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No tenía alergias ni hábitos tóxicos. Entre sus antecedentes familiares, su madre padecía un lupus eritematoso sistémico (LES) con afectación cutánea y un episodio de preeclampsia.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre sus antecedentes personales destacaba un LES diagnosticado 8 años antes a raíz de una trombocitopenia detectada de forma casual junto a una inmunología sugestiva con anticuerpos antinucleares (ANA), anti-ADN de doble cadena, anti-Sm y anti-RNP positivos. No había presentado hasta el momento afectación cutánea, articular ni renal. Los controles médicos eran irregulares y de forma voluntaria había seguido tratamiento con prednisona entre 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de forma intermitente.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En febrero de 2009, y a raíz de su primer embarazo, la paciente reinició los controles médicos en su hospital de referencia. Desde el punto de vista clínico se mantuvo asintomática, si bien presentaba ya desde el inicio de la gestación unos valores de anticuerpos anti-ADN de 223 (valor normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10) junto a una fracción de complemento C3 de 0,750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l (valor normal 0,82-1,87) con C4 normal. Se mantuvo la dosis diaria de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona junto a suplementos de calcio y vitamina D, ácido fólico y hierro. En la semana 26 de gestación se detectó una hematuria microscópica persistente; un aumento de la relación proteínas/creatinina en orina de 494 (valor normal <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200). En la semana 28 la paciente presentó unas cifras de presión arterial (PA) mantenidas de 160/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, proteinuria cualitativa de 3+ y además se detectaron datos sugestivos de retraso de crecimiento intrauterino con insuficiencia placentaria, por lo que se decidió su traslado para estudio.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física la paciente estaba consciente y orientada, presentaba un buen estado general, sin fiebre. Destacaba una PA de 160/95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y edemas con fóvea en maléolos. El resto de la exploración fue normal.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los análisis de sangre destacaba: velocidad de sedimentación globular (VSG) 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h, proteína C reactiva de 3,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, hematíes 3,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">12</span>/l, hemoglobina 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l, hematócrito 0,37 l/l, volumen corpuscular medio 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl, hemoglobina corpuscular media 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg, leucocitos 8,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l (77% neutrófilos segmentados, 1% eosinófilos, 15% linfocitos, 7% monocitos), plaquetas 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, índice de protrombina 100%, tiempo de cefalina 28 seg, glucemia 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (3,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l), ácido úrico 5,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (0,34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l), nitrógeno ureico 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (3,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l), creatinina 0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmol/l), sodio 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, potasio 4,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, calcio 7,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l), fósforo 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (2,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l), aspartato aminotransferasa (ASAT) 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, alanino aminotransferasa (ALAT) 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, lactatodeshidrogenasa (LDH) 647<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l (valor normal 250-450), gammaglutamiltranspeptidasa 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, fosfatasa alcalina 136<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, bilirrubina total 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (3,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μmol/l), colesterol 184<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (2,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l), triglicéridos 211<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l), creatincinasa 145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l y proteínas totales 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l (albúmina 64%, alfa1-globulinas 8%, alfa2-globulinas 9%, betaglobulinas 9%, gammaglobulinas 10%). En el proteinograma no se observó monoclonalidad. El sedimento de orina evidenció 30 hematíes por campo sin cilindruria. La proteinuria en orina de 24 h fue de 3.335<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. En el análisis inmunológico se observaron ANA ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>640<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>URF, patrón de inmunofluorescencia homogéneo-periférico, anticuerpos anti-Ro y anti-La negativos, anti-Sm y anti-RNP positivos, anticuerpos anti-ADN de doble cadena 314<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml (valor normal <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10), inmunofluorescencia indirecta por <span class="elsevierStyleItalic">Crithidia lucillae</span> positivos a título muy alto (+7), fracción de complemento C3 0,551<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l (valor normal 0,82-1,87), C4 <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,07 (valor normal 0,11-0,45) y CH50 inferior a la sensibilidad de la técnica. Los anticuerpos anticardiolipina de isotipo IgG e IgM y el anticoagulante lúpico fueron negativos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una ecografía fetal que mostró un peso del feto estimado por debajo del percentil 1 de acuerdo a la edad gestacional, junto a un estudio doppler que puso de manifiesto un valor normal del índice de pulsatilidad (IP) en arterias umbilicales, arteria cerebral media y arterias uterinas maternas, sugestivo de un retraso de crecimiento intrauterino tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió iniciar tratamiento con sulfato de magnesio intravenoso, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en forma de pulso seguido de una perfusión de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/hora, al que posteriormente se añadió labetalol 50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h intravenoso, metilprednisolona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, azatioprina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día e hidroxicloroquina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. En los siguientes días, la paciente siguió con cifras de PA superiores a 140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (con una determinación máxima de 173/116<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), aumento progresivo de peso y generalización de los edemas. La proteinuria de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h aumentó hasta 5.227<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, con una disminución de las proteínas y la albúmina plasmáticas (38 y 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l, respectivamente). No se apreciaron cambios significativos en el resto de parámetros analíticos, que se mantuvieron en valores similares a los iniciales.