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Dadas la cronicidad propia de la enfermedad y la afectación de diferentes órganos y sistemas, obliga a un enfoque multidisciplinar de su tratamiento. Independientemente del tratamiento propio de la hiperglucemia con antidiabéticos orales o insulina, los pacientes con frecuencia presentan hipertensión arterial y alteraciones de los lípidos, lo que conlleva los subsiguientes tratamientos para dichas alteraciones.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer problema que se nos presenta al evaluar a los pacientes con retinopatía diabética (RD) es cómo la podemos clasificar. Actualmente la clasificación de gravedad de la misma realizada por el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) en 15 niveles, sigue siendo la utilizada en los estudios de RD. Se basa en retinografías de 30° realizadas en siete campos del fondo de ojo definidos por el ETDRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, clasificando a los pacientes atendiendo a dos factores: 1) la presencia de una serie de lesiones definidas en dicho estudio, como microaneurismas, hemorragias o bucles venosos, entre otros, y 2) el número de las lesiones anteriormente descritas, en cada uno de los cuatro cuadrantes en los que se divide la retina. Debido a su complejidad, actualmente se están utilizando variantes de dicha clasificación, como la del grupo de Klein en Wisconsin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (mediante retinografías de 45° en tres campos) o bien la recomendada por el EURODIAB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (mediante retinografías de 45° en dos campos). El siguiente problema es definir cuándo un paciente mejora o empeora; según demostró el grupo de estudio de Klein et al en Wisconsin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, sabemos que el número de microaneurismas son factor de pronóstico, pero también sabemos que dichos microaneurismas tienen un ciclo evolutivo en el cual aparecen y desaparecen por oclusión de los mismos; no podemos pues basarnos solamente en la desaparición de los microaneurismas como factor de mejoría de la RD. Actualmente en los estudios de RD se considera que podemos hablar de mejoría o progresión si la imagen observada en el fondo de ojo cambia en dos niveles <span class="elsevierStyleItalic">(steps)</span> de la clasificación del ETDRS, siendo este dato el patrón oro en los estudios que evalúan los cambios observados en la evolución de la RD. Dada la complejidad para valorar una posible progresión de la RD mediante la escala del ETDRS, una forma indirecta de valorar el efecto de los factores de riesgo sistémico es observar el número de pacientes que precisan tratamiento láser. Este es el sistema que han utilizado Auyanet et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, pero hemos de tener en cuenta que al poner en un solo grupo a pacientes tratados mediante fotocoagulación láser focal o en rejilla por presentar edema macular, y pacientes tratados mediante panfotocoagualción láser por RD severa o proliferativa (ambas formas en las que aparecen extensas áreas de isquemia retiniana), podemos incurrir en un sesgo ya que son formas diferentes de presentación de la RD.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor de riesgo de desarrollo de RD sigue siendo actualmente el tiempo de evolución de la DM, como demostraron los estudios de Klein et al en Wisconsin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En segundo lugar tenemos la hiperglucemia, factor objeto de estudio en las largas series de pacientes tipo 1 en el DCCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y tipo 2 en el UKPDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Si bien recientemente nuevos estudios nos están obligando a cambiar la visión sobre el control estricto de la glucemia y su efecto sobre la RD, así en el estudio EDIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> (continuación del DCCT hasta los 10 años), se puede observar que los pacientes sometidos a control estricto de la glucemia en el DCCT mantienen el efecto beneficioso tras los 10 años de seguimiento, pero no es así en los tratados previamente con control convencional y en los que se instaura control estricto. Recientemente se han publicado nuevas series de estudios como el <span class="elsevierStyleItalic">ACCORD Eye study</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, en las que no se ha podido demostrar ningún efecto sobre la RD, a los 5 años de instaurarse un control estricto de la glucemia en pacientes con DM tipo 2 con más de 10 años de evolución de la DM y con factores de riesgo cardiovascular. Igualmente sucede en el estudio ADVANCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, en el que tampoco se ha podido demostrar ningún efecto sobre la RD en pacientes tipo 2 tras 5 años de seguimiento, si bien los autores de dicho estudio prefieren esperar a los resultados de la continuación del mismo en el <span class="elsevierStyleItalic">ADVANCE retinal imaging substudy</span>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tercer factor de riesgo es la hipertensión arterial, que ha sido estudiada en el UKPDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, en el que se observó que la reducción de la tensión arterial sistólica (TAS) en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en