array:17 [ "pii" => "9556" "issn" => "00257753" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2000-04-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2000;114:460-3" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 7162 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 10 "HTML" => 7102 "PDF" => 50 ] ] "itemSiguiente" => array:14 [ "pii" => "9557" "issn" => "00257753" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2000-04-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2000;114:464-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1710 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 7 "HTML" => 1686 "PDF" => 17 ] ] "es" => array:7 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Los tiempos de espera en medicina" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "464" "paginaFinal" => "467" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Waiting times in medicine" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Ramon Bayés" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Ramon" "apellidos" => "Bayés" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/9557?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000011400000012/v0_201607121345/9557/v0_201607121345/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:14 [ "pii" => "9564" "issn" => "00257753" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2000-04-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2000;114:459" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1049 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 6 "HTML" => 1035 "PDF" => 8 ] ] "es" => array:5 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "«Las vacunas combinadas de administración parenteral en el calendario de vacunas sistemáticas»" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:1 [ "paginaInicial" => "459" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/9564?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000011400000012/v0_201607121345/9564/v0_201607121345/es/main.assets" ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Gestión de calidad total y medicina basada en la evidencia" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "460" "paginaFinal" => "463" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Susana Lorenzo, José Joaquín Mira, Elena Sánchez" "autores" => array:3 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Susana" "apellidos" => "Lorenzo" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "José Joaquín" "apellidos" => "Mira" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Elena" "apellidos" => "Sánchez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "affc" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Gabinete del Plan de Calidad. Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón. Madrid." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Gestión y Control de la Calidad. Universidad Miguel Hernández. Elche. Alicante." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Subdirección de Calidad Asistencial. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud. Vitoria. Álava." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "affc" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Total quality management and evidence based medicine" ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">«La calidad nunca es un accidente, </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">siempre es el resultado de un esfuerzo de la inteligencia»</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">J. Ruskin</span>, 1892</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">   </p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo de la asistencia sanitaria es proveer a los pacientes, en el nivel asistencial más adecuado y de la forma más eficiente posible, de aquellos servicios que mejor preserven o restauren su estado de salud. Sin embargo, la práctica clínica implica para el proveedor la toma diaria de decisiones y la realización de prácticas que, por diferentes razones, no están exentas de variabilidad. </p><p class="elsevierStylePara"> Para evitar, o al menos reducir, esta variabilidad innecesaria los clínicos han motivado la preocupación por una mejor gestión de los procesos asistenciales, lo que ha dado lugar a la denominada medicina basada en la evidencia (MBE). </p><p class="elsevierStylePara"> En este artículo se analizan las relaciones entre las técnicas de gestión de la calidad total que se vienen aplicando en el contexto sanitario y la MBE. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variabilidad en la práctica clínica </span><span class="elsevierStyleBold"> (VPC) </span></p><p class="elsevierStylePara"> La práctica clínica puede definirse como «el proceso de actuación médica en relación con la atención de la salud del paciente»<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Sus componentes son la información clínica, las percepciones, los razonamientos, los juicios y las decisiones clínicas, los procedimientos que se utilizan y las intervenciones que se aplican<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Al analizar la práctica clínica se observa que no es un fenómeno exacto y reproducible. Los mecanismos de toma de decisiones son difíciles de comprender, existe gran variabilidad entre médicos ante un mismo proceso y de un mismo médico ante pacientes diferentes pero aquejados del mismo proceso. De esto se deduce que existe incertidumbre en observaciones, percepciones, razonamientos, intervenciones y estilos de práctica<span class="elsevierStyleSup">3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Las variaciones en la práctica clínica (VPC) constituyen un fenómeno ampliamente estudiado, definido como «aquellas diferencias en el proceso asistencial y/o en el resultado de la atención de un problema clínico concreto, entre diversos proveedores o uno mismo, una vez controlados los factores demográficos, socioculturales y de estado de salud». Constituye un problema inherente y evidencia la realidad de la aplicación de diferentes criterios técnicos y/o científicos en la atención a un mismo problema. </p><p class="elsevierStylePara"> La preocupación por la variabilidad constituye una de las razones por las que se empezó