Errores asistenciales y las leyes de la disculpa, ¿las necesitamos?

Giraldo, Priscila; Castells, Xavier
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Muchas de las emociones experimentadas por los profesionales son tambi&#233;n vividas por los propios pacientes y familiares afectados&#46; Encontramos la impotencia&#44; la desconfianza o el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> tras el descubrimiento de que algo ha fallado en la asistencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; Algunos autores muestran el incremento del inter&#233;s de los pacientes a tener en cuenta la litigaci&#243;n cuando nadie les inform&#243; del error ocurrido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la definici&#243;n del error se pueden derivar diversos enfoques en su gesti&#243;n&#58; la gravedad y trascendencia de la consecuencia del error&#44; desde el cuasiincidente sin da&#241;o hasta la muerte&#46; Incluso&#44; la ocurrencia de diversos fallos organizativos y propios del sistema en el cual se provee asistencia sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a>&#46; En tales casos&#44; &#191;todos los errores derivados de la asistencia sanitaria deben ser comunicados&#63; &#191;El m&#233;dico ser&#225; siempre el responsable de comunicar estos incidentes al paciente&#63;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los errores en realidad ocurren en los equipos y&#44; por lo tanto&#44; las comunicaciones a veces tienen que ser desarrolladas por los propios equipos asistenciales&#46; En ocasiones&#44; los pacientes necesitan saber de varios miembros del equipo involucrados con el fin de poder restablecer la confianza no solo con el m&#233;dico&#44; sino con todo el equipo de atenci&#243;n m&#233;dica e incluso el propio centro asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; cada caso tiene que ser analizado y gestionado y no existe una respuesta est&#225;ndar&#46; La falta de soporte institucional&#44; de formaci&#243;n y el propio desconocimiento pueden poner en riesgo la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente si falta una adecuada comunicaci&#243;n tras un fallo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; La comunicaci&#243;n puede preservar la confianza y la compasi&#243;n&#44; pero tambi&#233;n es un ideal &#233;tico en s&#237; mismo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recientes pol&#237;ticas que se est&#225;n impulsando en torno a la seguridad del paciente est&#225;n abogando tanto por la comunicaci&#243;n como por la disculpa de los errores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esta promoci&#243;n de la difusi&#243;n de la causalidad del error hacia los pacientes y&#47;o sus familiares se ha realizado en numerosos pa&#237;ses ya sean de nuestro entorno&#44; ya fuera de &#233;l&#44; desarrollando principios y estructuras b&#225;sicas para la creaci&#243;n de programas de comunicaci&#243;n y disculpa cuando se producen fallos&#46; Las estrategias para responder a los errores asistenciales deben considerar simult&#225;neamente las actitudes y percepciones de los miembros del equipo y de los pacientes sobre la difusi&#243;n y la disculpa&#44; y tambi&#233;n la protecci&#243;n de todos los actores en la garant&#237;a de los derechos y deberes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el temor a ser demandado tras una comunicaci&#243;n de un error sigue siendo una de las barreras de mayor peso tanto para los propios m&#233;dicos como para los juristas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;21</span></a>&#46; En este sentido&#44; experiencias internacionales han apostado por dar apoyo legal e institucional a los profesionales de la medicina incentivando&#44; a la par&#44; una comunicaci&#243;n tranquila y efectiva del error ocasionado siguiendo la l&#237;nea estrat&#233;gica de la seguridad del paciente&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ejemplo&#44; las llamadas leyes de la disculpa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Son normativas que han sido creadas por los diferentes estados norteamericanos para dar protecci&#243;n legal a los profesionales de la medicina cuando estos expliquen a sus pacientes que ha ocurrido un error o fallo&#46; En los estados norteamericanos se han implementado 37 leyes&#46; El estado de Massachusetts fue pionero en la implementaci&#243;n de este tipo de normativas&#44; creando la suya propia en el a&#241;o 