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(B) Pulmonary window showing septal thickening.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Carlos Ortiz-Bautista, Ignacio Hernández-González, Pilar Escribano-Subías" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Ortiz-Bautista" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ignacio" "apellidos" => "Hernández-González" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Pilar" "apellidos" => "Escribano-Subías" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0025775316306777" "doi" => "10.1016/j.medcli.2016.11.031" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775316306777?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020617301869?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/23870206/0000014800000006/v1_201704120030/S2387020617301869/v1_201704120030/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0025775316305280" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2016.10.019" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-03-22" "aid" => "3822" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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Bajo luz polarizada simple (imagen central), el cristal muestra una birrefringencia intensa que, al aplicar el compensador rojo de primer orden (imagen inferior), se confirma como birrefringencia negativa –al ser de color amarillo y estar situado de forma paralela al eje del compensador (flecha)–. 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A) Proyección apical 4 cámaras. B) Doppler continuo a nivel de la válvula tricúspide en proyección apical 4 cámaras.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensión pulmonar (HTP) es un estado hemodinámico de la circulación pulmonar definida por una presión arterial pulmonar media ≥25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg diagnosticada mediante cateterismo cardiaco derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) representa una forma rara de HTP caracterizada por la afectación principal del sistema venoso pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La lesión anatomopatológica característica de la EVOP es la obliteración de las pequeñas venas pulmonares por engrosamiento fibroso intimal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y la proliferación capilar irregular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, lo que provoca un aumento progresivo en la resistencia vascular pulmonar y en última instancia puede causar insuficiencia cardiaca derecha y la muerte.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se han producido avances en el conocimiento de la EVOP, como el descubrimiento de que las mutaciones del gen <span class="elsevierStyleItalic">eukaryotic translation initiation factor 2 alpha kinase 4 (EIF2AK4)</span> son responsables de las formas hereditarias de la EVOP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. A pesar de los avances en el conocimiento de las bases genéticas, celulares y moleculares de la EVOP en la última década, sigue siendo clásicamente una enfermedad pulmonar rara sin ningún tratamiento farmacológico eficaz aprobado, siendo el trasplante pulmonar el tratamiento de elección para aquellos pacientes candidatos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EVOP forma parte del grupo 1 de HTP en la última clasificación del Simposio Mundial sobre HTP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, y forma junto a la hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP) una designación especial (subgrupo 1′) dentro de dicho grupo con el fin de destacar las importantes diferencias con la hipertensión arterial pulmonar (HAP). Aunque previamente eran consideradas entidades clínicas diferentes, estudios clinicopatológicos recientes apoyan el concepto de que ambas entidades (EVOP y HCP) son en realidad distintas expresiones clínicas del mismo trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Este concepto se ha visto reforzado con el reciente descubrimiento de que las mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">EIF2AK4</span> son responsables de los casos hereditarios de ambas entidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4,8</span></a>. Las últimas guías publicadas de forma conjunta por la ESC/ERS, distinguen además varios tipos de EVOP/HCP: idiopática, hereditaria, drogas, inducida por toxinas-drogas-radiación y formas asociadas a VIH-enfermedades del tejido conectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiología y factores de riesgo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la literatura, se estima que la prevalencia de la EVOP idiopática o hereditaria es de aproximadamente 1-2 casos por millón de habitantes con una tasa de incidencia anual de 0,1-0,5 por millón de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sin embargo estos datos surgen de estimaciones indirectas. Puesto que el diagnóstico de la EVOP es difícil sin confirmación histológica o genética y todavía muchos casos siguen siendo erróneamente clasificados como HAP, conocer exactamente cuál es la prevalencia e incidencia de la EVOP es complicado. Varios estudios anatomopatológicos en pacientes con hipertensión pulmonar sugieren que entre el 3-12% de los casos inicialmente etiquetados como HAP idiopática son en realidad casos de EVOP.