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Sin embargo, a menudo no se ofrece suficiente información de los incidentes a los pacientes, e incluso en muchos casos, se oculta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Múltiples factores inhiben a médicos de la comunicación del error cuando este se produce: temor a ser demandado, la reputación, la culpabilidad, la soledad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En referencia a los profesionales sanitarios envueltos en un error o que han recibido una demanda judicial por una lesión a un paciente se introdujo el concepto de «segundas víctimas»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Muchas de las emociones experimentadas por los profesionales son también vividas por los propios pacientes y familiares afectados. 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En tales casos, ¿todos los errores derivados de la asistencia sanitaria deben ser comunicados? ¿El médico será siempre el responsable de comunicar estos incidentes al paciente?</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los errores en realidad ocurren en los equipos y, por lo tanto, las comunicaciones a veces tienen que ser desarrolladas por los propios equipos asistenciales. En ocasiones, los pacientes necesitan saber de varios miembros del equipo involucrados con el fin de poder restablecer la confianza no solo con el médico, sino con todo el equipo de atención médica e incluso el propio centro asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, cada caso tiene que ser analizado y gestionado y no existe una respuesta estándar. La falta de soporte institucional, de formación y el propio desconocimiento pueden poner en riesgo la relación médico-paciente si falta una adecuada comunicación tras un fallo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. La comunicación puede preservar la confianza y la compasión, pero también es un ideal ético en sí mismo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recientes políticas que se están impulsando en torno a la seguridad del paciente están abogando tanto por la comunicación como por la disculpa de los errores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Esta promoción de la difusión de la causalidad del error hacia los pacientes y/o sus familiares se ha realizado en numerosos países ya sean de nuestro entorno, ya fuera de él, desarrollando principios y estructuras básicas para la creación de programas de comunicación y disculpa cuando se producen fallos. Las estrategias para responder a los errores asistenciales deben considerar simultáneamente las actitudes y percepciones de los miembros del equipo y de los pacientes sobre la difusión y la disculpa, y también la protección de todos los actores en la garantía de los derechos y deberes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, el temor a ser demandado tras una comunicación de un error sigue siendo una de las barreras de mayor peso tanto para los propios médicos como para los juristas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18–21</span></a>. En este sentido, experiencias internacionales han apostado por dar apoyo legal e institucional a los profesionales de la medicina incentivando, a la par, una comunicación tranquila y efectiva del error ocasionado siguiendo la línea estratégica de la seguridad del paciente.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ejemplo, las llamadas leyes de la disculpa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Son normativas que han sido creadas por los diferentes estados norteamericanos para dar protección legal a los profesionales de la medicina cuando estos expliquen a sus pacientes que ha ocurrido un error o fallo. En los estados norteamericanos se han implementado 37 leyes. El estado de Massachusetts fue pionero en la implementación de este tipo de normativas, creando la suya propia en el año 1986. En el 64,86% de las normativas creadas se especifica que la jurisdicción civil será el ámbito de aplicación en caso de disputa judicial derivada en la asistencia sanitaria. Por el contrario, ninguna hace referencia al ámbito penal, en el que no queda claro si esta protección cubre en caso de supuesto delito. En cuanto a la protección legal a los profesionales, en el 43,24% de las leyes cualquier profesional estará protegido bajo la misma. En relación al acontecimiento descrito en las normativas, en el 29,72% se especifica como acontecimiento o error asistencial cualquier resultado derivado de la asistencia sanitaria que no haya podido ser prevenible, mientras que en el 10,81% se habla de accidente y en el 8,10% de cualquier lesión derivada de la asistencia sanitaria.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo el análisis de las leyes de la disculpa, con relación al tipo de comunicación, en todas estas normativas se hace referencia a cualquier gesto, conducta o expresión que exprese disculpa, responsabilidad, simpatía, condolencia, benevolencia, compasión, así como cualquier otro tipo de afirmación derivada de la actividad asistencial por parte de los profesionales hacia los pacientes. En este sentido, estas conductas o afirmaciones no serán tenidas en cuenta como prueba de admisión de culpa por los referidos profesionales en caso de demanda judicial.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, no todos los estados disponen de estas normativas, creadas y publicadas a criterio de cada estado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Hasta la fecha, no existe una evaluación del impacto de las leyes de la disculpa en cuanto al número de comunicaciones y disculpas desarrolladas, la mejora de la relación médico-paciente, así como su implicación en las políticas de la seguridad del paciente en estos estados.