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma seriada se realizaron controles ecográficos del feto, que pusieron de manifiesto una persistencia del bajo peso por debajo del percentil 1 para la edad gestacional y un empeoramiento progresivo del estudio doppler de arteria umbilical (IP 1,69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p95) y arteria cerebral media (IP 1,29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p5), con un índice cerebroplacentario alterado (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p95), todo ello sugestivo de un retraso de crecimiento intrauterino tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>. Los IP de arterias uterinas maternas y ductus venoso fetal se mantuvieron dentro de la normalidad.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el empeoramiento fetal y la mala evolución clínica de la paciente, 8 días después del ingreso y con una edad gestacional de 30,3 semanas se decidió finalizar la gestación mediante cesárea electiva previa administración de betametasona para maduración pulmonar fetal (12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de betametasona intramuscular; 2 dosis). El recién nacido, de sexo femenino, presentó un peso de 930<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, una longitud de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, un perímetro craneal de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, un test de Apgar 8/9/10 y unas características físicas y neurológicas adecuadas para su edad gestacional.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los días siguientes, la paciente requirió tratamiento con captopril 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, amlodipino 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y prazosín 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, y posteriormente, por mejor control de la PA, con enalapril 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h e irbesartán 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, con descenso progresivo de la cifra de glucocorticoides hasta 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Desde el punto de vista clínico, los edemas y el peso fueron disminuyendo. Un mes después, las proteínas y la albúmina plasmática aumentaron de forma progresiva hasta casi normalizarse y la proteinuria de 24 h fue de 857<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, con un sedimento normal.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, se recibió el resultado de una exploración que resultó diagnóstica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico diferencial</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr. Jaume Alijotas-Reig.</span> En resumen, se trata de una mujer primigrávida de origen brasileño, con antecedentes familiares de LES y de preeclampsia. Fue diagnosticada de LES 8 años antes del presente ingreso de forma casual, a raíz de alteraciones de laboratorio muy sugestivas. Desde el punto de vista académico, la paciente solo presentaba 3 criterios de clasificación de LES (trombocitopenia, positividad para ANA y para anti-ADN/anti-Sm) según los criterios del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span> de 1982 revisados en 1997. En la semana 26 de gestación se detectaron alteraciones del sedimento en forma de hematuria y proteinuria. Dos semanas más tarde se asoció trombocitopenia leve, hipertensión arterial (HTA) y edemas. Posteriormente, presentó una elevación de LDH con hipeuricemia y empeoramiento tanto de la proteinuria como de la HTA, junto a signos de mala perfusión fetoplacentaria, bajo peso y retraso progresivo de crecimiento fetal, hasta que se decidió finalizar la gestación. En el puerperio, los signos guía mencionados se normalizaron, pero mantuvo una HTA residual y una proteinuria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, con función renal y sedimento normales.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante todos estos datos, la primera hipótesis diagnóstica es que esta paciente estaba afectada de un LES subclínico, que durante el embarazo se tornó sintomático, desarrollando una probable nefropatía lúpica. Además, al considerar los cambios clínicos y biológicos aparecidos a partir de la semana 26 y, especialmente, de la 28 de gestación, su cuadro de base se complicó con una preeclampsia grave precoz.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cómo afecta la gestación al lupus eritematoso sistémico (la madre como paciente)</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de mortalidad materna de pacientes con LES durante la gestación y el puerperio es casi 20 veces superior al de mujeres gestantes sin LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En general, en mujeres con LES que quedan gestantes sin actividad clínica, los brotes, habitualmente leves, aparecen en un 20-50% de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Si se analizan los datos de los últimos 10 años, la prevalencia desciende al 10-15%. La cantidad y calidad de los brotes de actividad clínica, en general articulares, renales o hematológicos, son muy distintos si las pacientes quedan gestantes mientras la enfermedad está en actividad o si hay afectación de órganos importantes, especialmente el riñón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Las exacerbaciones, así como la aparición o empeoramiento de la nefropatía lúpica, también son más frecuentes en aquellas pacientes que no han seguido o han abandonado el tratamiento con antipalúdicos de síntesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, es difícil analizar la actividad del LES durante la gestación, dada la modificación de algunos signos clínicos y parámetros de laboratorio durante el embarazo, así como la falta de escalas de valoración de actividad clínica durante la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Dentro de estos cambios adaptativos asociados al embarazo cabe citar la trombocitopenia, la anemia, el incremento de los valores de la VSG y de C3/C4, así