Compartir
array:20 [ "pii" => "13087720" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1157/13087720" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2006-04-29" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2006;126:620-3" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 3267 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 7 "HTML" => 2993 "PDF" => 267 ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "13087721" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1157/13087721" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2006-04-29" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2006;126:624-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 10029 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 8 "HTML" => 9290 "PDF" => 731 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Arteritis de células gigantes" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "624" "paginaFinal" => "627" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Giant-cell arteritis" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Roser Solans-Laqué, Jordi Pérez-López, Josep A Bosch-Gil" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Roser" "apellidos" => "Solans-Laqué" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Jordi" "apellidos" => "Pérez-López" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Josep A" "apellidos" => "Bosch-Gil" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13087721?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000012600000016/v0_201307291813/13087721/v0_201307291814/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:16 [ "pii" => "13087719" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1157/13087719" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2006-04-29" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2006;126:616-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 2940 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 10 "HTML" => 2673 "PDF" => 257 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Urgencias por cocaína: un problema emergente" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "616" "paginaFinal" => "619" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Cocaine abuse attended in the emergency department: an emerging pathology" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Eduard Sanjurjo, Elisabet Montori, Santiago Nogué, Miquel Sánchez, Pere Munné" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Eduard" "apellidos" => "Sanjurjo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Elisabet" "apellidos" => "Montori" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Santiago" "apellidos" => "Nogué" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Miquel" "apellidos" => "Sánchez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Pere" "apellidos" => "Munné" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13087719?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000012600000016/v0_201307291813/13087719/v0_201307291814/es/main.assets" ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "¿Es posible gestionar el proceso de morir? Voluntades anticipadas" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "620" "paginaFinal" => "623" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Jaime Sanz-Ortiz" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Jaime" "apellidos" => "Sanz-Ortiz" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Oncología Médica y Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Facultad de Medicina. Santander. Cantabria. España." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Can we manage the dying process? Wills in advance" ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">No decidimos cómo, cuándo ni dónde nacemos, pero si en el transcurso de la vida nos hemos convertido en personas adultas, es lógico que queramos, dentro de lo posible, «controlar» el desenlace. La muerte es una realidad que pretendemos postergar, pero que siempre nos alcanza. Nadie desea padecer dolor, ansiedad, soledad, miedo o desamparo. Lo sentido como bueno de manera universal merece la pena ser protegido. Una persona enferma en fase terminal puede sentirse amenazada, no sólo por la propia dolencia, sino también por actuaciones inútiles que acarrean más dolor que alivio. El sufrimiento inútil es un mal que debería evitarse en las sociedades civilizadas. Uno de los peligros más visibles en el médico especialista consiste en reducir la complejidad del fenómeno humano y el contemplarlo exclusivamente desde la perspectiva de un órgano o sistema<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Los modernos milagros tecnológicos de la medicina aplicados en la fase final de la enfermedad, en algunos casos, pueden contribuir a fraguar parte del sufrimiento innecesario en este momento<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Nuevas formas de morir</span></p><p class="elsevierStylePara">Hasta hace 100 años, la manera en que la gente moría en su casa era casi