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Fx OP: fractura osteoporótica; Fx ppal: fractura principal (<span class="elsevierStyleItalic">major osteoporotic</span> en FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span>).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Rafael Azagra, Genís Roca, Juan Carlos Martín-Sánchez, Enrique Casado, Gloria Encabo, Marta Zwart, Amada Aguyé, Adolf Díez-Pérez" "autores" => array:9 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Rafael" "apellidos" => "Azagra" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Genís" "apellidos" => "Roca" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Juan Carlos" "apellidos" => "Martín-Sánchez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Enrique" "apellidos" => "Casado" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Gloria" "apellidos" => "Encabo" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Marta" "apellidos" => "Zwart" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Amada" "apellidos" => "Aguyé" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Adolf" "apellidos" => "Díez-Pérez" ] 8 => array:1 [ "colaborador" => "en representación del grupo de investigación GROIMAP" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020615000030" "doi" => "10.1016/j.medcle.2013.11.001" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020615000030?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775313008440?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000014400000001/v1_201412160101/S0025775313008440/v1_201412160101/es/main.assets" ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Editorial</span>" "titulo" => "FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> español: se hace camino al andar" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "21" "paginaFinal" => "23" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Antonio Naranjo, Soledad Ojeda Bruno" "autores" => array:2 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Antonio" "apellidos" => "Naranjo" "email" => array:1 [ 0 => "anarher@gobiernodecanarias.org" ] "referencia" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Soledad" "apellidos" => "Ojeda Bruno" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Spanish FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span>: Pathing the way through walking" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a una mayor esperanza de vida en los países desarrollados como España, la incidencia de fractura por osteoporosis está aumentando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, lo cual repercute de manera directa en un mayor gasto sanitario. En el caso de la fractura de cadera, la que comporta mayor gravedad, la incidencia varía hasta 7 veces entre diferentes países europeos, encontrándose España entre los de baja incidencia (711 casos por 100.000 mujeres y año), considerándose de elevada incidencia Noruega (1.665 casos por 100.000 mujeres y año) y otros países del norte de Europa y América<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Estas diferencias para la fractura de cadera en ambos sexos también se observan entre regiones españolas, siendo la incidencia más alta en Cataluña y la más baja en Galicia (623 y 317 casos por 100.000 habitantes y año, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el lado opuesto al episodio de una fractura de cadera, que ocurre a una edad promedio de 80 años, se sitúa la prevención. En este contexto se tiene en cuenta la edad, el sexo y los factores de riesgo más clásicos, como menopausia precoz, antecedentes personales y familiares de fractura y toma de corticoides. Cuanto mayor sea el número de factores presentes, mayor es el riesgo futuro de fractura. En ocasiones no está disponible la densitometría ósea, o bien el riesgo del paciente es tan elevado que la prueba no es necesaria para iniciar un tratamiento. Y por otra parte, tendríamos a pacientes sin factores de riesgo, en los que la probabilidad tanto de osteoporosis como de fractura es baja. Pero, ciertamente, hay muchos casos en los que definir un riesgo alto o bajo de fractura no es fácil con una simple anamnesis.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La herramienta FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> ha sido desarrollada por la OMS para evaluar el riesgo de fractura. Se basa en modelos que combinan factores de riesgo clínicos con o sin la densidad mineral ósea (DMO) del cuello femoral. Los modelos se han construido utilizando información obtenida a partir de los datos de cohortes poblacionales de los 5 continentes (FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> versión 3.8). Los algoritmos del FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> calculan la probabilidad a 10 años de fractura de cadera y de fractura osteoporótica principal (fractura clínica vertebral, antebrazo, cadera u hombro) en hombres y mujeres (<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.aspx%3Flang=sp">http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.aspx?lang=sp</a>). La probabilidad de fractura varía notablemente en diferentes regiones, por lo que los umbrales del FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> tienen que ser calibrados para cada país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La aplicación principal del FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> es identificar a aquellas personas que serían candidatas a una densitometría o a intervención farmacológica entre los sujetos de mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La herramienta FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> establece el riesgo de fractura independientemente de la medición de la DMO, aunque disponer de ella mejora el cálculo. Pero también tiene sus debilidades, como incluir solo la DMO del cuello femoral o no ponderar los casos con varias fracturas, la dosis de glucocorticoides, la intensidad del hábito tabáquico o del consumo de alcohol. Tampoco se incluye en la fórmula un ítem sobre las caídas. De este modo, cuando hay una osteoporosis densitométrica solo en columna lumbar, o varias fracturas o dosis altas de glucocorticoides, el resultado del FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> se ha de valorar de manera individual. Debido a las características de las cohortes incluidas en la herramienta FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span>, su aplicación es, en sentido estricto, para pacientes que no están siendo tratados para la osteoporosis. Pese a estas limitaciones, el FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> es una ayuda inestimable para la toma de decisiones en el tratamiento del paciente con riesgo de osteoporosis y fractura. Para la población española disponemos de un ajuste del FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, el cual se ha comprobado que posee una buena capacidad para detectar osteoporosis densitométrica de cadera en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Azagra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> publicado en este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Clínica</span> propone unos umbrales de FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> para fractura principal en una cohorte de Barcelona. Los autores observan que la relación entre fracturas observadas al analizar su cohorte y las fracturas esperadas por la herramienta FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span>, sin realizar una densitometría, fue de 1,72. Por lo tanto, según este estudio, el FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> disponible actualmente para población española infraestima el riesgo de las fracturas principales que se producirán en los 10 años siguientes. En base a sus datos, Azagra et al. estratifican el riesgo de fractura principal en población española en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5% para riesgo bajo,<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5% y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,5% para riesgo intermedio, y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,5% para riesgo alto. Además, los autores realizan un análisis de costes, concluyendo que la opción más coste-efectiva es realizar una densitometría con un FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5% (riesgo intermedio y alto). Posteriormente aconsejan reclasificar los casos mediante FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> con densitometría en riesgo alto/bajo, y pautar tratamiento farmacológico en aquellos con riesgo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,5%, mientras que en los pacientes de riesgo bajo se aconsejarían medidas generales. Aplicando este algoritmo a su cohorte de 816 mujeres entre 40 y 90 años, se reduce al 17,5% el porcentaje de mujeres candidatas a una densitometría, en comparación con la práctica habitual en España. La práctica habitual la definen como la selección para densitometría mediante criterios clínicos y factores de riesgo aislados.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Azagra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> tiene interés porque carecemos de suficientes análisis en población española para establecer los puntos de corte que identifiquen los sujetos en riesgo de desarrollar fracturas osteoporóticas mediante el FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Se centra en una población relativamente joven donde quizá haya más dudas a la hora de solicitar una densitometría y de iniciar tratamiento. Es un estudio relevante porque proporciona resultados de la incidencia real de fracturas a 10 años en nuestro medio. El estudio tiene algunas debilidades, como la edad promedio de 56 años y la ausencia de un criterio uniforme de inclusión en la cohorte (criterio para solicitar la densitometría), lo cual afectaría sobre todo a su extrapolación a la práctica clínica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado calibraciones del FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> en otras poblaciones, observando que en algunos países, como Suecia, la herramienta sobrestima el riesgo de fractura casi al doble, mientras que en otros, como China, lo infraestima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros 2 estudios de cohortes llevados a cabo en población española también se ha observado que la herramienta FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> infraestima el riesgo de fractura principal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Una de las posibles explicaciones es que la relación fractura principal/fractura de cadera en España no es igual que la que se emplea como referencia en la herramienta FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> en general. Así, comparando la incidencia de fractura de la cohorte ECOSAP con la cohorte de referencia de Malmö, se observa que para fractura principal la incidencia es similar, mientras que en nuestra población, para fractura de cadera es la mitad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Hay que tener en cuenta que las fracturas diferentes a la de cadera presentan más dificultad para su codificación. Otro aspecto a considerar es que la herramienta FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> tiene una capacidad de predicción peor en los pacientes con riesgo extremo de fractura, tal y como refleja el estudio ECOSAP, en el que el FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> predijo peor en las mujeres de riesgo más bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En realidad, como los propios autores indican, este defecto del FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> no tendría tanta importancia debido a que las pacientes con riesgo bajo de fractura pocas veces precisan tratamiento. El FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> para fractura de cadera en población española parece, sin embargo, estar bien ajustado, según los resultados ofrecidos por los 3 estudios de cohortes publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11–13</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, el estudio de Azagra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> demuestra que se pueden adaptar los umbrales de fractura a nuestra población y constituir un apoyo en el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis, sobre todo para aquellos profesionales con menos experiencia en el tratamiento del metabolismo óseo, que hasta ahora se basaban en el método tradicional de la combinación de factores de riesgo clínicos y la densitometría. Además, puede ser el primer eslabón para iniciar estudios similares en otras cohortes españolas, para construir modelos de FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> de uso nacional con mayores tamaños muestrales y representativos de nuestro país.