como los cambios en la fisiología renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefropatía lúpica puede manifestarse o empeorar durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>, aunque no todos los autores están de acuerdo en que la gestación empeore de forma sistemática la nefropatía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,12</span></a>. Desde un punto de vista de laboratorio, se acepta que los valores altos de anticuerpos anti-ADNn, la disminución de C3/C4 y la aparición y/o aumento de proteinuria son marcadores de riesgo de aparición de nefropatía lúpica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En cualquier caso, las complicaciones maternas, sobre todo si existe nefropatía lúpica, aparecen de forma característica en el último trimestre y en el puerperio, incluyendo alteraciones microangiopáticas, preeclampsia, insuficiencia renal aguda e incluso hasta la muerte materna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,11</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cómo afecta el lupus eritematoso sistémico al embarazo (el feto como paciente)</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LES, especialmente si presenta actividad clínica, y sobre todo si esta es renal, se acompaña de un aumento de la morbimortalidad obstétrica, especialmente en forma de pérdida fetal, preeclampsia, retraso de crecimiento fetal y prematuridad. Las mujeres con LES muestran entre 2 y 4 veces más riesgo de presentar gestaciones complicadas si se comparan con gestantes sin LES. Es llamativo que en los últimos 40 años ha habido un notable cambio en las tasas de mortalidad fetal, que de forma global han disminuido de casi un 50% a un 15-17%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los anticuerpos antifosfolipídicos (aFL) son los marcadores de riesgo más evidentes en relación con la morbilidad obstétrica, en especial de aborto recurrente, muerte fetal, preeclampsia y prematuridad. Además, la actividad clínica y la nefropatía lúpica se han asociado a pérdida fetal, preeclampsia y prematuridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,12</span></a>. Los fetos de mujeres con LES y positividad para anticuerpos anti-Ro, anti-La y excepcionalmente anti-RNP, tienen riesgo de presentar bloqueo cardiaco congénito y lupus neonatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambios analíticos inducidos por el embarazo</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mujer embarazada sufre una serie de cambios fisiológicos o adaptativos. Dentro de éstos, algunos cambios en los parámetros analíticos en relación con el caso merecen especial comentario. La anemia, multifactorial, pero en general dilucional y quizás también con cierto componente ferropénico, es habitual. Tampoco es infrecuente la aparición de un componente megaloblástico, en ocasiones enmascarado, dado el hiperconsumo y el incremento de eliminación renal de cobalaminas. La trombocitopenia, leve, en general dilucional, aparece hasta en un 8% de las gestantes sanas. El proteinograma presenta una cierta elevación de alfa2 y betaglobulinas y una mínima disminución del componente gamma. También la VSG sufre modificaciones al alza, no siendo infrecuentes valores de hasta 50-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h de acuerdo con el tiempo de gestación. El aumento del filtrado glomerular es responsable de la disminución de la creatinina plasmática por debajo de la normalidad en la mayoría de gestantes. Lo mismo sucede con los valores de ácido úrico. Este aumento del filtrado, junto con el incremento de la excreción tubular de proteínas, explican que la excreción diaria de estas se incremente hasta los 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Por último, el embarazo provoca el aumento de la síntesis hepática de las proteínas del sistema de complemento, por lo que valores de C3 y especialmente de C4 en el nivel bajo de la normalidad no deberían considerarse adecuados.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante esta paciente, las posibilidades diagnósticas más plausibles es que se trate de un LES con una glomerulonefritis inducida por la gestación, o bien un LES con nefropatía lúpica complicada con una preeclampsia grave sobreañadida, o por un proceso que pueda mimetizar un síndrome preeclámpsico, o que sea tan solo un LES activo durante la gestación con una preeclampsia grave sobreañadida.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Síndrome antifosfolipídico o síndrome de Hughes</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales manifestaciones obstétricas del síndrome antifosfolipídico (SAF) comprenden los abortos y pérdidas fetales recurrentes, la preeclampsia/eclampsia, el retraso de crecimiento intrauterino, el hematoma retroplacentario, la ruptura prematura de membranas, la prematuridad y el óbito fetal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15–17</span></a>. La preeclampsia como complicación obstétrica asociada al SAF acontece en un 20-30% de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, mientras que los aFL en mujeres diagnosticadas de preeclampsia aparecen en un 8-15% de ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17–19</span></a>. La afectación renal en el SAF es quizás una de las menos conocidas. El 8-9% de casos diagnosticados de SAF primario presenta afectación renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El espectro clínico es variado, con manifestaciones trombóticas e inflamatorias. Se han descrito, entre otras, estenosis de la arteria renal, infartos renales, trombosis de la vena renal y microangiopatía trombótica aguda o crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20–22</span></a>. Sin embargo, la falta de evidencia de afectación trombótica macrovascular, la ausencia de datos histológicos de microtrombosis y/o afectación glomerular, y especialmente la ausencia de aFL, hacen muy poco probable cualquiera de estas posibilidades diagnósticas.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Podría enmarcarse el caso de esta paciente en el llamado SAF seronegativo? Este solo se podría plantear a partir de la existencia de una clínica característica de SAF y determinaciones repetidamente negativas de aFL típicos.