una cuestión del azar o del destino. Toda la planificación anticipada que se realizaba era asegurarse de que se había hecho testamento («destino de sus intereses después del fallecimiento») de forma correcta. Morir no era una decisión humana y ninguna persona tenía control sobre esta cuestión; por ello no había razones para planificar el proceso de morir. Con la aparición de los grandes progresos tecnológicos, la medicina moderna nos ha dado algunas nuevas maneras de morir que pueden ser muy angustiosas. En el siglo xxi el 80% de los fallecimientos se producen en hospitales<span class="elsevierStyleSup">3</span>, en habitaciones compartidas sin ninguna intimidad; otros ocurren en unidades de cuidados intensivos, y muy pocos en el hogar. En muchas ocasiones los pacientes sufren intervenciones médicas sin participar en la toma de decisiones. La imperante tecnología hace emerger nuevas y desconocidas formas de morir. En la historia de la medicina hemos pasado de abandonar al moribundo a medicalizar su muerte<span class="elsevierStyleSup">4</span>. La mayoría de los pacientes debe pagar su vida prolongada al precio de unos órganos que se deterioran, una debilidad creciente y, al final, un conjunto diferente, y en ocasiones más intenso, de síntomas y problemas médicos. El problema de la tecnología no está en las técnicas, sino en las personas que las utilizan. El error estriba en creer que la tecnología reduce y controla «el problema» sin entrar en el mundo personal del paciente. Hoy día las técnicas de soporte vital han transformado drásticamente la relación del médico con el enfermo moribundo. Ya no hay desahucios ni enfermos desahuciados. Hay enfermos críticos, enfermos irreversibles, enfermos terminales, pero no enfermos desahuciados<span class="elsevierStyleSup">5</span>. El respeto a la autonomía del paciente es importante para él. Una persona con autonomía disminuida está controlada por otros y es incapaz de deliberar o actuar sobre la base de sus propios deseos. ¿La defensa de la vida debe llevar al médico a no dejar morir en paz a sus pacientes? ¿Es moral el llamado encarnizamiento terapéutico?</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿Cuáles son las consecuencias de la aparición de las nuevas formas de morir?</span></p><p class="elsevierStylePara">A partir de 1970 hemos asistido a un crecimiento inusitado de los movimientos que intentan ayudar a morir. Uno, defensor de la eutanasia activa voluntaria, y otro, el de la implantación de las modernas técnicas y programas de cuidados paliativos (movimiento <span class="elsevierStyleItalic">hospice</span>). Ambos conceptos tienen raíces históricas profundas. La eutanasia («buena muerte») proviene de la antigua Grecia y el <span class="elsevierStyleItalic">hospice</span> (palabra derivada de latín <span class="elsevierStyleItalic">hospitium</span>, «hospitalidad»), de la Edad Media<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Desde 1978 el número de asociaciones en favor de la eutanasia se ha triplicado. Es indiscutible que el temor a morir atrapado en la moderna tecnología ha provocado una mayor aceptación pública de la eutanasia activa voluntaria. Los tribunales han tenido que afrontar múltiples casos en los que estaban en juego las técnicas de soporte vital en pacientes en estado vegetativo persistente (Karen Quinlan en 1976, supresión de la ventilación artificial; Nancy Cruzan en 1983, supresión de la alimentación sonda nasogástrica; Teri Schiavo en 2004, retirada de la alimentación artificial). ¿Por qué se somete a los enfermos que no tienen posibilidades de recuperación a tales tratamientos? ¿Cuándo es conveniente rechazar las medidas agresivas o desproporcionadas? ¿Dónde está el límite del esfuerzo terapéutico? ¿En qué momento la persona puede rechazar el tratamiento?</p><p class="elsevierStylePara">Los servicios o unidades con programas de cuidados paliativos tienen por objeto eliminar el dolor y los síntomas estresantes, la soledad y el sufrimiento de los moribundos y sus familias. En el momento en que estos factores se controlan, menos del 0,3% de los pacientes atendidos solicitan la eutanasia activa voluntaria y, en todos los casos, la petición es reversible<span class="elsevierStyleSup">7</span>. El National Health Service del Reino Unido invirtió 50 millones de libras esterlinas en el año 2004 para promover los servicios de asistencia a los pacientes en fase terminal y de cuidados paliativos<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Las peticiones de eutanasia en una serie americana de 200 pacientes es del 8,5%. Los defensores de la eutanasia activa voluntaria argumentan que, aunque el dolor esté controlado, el hecho de padecer incontinencia y astenia intensa, sentirse una carga familiar o percibir el deterioro de la propia imagen tiene unas consecuencias psicológicas difíciles de aliviar. La respuesta del movimiento de la medicina paliativa es que estos síntomas se pueden mitigar en gran medida. En caso contrario, siempre está disponible la sedación paliativa (principio del doble efecto) como instrumento técnico, legal, moral y humano en el proceso de ayuda a morir y cuidados en el final de la vida. La sedación paliativa debe realizarse en el lugar y tiempo adecuados, por un equipo sanitario entrenado específicamente para ello y con el conocimiento de la persona enferma y su familia.