a hablar de calidad de la asistencia sanitaria y tiene su traducción inmediata en el temor a una falta de eficacia y eficiencia de las prestaciones sanitarias. Cuando estudiamos la variabilidad no debemos olvidar que también existe cuando una parte de los pacientes no llegan a recibir aquellos cuidados que precisan debido a una infrautilización de los servicios sanitarios<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Esta última situación se ha relacionado con la demarcación geográfica, la adscripción a uno u otro facultativo o institución y está en el origen de la desigualdad<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Ahora bien, debemos diferenciar aquella variabilidad innecesaria (a la que se alude en este texto y que sucede como consecuencia de una incorrecta aplicación de las evidencias o por no reducir la incertidumbre de forma eficaz) de aquella otra variabilidad en los procedimientos perfectamente legítima debida a la experiencia del clínico o a las preferencias del paciente<span class="elsevierStyleSup">6</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios que han tratado de adentrarse en la descripción y causas de las VPC no adquieren relevancia hasta mediados de los años setenta, principalmente en los EE.UU.<span class="elsevierStyleSup">7,8</span> y en Gran Bretaña<span class="elsevierStyleSup">9</span>, con estudios comparativos en distintos ámbitos que ponen de manifiesto diferencias en las tasas de ingresos hospitalarios o de intervenciones quirúrgicas. En nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">10-13</span> este tipo de estudios se ha desarrollado sobre todo durante la última década. De sus resultados se deduce que la variabilidad ocurre sobre todo en los procedimientos de cirugía electiva, ante enfermedades que no suponen riesgo vital<span class="elsevierStyleSup">12</span> y en aquellos procesos en los que existe incertidumbre sobre el beneficio que aportan a los pacientes. </p><p class="elsevierStylePara"> Así pues, las variaciones sistemáticas ­no aleatorias­ en las tasas estandarizadas de un procedimiento clínico particular<span class="elsevierStyleSup">9</span> no han sido completamente explicadas hasta el momento. Se ha intentado justificar por diferencias en la estructura o en la morbilidad de las poblaciones<span class="elsevierStyleSup">7</span>, disponibilidad de camas o quirófanos, número de especialistas o sistema retributivo de los mismos, preferencias de los usuarios, estilos de práctica de los médicos, exhaustividad y calidad de la información, etc.<span class="elsevierStyleSup">12</span>, lo que ha propiciado que se barajen diferentes teorías explicativas ante este fenómeno<span class="elsevierStyleSup">8,14-16</span>, aunque no se haya llegado a conclusión alguna. </p><p class="elsevierStylePara"> La prevalencia de diferentes enfermedades puede variar en distintas poblaciones por diversas razones (dieta, genética, ocupación, entorno) y justificaría una parte de la VPC encontrada en estudios poblacionales. Sin embargo, en los estudios de base individual se ha encontrado evidencia de la variabilidad en la duración de la estancia, pruebas diagnósticas y cuidados recibidos, todo lo cual está asociado al diagnóstico, estado de salud, gravedad y estabilidad clínica<span class="elsevierStyleSup">13</span>, aunque la morbilidad como factor explicativo de la variabilidad es de difícil identificación<span class="elsevierStyleSup">17</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> El análisis de la variabilidad en la práctica médica ha acabado con la creencia de que los médicos (y otros profesionales sanitarios) realizan de forma homogénea actuaciones preventivas, diagnósticas o terapéuticas, inequívocamente adecuadas ante cada problema de salud y, en ausencia de explicaciones por parte de la demanda (morbilidad, accesibilidad geográfica o económica, preferencias de los pacientes, etc.), su constatación plantea dudas sobre la indicación de determinadas intervenciones, los resultados para los pacientes en función del uso de una u otra práctica posible y la eficiencia en la asignación de recursos de salud<span class="elsevierStyleSup">18</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Los facultativos pueden tener diferentes opiniones sobre las diversas opciones de tratamiento de una misma enfermedad o de las estrategias diagnósticas para una misma condición, bien porque no exista evidencia científica sobre los resultados de las diferentes alternativas de tratamiento, o sobre el valor de determinadas pruebas diagnósticas en situaciones concretas, o por simple ignorancia. Para la mayoría de los autores, los estilos de práctica actuarían como determinantes de la variabilidad en la utilización de servicios a escala poblacional, aunque fundamentalmente en aquellas situaciones en las que existe incertidumbre. </p><p class="elsevierStylePara"> Desde un punto de vista economicista, la VPC es un problema sanitario que interesa tanto a financiadores como a compradores desde el supuesto de que constituye una oportunidad de reducir el gasto sanitario. Sin embargo, las posibilidades de reducción del gasto dependen de los factores implicados en su génesis. Entre otros, el que mayor atención ha recibido hasta el momento es la inexistencia de evidencia científica o la falta de información (cuando no existe incertidumbre) y es en este punto donde las técnicas de gestión de procesos pueden ayudar reduciendo la variabilidad, contribuyendo a estimular el uso apropiado<span class="elsevierStyleSup">19</span> o, como mínimo, frenando la utilización innecesaria de recursos. </p><p class="elsevierStylePara"> Es por ello que se han definido una serie de estrategias<span class="elsevierStyleSup">20</span>: evaluación y difusión de la efectividad de la práctica clínica, búsqueda de consenso, retroalimentación de la práctica clínica, utilización de protocolos, guías de práctica clínica y vías clínicas, todas ellas englobadas en el marco de programas de gestión de calidad:   </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Evaluación y difusión de la efectividad utilizando el diseño, análisis, clasificación y síntesis de la evidencia científica disponible sobre eficacia, efectividad, eficiencia y seguridad de un procedimiento clínico concreto. Se sugiere su adopción cuando queda demostrada su utilidad, difundiendo esta información a los profesionales implicados. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Técnicas de consenso cuando la evidencia científica es insuficiente o si no es factible realizar estudios sobre efectividad y seguridad de los procedimientos utilizados. Se usan para conseguir acuerdo cuando existe controversia en algún problema clínico. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> La retroalimentación<span class="elsevierStyleSup">21</span> proporciona a los profesionales la información relacionada con su perfil de práctica para reforzar o modificar en el sentido deseado su conducta profesional habitual, actuando sobre el afán profesional de mejora y el deseo de la excelencia. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span> La estandarización de la práctica clínica través del uso de protocolos, guías de práctica clínica y vías clínicas, en la medida en que son elaborados según la mejor evidencia científica disponible, tiende a minimizar las variaciones en los estilos de práctica de los grupos profesionales que se adhieren a los mismos.   </p><p class="elsevierStylePara"> Con cualquiera de estos métodos se consigue disminuir la variabilidad de la práctica clínica, pero no se garantiza que ésta se encuentre dentro de un rango de prácticas en el que se maximicen la efectividad, la eficiencia y las preferencias del paciente. Como el objetivo a alcanzar debe ser conseguir la excelencia en la práctica clínica, es imprescindible reducir la distancia entre la práctica habitual y la práctica óptima. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Calidad total: gestión por procesos</span></p><p class="elsevierStylePara"> El concepto actual de calidad ha evolucionado hasta convertirse en una forma de gestión que introduce el concepto de mejora continua en cualquier organización y a todos los niveles de la misma. Se conoce como gestión de calidad total (GCT) al conjunto de técnicas de organización orientadas a la obtención de los niveles más altos de calidad en una empresa. Se aplica a todas las actividades de la organización e incluye los productos finales, los procesos de fabricación (o prestación de servicio) y la compra y manipulación de los productos intermedios, todos los procesos y todos los clientes<span class="elsevierStyleSup">22</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Para Ishikawa<span class="elsevierStyleSup">23</span> la GCT es una filosofía, una cultura, una estrategia o un estilo para gestionar una empresa según la cual todas las personas en la misma estudian, practican, participan y fomentan la mejora continua de la calidad. Los elementos esenciales para la implantación de la GCT son<span class="elsevierStyleSup">24</span>: el personal, la mejora continua, los procesos y la satisfacción del cliente. </p><p class="elsevierStylePara"> La calidad total puede definirse como una «estrategia de gestión de toda la empresa, a través de la cual se satisfacen las necesidades y expectativas de los clientes, de los empleados, de los accionistas y de la sociedad en general, por medio de la utilización eficiente de todos los recursos de que dispone: personas, materiales, tecnologías, sistemas productivos, etc.»<span class="elsevierStyleSup">25</span>. La gestión de los procesos orientados al cliente constituye, de acuerdo con este marco de referencia, una de las piezas clave para el funcionamiento de una organización excelente, con la máxima eficacia y eficiencia<span class="elsevierStyleSup">26</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Procesos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se define como proceso a una serie de acciones o etapas orientadas a generar valor añadido sobre una entrada para conseguir un resultado que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente como consecuencia de las actividades realizadas<span class="elsevierStyleSup">27,28</span>. Todo proceso es un corte en una sucesión de actividades, que necesariamente tiene alguna actividad precedente y lógicamente tendrá otra a continuación<span class="elsevierStyleSup">29</span>. Al corte efectuado, al espacio entre los límites establecidos, se le denomina ámbito del proceso. Se visualiza normalmente en forma de diagrama o esquema, que describe en forma gráfica el modo en que las personas desempeñan su trabajo. Estos diagramas o esquemas pueden aplicarse a cualquier secuencia de actividades que se repita y que pueda medirse, con independencia de la longitud de su ciclo o de su complejidad<span class="elsevierStyleSup">30</span>, aunque para que sea realmente útil debe permitir cierta sencillez y flexibilidad<span class="elsevierStyleSup">31</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> En una empresa de servicios se da la particularidad de que el producto se consume en el momento en el que se produce. En el sector sanitario se actúa sobre el propio paciente (cliente) al que se considera como «sustrato» (entrada) a transformar en producto con valor añadido al término del proceso asistencial (salida). Por ello, el producto obtenido por el proceso asistencial sanitario es el mismo cliente, al que se ha aportado el valor añadido de su cuidado o de la mejora del estado de salud. El producto asistencial hospitalario tiene estas mismas características en su ámbito específico. Los recursos necesarios para la transformación del producto inicial son: personas, estructura física, equipos, fungibles, farmacia, especificaciones, normas y procedimientos, instrucciones de trabajo, protocolos, guías de práctica y conocimientos específicos. </p><p class="elsevierStylePara"> Ahora bien, dada la amplitud del ámbito sanitario surge la necesidad de delimitar claramente un proceso, identificando su principio y fin. Así, podríamos hablar de distintos procesos según el tramo de atención elegido<span class="elsevierStyleSup">32</span>. Uno de ellos, por ejemplo, lo constituiría la atención hospitalaria en régimen de ingreso que vendría delimitado por un principio, el momento del ingreso, y un final, el momento del alta. En términos parecidos podríamos