y acelerar el vaciamiento gástrico. En este grupo se incluyen la metoclopramida, la domperidona, la cisaprida y la cinitaprida. La cisaprida ha sido el procinético más estudiado y empleado en el tratamiento de la ERGE; su eficacia es comparable a la de los antagonistas-H<span class="elsevierStyleInf">2</span>, pero muy inferior a la de los IBP<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Por otra parte, la aparición de efectos adversos cardiovasculares en algunos pacientes ha limitado enormemente su uso clínico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Papel de la cirugía en el tratamiento de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo reconstruir la barrera antirreflujo. La técnica quirúrgica más ampliamente aceptada es la funduplicatura. El abordaje de la intervención quirúrgica puede ser por la vía abierta ­o clásica­ o por vía laparoscópica.</p><p class="elsevierStylePara">Las posibles indicaciones de la cirugía son el fracaso de la medicación (recurrencias frecuentes, intolerancia al tratamiento farmacológico) y/o el deseo expreso del paciente. Está especialmente indicada en pacientes jóvenes y el porcentaje de éxito es de aproximadamente el 90% a los 10 años, tanto para el control de los síntomas como para la prevención de la sobreexposición al ácido y las lesiones endoscópicas<span class="elsevierStyleSup">33</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de la cirugía antirreflujo dependen en gran manera de la experiencia del cirujano en relación con la técnica aplicada. La mortalidad operatoria es generalmente inferior al 0,5% y la morbilidad de aproximadamente el 5%, incluyendo complicaciones médicas y quirúrgicas<span class="elsevierStyleSup">34</span>. Las molestias posquirúrgicas más frecuentes son la disfagia, la distensión gástrica con imposibilidad de eructar <span class="elsevierStyleItalic"> (gas-bloating syndrome)</span>, la dificultad para el vómito, así como la plenitud posprandial y la saciedad temprana.</p><p class="elsevierStylePara">No existen datos suficientes, obtenidos de la comparación a largo plazo del tratamiento quirúrgico con el médico, pero la efectividad parece ser bastante similar<span class="elsevierStyleSup">35</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Resumen de las recomendaciones para el abordaje práctico de la ERGE</p><p class="elsevierStylePara">Por su posible utilidad práctica, se adjuntan las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas relacionadas con la ERGE (anexo 1), así como los algoritmos de actuación recientemente publicados en la Guía de Práctica Clínica<span class="elsevierStyleSup">1</span> (figs. 1-3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n14-13029579tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Algoritmo 1 de diagnóstico y tratamiento inicial de la ERGE.</span><span class="elsevierStyleSup"> a</span><span class="elsevierStyleItalic">Se practicará endoscopia o se derivará al especialista en aparato digestivo para su realización;</span><span class="elsevierStyleSup">b</span><span class="elsevierStyleItalic">esofagitis leve. Equivalente a los grados A-B de Los Ángeles o I-II de Savary-Miller;</span><span class="elsevierStyleSup"> c</span><span class="elsevierStyleItalic">esofagitis grave. Equivalente a los grados C-D de Los Ángeles o III-IV de Savary-Miller. IBP: inhibidores de la bomba de protones.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="2v118n14-13029579tab02.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. Algoritmo 2 de tratamiento empírico de la ERGE.</span><span class="elsevierStyleSup">a</span><span class="elsevierStyleItalic">Se practicará endoscopia o se derivará al especialista en aparato digestivo para su realización. IBP: inhibidores de la bomba de protones.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="2v118n14-13029579tab03.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 3. Algoritmo 3 de tratamiento de la esofagitis grave.</span><span class="elsevierStyleSup"> a</span><span class="elsevierStyleItalic">Esofagitis grave: equivalente a los grados C-D de Los Ángeles o III-IV de Savary-Miller;</span><span class="elsevierStyleSup">b</span><span class="elsevierStyleItalic">el hallazgo de complicaciones de la ERGE tales como esófago de Barrett o estenosis requieren evaluación por parte de su especialista. 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