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preeclampsia y trastornos relacionados</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preeclampsia es una entidad clínica multiorgánica, de etiología probablemente multifactorial desconocida, caracterizada por el desarrollo, <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>, de HTA y proteinuria a partir de la semana 20 del embarazo. La preeclampsia afecta a un 5% de todas las primigrávidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, aunque en nuestro medio su prevalencia es aproximadamente del 2-3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. La preeclampsia puede clasificarse en leve o grave de acuerdo con los valores de PA y de proteinuria, y en precoz (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32 semana de gestación) o tardía (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32 semana)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. Una forma de preeclampsia grave es el denominado síndrome HELLP (del acrónimo en inglés <span class="elsevierStyleItalic">hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets</span>), que aparece hasta en un 20% de todas las preeclampsias graves. Hasta un 18% de pacientes pueden cursar con cifras normales de PA y un 15% sin proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. La prevalencia de preeclampsia en pacientes con LES oscila entre un 22 y un 30%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,28</span></a> y hace especialmente complejo el diagnóstico diferencial, en una mujer gestante, entre una nefropatía lúpica activa, una preeclampsia «primaria» o una preeclampsia sobreañadida al LES con o sin nefritis. Los antecedentes de trombocitopenia o nefropatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> o la existencia de aFL se han descrito como factores predictores de preeclampsia en pacientes diagnosticadas de LES. Otros datos de laboratorio como el incremento o la disminución de determinadas citocinas angiogénicas/antiangiogénicas pueden ser determinantes en la diferenciación entre la nefritis lúpica activa y la preeclampsia asociada al LES. Por otro lado, la biopsia renal también puede aportar información relevante y diferencial. En el caso que motiva esta discusión clínica y aun en ausencia de aFL, el hallazgo de HTA y el empeoramiento de la proteinuria a partir de la semana 26-28, así como la elevación de la LDH por encima de 600, la plaquetopenia leve y la existencia de un importante retraso en el crecimiento fetal, hacen pensar en una preeclampsia grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Imitadores de la preeclampsia</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen una serie de entidades clínicas que pueden remedar una preeclampsia durante la gestación. De ellas, cabe citar brevemente algunos de estos síndromes que pueden asociarse al embarazo, al LES o a ambas situaciones, como los síndromes microangiopáticos tales como el SAF catastrófico, la microangiopatía trombótica renal asociada a aFL, la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), el síndrome hemolítico-urémico (SHU), las vasculitis sistémicas, la crisis renal esclerodérmica y las propias exacerbaciones del LES, especialmente si hay nefropatía activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Estos síndromes microangiopáticos se caracterizan por la coexistencia de anemia hemolítica (aumento de los valores de LDH y de bilirrubina, disminución o ausencia de haptoglobina) y trombocitopenia intravascular no inmunes (prueba de Coombs o prueba de antiglobulina directa negativas). En el frotis de sangre periférica se detectan de forma característica esquistocitos, <span class="elsevierStyleItalic">spur cells</span>, reticulocitos y, con menos frecuencia, esferocitos, con muy pocas plaquetas o ausencia de ellas.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente caso, la ausencia de fiebre, de afectación de la función renal y neurológica, de hiperbilirrubinemia, de trombocitopenia marcada y la presencia de un sedimento patológico con proteinuria de rango nefrótico, hacen poco probable el diagnóstico de PTT aislada o asociada a preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La microangiopatía trombótica renal es la nefropatía más característica asociada a aFL y SAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La forma más común de presentación incluye hipertensión, proteinuria y cierto grado de alteración de la función renal. La histología es claramente distintiva cuando se compara con la de la preeclampsia. En el presente caso, la falta de deterioro de la función renal y la ausencia de aFL nos permite excluir este diagnóstico.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de signos y síntomas generales como malestar, mialgias, fiebre, pérdida de peso, de lesiones cutáneas, artritis, afectación mucosa, así como la ausencia de afectación de órganos internos salvo riñón, hacen muy improbable el diagnóstico de vasculitis. Una última posibilidad sería la presencia en una gestante de un síndrome de superposición entre LES y una vasculitis leucocitoclástica. Aunque existe algún caso descrito durante el embarazo, todos ellos cursaron de forma característica con lesiones cutáneas y fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, que la paciente en cuestión no presentó.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en ocasiones la crisis renal en el contexto de esclerosis sistémica puede simular una preeclampsia y hay algún caso de LES que se ha asociado a esta entidad, la ausencia de rasgos clínicos y semiológicos típicos de la misma hacen muy improbable esta posibilidad.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">¿Nefropatía lúpica frente a preeclampsia o nefritis lúpica y preeclampsia sobreañadida?</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial entre una preeclampsia y un brote de una glomerulonefritis lúpica es complejo y representa un verdadero reto para el clínico. Más aún si se tiene en cuenta que en ocasiones ambas situaciones pueden coexistir. Datos como la aparición de trombocitopenia, el empeoramiento de la proteinuria, el aumento, aunque mínimo, de la creatinina sérica y alteraciones en el registro doppler de la arteria umbilical pueden ser hallazgos comunes en la preeclampsia y LES (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. De forma habitual, las pacientes con preeclampsia suelen ser jóvenes y estar en su primera gestación, con HTA que comienza en el tercer trimestre, como es el caso de esta paciente. La HTA que acompaña al LES suele ser crónica y antecede a la gestación, por tanto se detecta desde el inicio del embarazo. Los pacientes con exacerbaciones durante la gestación suelen tener historia de brotes previos, aunque en ocasiones el LES puede ser clínicamente silente y manifestarse durante la gestación. El diagnóstico del LES en forma de nefropatía durante el embarazo no es inhabitual. El brote lúpico suele acompañarse de activación del sistema del complemento con valores bajos de C3/C4 y/o CH50, títulos altos de ANA y de anticuerpos anti-ADNn, tal como aconteció en este caso. Además, la presencia de un sedimento patológico, con hematuria y proteinuria, en ausencia de infección y/o litiasis, aunque sin cilindros, también puede ser marcador de nefropatía lúpica. La preeclampsia no se acompaña de las alteraciones inmunológicas comentadas y el sedimento solo muestra proteinuria. Además, el momento de inicio de la HTA y el incremento de la proteinuria hasta alcanzar rango nefrótico, la hiperuricemia, el incremento mínimo de la creatinina, el aumento de peso y los edemas generalizados, así como los signos de retraso de crecimiento intrauterino, irían a favor del diagnóstico de preeclampsia.