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ocurre en la HAP, la EVOP se ha descrito en todos los grupos de edad, desde las primeras semanas de vida hasta la séptima década de la vida. Con respecto a la distribución por sexos, a diferencia de la HAP en la que predomina la afectación femenina, la EVOP tiene igual distribución por sexos. Mientras que los casos hereditarios tienen una presentación a edades más tempranas (27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 años), los casos esporádicos afectan predominantemente a mujeres de edad más avanzada.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez existen más datos acerca de los posibles factores de riesgo asociados a la EVOP, entre los que cabe destacar la exposición al tabaco y disolventes orgánicos, autoinmunidad y procesos inflamatorios, ciertos agentes quimioterápicos. Aunque estudios iniciales mostraban que el consumo de tabaco en pacientes con EVOP era mayor comparado con pacientes con HAP, la relación entre la exposición al tabaco y la EVOP no está del todo aclarada. Un estudio reciente demuestra que la exposición a disolventes orgánicos, como el tricloroetileno, desempeña un papel importante en el desarrollo de la EVOP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Por otro lado, todos aquellos pacientes expuestos a tricloroetileno tenían exposición al tabaco, lo que sugiere que el tabaco puede tener un papel potenciador en el desarrollo de la EVOP.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque inicialmente la asociación entre quimioterapia y EVOP se ha sugerido en publicaciones de casos aislados, series recientes han confirmado estos datos, fundamentalmente tras exposición a agentes alquilantes. En un estudio del registro francés, casi el 85% de los casos asociados a quimioterapia habían recibido tratamiento quimioterápico con agentes alquilantes, fundamentalmente ciclofosfamida (el 43%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por otro lado, el mismo grupo, ha publicado recientemente que la mitomicina-C sola o asociada a 5-flurouracilo es un potente inductor de EVOP tanto en humanos como en ratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La EVOP inducida por quimioterapia se ha descrito también en el contexto de los cánceres hematológicos, particularmente tras el trasplante de médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, se ha descrito un sustrato autoinmune en la EVOP. En un estudio restrospectivo con 24 pacientes, Montani et al. describen la presencia de autoanticuerpos en el 30% de los pacientes de la serie, fundamentalmente ANA y antifosfolípidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Además se ha descrito asociación entre la EVOP y diversos trastornos autoinmunes como la sarcoidosis, granulomatosis de Langerhans, enfermedades del tejido conectivo, tiroiditis de Hasimoto y más raramente con el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reciente descubrimiento de las mutaciones bialélicas en el gen <span class="elsevierStyleItalic">EIF2AK4</span> como responsable de los casos de EVOP heredable (con herencia autosómica recesiva) ha permitido conocer más a fondo el mecanismo molecular de la patogénesis de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2,5,14</span></a>. El gen <span class="elsevierStyleItalic">EIF2AK4</span> codifica para la proteína <span class="elsevierStyleItalic">general control nonderepressible</span> 2 (GCN2), una quinasa que fosforila la subunidad-α del <span class="elsevierStyleItalic">eukaryotic translation initiation factor 2</span> (eIF2). La fosforilación de eIF2-α protege a las células frente al estrés oxidativo, inflamación, supervivencia celular o angiogénesis. El papel y la expresión de GCN2 en la vasculatura pulmonar es todavía desconocido por lo que son necesarios más estudios. Sin embargo, se plantea la hipótesis de que la reducción de GCN2 debido a mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">EIF2AK4</span> provoque una mayor susceptibilidad de las células al estrés oxidativo y la inflamación.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagnóstico</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manifestaciones clínicas</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación clínica en la EVOP es en general inespecífica y difícil de distinguir de la HAP, con la que comparte muchas similitudes. El síntoma principal es la disnea de esfuerzo. En muchos de los casos, el paciente no reconoce los síntomas, lo que lleva a un retraso en el diagnóstico, presentando clase funcional avanzada en el momento del diagnóstico. La sobrecarga de presión mantenida en el tiempo causa disfunción ventricular derecha e insuficiencia cardiaca derecha en fases avanzadas de la enfermedad, que junto con la clínica presincopal/sincopal son datos de mal pronóstico. La hemoptisis se ha descrito en el contexto de la EVOP aunque de forma infrecuente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La auscultación cardiaca muestra signos de hipertensión pulmonar como son el desdoblamiento y reforzamiento del segundo tono, soplo de insuficiencia tricúspide y en ocasiones tercer tono del ventrículo derecho. A nivel respiratorio pueden existir crepitantes pulmonares en aquellos pacientes que presenten infiltrados pulmonares.