considerar el proceso, con un principio y fin similares, en atención primaria<span class="elsevierStyleSup">33</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Para utilizar la gestión por procesos en una organización debe describirse de forma clara su misión (en qué consiste, para qué existe y para quién se realiza), concretando entradas y salidas, identificando clientes y proveedores. Se debe poder medir la cantidad y la calidad de lo producido, el tiempo desde la entrada hasta la salida y el coste invertido en añadir valor; y, por último, ha de poder asignarse la responsabilidad del cumplimiento de la misión del proceso a una persona (a la que suele dominarse propietario del proceso). </p><p class="elsevierStylePara"> La metodología para la gestión de procesos<span class="elsevierStyleSup">34</span> permite diseñar el proceso de acuerdo con el entorno y los recursos disponibles, normalizando la actuación y la transferencia de información de todo el equipo que participa en el mismo (facultativos, enfermería, personal no asistencial, etc.), garantizando eficiencia, efectividad y calidad del servicio. Al mismo tiempo, facilita la introducción de forma dinámica de la experiencia de otros clínicos, integrando en dicho contexto experiencia, conocimientos, habilidades y, lo más importante, sentido común. </p><p class="elsevierStylePara"> Su aplicación en nuestro medio tiene por objeto disminuir en la medida de lo posible la variabilidad de la práctica clínica, limitando las diferencias al establecer indicaciones médicas o quirúrgicas en todo el proceso subsiguiente, o en las diferentes formas de abordar un mismo problema. </p><p class="elsevierStylePara"> La metodología de gestión por procesos aporta, con relación a las guías de práctica clínica, una forma estructurada de: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> identificar los destinatarios del proceso; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> conocer sus expectativas; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> definir el nivel de calidad del servicio que se desea prestar; d) coordinar las actividades de las diferentes unidades funcionales que intervienen en el proceso (servicios médicos, unidades de enfermería, servicios de apoyo asistenciales y no asistenciales, etc.); <span class="elsevierStyleItalic">e)</span> definir las actividades necesarias y las especificaciones de calidad sobre la base de la evidencia científica disponible; <span class="elsevierStyleItalic">f)</span> eliminar las actuaciones innecesarias o erróneas que no estén sustentadas por evidencia científica o no aporten ningún valor añadido al servicio; <span class="elsevierStyleItalic">g)</span> conocer el consumo de recursos (coste medio y marginal), y <span class="elsevierStyleItalic">h)</span> definir una estructura de indicadores que permita verificar la eficacia y eficiencia conseguidas y detectar las oportunidades de mejora. </p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo, una parte esencial de la gestión de procesos es la recogida y el análisis de la información. Para ello es preciso definir un conjunto ­lo menor posible­ de indicadores de control del proceso y monitorizarlos<span class="elsevierStyleSup">35</span>. Cuando se produzcan desviaciones de los estándares marcados, el análisis de las variaciones nos dará información sobre su frecuencia y sus causas, animando a los miembros del equipo multidisciplinar a adherirse a las especificaciones y a los estándares establecidos o a justificar las razones de la desviación. La simple utilización de esta metodología invita a proponer modificaciones para la mejora del propio proceso de atención. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Gestión de procesos como herramienta para la estabilización y mejora de los procesos asistenciales</span></p><p class="elsevierStylePara"> Para gestionar un proceso hemos de comenzar por su estabilización, entendiendo por este concepto, por un lado, la definición de especificaciones y estándares, y por otro, la implantación efectiva y con una mínima variabilidad de las especificaciones y estándares definidos. </p><p class="elsevierStylePara"> Esta actividad va a bascular los procesos asistenciales en dos grandes pilares: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> satisfacción de expectativas y necesidades de los pacientes, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> aplicación de los principios de la MBE a la secuencia de actividades y árboles de decisión de la práctica clínica. A partir de estas dos premisas se definirán los recursos necesarios y los indicadores de eficacia y eficiencia sensibles y específicos para el control del proceso. A su vez, con esta información se capacita para recorrer las 4 fases del ciclo de Shewart<span class="elsevierStyleSup">30</span>: planificación (P), ejecución (D), control (C) y ajuste (A). De esta forma se consigue que todos los factores implicados en el proceso se comporten de una forma predecible y que disminuyan al máximo las fuentes de variabilidad en la práctica clínica, específicamente las vinculadas a la diversidad de estilos de práctica por ignorancia o incertidumbre sobre las evidencias científicas disponibles. </p><p class="elsevierStylePara"> Una vez estandarizado un proceso, se planificará su mejora ante dos tipos de circunstancias: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> oportunidades internas del proceso para la mejora de la efectividad y eficiencia, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> oportunidades externas por cambios en el entorno que hagan aconsejable una modificación del proceso para que sus resultados se adapten mejor a las expectativas. </p><p class="elsevierStylePara"> Como en la fase de estabilización, los indicadores de efectividad y eficiencia nos informarán sobre si hemos podido conseguir nuestro objetivo de mejorar los resultados clínicos, manteniendo, como en el caso anterior, controlada al máximo la variabilidad en el proceso. </p><p class="elsevierStylePara"> Para aplicar de forma consecuente esta metodología nuestras instituciones deberían tener definido el mapa de procesos que se incluya en su cartera de servicios e identificados los procesos clave, en función preferentemente de su impacto sobre los resultados de la organización en términos de satisfacción de los clientes, satisfacción del personal y minimización de costes. No en vano se ha afirmado que una organización es tan excelente como lo sean sus procesos. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medicina basada en la evidencia</span></p><p class="elsevierStylePara"> Como hemos visto, la toma de decisiones clínicas en la práctica diaria se realiza en condiciones de incertidumbre, bien por errores o ambigüedad en los datos clínicos, variaciones en su interpretación, falta de relación entre la información clínica y la presencia de enfermedad, incertidumbre sobre los efectos del tratamiento o de la historia natural de la enfermedad. </p><p class="elsevierStylePara"> La MBE<span class="elsevierStyleSup">36</span> consiste en la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre los cuidados de los pacientes individuales<span class="elsevierStyleSup">37</span>. La práctica de la MBE significa la integración de la maestría clínica individual con las mejores evidencias clínicas disponibles, a partir de la investigación sistemática<span class="elsevierStyleSup">36</span>, y es un proceso de mejora continua, a través del aprendizaje autodirigido y permanente, en el que el cuidado de los propios pacientes crea la necesidad de información clínicamente importante sobre los diferentes aspectos del proceso asistencial y en el cual los clínicos:   </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Transforman estas necesidades de información en preguntas relevantes para la mejora. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Identifican las mejores evidencias con las que responder. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Evalúan críticamente la validez y utilidad de esas evidencias. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span> Aplican los resultados obtenidos a la práctica clínica. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5.</span> Calculan su rendimiento.   </p><p class="elsevierStylePara"> El argumento de que «ya lo está haciendo todo el mundo» se derrumba ante la evidencia de las variaciones en la práctica clínica<span class="elsevierStyleSup">36</span>. La MBE no es en sentido estricto un instrumento de gestión, puesto que son los propios clínicos los que identifican y aplican las intervenciones más eficaces para mejorar la calidad de vida de los pacientes. La MBE no se restringe a los ensayos aleatorizados y a los metaanálisis, sino que consiste en identificar las mejores prácticas a partir de revisiones sistemáticas cuando existen y, si no existen, a partir de estudios primarios. </p><p class="elsevierStylePara"> Su aplicación a la gestión de procesos puede entenderse como un componente básico de los modelos de calidad total que permite actualizar el conocimiento y el rendimiento clínico, objetivos compatibles con la excelencia. Tanto la MBE como la gestión de los procesos en nuestro medio se construyen sobre las técnicas clínicas, el juicio clínico y la experiencia clínica, y los refuerza sin sustituirlos. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Decisiones clínicas</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los clínicos cuidan de sus pacientes valorando las necesidades de atención sanitaria de cada uno de ellos de forma individual, aunque al hacerlo utilicen datos, resultados y estándares obtenidos de un conjunto de pacientes con procesos similares. La atención clínica incluye el reconocimiento de los problemas de salud importantes, la consideración de las opciones sensatas para gestionar cada uno de los problemas<span class="elsevierStyleSup">38</span>, la interpretación de las evidencias sobre los resultados que pueden esperarse de cada una de las opciones y la comprobación de las preferencias de los pacientes para cada una de las opciones y sus resultados previsibles<span class="elsevierStyleSup">39</span>. Todo ello sin olvidar las implicaciones que tienen sus decisiones sobre los recursos disponibles. </p><p class="elsevierStylePara"> Por todas estas razones, han ganado enorme popularidad entre los clínicos las revisiones de conjunto, que les ayudan a conocer la bibliografía especializada y a seleccionar las evidencias que relacionen las distintas opciones con sus resultados previsibles<span class="elsevierStyleSup">39</span>. Estos análisis de las decisiones clínicas les permiten afinar más sus decisiones, evaluar con mayor eficacia las relaciones riesgo/beneficio y, merced a los análisis económicos, analizar el cálculo de costes asociados con las diferentes opciones posibles. La base en la que asienta este enfoque no es otra que el reconocimiento de que la práctica de una atención eficiente es la marca del virtuosismo en el arte médico<span class="elsevierStyleSup">40</span>. Los límites a esta actuación vienen dados por las expectativas de la población respecto a la medicina, que no debieran crecer más que sus posibilidades, evitando así la paradoja de que una efectividad cada vez mayor vaya acompañada de una insatisfacción creciente<span class="elsevierStyleSup">41</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> El reto sigue siendo aplicar a toda la actividad sanitaria las mejores evidencias, sin desnaturalizar la comunicación médico-paciente<span class="elsevierStyleSup">38</span>. La ventaja es que ahora contamos, por un lado, con el movimiento de MBE y, por otro, con la corriente hacia la gestión de calidad total para que, mediante ambas aportaciones, consigamos una óptima gestión de nuestros recursos y una efectividad clínica a la altura de los avances científicos y tecnológicos, todo ello adaptado a las expectativas y necesidades individuales y colectivas de nuestros pacientes. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> Quisiéramos expresar nuestro agradecimiento al Dr. Andoni Arcelay, por la revisión crítica de una versión previa de este manuscrito que nos ayudó a mejorarlo. </p>" "tienePdf" => false "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:41 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Medicina basada en la evidencia. Aspectos controvertidos. FMC 1998; 5: 185-196." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Medicina basada en la evidencia. Aspectos controvertidos." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Gómez de la Cámara." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "FMC" "fecha" => "1998" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "185" "paginaFinal" => "196" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Evidence based medicine. American College of Physicians Journal Club 1991; 112 (Supl 2): 1-16." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Evidence based medicine." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Guyatt GH." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "American College of Physicians Journal Club" "fecha" => "1991" "volumen" => "112(Supl2)" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "16" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Variaciones en la práctica médica: importancia, causas, implicaciones. Med Clin (Barc) 1998; 110: 382-390." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Variaciones en la práctica médica: importancia, causas, implicaciones." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Marión J" 1 => "Peiró S" 2 => "Márquez S" 3 => "Meneu R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "1998" "volumen" => "110" "paginaInicial" => "382" "paginaFinal" => "390" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Identifying and managing inappropriate hospital utilization. A policy synthesis. Health Services Research 1987; 22: 709-769." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Identifying and managing inappropriate hospital utilization. A policy synthesis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Payne SMC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Health Services Research" "fecha" => "1987" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "709" "paginaFinal" => "769" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3121538" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Are hospital services rationed in New Heaven or overutilized in Boston? Lancet 1987; 1: 1185-1189." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Wenberg JE" 1 => "Freeman JL" 2 => "Culp WJ." ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Controlling variation in health care: a consultation from Walter Shewhart. Med Care 1991; 29: 1212-1225." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Controlling variation in health care: a consultation from Walter Shewhart." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Berwick DM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Care" "fecha" => "1991" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "1212" "paginaFinal" => "1225" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1745079" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Population illness rates do not explain population hospitalization rates. A comment on Mark Blumberg's thesis that morbidity adjusters are needed to interpret small area variations. Med Care 1987; 25: 354-359." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Population illness rates do not explain population hospitalization rates. A comment on Mark Blumberg's thesis that morbidity adjusters are needed to interpret small area variations." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Wemberg JE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Care" "fecha" => "1987" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "354" "paginaFinal" => "359" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3695651" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Small area variations analysis. Methods for comparing several diagnostic related groups. Med Care 1993; 31: YS45-YS53." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Small area variations analysis. Methods for comparing several diagnostic related groups." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Diehr P" 1 => "Cain KC" 2 => "Ye Z" 3 => "Abdul-Salam F." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Care" "fecha" => "1993" "volumen" => "31" "paginaInicial" => "YS45" "paginaFinal" => "YS53" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8492585" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cómo debería modificarse la política sanitaria ante la evidencia de variaciones en la práctica médica. Var Prac Med 1995; 7: 9-17." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cómo debería modificarse la política sanitaria ante la evidencia de variaciones en la práctica médica." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "McPherson K." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Var Prac Med" "fecha" => "1995" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "9" "paginaFinal" => "17" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Diferencias regionales en la utilización hospitalaria. Gac Sanit 1993; 7: 63-69." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Diferencias regionales en la utilización hospitalaria." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Sarria A" 1 => "Sendra JM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gac Sanit" "fecha" => "1993" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "63" "paginaFinal" => "69" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8320047" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Regional differences in hospital utilization in Spain. Eur J Publ Health 1997; 7: 254-260." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Regional differences in hospital utilization in Spain." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Gutiérrez-Fisac JL" 1 => "Fletcher AE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Eur J Publ Health" "fecha" => "1997" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "254" "paginaFinal" => "260" ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Variabilidad en las tasas de intervenciones de cirugía general por áreas de salud. Cir Esp 1998; 63: 445-453." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Variabilidad en las tasas de intervenciones de cirugía general por áreas de salud." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Marqués JA" 1 => "Peiró S" 2 => "Medrano J" 3 => "Librero J" 4 => "Pérez-Vázquez MT" 5 => "Aranaz J et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Cir Esp" "fecha" => "1998" "volumen" => "63" "paginaInicial" => "445" "paginaFinal" => "453" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Variabilidad en la atención a pacientes diabéticos e hipertensos en función de los estilos de práctica del médico. Aten Primaria, 1999; 23: 73-81." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Variabilidad en la atención a pacientes diabéticos e hipertensos en función de los estilos de práctica del médico." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Mira JJ" 1 => "Llinás G" 2 => "Gil V" 3 => "Lorenzo S" 4 => "Palazón I" 5 => "Orozco D." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Aten Primaria," "fecha" => "1999" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "73" "paginaFinal" => "81" ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Explaining geographic variations: the enthusiasm hypothesis. Med Care 1993; 31: YS37-YS44." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Explaining geographic variations: the enthusiasm hypothesis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Chassin MR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Care" "fecha" => "1993" "volumen" => "31" "paginaInicial" => "YS37" "paginaFinal" => "YS44" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8492584" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "¿Es posible diferenciar estilos en la práctica del médico de Atención Primaria? MEDIFAM 1997; 7: 5-11." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Mira JJ" 1 => "Gil V" 2 => "Orozco D" 3 => "Llinas G" 4 => "Estevez C" 5 => "García-Ungo S." ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Validación de un instrumento para identificar estilos de práctica profesional del médico de Atención Primaria. Aten Primaria 1998; 21: 14-22" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Validación de un instrumento para identificar estilos de práctica profesional del médico de Atención Primaria." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Mira JJ" 1 => "Llinás G" 2 => "Gil V" 3 => "Orozco D" 4 => "Palazón I" 5 => "Vitaller J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Aten Primaria" "fecha" => "1998" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "14" "paginaFinal" => "22" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9557352" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Variaciones en la práctica medica: importancia, causas e implicaciones. Med Clin (Barc) 1998; 110: 382-390." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Variaciones en la práctica medica: importancia, causas e implicaciones." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Marión J" 1 => "Peiró S" 2 => "Márquez S" 3 => "Meneu R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "1998" "volumen" => "110" "paginaInicial" => "382" "paginaFinal" => "390" ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "La variabilidad en la práctica médica: relevancia, estrategias de abordaje y política sanitaria. Papeles de Economía Española 1998; 76: 165-175." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "La variabilidad en la práctica médica: relevancia, estrategias de abordaje y política sanitaria." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Peiró S" 1 => "Meneu R" 2 => "Marqués JA" 3 => "Librero J" 4 => "Ordiñana R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Papeles de Economía Española" "fecha" => "1998" "volumen" => "76" "paginaInicial" => "165" "paginaFinal" => "175" ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Revisión de utilización: estudios realizados en España. Rev Calidad Asistencial 1997; 12: 140-146." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Revisión de utilización: estudios realizados en España." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Lorenzo S." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Calidad Asistencial" "fecha" => "1997" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "140" "paginaFinal" => "146" ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Variaciones en la práctica médica. En: Saturno J, Gasgón JJ, Parra P, editores. Tratado de calidad asistencial en atención primaria. Madrid: Du Pont Pharma, 1997." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Peiró S." ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Doctor's decisions and the cost of medical care. Health Administration Press. Michigan: Ann Arbor, 1986." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Eisenberg JM." ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Juran y la planificación para la calidad. Madrid: Díaz de Santos, 1990." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Juran JM." ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "¿Qué es control Total de Calidad? La modalidad japonesa. Bogotá: Norma, 1986." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Ishikawa K." ] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Técnicas para la gestión de la calidad. Madrid: Ed. Tecnos, 1999." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Badía A" 1 => "Bellido S." ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Autoevaluación: Directrices para el Sector Público. Madrid: Club Gestión de Calidad, 1997." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "European Foundation for Quality Management." ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Continuous improvement as an ideal in health care. N Engl J Med 1989; 320: 53-56." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Continuous improvement as an ideal in health care." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Berwick DM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM198901053200110" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "1989" "volumen" => "320" "paginaInicial" => "53" "paginaFinal" => "56" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2909878" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Metodología del diseño de procesos. Cuadernos de gestión 1998; 4: 17-22." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Metodología del diseño de procesos." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Costa JM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Cuadernos de gestión" "fecha" => "1998" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "17" "paginaFinal" => "22" ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Gestión por procesos. Una herramienta eficaz para la mejora continua. Todo Hospital 1999; 153: 43-46." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Gestión por procesos. Una herramienta eficaz para la mejora continua." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Estévez J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Todo Hospital" "fecha" => "1999" "volumen" => "153" "paginaInicial" => "43" "paginaFinal" => "46" ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Gestión por procesos. Vitoria, 1999." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Osakidetza." ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "TQM desarrollos avanzados. Madrid: Ed. TGP Hoshin, 1995." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Shiba S" 1 => "Graham A" 2 => "Walden D." ] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Mejora continua de procesos. Barcelona: Ed. Gestión 2000, 1998." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Galloway D." ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Gestión de procesos. Rev Calidad Asistencial 1999; 14: 245-246." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Gestión de procesos." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Arcelay A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Calidad Asistencial" "fecha" => "1999" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "245" "paginaFinal" => "246" ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Gestión por procesos en un equipo de atención primaria. Rev Calidad Asistencial 1999; 14: 247-254." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Gestión por procesos en un equipo de atención primaria." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Daniel J" 1 => "Pascual I" 2 => "Espelt P" 3 => "Grifoll J" 4 => "Basora J" 5 => "Pous A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Calidad Asistencial" "fecha" => "1999" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "247" "paginaFinal" => "254" ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "¿Gestión de procesos en asistencia sanitaria? Rev Calidad Asistencial 1999; 14: 243-244." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Lorenzo S." ] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Indicadores para monitorizar la calidad en cirugía. Cir Esp 1999; 66: 245-249." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Indicadores para monitorizar la calidad en cirugía." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Lorenzo S" 1 => "Aranaz J" 2 => "Ruiz P" 3 => "Silvestre MC" 4 => "Mira JJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Cir Esp" "fecha" => "1999" "volumen" => "66" "paginaInicial" => "245" "paginaFinal" => "249" ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Londres: Pearson Professional Limited, 1997." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Sackett DL" 1 => "Richardson WS" 2 => "Rosenberg W" 3 => "Haynes RB." ] ] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Evidence based medicine: what is it and what it isn't. Br Med J 1996; 312: 71-72." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Evidence based medicine: what is it and what it isn't." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Sackett DL" 1 => "Rosenberg WM" 2 => "Gary JA" 3 => "Haynes RB" 4 => "Richardson WS." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Br Med J" "fecha" => "1996" "volumen" => "312" "paginaInicial" => "71" "paginaFinal" => "72" ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Medicina basada en la afectividad. Med Clin (Barc) 1999; 113: 173-175." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Medicina basada en la afectividad." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Jovell AJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "1999" "volumen" => "113" "paginaInicial" => "173" "paginaFinal" => "175" ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Guías para usuarios de la literatura médica. VIII. Cómo utilizar las guías de práctica clínica. JAMA (ed. esp.) 1995; 274: 570-574." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Guías para usuarios de la literatura médica. VIII. Cómo utilizar las guías de práctica clínica. JAMA (ed." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Hayward H" 1 => "Wilson MC" 2 => "Tunis SR" 3 => "Bass E" 4 => "Guyatt GH." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "esp.)" "fecha" => "1995" "volumen" => "274" "paginaInicial" => "570" "paginaFinal" => "574" ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Quality and cost: choices and responsibilities. Inquiry 1988; 25: 90-99." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Quality and cost: choices and responsibilities." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Donabedian A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Inquiry" "fecha" => "1988" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "90" "paginaFinal" => "99" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2966130" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S002239561300023X" "estado" => "S300" "issn" => "00223956" ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The paradox of health. N Engl J Med 1988; 318: 414-418" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The paradox of health." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Barsky A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM198802183180705" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "1988" "volumen" => "318" "paginaInicial" => "414" "paginaFinal" => "418" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3340120" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00257753/0000011400000012/v0_201607121345/9556/v0_201607121345/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "64288" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículo especial" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/9556?idApp=UINPBA00004N" ]
Información de la revista
Gestión de calidad total y medicina basada en la evidencia
Total quality management and evidence based medicine