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B) Hallazgos histopatológicos en biopsia cutánea con PAS. <elsevierMultimedia ident="202205160511489121"></elsevierMultimedia>: depósito de material fibrinoide, microtrombos aislados y endotelios prominentes. <elsevierMultimedia ident="202205160511489122"></elsevierMultimedia>: infiltrado leucocitario con leucocitoclasia y extravasación hemática. 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Evolución de las manifestaciones cutáneas de la crioglobulinemia mixta</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">1A: Púrpura aislada; 1B: Púrpura confluente; 1C: Úlceras cutáneas; 1D: Úlceras en fase de curación; 1E: Resolución de úlceras.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Panel 2. Otras manifestaciones cutáneas.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">2A: Púrpura en crioglobulinemia tipo I; 2B: Úlceras en crioglobulinemia tipo I; 2C: Úlceras en fase de curación en crioglobulinemia tipo I; 2D: Coexistencia de urticaria vasculitis; 2E: Fenómeno de Raynaud</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Panel 3. Manifestaciones sistémicas de especial gravedad.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">3A: Necrosis digital; 3B: Úlcera cutánea profunda; 3C: Hemorragia alveolar bilateral; 3D: Isquemia intestinal; 3E: Glomerulonefritis mesangiocapilar.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Soledad Retamozo, Luca Quartuccio, Manuel Ramos-Casals" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Soledad" "apellidos" => "Retamozo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Luca" "apellidos" => "Quartuccio" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Manuel" "apellidos" => "Ramos-Casals" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S238702062200198X" "doi" => "10.1016/j.medcle.2021.11.009" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S238702062200198X?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775321007351?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000015800000010/v1_202205160511/S0025775321007351/v1_202205160511/es/main.assets" ] "es" => array:16 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artículo especial</span>" "titulo" => "Esquemas de pago basados en resultados de medicamentos: experiencia de 10 años en un centro monográfico de cáncer" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "488" "paginaFinal" => "492" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Ana Clopés Estela, Francesc Soler Rotllant, José Ramón Germà Lluch, Candela Calle Rodríguez" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Ana" "apellidos" => "Clopés Estela" "email" => array:1 [ 0 => "aclopes@iconcologia.net" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Francesc" "apellidos" => "Soler Rotllant" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "José Ramón" "apellidos" => "Germà Lluch" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Candela" "apellidos" => "Calle Rodríguez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "aff0020" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Dirección Conocimiento e Investigación, Dirección Farmacia, Institut Català d’Oncologia, Hospitalet, Barcelona, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Dirección asistencial, Institut Català d’Oncologia, Girona, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Emerito, Institut Català d’Oncologia, Hospitalet, Barcelona, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Dirección General, Institut Català d’Oncologia, Hospitalet, Barcelona, España" "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Pay-for-performance schemes: 10 years’ experience in a comprehensive cancer center" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporación de innovaciones terapéuticas debe cumplir un triple objetivo de forma equilibrada: la garantía de acceso de los pacientes a nuevas soluciones efectivas, la sostenibilidad económica del sistema y la compensación del esfuerzo vanguardista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La innovación terapéutica conlleva, a menudo, incertidumbres asociadas que dificultan establecer su valor terapéutico en condiciones de práctica real y, consecuentemente, la definición de su precio y financiación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Estas incertidumbres derivan del marco de evidencia disponible a la hora de valorar una innovación, limitado al entorno del ensayo clínico y difícil de extrapolar los resultados a la práctica clínica real. Estas incertidumbres pueden ser respecto a la efectividad y seguridad del medicamento, respecto a la eficacia comparada con otras alternativas, sobre el impacto económico real del medicamento y la relación al coste – efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante los retos que se derivan de las incertidumbres en la evaluación de la innovación y frente a los esquemas tradicionales de pago con precios fijos, desde hace unos años se han planteado y llevado a cabo diferentes modelos flexibles de acceso. El denominador común en todos estos modelos es que los beneficios y los riesgos asociados de las incertidumbres se distribuyen entre proveedor y sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por esta razón, se les denomina acuerdos de riesgo compartido (ARC), aunque la nomenclatura es variable y también se conocen como <span class="elsevierStyleItalic">Patient Access Scheme</span> (PAS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a> o <span class="elsevierStyleItalic">Managed Entry Agreements</span> (MEA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los modelos flexibles de acceso de medicamentos abarcan un amplio intervalo, que incluyen desde los modelos financieros, como acuerdos precio-volumen o techo de gasto, hasta acuerdos basados en resultados.