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros signos inespecíficos que pueden aparecer son el “<span class="elsevierStyleItalic">clubbing</span>” (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y el fenómeno de Raynauld aunque de forma infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Electrocardiograma</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones electrocardiográficas también son inespecíficas y suelen mostrar signos de HTP como desviación del eje a la derecha, crecimiento auricular derecho, signos de hipertrofia y sobrecarga de ventrículo derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Ecocardiograma transtorácico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ecocardiograma transtorácico es la herramienta de diagnóstico no invasiva de elección en la valoración inicial de todo paciente con sospecha de HTP, aunque no existen parámetros ecocardiográficos que permitan distinguir la EVOP de otras formas de HAP. Sin embargo, sí nos permite descartar causa izquierda de la HTP y nos aporta información pronóstica (función de ventrículo derecho, derrame pericárdico) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Radiografía</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía de tórax ofrece poca información diagnóstica en la EVOP. Habitualmente encontramos dilatación de cavidades derechas y aumento de los troncos pulmonares, datos inespecíficos de la etiología de la HTP. En ocasiones, y sobre todo tras inicio del tratamiento vasodilatador específico, podemos encontrar signos de edema pulmonar.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario, la tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) se ha convertido en los últimos años en la herramienta diagnóstica no invasiva de elección. Son varios los signos radiográficos descritos en el TACAR de los pacientes con EVOP entre los que destacan la presencia de adenopatías mediastínicas, engrosamiento de los septos lobulillares e infiltrados con patrón en vidrio deslustrado centrolobulillar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Recientemente, Montani et al. han descrito en una serie con 24 pacientes, que el 75% de estos pacientes presentan al menos dos de estos signos radiográficos en el TACAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, lo que indica que la ausencia de estos signos radiográficos no descarta definitivamente la posibilidad de EVOP.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Pruebas de función respiratoria y de capacidad funcional</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los datos clínicos predominantes en la evolución de la EVOP es la marcada insuficiencia respiratoria en reposo valorada tanto por pulsioximetría como en la gasometría arterial. Esta reducción en la oxigenación arterial está justificada no solo por la presencia de edema intersticial sino también por la reducción del gasto cardiaco en fases avanzadas de la enfermedad.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente la espirometría y los volúmenes pulmonares están preservados. Sin embargo, se ha descrito que los pacientes con EVOP presentan una reducción de la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCOc) con valores habitualmente inferiores al 50% del valor predicho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este parámetro es importante puesto que permite diferenciar la EVOP de la HAP, ya que en esta última la DLCOc está relativamente conservada. Esta reducción en la DLCOc puede estar justificada por la presencia de edema intersticial y la reducción del flujo sanguíneo capilar.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eran pocos los datos sobre la capacidad funcional en pacientes con EVOP hasta que recientemente Laveneziana et al. han publicado datos sobre la respuesta fisiológica al esfuerzo en pacientes con EVOP comparado con pacientes con HAP con las mismas características hemodinámicas en reposo y función pulmonar. En este trabajo se demuestra que los pacientes con EVOP presentan un aumento de la demanda ventilatoria, lo que puede justificar el mayor grado de disnea en estos pacientes. Otros datos importantes de este estudio son el menor consumo pico de oxígeno, la mayor desaturación con el esfuerzo y mayor ineficiencia ventilatoria en los pacientes con EVOP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Cateterismo cardiaco