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia renal puede diferenciar entre nefropatía lúpica activa y preeclampsia. Esta técnica puede realizarse con seguridad en la mitad del segundo trimestre y la primera mitad del tercero (entre la semana 18 hasta la 26-28), sin complicaciones para la madre ni el feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, o en el puerperio. En el caso en que no se realice la biopsia renal y las dudas diagnósticas persistan, solo la evolución después del parto nos permitirá identificar de forma adecuada el problema. Recientemente, el estudio y cuantificación de ciertas citocinas angiogénicas, como el <span class="elsevierStyleItalic">placenta growth factor</span> (PlGF, «factor de crecimiento placentario»), el <span class="elsevierStyleItalic">vascular endothelial growth factor</span> (VEGF, «factor de crecimiento vascular endotelial») y el β1-TGF, y antiangiogénicas, como la <span class="elsevierStyleItalic">soluble fms-like tyrosine kinase-</span>1 (sFlt-1, «forma soluble de la tirosina-cinasa-1 similar a Fms) o el receptor soluble del VEGF (sVEGFR1) y la endoglina soluble (s-endoglina) en casos de preeclampsia, pueden aportar información relevante en el diagnóstico diferencial de estas entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Estas citocinas son básicas para conseguir una adecuada placentación, así como para mantener el microambiente vascular apropiado para el correcto funcionamiento de la interfase uteroplacentaria. La combinación de valores elevados de sFlt-1 y bajos de PlGF parece ser característica de preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Se ha propuesto que el cociente sFlt-1/PlGF y, en especial, el cociente sFlt-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s-endoglina/PlGF, parecen ser los mejores predictores de preeclampsia, en especial si el cociente es superior a 5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Sin embargo, 2 estudios han comunicado valores elevados de sFlt-1 en mujeres no gestantes con LES y con LES más preeclampsia, aunque parece que no se observa una disminución de los valores de PlGF, por tanto no presentarían el cociente sFlt-1/PlGF típico de preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la prueba diagnóstica, se podrían sugerir 3. La primera de ellas podría ser la biopsia renal, pero tal y como se ha comentado, habría sido difícil realizarla durante el embarazo dado que el empeoramiento clínico y biológico apareció después de la semana 28, momento en que la biopsia renal se relaciona con un aumento de la morbimortalidad materna y fetal. Esta biopsia, que con probabilidad se llevó a cabo en el puerperio, aportó sin duda datos característicos de LES, de preeclampsia o de ambos procesos a la vez. Sin embargo, la capacidad de la biopsia renal de mostrar los cambios histológicos típicos de la preeclampsia, la llamada endoteliosis glomerular, depende del intervalo de tiempo que transcurra desde el parto hasta el momento de la biopsia. Con el paso de las semanas, las lesiones histológicas de preeclampsia van desapareciendo y quedarían, si fuera el caso, solo las atribuibles a la nefropatía asociada al LES. La segunda prueba diagnóstica podría haber sido el estudio histopatológico de la placenta. Con probabilidad, la placenta fue de pequeño tamaño, inferior al percentil 10 o incluso al percentil 5 del peso placentario teórico para la edad de gestación, con cambios sugestivos de vasculopatía decidual, con o sin signos de aterosis aguda, aumento de nudos nucleares sincitiotrofoblásticos, con vellosidades hipermaduras (hipoplasia vellosa distal), signos todos ellos asociados a insuficiencia uteroplacentaria crónica, altamente sugestivos de preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Sin embargo, se han descrito hallazgos superponibles en pacientes con LES, esclerosis sistémica, SAF y otras enfermedades autoinmunes sin preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Por tanto, tampoco los datos histopatólogicos placentarios podrían haber sido definitivos.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, si consideramos que la paciente estaba afectada de un LES con una probable nefropatía inflamatoria y que se realizó en algún momento la biopsia renal, la prueba que se recibió <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span>, además del resultado de la biopsia renal, y que pudo ser definitiva, fue el estudio de determinadas citocinas angiogénicas y antiangiogénicas, concretamente de sFlt-1 o sVEGFR1, de la s-endoglina y de PlGF, tanto en valor absoluto como el cociente sFlt-1/PlGF (superior a 5 y en general superior a 15-20).</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico del Dr. Jaume Alijotas-Reig</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LES con actividad inducida por la gestación.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posible glomerulonefritis lúpica.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preeclampsia precoz grave sobreañadida.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasculopatía placentaria. Retraso de crecimiento fetal. Prematuridad.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico clínico</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glomerulonefritis lúpica inducida por la gestación.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión anatomopatológica</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr. Manel Solé.</span> La placenta pesaba 240 g, lo que la situaría alrededor del percentil 3 de acuerdo con la edad gestacional, y alrededor del percentil 10 en relación con el peso del feto al nacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Macroscópicamente solo destacaba una inserción velamentosa del cordón y pequeñas áreas blanquecinas periféricas de hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro que correspondían a trombos intervellosos. Las vellosidades eran maduras, con nudos sincitiales prominentes, pero sin alteraciones destacables en la vascularización ni fibrosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los vasos deciduales mostraban paredes levemente engrosadas. No se identificaron trombos, necrosis fibrinoide ni infiltrado inflamatorio.