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando estos modelos se basan en evaluación individual de resultados hablamos de esquemas de pago por resultados (EPR) o <span class="elsevierStyleItalic">performance-based risk-sharing arrangements</span> (PBRSAs)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En ellos, el sistema sanitario solo financia el coste de los pacientes que responden al tratamiento en un determinado periodo de tiempo. Los EPR son una aproximación al pago basado en valor y tienen, además, la ventaja potencial de permitir disponer de datos en vida real que retroalimenten el sistema de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existe mucha literatura que describe estos modelos y sus posibles utilidades, en diversas revisiones se reconoce la escasa publicación de evaluaciones de los resultados de su implementación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Instituto Catalán de Oncología (ICO) es una empresa pública que coordina y presta atención oncológica al 50% de la población adulta de Cataluña, a través de una organización multicéntrica con actividad en cuatro centros de referencia y la coordinación en red con 20 hospitales comarcales de media complejidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. El modelo de gestión se basa en el compromiso de promover la responsabilidad social corporativa, incluyendo la administración del medicamento en el concepto de gestión sostenible. En la actualidad, los medicamentos tienen un papel fundamental en la asistencia sanitaria, y especialmente en el campo de la oncología. La provisión de asistencia de calidad a enfermos oncológicos y la toma de decisiones sobre medicamentos está actualmente sometida a una serie de factores, como el incremento en el desarrollo de fármacos nuevos y nuevas dianas terapéuticas resultado de una elevada actividad de investigación en todo el mundo, el debate académico de la aportación de beneficio clínico, la discusión del valor aportado y su relación con la definición de precio, el aumento del impacto económico en los sistemas de salud y el incremento de las expectativas de los pacientes. Por ello, el ICO ha apostado por el impulso de la evaluación de resultados de los nuevos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Esta estrategia ha ido de la mano de la definida en el marco del sistema sanitario catalán por el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya que en sus diferentes planes estratégicos (2011-2015 y 2016-2020) ha incluido el objetivo de la compra de resultados en salud, incluyendo nuevos modelos flexibles de acceso a medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. En el año 2014, el Servei Català de la Salut publicó una guía de definición de criterios de aplicación de esquemas de pago basado en resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Esta visión compartida desde los inicios entre el Servei Català de la Salud y el ICO, se concretó en que el ICO fue el centro donde se han lanzado e implementado las primeras propuestas en Cataluña, siendo algunas de ellas posteriormente sistémicas a todos los hospitales catalanes. También el Servei Català de la Salut ha ido avanzando e implantando estos modelos de acceso en otras áreas terapéuticas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipótesis con la que se trabajó en el desarrollo de estas nuevas fórmulas de acceso ha sido avanzar en reducir la incertidumbre, con mayor conocimiento de efectividad, seguridad y coste-efectividad de los medicamentos oncológicos en la práctica asistencial, orientado y facilitado por la gestión clínica, para dar soluciones terapéuticas a los pacientes basándonos en los resultados clínicos obtenidos. Esto está relacionado a su vez con la hipótesis de que los acuerdos permiten un acceso al medicamento en condiciones en que se monitoriza y garantiza que los pacientes reciben el tratamiento adecuado, a la vez que se optimizan los recursos disponibles.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es la revisión de la experiencia acumulada en el diseño e implementación de EPR en un centro monográfico de cáncer en los 10 años desde la firma del primer acuerdo. Se desea, a través de esta revisión de la experiencia, analizar las ventajas y desventajas de la aplicación de estos nuevos modelos de acceso.