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de plantear la aplicación sistemática de las recomendaciones de Azagra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> respecto al empleo del FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> como cribado para solicitar una densitometría, queremos hacer una reflexión. La cohorte FRIDEX tiene un promedio de edad de 56 años (solo un 18% de las mujeres tienen más de 65 años), por lo que los resultados serían aplicables sobre todo a mujeres con edades entre 50 y 60 años. No obstante, es en esta década donde, a nuestro entender, se encuentra un buen número de pacientes que demanda una densitometría. Por otra parte, las pacientes provienen de una zona geográfica donde la incidencia de fractura de cadera es de las más altas de España, de manera que habría que plantear su aplicabilidad a regiones con una incidencia de fractura más baja.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consecuencias de aplicar los umbrales de fractura determinados por el FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span>, según Azagra et al., son que los puntos de corte que se emplean en otras poblaciones (fractura principal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% riesgo bajo,<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% riesgo alto)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, y que se han venido usando en nuestro país a falta de datos propios, no son adecuados. Hemos revisado al respecto los datos publicados por nuestro grupo, pertenecientes a una muestra de 339 mujeres remitidas a densitometría con una edad media de 63 años y un FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> promedio para fractura principal del 5,7%; si se hubiese empleado el umbral de 5% que proponen Azagra et al., se tendría que haber realizado una densitometría al 40% de las pacientes (el 4,6% de la mujeres entre 50 y 60 años). Sin embargo, empleando el umbral del 10% hubiesen sido candidatas el 16% (ninguna de las mujeres entre 50 y 60 años), y si se hubiese empleado el umbral de FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> para cadera del 3% hubiesen sido candidatas el 22%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Otros autores españoles han planteado como umbral para la solicitud de una densitometría en mujeres<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años un FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> para fractura principal del 3,6%, equivalente a una mujer de 65 años sin factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios utilizados para solicitar una densitometría varían ampliamente a nivel nacional e internacional. La <span class="elsevierStyleItalic">National Osteoporosis Foundation</span> (NOF), la <span class="elsevierStyleItalic">International Society for Clinical Densitometry</span> (ISCD) y la Sociedad Española de Reumatología (SER)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17–19</span></a> recomiendan realizar el estudio a mujeres mayores de 65 años y hombres mayores de 70 años, siendo el resto de las indicaciones, variables. Así, la NOF recomienda la densitometría a personas más jóvenes si existen factores de riesgo de fractura, a los que han sufrido una fractura después de los 50 años y cuando exista enfermedad o medicación que se asocie con pérdida ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La ISCD tiene unas propuesta similares para personas más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, mientras la SER recomienda la densitometría a mujeres con menopausia precoz con algún factor mayor de riesgo, mujeres posmenopáusicas de cualquier edad y varones de más de 50 años con al menos un factor mayor de riesgo, personas con antecedentes de fractura por fragilidad después de los 50 años o con una enfermedad o medicación que se asocie a pérdida ósea, y para la evaluación de tratamiento farmacológico. La SER también recomienda que en caso de utilizar el FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> se realice una densitometría a las mujeres menores de 65 años que tengan un riesgo de fractura principal equivalente al de una mujer de 65 años sin factores de riesgo (FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> español 3,6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. El <span class="elsevierStyleItalic">National Osteoporosis Guideline Group</span> (NOGG) establece unos umbrales de FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> para seleccionar pacientes candidatos a densitometría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, las mujeres menores de 60 años tienen un bajo riesgo de fractura y es en este grupo donde habría que ser más restrictivos a la hora de solicitar la densitometría. Así, algunas guías no contemplan la densitometría en el abordaje de la prevención primaria en mujeres menores de 60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Algunos autores afirman que la estrategia correcta sería la búsqueda de casos en vez del cribado sistemático mediante densitometría, con lo cual, lo verdaderamente importante sería el riesgo de fractura y, en función de este, se tomaría tanto la decisión de cuantificar la DMO como de iniciar un tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras cuestiones quedan por aclarar respecto a la utilidad de la herramienta FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> en la población española. Una de ellas sería dar más relevancia al riesgo de fractura de cadera en virtud de que está ajustado a nuestra población. Así, en algunas guías, como la NOF, se considera riesgo alto un FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> para fractura principal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% o para fractura de cadera<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, se nos antoja necesario un consenso entre las distintas sociedades médicas de nuestro país relacionadas con la osteoporosis para unificar criterios sobre lo que se considera paciente con alto riesgo de fractura. Un aspecto que también debiera debatirse es si en nuestra población se ha de aplicar un incremento progresivo de los umbrales de FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> en relación con la edad, como establece la NOGG, de manera que el umbral para la toma de decisiones inicial se incrementa desde un 4% a los 50 años hasta el 20% a los 80 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio está financiado como proyecto de investigación nacional del Ministerio de Ciencia e Innovación, Instituto de Salud Carlos III (Referencia: PI11/01429).</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Changing trends in the epidemiology of hip fracture in Spain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R. 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