1986&#46; En el 64&#44;86&#37; de las normativas creadas se especifica que la jurisdicci&#243;n civil ser&#225; el &#225;mbito de aplicaci&#243;n en caso de disputa judicial derivada en la asistencia sanitaria&#46; Por el contrario&#44; ninguna hace referencia al &#225;mbito penal&#44; en el que no queda claro si esta protecci&#243;n cubre en caso de supuesto delito&#46; En cuanto a la protecci&#243;n legal a los profesionales&#44; en el 43&#44;24&#37; de las leyes cualquier profesional estar&#225; protegido bajo la misma&#46; En relaci&#243;n al acontecimiento descrito en las normativas&#44; en el 29&#44;72&#37; se especifica como acontecimiento o error asistencial cualquier resultado derivado de la asistencia sanitaria que no haya podido ser prevenible&#44; mientras que en el 10&#44;81&#37; se habla de accidente y en el 8&#44;10&#37; de cualquier lesi&#243;n derivada de la asistencia sanitaria&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo el an&#225;lisis de las leyes de la disculpa&#44; con relaci&#243;n al tipo de comunicaci&#243;n&#44; en todas estas normativas se hace referencia a cualquier gesto&#44; conducta o expresi&#243;n que exprese disculpa&#44; responsabilidad&#44; simpat&#237;a&#44; condolencia&#44; benevolencia&#44; compasi&#243;n&#44; as&#237; como cualquier otro tipo de afirmaci&#243;n derivada de la actividad asistencial por parte de los profesionales hacia los pacientes&#46; En este sentido&#44; estas conductas o afirmaciones no ser&#225;n tenidas en cuenta como prueba de admisi&#243;n de culpa por los referidos profesionales en caso de demanda judicial&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; no todos los estados disponen de estas normativas&#44; creadas y publicadas a criterio de cada estado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Hasta la fecha&#44; no existe una evaluaci&#243;n del impacto de las leyes de la disculpa en cuanto al n&#250;mero de comunicaciones y disculpas desarrolladas&#44; la mejora de la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#44; as&#237; como su implicaci&#243;n en las pol&#237;ticas de la seguridad del paciente en estos estados&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuera del marco normativo se han desarrollado otras experiencias enfocadas en la incentivaci&#243;n de la comunicaci&#243;n y disculpa de los errores que se han situado en el plano de acuerdos gubernamentales e institucionales&#46; Es el ejemplo del Reino Unido&#46; Su estrategia hacia una comunicaci&#243;n abierta y honesta tras errores m&#233;dicos se ha sustentado en el llamado <span class="elsevierStyleItalic">&#171;duty of candor&#187;</span> elaborado por Robert Francis en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En este informe se reconoce la necesidad de cambiar determinadas pr&#225;cticas profesionales asistenciales en favor de la mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes&#46; Se realizaron 290 recomendaciones en la pr&#225;ctica profesional m&#233;dica&#44; situ&#225;ndose el foco en el deber de comunicar episodios en los que se lesionaba al paciente&#46; Estas recomendaciones&#44; que han sido extendidas en todo el pa&#237;s&#44; se han basado en el acuerdo por parte de todas las organizaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud brit&#225;nico en el deber de informaci&#243;n sin que esto implicara una admisi&#243;n de culpa o responsabilidad civil y criminal&#46; A efectos de su ejecuci&#243;n&#44; el gobierno brit&#225;nico estableci&#243; la obligatoriedad de todos los centros en la incorporaci&#243;n del llamado <span class="elsevierStyleItalic">&#171;duty of candor&#187;</span> a trav&#233;s de las obligaciones contractuales que se establecen entre los centros sanitarios y la autoridad sanitaria&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de su corta implementaci&#243;n &#40;desde el a&#241;o 2013 se ha ido desarrollando en todas las organizaciones sanitarias&#41;&#44; se ha consagrado como un paso imprescindible en el avance de la transparencia y aprendizaje de la seguridad del paciente&#46; No obstante&#44; no existen estudios que hayan evaluado su aplicabilidad o su impacto en la asistencia sanitaria&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Algunas de estas experiencias pueden ser &#250;tiles para Espa&#241;a&#63; Si analizamos la legislaci&#243;n vigente en Espa&#241;a&#44; podemos encontrar que la obligaci&#243;n a la informaci&#243;n