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Material y métodos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los procesos estratégicos del ICO, se establece la definición e impulso de una política de medicamentos basada en el uso racional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La ejecución de esta política se realiza a través de la elaboración de directrices con base en criterios de evidencia y eficiencia, principalmente a través de la Comisión Farmacoterapéutica, y del diseño de guías de práctica clínica (ICOPraxis), junto con la implementación de estas directrices a través de la gestión cínica, la orientación a resultados y el trabajo en red y colaborativo con los hospitales con los que el ICO tiene establecidas alianzas estratégicas en la prestación oncológica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pilares sobre los que se desarrollan estos objetivos son la participación de los profesionales en las decisiones y en liderazgo desde el servicio de farmacia en la implementación, junto con la definición de un código de relación con la industria farmacéutica y tecnológica (CIRIFT) que establece el marco de colaboración entre el ICO y la industria farmacéutica.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace unos años, el ICO junto con el Servicio Catalán de la Salud (CatSalut) está innovando en nuevas formas de gestión, ampliando las alianzas estratégicas no solo a otros proveedores sanitarios, sino impulsando un cambio de relación con la industria farmacéutica hacia un modelo de colaboración público-privada y de co-responsabilización en los resultados en salud y en la sostenibilidad.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementación de esta relación entre el desarrollo de una política del medicamento en el ICO y el desarrollo de EPR se plasma en concreto en los roles de:</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comisión Farmacoterapéutica que tiene dentro de sus funciones de posicionamiento terapéutico hacer propuestas de medicamentos candidatos a EPR y de, ante un EPR definido, analizar sus criterios y aprobarlos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupos de trabajo interdisciplinarios de desarrollo de las ICOPraxis y los líderes clínicos de patología que definen los criterios de pacientes elegibles para el EPR y las variables de resultados a incluir.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los elementos clave de la implementación de EPR se consideró, desde un inicio, el disponer de un sistema de prescripción orientado a resultado. Con esta visión, en el ICO se ha desarrollado un aplicativo de gestión del tratamiento sistémico oncológico denominado «Eina de Suport al Procés Oncològic de Quimioteràpia» (ESPOQ) que incorpora herramientas de ayuda a la prescripción. Dentro de estas se incluyen los algoritmos informatizados de las ICOPraxis como soporte a la decisión en el momento de la prescripción. Y como herramientas de seguimiento de resultados, ESPOQ en la prescripción del medicamento sometido a un EPR incluye formularios dinámicos en que las variables del EPR están ligadas a fármaco e indicación y a la periodicidad de registro de la variable, que está automatizada. Actualmente, este aplicativo está implantado y gestionando el proceso oncológico en 15 centros de la red hospitalaria del ICO.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la definición de la variable del EPR se consideró, desde un principio del desarrollo de estos esquemas en el ICO, que es esencial un objetivo claro, medible, objetivo, pragmático y relevante en la clínica. Si se utilizan variables subrogadas, deben correlacionarse con la variable final (respuesta frente a supervivencia global) y debe ser siempre metodología basada en la práctica clínica habitual y no generar nuevas estructuras o necesidades.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar la comunicación entre los agentes y la resolución de discrepancias, se decidió crear comisiones de seguimiento conjuntas entre el ICO y la industria farmacéutica. En el caso que el EPR desde CatSalut se ampliara a nivel sistémico para todo el sistema catalán de salud, estas comisiones se elevaron a todos los proveedores. En estas comisiones y en cualquier información compartida, se deben cumplir las medidas de seguridad establecidas en el reglamento 2016/679 del Parlamento y Consejo de 27 de abril del 2016 relativas a la protección de las personas físicas en lo que se refiere al tratamiento de datos personales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fases de desarrollo hasta el día de hoy del proceso de implementación de EPR en el ICO han sido las siguientes:</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CatSalut en su Plan de Salud 2011–2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, establece como uno de sus objetivos estratégicos en el ámbito de la Atención Farmacéutica el desarrollo de nuevos esquemas de contratación de la atención sanitaria que incorporen el pago de algunos medicamentos con base en resultados clínicos.