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones placentarias asociadas tanto a la toxemia gravídica como al LES suelen ser inespecíficas y secundarias a hipoxia derivada de las alteraciones vasculares en la decidua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Consisten en infartos, trombos intervellosos, prominencia del trofoblasto intermedio, vellosidades avasculares y nudos sincitiales prominentes. Todos estos hallazgos pueden ocurrir en una placenta normal a término y deben valorarse en comparación con placentas normales de la misma edad gestacional. Las lesiones más típicas se localizan en los vasos deciduales y es más probable que se identifiquen en material de legrado o en la decidua capsular que en la escasa decidua que queda adherida a la superficie materna de la placenta una vez desprendida. Consisten en estenosis de la luz por engrosamiento de la pared que puede ir acompañada de trombosis, necrosis fibrinoide e infiltrado inflamatorio. Ninguna de estas alteraciones fue detectada en el presente caso. De todas formas, las lesiones vasculares se describen de forma similar tanto en la preeclampsia como en el lupus, por lo que no es posible diferenciar ambas entidades con criterios exclusivamente morfológicos. Además, alteraciones similares han sido descritas en entidades no relacionadas, como la diabetes, y los estudios con inmunofluorescencia, tan determinantes en otros órganos afectados por el lupus, no parecen útiles en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Se describen con frecuencia depósitos inmunes en la membrana corial y el trofoblasto y ANA en estas estructuras, pero no parecen tener traducción en la lesión histológica ni consecuencias clínicas. En casos de LES, las alteraciones vasculares no parecen relacionadas con la actividad de la enfermedad y las consecuencias más adversas para el feto dependen de la presencia asociada de aFL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia renal consistió en 2 cilindros de parénquima cortical, uno de los cuales se destinó a estudio con inmunofluorescencia directa. La muestra destinada a estudio con microscopia óptica contenía 10 glomérulos, de los cuales uno estaba totalmente esclerosado. Otros 2 mostraban sinequias a la cápsula, uno de ellos con una lesión esclerosante segmentaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Los demás presentaban leve alteración de la estructura, sin hipercelularidad significativa. El mesangio aparecía expandido de forma irregular, con pérdida de la densidad y aspecto desestructurado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Las paredes de los capilares estaban engrosadas, con imágenes de reduplicación incipiente de las membranas basales. Se observaba reducción de las luces capilares y, de forma ocasional, las células endoteliales mostraban citoplasmas grandes y vacuolados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). No se observó en los glomérulos infiltrado inflamatorio, necrosis, cariorrexis, trombosis ni depósitos subendoteliales. Las arteriolas eran prácticamente normales. La biopsia contenía una arteria de pequeño calibre sin lesiones. Tampoco se observaron lesiones en el intersticio ni en los túbulos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). La inmunofluorescencia era prácticamente negativa, excepto por trazas de C1q, IgG e IgM en mesangio.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones glomerulares, aunque no son prominentes, corresponden a lo que se ha denominado «endoteliosis» y que constituye el substrato morfológico de la afectación renal en la preeclampsia. Se postula que esta lesión endotelial es consecuencia de la deprivación de VEGF debido al bloqueo de su producción en el glomérulo por factores antiangiogénicos producidos por la placenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Este mecanismo explica que, a diferencia de otras formas de microangiopatía trombótica, la afectación renal sea exclusivamente glomerular. Cuando se observan lesiones trombóticas francas o cuando se afectan también arterias o arteriolas, se debe pensar en la concurrencia de otras patologías, como hipertensión preexistente, aFL o SHU. Por otro lado, al haber pasado ya una semana desde el parto, es lógico que las lesiones tiendan a desaparecer. En general, la preeclampsia no deja secuelas en el riñón, aparte de alteraciones residuales en la membrana basal de los capilares y ocasionales sinequias.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefritis lúpica comprende un espectro de formas variadas desde el punto de vista morfológico y patogenético. En las clasificaciones iniciales de la OMS se aceptaba un tipo de nefritis lúpica con lesiones mínimas en la microscopia óptica e inmunofluorescencia negativa (clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>). En cambio, en la clasificación promovida por la ISN/RPS en 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>, que es actualmente la más utilizada, la clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> se define por la positividad de la inmunofluorescencia en ausencia de lesiones morfológicas. Solo algunas nefritis lúpicas segmentarias pueden ser a veces pauciinmunes, y generalmente se relacionan con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo, comportándose de forma similar a las poliangeítis microscópicas. La inmunofluorescencia positiva es, pues, un requisito imprescindible para el diagnóstico de nefritis lúpica y es el principal argumento para excluirla en este caso. Sin embargo, esta paciente había recibido tratamiento inmunodepresor y se plantea la posibilidad de que algunas de las lesiones observadas puedan corresponder a lesiones residuales de una nefritis lúpica tratada (clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> con lesiones crónicas inactivas: nefritis lúpica esclerosante focal). Nuestra experiencia en biopsias postratamiento de nefritis lúpica indica que es muy raro que desaparezca por completo la proliferación celular y que se negativice la inmunofluorescencia. Aunque no se suelen practicar biopsias con tan poco intervalo de tiempo desde el tratamiento de inducción, hay 2 trabajos que analizan biopsias de protocolo a los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a>. Ambos coinciden en que la inmunofluorescencia persiste positiva incluso en casos en que la proliferación celular prácticamente desaparece. Por consiguiente, aunque la posibilidad de una nefritis lúpica focal en remisión no puede excluirse por completo, no existen datos objetivos en este caso que la sugieran.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico anatomopatológico</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Placenta: placenta de 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g (percentil 3) con inserción velamentosa del cordón umbilical y alteraciones leves atribuibles a hipoperfusión materna.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Biopsia renal: lesiones microangiopáticas glomerulares («endoteliosis») compatibles con preeclampsia.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión clínica</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dra. Mª Àngels Martínez.