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Aunque en muchas ocasiones el HSC se considera una enfermedad de baja intensidad, que puede ser resuelto con un procedimiento mínimamente invasivo, sufrir un HSC es un acontecimiento que va a acortar la esperanza de vida de quien lo padece<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Al tratarse de una enfermedad característica de población geriátrica, en la que coexisten múltiples comorbilidades, el abordaje diagnóstico y terapéutico involucra diversas especialidades médicas, como neurología, medicina interna, geriatría, rehabilitación, neurocirugía, etc. Por ello, es importante el reconocimiento precoz del hematoma para proporcionar el tratamiento más eficaz en función de las características del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Presentamos una actualización sobre el tratamiento del HSC revisando sus aspectos más controvertidos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Epidemiología</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia del HSC varía significativamente en los diferentes grupos etarios, incrementándose de forma progresiva a medida que aumenta la edad de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En este sentido, Cousseau et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> obtienen una tasa bruta anual de 38 casos/10<span class="elsevierStyleSup">5</span> habitantes en los mayores de 80 años, bajando a 21 casos en el intervalo de 71-80 años, y a 12 en el período de 61-70. Karibe et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> encuentran en su serie de 1.445 pacientes con HSC que la incidencia entre los 70-79 años es de 20,6/10<span class="elsevierStyleSup">5</span> habitantes-año, ascendiendo a 127,1 casos en el grupo de pacientes mayores de 80 años.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con los cálculos realizados por la ONU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, desde 1950 la proporción de personas mayores de 60 años ha aumentado constantemente, desde el 8% registrado en ese año, al 11% en 2009, y alcanzará el 21% en 2050, pasando del 30% en los países más desarrollados. Este rápido envejecimiento de la población ocasionará en los años sucesivos un incremento significativo de los casos de HSC.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Patogenia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HSC se produce por un acúmulo lentamente progresivo de sangre y productos de degradación de la misma en el espacio subdural. Sorprendentemente, el espacio subdural real no existe, ya que la duramadre y la aracnoides están íntimamente adheridas por una capa de las denominadas «células fronterizas durales», de grosor reducido, con poco colágeno extracelular, y en la que las escasas conexiones intercelulares hacen que sea propensa a la separación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Para que se desarrolle un HSC es necasario que se conjunten uno o varios factores predisponentes, siendo el más importante la atrofia cerebral, característica de los ancianos y los alcohólicos, y un factor desencadenante traumático. El origen de la hemorragia se localiza en las venas puente que drenan desde la superficie cerebral a los senos durales atravesando la capa de células fronterizas. Como consecuencia de la pequeña hemorragia, se abre la capa de células frontera y se produce una respuesta reparadora mediada por la proliferacion celular y la formación de tejido de granulación con fibras de colágeno con el objetivo de formar una cápsula que aísle la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El hematoma crece por la formación de una reacción inflamatoria local, con hiperfibrinólisis, altos niveles locales de activador del plasminógeno tisular y la producción de factores angiogénicos que promueven la neovascularización de la membrana, produciéndose nuevas hemorragias debido a la fragilidad de los neocapilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las membranas que rodean el HSC, y que aparecen después de la segunda semana, están formadas por una capa interna (visceral) y otra externa (parietal), de mayor grosor y más vascularizada.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Manifestaciones clínicas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1977 Potter y Fruin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> acuñaron el término de «gran imitador» para referirse al HSC debido a la variedad en sus formas de presentación y a la duración de la sintomatología, que ocasiona, con frecuencia, que pueda ser confundido con otros procesos de mayor prevalencia, como la demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, el accidente cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, la enfermedad de Parkinson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, etc. En nuestra revisión sobre 630 casos de HSC intervenidos quirúrgicamente, las 3 formas más frecuentes de presentación fueron: déficit motor (30%), cefalea (22%) y deterioro cognitivo (20,7%), y únicamente el 3,5% comenzaron con una disminución significativa del nivel de conciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La forma de presentación guarda relación con la edad; así, en los más jóvenes, predominan la cefalea y las crisis epilépticas, mientras que el deterioro cognitivo es poco habitual, al contrario de lo que ocurre en las poblaciones de más edad, donde prevalecen la afectación cognitiva y los déficits neurológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La valoración clínica se determina empleando la escala de Markwalder, que los clasifica en 5 grados en función de la afectación neurológica que presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Otros autores prefieren emplear la Escala de Coma de Glasgow, sin embargo, en nuestra opinión, no es una escala adecuada por su escaso valor discriminativo, ya que en todas las series, más del 80% de los pacientes tienen una mínima afectación