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primavera del 2010, a partir de la necesidad de definir planes de sostenibilidad en las instituciones sanitarias catalanas ante la crisis económica, en el ICO se realizó un plan de acción con la participación de los profesionales, y se incluyó, como una de las medidas en el ámbito del medicamento, el inicio de pruebas piloto de EPR. Este plan de acción fue aprobado por la Comisión farmacoterapéutica y posteriormente por el propio Comité de Dirección de la institución. Paralelamente, dentro del trabajo del grupo de desarrollo de la ICOPraxis de cáncer de pulmón, surgió la propuesta por parte de los profesionales de iniciar una prueba piloto con un fármaco en esta patología.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alienadas todas las iniciativas (CatSalut, institución y profesionales), se iniciaron las negociaciones entre ICO y el proveedor de un fármaco concreto, que concluyeron a principios del 2011 con la revisión y aprobación de la primera propuesta de EPR por la Comisión farmacoterapéutica del ICO y con la firma del acuerdo a tres bandas: ICO, CatSalut e industria farmacéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde esa firma e implementación del primer acuerdo, se ha establecido una dinámica en el ICO de incluir los EPR en las discusiones de la comisión farmacoterapéutica, en la mentalidad de sus profesionales y de sus directivos y en la relación con la industria farmacéutica. Y a nivel de CatSalut se ampliaron los diversos EPR desarrollados en el ICO y posteriormente se han generado nuevos esquemas a nivel sistémico del sistema catalán de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde julio del 2011, fecha de firma del primer acuerdo, hasta noviembre del 2020, la implementación de esta estrategia de EPR en el ICO ha llevado a la firma de 17 acuerdos con 15 fármacos en siete enfermedades onco-hematológicas (seis en oncología y una en hematología). Hasta noviembre del 2020 se han incluido 2.524 pacientes en estos 17 acuerdos. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describen las características de estos acuerdos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situación clínica en la que se acordó el EPR fue enfermedad avanzada y/o metastásica en 16 de los 17 EPR (94%), siendo solo un acuerdo en enfermedad no avanzada. Dentro del grupo de EPR en situación de enfermedad avanzada y/o metastásica, nueve eran en primera línea, seis en recaída o refractariedad y un acuerdo incluía ambas situaciones.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 17 esquemas, en todos (100%) se ha incluido la variable de efectividad como variable de acuerdo del EPR de éxito o fallo y consecuentemente de retorno económico, y en 10 (59%) se evaluaba y utilizaba como parámetro de no respuesta la toxicidad junto con efectividad, mientras que en el 41% únicamente efectividad. La variable usada en 16 de los 17 acuerdos ha sido la respuesta tumoral a diferentes periodos, siendo a su vez en 13 los criterios <span class="elsevierStyleItalic">response evaluation criteria in solid tumors</span> (RECIST) los utilizados para evaluar la respuesta y en tres se han empleado otros criterios diferentes. En un solo acuerdo se ha utilizado un criterio de fallo, la pérdida de beneficio clínico, considerado como presencia de signos o síntomas que indiquen progresión de la enfermedad, disminución del escala de <span class="elsevierStyleItalic">Eastern Cooperative Oncology Group</span> o progresión de la enfermedad según criterios RECIST. El tiempo de evaluación de la/las variables de efectividad y toxicidad fue en 12 esquemas de cuatro meses o inferior y en cinco fue superior a cuatro meses (intervalo de seis a 12 meses), siendo mayoritario el uso de un solo punto de corte (nueve de los 17 acuerdos), utilizando en seis de ellos dos puntos de corte y en solo dos acuerdos más de dos puntos de corte, en concreto, cuatro.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos acuerdos han implicado a 11 industrias farmacéuticas diferentes, con un consumo global generado por los 17 acuerdos de 56.507.666 € y un retorno al ICO por parte de la farmacéutica por no cumplirse el criterio de éxito de 2.950.000 €. El promedio de retorno de la globalidad de EPR ha sido de 5,11% (intervalo de 0,97 a 22,61%). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describe la proporción de retorno (en %) de estos EPR por enfermedad.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 17 acuerdos, 11 (65%) siguen activos desde su firma y se han cerrado seis (35%). Las razones de cierre de estos últimos fueron en tres EPR la finalización de la patente y la comercialización de medicamentos genéricos, en dos el cambio al acuerdo financiero con base en los resultados en salud obtenidos con el EPR y en un acuerdo fue el cambio a otro EPR definido con nuevas condiciones.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó el análisis del primer acuerdo firmado, siendo publicado en el 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Los principales hallazgos de este análisis fueron que los resultados clínicos bajo el EPR han conseguido igualar los del ensayo clínico pivotal y el análisis del retorno económico ha supuesto el 4,15% del coste del tratamiento.