</p><p class="elsevierStylePara">En realidad, los miembros de ambos movimientos interesados en conseguir una buena muerte coinciden en muchos aspectos. Ambos conceden un importante papel a la autonomía en el proceso, además de compartir el deseo de asegurar el control del sufrimiento y una muerte digna. Coinciden en los fines, pero difieren fundamentalmente en los medios. Los defensores de la eutanasia activa voluntaria ven en los cuidados paliativos otra posibilidad en la ayuda a morir, pero mantienen su postura de despenalizar la eutanasia activa voluntaria. Los partidarios de los cuidados paliativos mantienen que la eutanasia activa voluntaria no tiene justificación dentro de un programa establecido de cuidados paliativos, que puede asegurar que el 100% de los enfermos atendidos tienen una muerte digna y a su tiempo.</p><p class="elsevierStylePara">La ausencia de sobretratamiento o encarnizamiento terapéutico es la regla de oro en la filosofía paliativa. El menú de opciones en el cuidado del final de la vida no es, ni debe ser, bipolar. No es cirugía radical y nutrición parenteral frente a eutanasia. Hay numerosas opciones intermedias que el proceso de deliberación racional va descubriendo durante el trabajo diario con el enfermo y su familia. En la figura 1 se resumen todas las posibilidades extremas (encarnizamiento terapéutico y muerte médicamente asistida) e intermedias en el arte de ayudar a morir en medicina.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n16-13087720tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Árbol de decisiones al final de la vida.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿Cómo podemos participar y gestionar el proceso de morir?</span></p><p class="elsevierStylePara">Dado que en el ejercicio de la medicina están en juego cuestiones tan trascendentales como la vida, la salud y la felicidad de los individuos, para poder actuar éticamente es obligado aguzar la racionalidad, reflexionar con coherencia y sapiencia<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Tenemos que aprender a elegir unas opciones médicas que permitan la prolongación de la vida sin que incrementen el sufrimiento.</p><p class="elsevierStylePara">Sólo hay una manera de poder tomar decisiones y elegir libremente a lo largo del proceso de la enfermedad: conocer la verdadera situación y las opciones disponibles. Esto es difícil de alcanzar en muchos casos por múltiples y diversas causas. La reticencia por parte de los familiares, los amigos, los profesionales de la salud y la propia persona enferma a aceptar que el final se está acercando convierte esta etapa de la vida en un trayecto sumamente estresante. La información sanitaria es la base que sustenta el derecho del enfermo a intervenir en todas las decisiones relacionadas con su problema de salud. Así se reconoce en la Ley General de Sanidad de 1986 y posteriormente en la Ley 41/2002 del 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Para los profesionales sanitarios informar no es sólo un deber ético para tratar a los pacientes como individuos libres, sino que es además un deber legal. El paciente bien informado está en condiciones de participar en el diseño de su propio tratamiento. Tenemos que ser capaces de reducir o minimizar nuestro sufrimiento, de que nos cuiden sin que seamos una carga para nuestros seres queridos o sin dejarles recuerdos de nuestra desintegración física y emocional, de seguir estando alerta y en contacto con nuestra familia y amigos, de estar preparados espiritualmente para morir y de expresar nuestro amor al tiempo que decimos adiós. Hemos de involucrarnos en la gestión médica de nuestra manera de morir y fijar el rumbo con anticipación. Algunas medidas o intervenciones que pueden ser de ayuda para gestionar médicamente la muerte se describen en la tabla 1.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n16-13087720tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Para conseguir una muerte en paz se deben cumplir las siguientes premisas: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> seleccionar el lugar que nos permita, según las circunstancias de cada persona y cada familia, la mayor comodidad y paz; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> conseguir tanta atención de bienestar como sea necesaria para aliviar los síntomas, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> hacer que el proceso no se prolongue innecesariamente. En la tabla 2 se recogen los componentes necesarios para tener una muerte en paz.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n16-13087720tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿Existen instrumentos legales que nos permitan contribuir a gestionar el final de la vida?