asistencial se establece tanto en normativas de reciente aparici&#243;n como en las ya consagradas legislaciones sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; En ninguna de ellas se hace una menci&#243;n especial a los acontecimientos adversos&#44; si bien se habla de la informaci&#243;n cl&#237;nica como parte de las actuaciones asistenciales respetando en cualquier caso el derecho a no ser informado&#46; El contenido de esta informaci&#243;n cl&#237;nica tendr&#225; como m&#237;nimo la finalidad y la naturaleza de cada intervenci&#243;n&#44; los riesgos y las consecuencias&#46; Asimismo el m&#233;dico responsable del paciente ser&#225; el garante del cumplimiento de este derecho de los pacientes&#46; Por el contrario&#44; s&#237; se realiza una menci&#243;n especial a aquella informaci&#243;n relativa a los problemas de la comunidad cuando impliquen un riesgo en salud p&#250;blica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; la comunicaci&#243;n de un acontecimiento adverso al paciente efectivamente puede dar lugar a que el propio usuario interponga una reclamaci&#243;n o demanda judicial con objeto de resarcir econ&#243;micamente su lesi&#243;n&#46; No obstante&#44; para que finalmente se obtenga la compensaci&#243;n econ&#243;mica solicitada es necesario poder demostrar la relaci&#243;n de causalidad entre el acontecimiento y el resultado lesivo&#44; la individualidad de la lesi&#243;n y el valor econ&#243;mico de las consecuencias en el usuario lesionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de una protecci&#243;n legal similar a las leyes de la disculpa de los EE&#46; UU&#46; supondr&#237;a que en caso de que los m&#233;dicos comunicaran o se disculparan de un error al paciente&#44; esta comunicaci&#243;n &#40;verbal o escrita&#41; no se considerar&#237;a como prueba de admisi&#243;n de culpa por parte del m&#233;dico&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo&#44; las llamadas leyes de la disculpa est&#225;n m&#225;s articuladas para fortalecer la comunicaci&#243;n entre m&#233;dico-paciente desde un punto de vista m&#225;s de estrategia sanitaria que de herramienta legal&#46; Esto explicar&#237;a que no todos los estados americanos disponen de estas normativas&#46; Tanto con leyes como sin ellas&#44; igualmente hay que demostrar los otros elementos anteriormente mencionados tras la informaci&#243;n de un acontecimiento adverso&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si atendemos a la experiencia brit&#225;nica&#44; esta se encuentra m&#225;s enfocada a reforzar las pr&#225;cticas profesionales a trav&#233;s de la obligatoriedad que se establece en los profesionales de comunicar estos incidentes&#44; sin necesidad de una nueva legislaci&#243;n&#46; Su fundamento de no necesitar una protecci&#243;n legal de m&#233;dicos se basa en la propia obligaci&#243;n de informar&#44; con lo cual&#44; si es obligatorio no se podr&#225; utilizar en contra del profesional que lo realiza&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; creemos necesaria la elaboraci&#243;n de planes estrat&#233;gicos que aborden el aspecto de la comunicaci&#243;n de acontecimientos adversos al encontrarnos con diversas barreras a la hora de poder hablar abierta y claramente con el paciente&#46; C&#243;mo afrontar la comunicaci&#243;n seg&#250;n la tipolog&#237;a y gravedad del incidente&#44; el grado de implicaci&#243;n del equipo asistencial&#44; as&#237; como las caracter&#237;sticas del paciente lesionado que sea informado&#46; La necesidad de soporte institucional&#44; tanto de la autoridad sanitaria como de las organizaciones asistenciales&#44; es requisito imprescindible para poder animar al equipo asistencial a comunicar los fallos&#46; Por otro lado&#44; necesitamos formar a los profesionales de la medicina en c&#243;mo deber&#237;an comunicar estos incidentes y dotarles de herramientas para que el proceso sea el adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; estas pol&#237;ticas sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> pueden ser interesantes al incentivar la transparencia y la implicaci&#243;n del paciente en el proceso asistencial&#46; No obstante&#44; debemos seguir trabajando en la identificaci&#243;n de las barreras actuales en nuestro contexto sanitario y en la adecuaci&#243;n de la comunicaci&#243;n y&#47;o disculpa tras el error en cada caso concreto&#46;</p></span>"
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