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusión</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el análisis realizado de la experiencia de 10 años de diseño e implementación de EPR, el ICO identifica beneficios tangibles, incluyendo dar acceso a los nuevos medicamentos a los pacientes en condiciones de sostenibilidad. Respecto al retorno obtenido de los EPR y a su variabilidad según fármaco/enfermedad, se valora una relación entre retorno y el beneficio clínico que ese fármaco aporta, es decir, cuanto mayor beneficio clínico y precio de mercado más ajustado a este beneficio, menor retorno. Este hecho daría soporte a que los EPR son instrumentos adecuados para una aproximación al pago por valor.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el análisis no cuantitativo de la experiencia en el ICO, consideramos que hay beneficios que derivan más de los intangibles que de los datos aportados en el trabajo, ya que la estrategia ha permitido alinear a profesionales, financiadores y proveedor hacia resultados, orientados al uso protocolizado, según los criterios establecidos en el acuerdo, que son los basados en la evidencia. Por parte de la institución, se valora que el impacto potencial del EPR desde la perspectiva de acotar las condiciones de utilización de la terapéutica puede tener una relevancia económica mucho mayor que el propio retorno de los fracasos, aunque es difícil de evaluar. Es razonable pensar que alinear a todos los agentes (fabricante, pagador y profesionales) en la misma dirección de uso y vinculación a resultados, incorpora incentivos a la optimización de la terapia y a su aplicación eficiente.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También, se identifican beneficios intangibles relacionados con alinear adecuadamente los intereses de todas las partes en el hecho que los EPR han permitido incorporar en condiciones aceptables una innovación para los pacientes. Los profesionales, a su vez, visualizan adecuadamente estos mecanismos, ya que se les ha dado una participación importante a la hora de definir las características clínicas del uso y les permite acceder a la utilización del producto de manera adecuada. Tanto la institución como los profesionales reconocen que el beneficio de la experiencia no es únicamente la ganancia potencial en eficiencia, sino las externalidades que derivan del uso más adecuado posible del medicamento en aquellos pacientes que más se pueden beneficiar de él junto con la orientación de la financiación al resultado. Al ICO y al CatSalut les ha permitido potenciar su política de gestión del medicamento orientada a resultados y en la que participan los profesionales, afianzando el cambio de relación con la industria farmacéutica enfocado en la corresponsabilización sobre los resultados a la vez que ha facilitado que en Cataluña se haya desarrollado una dinámica estandarizada de implementación de EPR.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un valor aportado por la incorporación de los EPR en la dinámica de trabajo de una institución como el ICO es la orientación a resultados de manera alineada entre los profesionales, directivos de la institución y la industria farmacéutica. Si desglosamos estos objetivos e incorporamos otros beneficios aportados, podríamos indicar que:</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permite reducir la incertidumbre inherente a la incorporación de nuevos fármacos al sistema de salud, repartiendo los riesgos asociados a ello entre el financiador sanitario y el proveedor.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permite el acceso a fármacos de la población diana y evita la prescripción de medicamentos en indicaciones fuera de ficha técnica.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consiguen los resultados clínicos globales en la población tratada con el fármaco.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Satisface a los clínicos, ya que ven reducida su incertidumbre.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limita el impacto presupuestario si no hay el beneficio en salud definido.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posibilita exportar y compartir los resultados obtenidos de manera robusta en la práctica asistencial fuera del ensayo clínico.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incita a la industria farmacéutica a la búsqueda de los mejores fármacos para obtener a la vez el equilibrio entre la calidad y el beneficio económico.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crea lazos de confianza entre el mundo académico y asistencial y la industria farmacéutica.