</span> Aunque en términos generales la gestación no está contraindicada en las pacientes con LES, esta y el puerperio suponen un riesgo de activación de la enfermedad. Por ello, es imprescindible que las pacientes con LES planifiquen la gestación, de forma que se evite la concepción en períodos de actividad de la enfermedad y en los 6 meses siguientes. Esto permitirá disminuir el riesgo de brote lúpico y de mal resultado gestacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,52</span></a>. Aun en estas circunstancias, el riesgo de actividad de la enfermedad aumenta durante la gestación, aunque la mayoría de brotes suelen ser cutáneos y/o articulares de intensidad baja o moderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,52</span></a>. Existen factores de riesgo de exacerbación de la enfermedad durante la gestación o el puerperio, como una actividad elevada mediada por la escala de SLEDAI <span class="elsevierStyleItalic">(SLE Disease Activity Index)</span>, valores elevados de anticuerpos anti-ADNn y la presencia de proteinuria. Así pues, es de especial importancia realizar una visita preconcepcional en la que se deben evaluar los factores de riesgo de brote y el tratamiento farmacológico de la paciente. Se ha demostrado un aumento de riesgo de brote en aquellas pacientes que han suspendido la hidroxicloroquina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6,52</span></a>. Como se comentará más adelante, las pacientes con enfermedad renal y/o aFL y/o HTA crónica y/o antecedente de preeclampsia deben recibir tratamiento con dosis bajas de ácido acetilsalicílico como prevención primaria de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. La gestación no suele modificar el pronóstico de la enfermedad, aunque las pacientes con enfermedad renal crónica grave pueden presentar un empeoramiento de la función renal permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los últimos 40 años ha mejorado considerablemente el pronóstico de las gestantes con LES, de forma que el riesgo de pérdida gestacional ha descendido en gran medida, aunque todavía no es comparable al de la población general. Las gestantes con LES siguen presentando un riesgo elevado de aborto espontáneo, preeclampsia, retraso de crecimiento intrauterino, muerte fetal, parto prematuro y parto mediante cesárea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6,52,54</span></a>. El riesgo de preeclampsia e HTA gestacional es mayor en las pacientes con nefritis lúpicas tipos iii y iv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de presentar complicaciones gestacionales se asocia a la presencia de factores de riesgo conocidos como son el antecedente de tromboembolia pulmonar, de nefropatía lúpica, de insuficiencia renal, de SAF o ser portadora de aFL, de presentar enfermedad activa en el momento de la concepción o en los 6 meses previos y del inicio del LES durante la gestación. Otros factores de riesgo son la proteinuria, la trombocitopenia, la HTA presente ya en el primer trimestre de la gestación, los valores séricos disminuidos de albúmina y ser portadora de anticuerpos anti-Ro/La<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6,52</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preeclampsia es una patología propia del embarazo de más de 20 semanas que se presenta en el 3-5% de las gestaciones. Su etiología continúa siendo desconocida, aunque parece que el daño endotelial y la isquemia placentaria, en mayor o menor medida, son los responsables de las características clínicas que incluyen edema, vasoconstricción, aumento de la reactividad vascular y, en casos graves, una activación del sistema de la coagulación. Ello lleva a la tríada clínica que permite su diagnóstico: edemas, HTA y proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. La preeclampsia se divide en casos leves y graves. Los criterios de gravedad incluyen una PA sistólica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y/o diastólica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en 2 ocasiones separadas por 6 h (la paciente debe ser previamente normotensa), presentar pródromos de eclampsia (hiperreflexia, cefalea intensa, alteraciones visuales, estupor, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, náuseas, vómitos), proteinuria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en orina de 24 h, oliguria ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/24 h o <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/3 h y/o insuficiencia renal aguda, edema agudo de pulmón o cianosis, elevación de ALAT y/o ASAT ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62 U/l, trombocitopenia <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, hemólisis con LDH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l y esquistocitos en sangre periférica, y la presencia de retraso de crecimiento intrauterino fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. La presencia de al menos uno de los criterios de gravedad en la paciente diagnosticada de preeclampsia la clasifica como grave. La presencia de hemólisis, plaquetopenia y alteración de las enzimas hepáticas constituye el síndrome de HELLP, considerado una variante de preeclampsia grave.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la preeclampsia grave consiste en finalizar la gestación tras conseguir una estabilización materna y realizar una maduración pulmonar fetal en los casos en los que la gravedad lo permita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. La vía del parto será vaginal o mediante cesárea dependiendo de la edad gestacional y/o el estado de bienestar fetal.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gestantes con LES, especialmente aquellas con aFL, hipertensas, con enfermedad renal, o con una preeclampsia previa, presentan un riesgo más elevado de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se ha demostrado que el uso de ácido acetilsalicílico a dosis bajas durante toda la gestación en pacientes con LES y nefropatía y/o hipertensión crónica y/o aFL y/o preeclampsia previa reduce el riesgo de desarrollar una preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefritis lúpica activa y la preeclampsia comparten muchos rasgos (hipertensión, proteinuria y edemas), por lo que el diagnóstico diferencial es, en ocasiones, difícil. Es muy importante realizar el diagnóstico diferencial especialmente en gestantes que aún no hayan llegado al término de la gestación, ya que el tratamiento es completamente diferente: tal como se ha comentado, en el caso de la preeclampsia será la finalización de la gestación, mientras que el brote lúpico requerirá tratamiento inmunodepresor. Sin embargo, a partir de la semana 34 de gestación, y en especial a partir de la semana 36, no será necesario realizar grandes esfuerzos para realizar el diagnóstico diferencial, ya que en los casos graves se finalizará la gestación de todos modos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57,58</span></a>. Ello permitirá administrar a la paciente algunos fármacos inmunodepresores que, de otro modo, no podrían contemplarse como tratamiento durante la gestación.