derecho</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemodinámicamente la EVOP se define como HTP precapilar (presión arterial pulmonar media ≥25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y PCP <15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). Desde el punto de vista fisiopatológico es importante saber que en el contexto de la EVOP, la PCP no es reflejo de la verdadera presión capilar pulmonar. Por un lado, la PCP se obtiene durante la oclusión de una rama arterial pulmonar con el balón distal del catéter de Swan-Ganz, lo que provoca que el flujo se interrumpa distalmente al balón, produciendo una columna estática de sangre que refleja la presión en una vena pulmonar de un diámetro similar a la de la rama de la arteria ocluida. En otras palabras, la PCP es una medida de la presión en una vena pulmonar de un calibre relativamente grande. Por otro lado, la lesión anatomopatológica en la EVOP se encuentra en las pequeñas vénulas inmediatamente después del lecho pulmonar capilar, motivo por el cual la PCP calculada mediante cateterismo cardiaco derecho en la EVOP es normal (≤15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). Sin embargo, la obstrucción de las pequeñas vénulas poscapilares produce un aumento retrógrado de la presión, haciendo que la presión capilar pulmonar aumente, produciendo extravasación de líquido y edema pulmonar. Por este mismo mecanismo, el tratamiento vasodilatador específico y el test vasodilatador agudo en pacientes con EVOP puede provocar edema agudo de pulmón.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Broncoscopia y lavado bronquioloalveolar</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de la HTP, habitualmente no es necesaria la realización de una broncoscopia salvo que el paciente presente hemoptisis. Sin embargo, se ha descrito la utilidad de la broncoscopia y el lavado bronquioloalverolar (LBA) en el estudio diagnóstico de la EVOP al detectar hemorragia alveolar oculta.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inspección de las vías respiratorias puede revelar hiperemia intensa de los bronquios lobares y segmentarios ya que la presión pulmonar venosa elevada de forma crónica produce ingurgitación vascular de plexos venosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Por otro lado, un pequeño estudio retrospectivo publicado hace unos años identificó un mayor porcentaje de macrófagos cargados de hemosiderina en el LBA de ocho pacientes con EVOP comparado con once pacientes con HAP (40 frente al 3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Basados en este estudio, se ha propuesto el LBA como otra herramienta diagnóstica, siendo la presencia de hemorragia alveolar altamente sugestiva de EVOP, mientras que su ausencia no excluye definitivamente el diagnóstico. Sin embargo, dadas las limitaciones metodológicas de este estudio, todavía son necesarios más trabajos que permitan determinar la utilidad de esta técnica en este contexto clínico.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, es importante recalcar que la biopsia pulmonar transbronquial no está indicada en pacientes con sospecha de EVOP ya que la probabilidad de llegar al diagnóstico es baja y se asocia con una tasa de complicaciones inaceptablemente elevada, fundamentalmente debido a hemorragias.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pronóstico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es difícil conocer exactamente el pronóstico de los pacientes con EVOP debido a la escasez de datos publicados a este respecto y los sesgos inherentes a las publicaciones procedentes de centros terciarios. A pesar de ello, los datos publicados sugieren que la EVOP es una de las etiologías de HTP con peor pronóstico. La serie más reciente y grande publicada a este respecto hasta la fecha, es la de Montani et al. en la que se analizan de forma retrospectiva 24 pacientes con EVOP comparado con 24 pacientes con HAP. En esta serie el tiempo desde el diagnóstico hasta la muerte o el trasplante pulmonar y el tiempo desde los primeros síntomas hasta la muerte o el trasplante pulmonar son significativamente menores en los pacientes con EVOP (11,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16,4 frente a 42,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29,9 p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001 y 24,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22,2 frente a 57,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38,2 p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este mal pronóstico se confirma también en una serie publicada recientemente sobre pacientes con EVOP en lista de espera de trasplante pulmonar, en la que, comparado con pacientes con HAP, la mortalidad de los pacientes con EVOP tras 6 meses de lista de espera fue significativamente mayor (el 22,6 frente al 11%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Por estos motivos, una vez realizado el diagnóstico, y en ausencia de contraindicaciones, los pacientes con EVOP deben ser remitidos a trasplante pulmonar de forma precoz.