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su vez, los inconvenientes y barreras detectados son:</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su puesta en marcha requiere la existencia de potentes sistemas de información que permitan realizar un seguimiento fiable de la efectividad del tratamiento, lo cual puede resultar complejo y costoso dependiendo de la enfermedad. En un informe realizado por <span class="elsevierStyleItalic">Cancer Network Pharmacist Forum</span> en noviembre del 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> se advertía que los esquemas de ARC que hasta aquel momento se habían puesto en marcha en Reino Unido eran demasiado complejos y con variables no recogidas en las prácticas asistenciales. Por ello, los EPR pueden llevar consigo elevados costes de implementación, seguimiento y monitorización, con la consiguiente carga burocrática que puede dificultar un proceso de mejora terapéutica, hecho descrito por los centros sanitarios del Reino Unido. En el ICO esta barrera se ha podido superar gracias a disponer y desarrollar la herramienta ESPOQ.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conllevan una importante carga burocrática y significativos costes administrativos y financieros. Además, las negociaciones que hay que efectuar consumen mucho tiempo.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevada complejidad, en función de las características de la tecnología objeto del contrato, especialmente cuando los resultados pactados son inciertos y los indicadores para su medición están poco definidos.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no hay suficiente confianza entre el pagador y la compañía farmacéutica, será difícil conseguir que el acuerdo funcione bien, y pueden surgir conflictos de interés entre ellos.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su utilización no es aconsejable en aquellos tratamientos cuyos efectos solo se pueden observar a largo plazo, para los que no existen medidas de respuesta específicas, objetivas y relevantes, o para los que no es posible disponer de un grupo de control.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro entorno, es necesario llevar a cabo EPR con resultado en salud y publicar los hallazgos, puesto que la mayoría de las publicaciones internaciones presentan los datos de forma agregada y muchas de ellas poseen acuerdos de confidencialidad sobre los EPR, el resultado en salud y el reembolso obtenido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10,19</span></a>. En un documento recientemente publicado por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos se revisa los diferentes tipos y utilidades derivadas del uso de nuevos modelos de acceso, incluidos los EPR, las experiencias de diversos países, y se sigue recomendando su empleo, considerando elementos imprescindibles su uso estratégico, correcto diseño y transparencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. También el National Health System ha publicado en 2019 un documento de posicionamiento sobre el uso de EPR en concreto en cáncer, donde indica que se debe seguir explorando el empleo de estos esquemas con el objetivo de facilitar el acceso a los medicamentos cuando un simple descuento no puede ser aplicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Ferrario et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>al comparar la experiencia del uso de acuerdos flexibles en nuevos medicamentos en Bélgica, Inglaterra, Holanda y Suecia (133 acuerdos en 110 indicaciones) observan una tendencia incremental en la utilización de estos esquemas. Y también describen una elevada variabilidad entre los países, tanto en las indicaciones de medicamentos donde se ha aplicado un acuerdo como en el tipo de acuerdo y las condiciones en que se aplican. Navarria et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> evalúan la experiencia de Italia, siendo de los artículos más transparentes en datos que se encuentran en la literatura, reportando retornos económicos que van desde un 39% a un 0%, incluyéndose en este análisis tanto EPR como acuerdos financieros. La experiencia publicada hasta la fecha indica la tendencia incremental en el uso de acuerdos de riesgo compartido y en concreto de EPR, y continúa avalando su uso, y sobre todo se recomienda la evaluación de las experiencias.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar que nuestro sistema de salud es muy diferente al de estos países. Por ello, no son extrapolables las evaluaciones realizadas en otras naciones. En España, aparte del artículo ya citado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, se han encontrado tres textos que evalúan la experiencia. Darba et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> revisan de manera externa la experiencia desarrollada en Cataluña por CatSalut y Edo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> describen la experiencia de un EPR con terapias de sustitución enzimática. La experiencia en Cataluña expuesta desde los propios actores de CatSalut<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> incluye la descripción de la metodología del diseño e implementación de acuerdos de riesgo compartido, tanto financieros como EPR e indica que ha sido una experiencia positiva, especialmente en lo que concierne a la ayuda del desarrollo de la política farmacéutica en Cataluña.