</span></p><p class="elsevierStylePara">Las voluntades o instrucciones anticipadas constituyen una manifestación más del derecho reconocido a los ciudadanos de aceptar o rechazar lo que el profesional sanitario les proponga. El primer paso para planificar las cosas por adelantado es dejar que los demás (familia y médicos) sepan qué deseamos hacer cuando llegue la fase del morir. Existen 2 tipos de directrices o instrucciones de voluntades anticipadas (VV.AA.) que nos permiten comunicar nuestros planes para la atención médica prestada al final de la vida. La primera es el mal llamado (traducido) «testamento vital» <span class="elsevierStyleItalic">(living will).</span> La definición de testamento en el Diccionario de la Lengua Española reza: «Documento legal que contiene las disposiciones que toma una persona, respecto a sus bienes y asuntos, para después de su muerte». Puesto que las instrucciones que damos son para aplicar cuando estamos vivos, la denominación de «testamento» no es adecuada. Sería mejor denominarlo instrucciones anticipadas de asistencia médica. Es un documento legal, dirigido a todos aquellos que proporcionan asistencia sanitaria, al que se debe tener fácil acceso. Puede estar en la historia clínica o bien debe existir un registro oficial (registro electrónico estatal de VV.AA.) que permita su consulta preservando la confidencialidad. En cada comunidad autónoma debe haber unos impresos o formularios aprobados por la ley, los cuales han de estar disponibles en las instalaciones de asistencia sanitaria y Consejería de Sanidad. El documento se debe firmar delante de 2 personas que puedan atestiguar su autenticidad y que responde a nuestros deseos. Estos testigos no deben tener relación familiar alguna con el interesado o ser mencionados en su testamento (directriz para después de muerto), y tampoco pueden ser personas que puedan proporcionarle servicios sanitarios, como su médico o asistente social.</p><p class="elsevierStylePara">¿Qué cubre esta directriz anticipada? Representa la manera en que la persona quiere que se dirija la atención médica que le proporcionen, si llegara a ser incapaz de hacerlo por sí solo. En ella expresa que, si está sin esperanza de recuperación o entra en coma, no desea tratamiento alguno que vaya a prolongar su vida. Esto significa que no se debe iniciar ningún tratamiento de soporte vital, así como que hay que parar o retirar cualquier tratamiento de este tipo que ya se esté aplicando. El redactado de todos los impresos oficiales pide a los médicos y a la familia que hagan honor a las directrices y que las respeten. Un impreso de instrucciones anticipadas debe incluir los siguientes apartados: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> declaración que defina las condiciones médicas que cubre, como, por ejemplo, una enfermedad terminal o un estado permanente de inconsciencia; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> una declaración respecto a si hay que abstenerse de administrar un tratamiento de mantenimiento de la vida que sólo sirva para prolongar artificialmente la agonía o si hay que retirar dicho tratamiento; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> una declaración que indique claramente cuándo y si la persona quiere que se le aplique la reanimación cardiopulmonar; <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> declaración que indique con claridad cuándo y si quiere que se le administren alimentación y fluidos de manera artificial, y <span class="elsevierStyleItalic">e)</span> declaración para solicitar que se administren medicamentos analgésicos en cantidad suficiente para aliviar el sufrimiento. En resumen, este documento puede impedir que la familia tenga un conflicto relevante respecto a cuáles son los deseos de su ser querido en cuanto al tratamiento a administrar si queda permanentemente inconsciente. Por desgracia, es posible que el hecho de tener formulada y firmada la directriz no sea suficiente para fijar el rumbo indicado por el paciente. Hay 2 limitaciones importantes: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> puede ocurrir que quienes proporcionan la asistencia sanitaria no estén enterados de la existencia del documento, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> en EE.UU., incluso cuando los médicos conocen que hay documento de VV.AA. disponible, pueden hacer omiso si creen que deben actuar de otra manera. De hecho, los abogados aconsejan a los médicos y a los hospitales que no hagan caso de los «testamentos vitales» si creen que las instrucciones son inapropiadas o erróneas y tienen motivos para ello<span class="elsevierStyleSup">10</span>. En EE.UU. se venden unas tarjetas adhesivas con una leyenda que viene a decir: «¡Atención! He realizado mi declaración de voluntades anticipadas; si hubiera que tomar decisiones sobre mi cuerpo y yo no pudiera expresar mis preferencias, póngase en contacto con...». Su utilidad reside