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamiento</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Medidas generales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la EVOP, igual que ocurre en otros grupos de HTP, la hipoxemia es un factor agravante en la evolución de esta enfermedad, ya que induce vasoconstricción pulmonar. Por tanto, la oxigenoterapia está indicada en aquellos pacientes que presenten hipoxemia basal o inducida con el ejercicio. Los pacientes con EVOP tienen cifras de presión parcial de oxígeno en sangre arterial significativamente menores que los pacientes con HAP, lo que sugiere que estos pacientes pueden requerir oxigenoterapia en fases más precoces de la evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anticoagulación, clásicamente ha formado parte del tratamiento de los pacientes con HAP ya que mejoraba el pronóstico al disminuir los episodios trombóticos in situ. Sin embargo, en los últimos años, se ha visto que este beneficio clínico no es tanto y que solo se produce en determinados grupos de HAP. Así, las últimas recomendaciones de las guías europeas de HTP solo recomiendan la anticoagulación en pacientes con HAP idiopática, heredable y la causada por anorexígenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Con respecto a la EVOP, no existen datos pronósticos en relación con la anticoagulación en estos pacientes y por tanto no hay recomendaciones explícitas a este respecto. Sin embargo, puesto que estos pacientes presentan hemorragia alveolar oculta, parece lógico pensar que el riesgo de sangrado (hemoptisis) en estos pacientes supera los posibles beneficios pronósticos todavía no aclarados. Por tanto, hasta que no haya más datos y en ausencia de otra indicación de anticoagulación a largo plazo, en los pacientes con EVOP no se debe iniciar tratamiento anticoagulante.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros posibles factores asociados con deterioro clínico en estos pacientes son las infecciones por lo que se recomienda la vacunación anual frente a neumococo y virus influenza. Puesto que la exposición al tabaco se ha descrito como factor etiológico en la EVOP, la supresión del hábito tabáquico es una medida de particular importancia.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes que presenten signos de insuficiencia cardiaca derecha o bien edema pulmonar, el tratamiento diurético ofrece un alivio sintomático y puede mejorar la oxigenación.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, igual que ocurre con la HAP, la gestación se asocia a deterioro clínico e incremento de la mortalidad en estos pacientes. Además los tratamientos de la HTP tienen potenciales efectos teratógenos, por lo que se debe informar a las pacientes en edad gestacional y hacer especial hincapié en medidas de contracepción eficaces.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento vasodilatador pulmonar específico</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las últimas décadas, se han desarrollado y aprobado multitud de fármacos vasodilatadores para el tratamiento de la HTP como las prostaciclinas, los antagonistas del receptor de endotelina-1, los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 y los inhibidores solubles de la guanilato-ciclasa. La evidencia de estos fármacos en el tratamiento de la HAP y otros grupos de HTP es muy amplia. Sin embargo, ninguno de estos fármacos han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la EVOP y no existen estudios aleatorizados en este subgrupo de pacientes. La poca información que tenemos sobre el empleo de la terapia vasodilatadora pulmonar específica en pacientes con EVOP proviene de publicaciones de casos aislados o series de casos. Además, hay que tener especial precaución con estas terapias ya que su uso en pacientes con EVOP puede inducir la aparición de edema pulmonar en un porcentaje elevado de pacientes (50%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha, la serie más grande publicada sobre el tratamiento vasodilatador pulmonar específico en pacientes con EVOP es la publicada por Montani et al., en la que analizan retrospectivamente 12 pacientes en lista de espera de trasplante pulmonar tratados con epoprostenol intravenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Tras 3-4 meses de tratamiento con una dosis máxima media de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/kg/min se observó un beneficio significativo tanto en la clase funcional como hemodinámico con mejoría del índice cardiaco (1,99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,68 a 2,94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L/min/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002) y de las resistencias vasculares pulmonares indexadas (28,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8,4 a 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,2 unidades Wood/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). De los 12 pacientes, 9 recibieron trasplante pulmonar. Todos los pacientes se encontraban en tratamiento diurético al inicio del tratamiento y un tercio de ellos precisaron incrementar las dosis de diuréticos para minimizar el riesgo de edema pulmonar.