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la situación actual, es necesaria la búsqueda de nuevas herramientas de eficiencia para mantener la equidad y universalidad de la sanidad pública. Es por ello, que la principal motivación para esta revisión realizada sobre la experiencia propia es la búsqueda de la aportación de beneficios de los EPR y los riesgos de la aplicación en la práctica diaria de nuestra actividad asistencial en nuestras instituciones.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la revisión de la experiencia acumulada durante 10 años en el diseño e implementación de EPR en un centro monográfico de cáncer, se puede concluir que estos esquemas permiten hacer frente al reto del difícil equilibrio innovación-sostenibilidad con los nuevos fármacos oncológicos a la vez que permiten ayudar a las instituciones a orientarse hacia los resultados en salud.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Financiación</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que, al ser gestores de un centro monográfico de oncología, son finalmente los responsables de las adquisiciones de los medicamentos y de la aprobación de los ensayos clínicos que se realizan, claramente mantienen relación con proveedores y promotores externos. También se declaran agentes relevantes en el desarrollo de la experiencia descrita, con implicación en primera persona en su evaluación.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "xack602785" "titulo" => "Agradecimientos" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-09-07" "fechaAceptado" => "2021-12-07" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EPR: esquemas de pago por resultados</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de patología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de EPR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de pacientes incluidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcionoma renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma de mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">231 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma de pulmón no microcítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">343 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma urotelial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer colorrectal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.065 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glioblastoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">283 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">158 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mieloma Múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">384 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.524 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2905167.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descripción de las entidades, en concreto tipos de cáncer, de los esquemas de pago por resultados implantados en el Institut Català d’Oncologia y el número de pacientes (desde julio del 2011 a noviembre del 2020)</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EPR: esquema de pago por resultados</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Proporción de retorno del EPR frente a consumo global del fármaco (en %) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma de mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma de pulmón no microcítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer colorrectal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma urotelial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glioblastoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mieloma múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Global EPR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2905168.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descripción de la proporción (%) de retorno que suponen los esquemas de pago por resultados en el consumo de estos fármacos según el tipo de cáncer (desde julio del 2011 a noviembre del 2020)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Esquemas innovadores de mejora del acceso al mercado de nuevas tecnologías: Los acuerdos de riesgo compartido" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. 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Performance-based managed entry agreements for new medicines in OECD countries and EU member states: how they work and possible improvements going forward. OECD Health Working Papers No 115. [Consultado 30 Dic 2020]. Disponible en: https://www.oecd.org/health/health-systems/HWP-115-MEAs.pdf" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Performance-based risk-sharing arrangements-good practices for design, implementation, and evaluation: report of the ISPOR good practices for performance-based risk-sharing arrangements task force" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L.P. Garrison" 1 => "A. Towse" 2 => "A. Briggs" 3 => "G. de Pouvourville" 4 => "J. Grueger" 5 => "P.E. Mohr" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jval.2013.04.011" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Value Health." 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