la tensión arterial diastólica (TAD) disminuía en un 34% la progresión de la RD; asimismo en dicho estudio se observó una disminución de la necesidad de realizar tratamiento láser en un 35% de los pacientes. Auyanet et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> advierten en su artículo que en el estudio <span class="elsevierStyleItalic">ACCORD Eye study</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> no existían diferencias en la progresión de la RD en el grupo de pacientes sometidos a un estricto control de la tensión arterial, pero hemos de tener en cuenta que el intervalo de tensiones arteriales en dicho estudio es relativamente pequeño (entre 125-147<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg para la TAS y 58-82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg para la TAD), y el seguimiento de los pacientes relativamente corto (3,7 años en el primer grupo de intervención y 5 años en el siguiente); tal vez tras un periodo de seguimiento más largo se puedan observar cambios en la influencia de la hipertensión arterial sobre la RD. Asimismo, en la literatura han empezado a surgir estudios sobre los efectos directos de los antihipertensivos sobre la RD, independientes del control de la TA. El primer trabajo que se publicó fue el realizado dentro del estudio <span class="elsevierStyleItalic">EUCLID Study Group (EURODIAB controlled trial of lisinopril in insulina-dependent diabetes mellitus)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, en el que se observó que la administración de lisinopril (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina) en pacientes insulinodependientes normotensos, disminuía la progresión de la RD. Si bien el resultado parece interesante, si analizamos los resultados detenidamente podemos observar que la reducción en la progresión de RD (considerada solamente como cambio de un nivel en la escala del ETDRS) es del 50% (odds ratio de 0,50 [IC 95% 0,28-0,89], p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02), pero si consideramos como índice de progresión el cambio de dos niveles, la reducción disminuye a un 27% (odds ratio 0,27 [IC 95% 0,07-1,00], p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05); tal y como hemos indicado antes, el patrón oro que hemos de considerar en los estudios para poder decir que ha habido un cambio en la progresión de la retinopatía es de dos o más niveles de la escala del ETDRS. Este es un claro ejemplo de la dificultad en poder demostrar los efectos de la administración de fármacos sistémicos sobre la RD. Respecto al uso de betabloqueantes como tratamiento de la hipertensión arterial, son fármacos que van a producir un aumento del flujo sanguíneo ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, hecho que conocen aquellos oftalmólogos que se dedican al tratamiento del glaucoma, y que utilizan como mecanismo asociado para disminuir la pérdida de agudeza visual en dichos pacientes, pero este aumento del flujo puede ser perjudicial en los pacientes con RD, ya que en ellos ya existe un débito sanguíneo intraocular elevado; también Auyanet et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> encuentran un mayor número de pacientes tratados con láser en el grupo sometido a tratamiento con betabloqueantes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento de la dislipidemia, el <span class="elsevierStyleItalic">ACCORD Eye study</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, tras cuatro años de seguimiento, observa una reducción en la progresión de la RD tras el uso combinado de fenofibrato y simvastatina asociada a un descenso en el nivel de triglicéridos (6,5% con fenofibrato, frente a 10,2% con placebo [odds ratio 0,60; IC 95% 0,42-0.87; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,006])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Este estudio se sumaría al anteriormente publicado por el <span class="elsevierStyleItalic">Fenofibrate intervention and event lowering in diabetes study</span> (FIELD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, en el que se observó que en el grupo de pacientes tratados con fenofibrato disminuía el número de ellos que precisaban tratamiento láser en un 30% (odds ratio 0,66; IC 95% 0,47-0,94, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,022). Vemos pues la dificultad que entrañan los estudios que intentan demostrar los efectos sobre la RD de los distintos factores de riesgo sistémico y el efecto de los fármacos administrados por vía sistémica, para el tratamiento de la hipertensión arterial o la dislipidemia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión podríamos decir que los factores de riesgo para desarrollar RD siguen siendo la duración de la DM, la hiperglucemia, la hipertensión arterial y seguramente la dislipidemia. Respecto al efecto sobre la RD de los fármacos administrados por vía sistémica para el tratamiento de las complicaciones asociadas a la DM, se necesitan más estudios que impliquen poblaciones más numerosas y durante un mayor tiempo de seguimiento.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-12-05" "fechaAceptado" => "2010-12-23" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Fundus photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy: ETDRS report number 12. 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