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Trasplante pulmonar</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante pulmonar, continúa siendo hasta la fecha el único tratamiento definitivo en pacientes con EVOP. Como hemos dicho anteriormente, dado el mal pronóstico de esta enfermedad, los pacientes candidatos deben ser remitidos a trasplante pulmonar de forma precoz. Existen pocos datos sobre el seguimiento a largo plazo en pacientes con EVOP sometidos a trasplante pulmonar, sin embargo, hasta la fecha no se han descrito recurrencias de esta enfermedad tras el trasplante pulmonar.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Nuevas terapias</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se está desarrollando nuevas estrategias de tratamiento en la HAP basadas en terapias inmunosupresoras. Sin embargo, la evidencia clínica hasta la fecha es escasa y estas terapias no están exentas de efectos adversos por lo que las guías clínicas no recomiendan su uso en el momento actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Del mismo modo, tampoco se recomienda el empleo de terapias inmunosupresoras en pacientes con EVOP. Recientemente se han publicado datos sobre el empleo de imatinib en pacientes con HAP que muestran una alta tasa de episodios adversos graves y de interrupción del tratamiento. Estos riesgos son mayores que cualquier posible mejora en la hemodinámica y la capacidad de ejercicio en aquellos pacientes capaces de permanecer bajo tratamiento con imatinib, lo cual limita su utilidad en el tratamiento de la HAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EVOP es una causa rara de HTP que comparte muchas similitudes clínicas con la HAP, pero que, a diferencia de esta, conlleva un mal pronóstico a corto plazo. A pesar de los avances en las técnicas de imagen no invasivas en los últimos años, el diagnóstico continúa siendo difícil en muchos de los casos. Debido a estas dificultades, el test genético va a adquirir un papel determinante en el diagnóstico de estos pacientes en los próximos años. Dado el mal pronóstico que implica esta enfermedad, una vez diagnosticados y en ausencia de contraindicaciones, los pacientes candidatos deben ser remitidos sin demora a trasplante pulmonar.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiación</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La financiación para este trabajo fue aportada por el Instituto de Salud Carlos III y el Ministerio de Economía y Competitividad de España a través de la Red de Investigación Cardiovascular.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres845927" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec840739" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres845926" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec840738" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología y factores de riesgo" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Manifestaciones clínicas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Electrocardiograma" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Ecocardiograma transtorácico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Radiografía" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Pruebas de función respiratoria y de capacidad funcional" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Cateterismo cardiaco derecho" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Broncoscopia y lavado bronquioloalveolar" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Pronóstico" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Medidas generales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Tratamiento vasodilatador pulmonar específico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Trasplante pulmonar" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Nuevas terapias" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-10-17" "fechaAceptado" => "2016-11-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec840739" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hipertensión pulmonar" 1 => "Enfermedad venooclusiva pulmonar" 2 => "Prostaciclinas" 3 => "Trasplante pulmonar" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec840738" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pulmonary hypertension" 1 => "Pulmonary veno-occlusive disease" 2 => "Prostacyclins" 3 => "Lung transplantation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enfermedad venooclusiva pulmonar es una causa rara de hipertensión pulmonar que forma junto a la hemangiomatosis capilar pulmonar una designación especial (subgrupo 1′) dentro del grupo 1 de hipertensión pulmonar en la última clasificación del Simposio Mundial sobre Hipertensión Pulmonar. 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