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial se basa en la clínica y en los hallazgos de laboratorio. La paciente con preeclampsia puede presentar hallazgos oftalmológicos sugestivos de vasoconstricción y/o dolor en el hipocondrio derecho sugestivo de inflamación de la cápsula de Glisson. En la paciente con brote lúpico renal la exploración física puede poner de manifiesto otros hallazgos físicos sugestivos de brote en otros órganos, como erupción malar, lesiones discoides, fotosensibilidad, úlceras orales o artritis. El retraso de crecimiento intrauterino y la insuficiencia placentaria <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> pueden estar presentes en la preeclampsia y más raramente en casos de brote renal aislado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54,57,58</span></a>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes con brote lúpico presentarán hallazgos serológicos compatibles con enfermedad activa, como un título elevado de anticuerpos anti-ADNn y valores bajos de complemento, aunque esto último también puede encontrarse en pacientes con preeclampsia, si bien son raros los valores extremos. Las pacientes con brote lúpico suelen presentar leucopenia, así como un sedimento urinario claramente activo sugestivo de actividad renal. La trombocitopenia puede estar presente tanto en las gestantes con preeclampsia grave, como en aquellas con síndrome de HELLP o con brote lúpico, por lo que no será útil para el diagnóstico diferencial. En aquellas pacientes en las que la trombocitopenia vaya asociada a un incremento de las transaminasas y haya evidencia analítica de hemólisis intravascular (esquistocitos en el frotis de sangre periférica y LDH elevadas) se debe pensar en un síndrome de HELLP.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La excreción urinaria de calcio también puede ayudar en el diagnóstico diferencial. Valores de calcio urinario <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl o <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>195<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en orina de 24 h sugieren el diagnóstico de preeclampsia. De todos modos, es recomendable compararlos con valores basales de calcio urinario y hay que señalar que el diagnóstico diferencial no puede basarse exclusivamente en este dato. Los valores de ácido úrico también suelen estar elevados (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) en las pacientes con preeclampsia. Otros marcadores como la trombomodulina o el factor de crecimiento placentario son poco utilizados en la práctica clínica para el diagnóstico diferencial entre estas 2 entidades.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la combinación de todos estos parámetros, la diferenciación entre brote renal y preeclampsia no siempre es posible y además existen pacientes en las que ambas entidades pueden solaparse. Rara vez será necesaria una biopsia renal para decidir el tratamiento y seguimiento de la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. En los casos en que el diagnóstico diferencial no sea posible mediante los hallazgos clínicos y analíticos, y siempre que la estabilidad materna y fetal lo permitan, la evolución clínica, en ocasiones, lleva al diagnóstico. En el resto de casos, este no se podrá determinar o se conocerá tras el parto.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr. Gerard Espinosa.</span> Los clínicos que nos hicimos cargo de la paciente pensamos como primera opción diagnóstica en un brote de afectación renal lúpica y se aumentó la dosis de corticosteroides y se inició azatioprina. Una vez realizado el diagnóstico, se suspendió el inmunodepresor y se disminuyó la dosis de corticosteroides hasta su suspensión. La proteinuria se normalizó. La paciente se mantuvo asintomática, aunque con actividad desde el punto de vista inmunológico hasta que 14 meses después se detectó un aumento de proteinuria con microhematuria y se constató una nefritis lúpica clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> S (A/C) en la biopsia renal.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr. J. Mª Grau.</span> ¿Se realizó la determinación de las citocinas citadas?</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr. Gerard Espinosa.</span> En nuestro hospital no disponemos de la determinación de estas citocinas. Creo que este caso es un ejemplo perfecto de una situación que no es infrecuente y que puede generar bastantes dudas diagnósticas y terapéuticas en la práctica clínica diaria.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preeclampsia grave.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lupus eritematoso sistémico.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico diferencial" "secciones" => array:7 [ 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\t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores clínicos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Primera gestación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ Riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Preeclampsia previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ Riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gestación múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ Riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nefritis lúpica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ Riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ Riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo gestacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toda la gestación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones de laboratorio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alt. Sedimento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prueba de Coombs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede ser positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C3/C4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal/alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anticuerpos anti-ADNn \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ácido úrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elevado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcio urinario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sFLT-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal/alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s-endoglina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PlGF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ADAMST-13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal/bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Biopsia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Típica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Típica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab194362.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores diferenciales entre la preeclampsia y la nefritis lúpica</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:58 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" 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