en que pueden pegarse en varios sitios, como en el parabrisas del coche o en casa si se vive solo, o llevarla en la cartera por si se ingresa en un hospital<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El segundo documento de VV.AA. es el poder de asistencia sanitaria o apoderado de asistencia sanitaria. Éste es el medio legal por el que la persona nombra un apoderado para que tome las decisiones de asistencia sanitaria en representación suya si, por cualquier motivo, pierde la capacidad de hacerlo. La persona a la que se designa para tomar decisiones en su lugar puede hacerlo únicamente si el interesado queda incapacitado para adopatar decisiones médicas por sí mismo. El apoderado también se conoce con el nombre de mandatario, agente o sustituto. No puede ser médico o un empleado de una institución de asistencia sanitaria. La mayoría de las personas eligen un familiar cercano en el que confían, cónyuge o hijo, u otro cualquiera que pueda representarle mejor. Si otros miembros de la familia no aprueban su elección, puede producirse una desavenencia. Por ejemplo, el hijo mayor que no vive en la casa del padre con el hijo pequeño que convive con la persona en cuestión.</p><p class="elsevierStylePara">¿Qué debe incluir el documento? El nombre del apoderado más un posible sustituto; la otorgación de poder para tomar decisiones y para dar el consentimiento informado en representación del interesado, si éste no está en condiciones de tomar decisiones; una declaración respecto a si hay que impedir o retirar tratamientos o procedimientos de soporte vital, incluida la reanimación; una declaración respecto a la administración de alimentación de manera artificial; cualquier otra instrucción concreta que pueda desear la persona en cuestión. En la mayoría de los países, el poder debe redactarlo y convalidarlo un notario. En contraste con el denominado «testamento vital», este documento sí tiene validez legal en todos los tribunales.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Reflexiones finales</span></p><p class="elsevierStylePara">Los procesos judiciales de Karen Quilan, Nacy Cruzan y Terri Schiavo han puesto de manifiesto la capacidad de la medicina para prolongar la vida hasta extremos inimaginables y la dificultad de los tribunales para tomar la decisión que supone acortar la vida biológica de una persona que no puede ya manifestar su voluntad. Este hecho ha promovido el desarrollo y aplicación de los documentos conocidos de directrices o voluntades anticipadas. Es inhumano negar a alguien la posibilidad de personalizar este tramo de su vida. Si una persona consciente y libre elige algo que es legal y no perjudica a terceros, nada ni nadie podrá oponerse a su decisión: ni su familia, ni su médico, ni su enfermera ni cualquier otro profesional. Los requisitos para que las VV.AA. tengan validez legal (Ley 41/2002, art. 11) se expresan en la tabla 3.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n16-13087720tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En España, a día de hoy (2005) el registro electrónico estatal de VV.AA. todavía es un proyecto, con excepción de Navarra. No existe uniformidad en el contenido de los documentos ni impresos disponibles en las administraciones autonómicas. Tampoco los profesionales sanitarios están obligados, si no lo creen oportuno, a cumplir las VV.AA., con excepción de las expresadas y validadas ante notario.</p><p class="elsevierStylePara">«Cuando se ha perdido todo, cuando ya no se tiene esperanza, la vida es una calamidad y la muerte es un deber» (Voltaire).</p>" "pdfFichero" => "2v126n16a13087720pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:8 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v126n16-13087720tab01.gif" "imagenAlto" => 674 "imagenAncho" => 1097 "imagenTamanyo" => 117434 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Árbol de decisiones al final de la vida." ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v126n16-13087720tab02.gif" "imagenAlto" => 294 "imagenAncho" => 545 "imagenTamanyo" => 15310 ] ] ] ] ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v126n16-13087720tab03.gif" "imagenAlto" => 284 "imagenAncho" => 561 "imagenTamanyo" => 12572 ] ] ] ] ] ] 3 => array:6 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v126n16-13087720tab04.gif" "imagenAlto" => 196 "imagenAncho" => 543 "imagenTamanyo" => 10946 ] ] ] ] ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tbl5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tbl6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tbl7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tbl8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Esencia y sentido de la medicina. En: Torralba i Roselló F, editor. Filosofía de la bioética. Madrid: Fundación MAPFRE Medicina; 2001. p. 23-39." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Esencia y sentido de la medicina. En: Torralba i Roselló F, editor. Filosofía de la bioética. Madrid: Fundación MAPFRE Medicina; 2001. p. 23-39." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Torralba i Roselló F." ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tecnología y beneficencia del enfermo." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Sanz Ortiz J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "1999" "volumen" => "112" "paginaInicial" => "380" "paginaFinal" => "3" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Personal dying and medical death. En: Thomasma DC, Kushner T, editors. Birth to death. Science and bioethics. Cambridge: Cambridge University Press; 1996. p. 163-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Personal dying and medical death. En: Thomasma DC, Kushner T, editors. Birth to death. Science and bioethics. Cambridge: Cambridge University Press; 1996. p. 163-9." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Miles S." ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Decisiones en el final de la vida." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Sanz Ortiz J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "1997" "volumen" => "109" "paginaInicial" => "457" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Fundamentos de bioética. Madrid: Eudema; 1989. p. 179-86." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fundamentos de bioética. Madrid: Eudema; 1989. p. 179-86." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Gracia D." ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Eutanasia y clínicas terminales. En: Humphry D, Ticket A, editores. El derecho a morir. Comprender la eutanasia. Barcelona: Fábula Tusquets; 2005. p. 239-40" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Eutanasia y clínicas terminales. En: Humphry D, Ticket A, editores. El derecho a morir. Comprender la eutanasia. Barcelona: Fábula Tusquets; 2005. p. 239-40" "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Humphy D" 1 => "Wickett A." ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Decisiones al final de la vida: aspectos éticos, asistenciales y jurisdiccionales. En: Gómez Batiste X, Abel F, Trueba Gutiérrez JL, Sierra Gil de la Cuesta I, editores. Decisiones al final de la vida. Normas y textos jurídicos. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Consejo General del Poder Judicial; 1998. p. 29-37." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Decisiones al final de la vida: aspectos éticos, asistenciales y jurisdiccionales. En: Gómez Batiste X, Abel F, Trueba Gutiérrez JL, Sierra Gil de la Cuesta I, editores. Decisiones al final de la vida. Normas y textos jurídicos. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Consejo General del Poder Judicial; 1998. p. 29-37." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Gómez Batiste X" 1 => "Abel F" 2 => "Trueba Gutiérrez JL" 3 => "Sierra Gil de la Cuesta I." ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Resumen ejecutivo. El plan de cáncer del NHS. Planificación Sanitaria. Madrid: Centro de Publicaciones; 2000. p. 7-20." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Resumen ejecutivo. El plan de cáncer del NHS. Planificación Sanitaria. Madrid: Centro de Publicaciones; 2000. p. 7-20." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Ministerio de Sanidad y Consumo." ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "La sedación en el final de la vida." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Sanz Ortiz J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "2004" "volumen" => "123" "paginaInicial" => "423" "paginaFinal" => "5" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Instrucciones u órdenes por anticipado. Testamento vital y poderes notariales. En: Preston T, editor. Aprender a morir. Barcelona: Amat Editorial; 2005. p. 53-68." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Instrucciones u órdenes por anticipado. Testamento vital y poderes notariales. En: Preston T, editor. Aprender a morir. Barcelona: Amat Editorial; 2005. p. 53-68." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Preston TA." ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Voluntades anticipadas/instrucciones previas. En: Iraburu M, editor. Con voz propia. Decisiones que podemos tomar ante la enfermedad. Madrid: Alianza Editorial; 2005. p. 141-56." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Voluntades anticipadas/instrucciones previas. En: Iraburu M, editor. Con voz propia. Decisiones que podemos tomar ante la enfermedad. Madrid: Alianza Editorial; 2005. p. 141-56." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Iraburu M." ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00257753/0000012600000016/v0_201307291813/13087720/v0_201307291814/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "64288" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículo especial" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000012600000016/v0_201307291813/13087720/v0_201307291814/es/2v126n16a13087720pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13087720?idApp=UINPBA00004N" ]