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuera del marco normativo se han desarrollado otras experiencias enfocadas en la incentivación de la comunicación y disculpa de los errores que se han situado en el plano de acuerdos gubernamentales e institucionales. Es el ejemplo del Reino Unido. Su estrategia hacia una comunicación abierta y honesta tras errores médicos se ha sustentado en el llamado <span class="elsevierStyleItalic">«duty of candor»</span> elaborado por Robert Francis en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. En este informe se reconoce la necesidad de cambiar determinadas prácticas profesionales asistenciales en favor de la mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes. Se realizaron 290 recomendaciones en la práctica profesional médica, situándose el foco en el deber de comunicar episodios en los que se lesionaba al paciente. Estas recomendaciones, que han sido extendidas en todo el país, se han basado en el acuerdo por parte de todas las organizaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud británico en el deber de información sin que esto implicara una admisión de culpa o responsabilidad civil y criminal. A efectos de su ejecución, el gobierno británico estableció la obligatoriedad de todos los centros en la incorporación del llamado <span class="elsevierStyleItalic">«duty of candor»</span> a través de las obligaciones contractuales que se establecen entre los centros sanitarios y la autoridad sanitaria.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de su corta implementación (desde el año 2013 se ha ido desarrollando en todas las organizaciones sanitarias), se ha consagrado como un paso imprescindible en el avance de la transparencia y aprendizaje de la seguridad del paciente. No obstante, no existen estudios que hayan evaluado su aplicabilidad o su impacto en la asistencia sanitaria.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Algunas de estas experiencias pueden ser útiles para España? Si analizamos la legislación vigente en España, podemos encontrar que la obligación a la información asistencial se establece tanto en normativas de reciente aparición como en las ya consagradas legislaciones sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. En ninguna de ellas se hace una mención especial a los acontecimientos adversos, si bien se habla de la información clínica como parte de las actuaciones asistenciales respetando en cualquier caso el derecho a no ser informado. El contenido de esta información clínica tendrá como mínimo la finalidad y la naturaleza de cada intervención, los riesgos y las consecuencias. Asimismo el médico responsable del paciente será el garante del cumplimiento de este derecho de los pacientes. Por el contrario, sí se realiza una mención especial a aquella información relativa a los problemas de la comunidad cuando impliquen un riesgo en salud pública.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro país, la comunicación de un acontecimiento adverso al paciente efectivamente puede dar lugar a que el propio usuario interponga una reclamación o demanda judicial con objeto de resarcir económicamente su lesión. No obstante, para que finalmente se obtenga la compensación económica solicitada es necesario poder demostrar la relación de causalidad entre el acontecimiento y el resultado lesivo, la individualidad de la lesión y el valor económico de las consecuencias en el usuario lesionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de una protección legal similar a las leyes de la disculpa de los EE. UU. supondría que en caso de que los médicos comunicaran o se disculparan de un error al paciente, esta comunicación (verbal o escrita) no se consideraría como prueba de admisión de culpa por parte del médico.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo, las llamadas leyes de la disculpa están más articuladas para fortalecer la comunicación entre médico-paciente desde un punto de vista más de estrategia sanitaria que de herramienta legal. Esto explicaría que no todos los estados americanos disponen de estas normativas. Tanto con leyes como sin ellas, igualmente hay que demostrar los otros elementos anteriormente mencionados tras la información de un acontecimiento adverso.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si atendemos a la experiencia británica, esta se encuentra más enfocada a reforzar las prácticas profesionales a través de la obligatoriedad que se establece en los profesionales de comunicar estos incidentes, sin necesidad de una nueva legislación. Su fundamento de no necesitar una protección legal de médicos se basa en la propia obligación de informar, con lo cual, si es obligatorio no se podrá utilizar en contra del profesional que lo realiza.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido, creemos necesaria la elaboración de planes estratégicos que aborden el aspecto de la comunicación de acontecimientos adversos al encontrarnos con diversas barreras a la hora de poder hablar abierta y claramente con el paciente. Cómo afrontar la comunicación según la tipología y gravedad del incidente, el grado de implicación del equipo asistencial, así como las características del paciente lesionado que sea informado. La necesidad de soporte institucional, tanto de la autoridad sanitaria como de las organizaciones asistenciales, es requisito imprescindible para poder animar al equipo asistencial a comunicar los fallos. Por otro lado, necesitamos formar a los profesionales de la medicina en cómo deberían comunicar estos incidentes y dotarles de herramientas para que el proceso sea el adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, estas políticas sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> pueden ser interesantes al incentivar la transparencia y la implicación del paciente en el proceso asistencial. 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