de la conciencia (puntuación 13-15), y menos del 8-10% presentan una puntuación<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Factores predisponentes</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Anticoagulación</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes anticoagulados presentan un riesgo hasta 42,5 veces superior de desarrollar un HSC, demostrando que en aquellos con atrofia cerebral son frecuentes las microhemorragias asintomáticas y que los anticoagulantes favorecerían la progresión de estas pequeñas hemorragias hacia la cronificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En la mayoría de las grandes series publicadas, el porcentaje de pacientes a tratamiento con este tipo de fármacos oscila entre 20-40%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1,12</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Antiagregación</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de sufrir un HSC en pacientes antiagregados es alto, sin embargo, no está demostrado que los sometidos a este tratamiento tengan una mayor incidencia de hematomas o peores resultados tras la cirugía, aunque en este último aspecto existen opiniones contradictorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Alcoholismo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparace en la mayoría de las series de HSC con una incidencia entre 5-35% de los casos, constituyendo, con la ingesta de medicación anticoagulante, los 2 principales factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2,17</span></a>. Este riesgo se relaciona con la atrofia cerebral, la disfunción en la coagulación y la posible mayor incidencia de traumatismos craneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Hipotensión intracraneal</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede presentarse en diversas circunstancias, siendo la más habitual la implantación de una válvula de derivación ventricular. En una reciente publicación, Tseng et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, que analizan 14.026 pacientes mayores de 65 años (214 portadores de una válvula) que habían sufrido un traumatismo craneal, encuentran que la incidencia de HSC fue del 1,5%, mientras que en el grupo control, con un número igual de pacientes que no había sufrido traumatismo, la incidencia de HSC era de únicamente un 0,5% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). El empleo de válvulas programables ha conseguido reducir el número de HSC en estos pacientes. Otros factores, como la presencia de quistes aracnoideos intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, fístulas de líquido cefalorraquídeo o malformaciones vasculares, aparecen en diferentes series, sobre todo en pacientes más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12,17</span></a>.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagnóstico radiológico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de los HSC se realiza con tomografía computarizada, donde se manifiestan habitualmente como lesiones hipodensas (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades Hounsfield), localizadas en la convexidad de los hemisferios cerebrales, con un importante desplazamiento del sistema ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En numerosas ocasiones pueden presentarse como isodensos con el parenquima cerebral (30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades Hounsfield), o incluso hiperdensos (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> unidades Hounsfield) debido a la producción de nuevas hemorragias en el interior de la cavidad. Nakaguchi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> clasifican los HSC en función de su estructura interna en 4 categorías: homogéneo, laminar, separado o de doble densidad y trabecular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los autores han observado que esta estructura guarda una relación estricta y significativa con el riesgo de recidiva, siendo del 0% para los de estructura trabecular y del 36% para los separados. Una reciente revisión de García-Pallero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> ha obtenido resultados similares con unos índices de recidiva para los trabeculares y separados del 0 y 44,4%, respectivamente. A pesar de estas observaciones, hasta la fecha, la arquitectura interna del HSC no ha supuesto modificaciones en su enfoque quirúrgico. La resonancia magnética no aporta información de más valor que la obtenida con la tomografía computarizada y presenta, en general, algunos problemas en su realización, como la falta de colaboración en los pacientes con afectación cognitiva o la existencia de numerosos pacientes portadores de marcapasos cardíacos, que limitan la realización del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Actitud ante la anticoagulación</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la anticoagulación complica el tratamiento y que los pacientes con esta terapia presentan una estancia hospitalaria mayor, el pronóstico no se ve influido por los fármacos anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En pacientes con HSC sintomático es necesaria la reversión del efecto anticoagulante previamente a la intervención quirúrgica. En el caso de los anticoagulantes tradicionales (warfarina, acenocumarol), la reversión se realiza mediante la administración de plasma fresco congelado o complejo protrombínico, seguida de la administración de vitamina K. En el caso de que la reversión no sea urgente (pacientes que van a ser tratados de forma conservadora), se puede conseguir de una forma más progresiva mediante la administración exclusiva de vitamina K. Los nuevos anticoagulantes orales no disponen de un antídoto probado, por lo que la reversión girará en torno a la suspensión del tratamiento, ya que su vida media es más corta que en los anticoagulantes tradicionales, especialmente en el caso de rivaroxabán. Si la última dosis ha sido administrada hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes, se puede emplear carbón activado. En el caso de dabigatrán podemos usar también, si la urgencia lo requiere, la administración de complejo protrombínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. La <span class="elsevierStyleItalic">European Heart Rhythm Association</span> recomienda que si no existe riesgo vital, el mejor antídoto para los pacientes con nuevos anticoagulantes orales es suspender el tratamiento y demorar la cirugía 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la última dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Actitud ante el tratamiento antiagregante</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes se debe suprimir el tratamiento para evitar el aumento del hematoma. Además, si el enfermo va a ser intervenido de urgencia, será necesaria la reversión del efecto mediante la transfusión de plaquetas o la administración de desmopresina, aunque no existan estudios rigurosos que respalden esta actuación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Terapias adyuvantes</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con dexametasona es ampliamente controvertido y ha sido objeto de numerosas publicaciones en los últimos años, empleándose tanto en el preoperatorio –como alternativa al tratamiento quirúrgico– como en el posoperatorio. Su justificación se basa en sus efectos antiinflamatorios y angiogénicos, que desempeñan un papel importante en su patogénesis. Uno de los primeros estudios sobre el tema fue el retrospectivo realizado por Delgado-López et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> sobre una serie de 101 pacientes (grados 1-2) que fueron tratados exclusivamente con dexametasona, observando que el 75% de los casos se resolvieron sin cirugía. Sin embargo, los pacientes tratados de forma conservadora tenían una menor estancia hospitalaria. El análisis de la literatura médica realizado por Zarkou et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> concluye que el papel de los glucocorticoides en el HSC no está bien definido, al no existir estudios con alto nivel de evidencia que confirmen su utilidad y, por tanto, si pueden ser una alternativa a la evacuación quirúrgica. El estudio de Berghauser Pont et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, que analiza 5 publicaciones observacionales, confirma el efecto beneficioso de la dexametasona, reduciendo los índices de recidiva y mejorando el resultado final, con escasas complicaciones derivadas del empleo del glucocorticoide. En el reciente metaanálisis de Almenawer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> sobre 34.829 pacientes, se concluye que los glucorticoides no están indicados como tratamiento adyuvante de la cirugía, ya que incrementan la morbilidad. Posiblemente el papel de la dexametasona en el HSC quedará resuelto cuando se concluya el estudio cooperativo chino-holandés (doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo) que incluirá 820 pacientes tratados con agujero de trépano, sin lavado subdural y con drenaje continuo, y que recibirán dexametasona o placebo, y cuyos resultados aún no han sido publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de profilaxis antiepiléptica ha sido analizado en la Cochrane, y los autores observan que la incidencia de crisis en los períodos preoperatorio y posoperatorio varían entre 2,3-17% y 1-23%, respectivamente, y no encuentran argumentos sobre el empleo profiláctico de anticomiciales, ya que no influyen en el resultado y únicamente contribuyen a reducir las crisis posoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA): se ha visto que los pacientes tratados con IECA para la hipertensión arterial presentan menores índices de recidiva y menores niveles de factor de crecimiento endotelial vascular que pacientes no tratados con IECA. Se piensa que la hiperangiogénesis desempeña un papel importante en el desarrollo del HSC, por lo que los IECA reducirían tanto las recidivas como la progresión de los hematomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento quirúrgico</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Indicaciones de la cirugía</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisión de operar un HSC depende de 2 circunstancias: las manifestaciones clínicas y los hallazgos radiográficos. Aunque el tamaño del hematoma y la desviación de la línea media desempeñan un papel importante en la decisión intervencionista, no existen valores indicativos a partir de los cuales un HSC deba ser operado. En general, se acepta que pequeños hematomas en pacientes paucisintomáticos (grados 0-2) pueden tratarse de manera conservadora, mientras que los hematomas sintomáticos deben intervenirse independientemente de su volumen, ya que la evacuación quirúrgica produce una rápida recuperación y una evolución favorable en más del 80% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4,12</span></a>. Quirúrgicamente disponemos de 3 opciones técnicas: perforación craneal <span class="elsevierStyleItalic">(twist-drill)</span>, agujero de trépano y craneotomía.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Twist-drill:</span> consiste en la realización de una pequeña trepanación craneal, habitualmente menor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, empleando un perforador manual e implantando un drenaje en el espacio subdural. Su ventaja estriba en que puede ser realizado fácilmente con anestesia local y, si es necesario, en la sala de urgencias o a pie de cama del paciente. La primera referencia sobre esta técnica corresponde a Tabaddor y Shulmon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> en 1977, quienes comprueban su superioridad sobre la craneotomía, que era la técnica estándar en ese momento. Es un procedimiento aconsejado para pacientes ancianos, con mal estado general y múltiples comorbilidades. Recientemente se ha introducido comercialmente un dispositivo que se enrosca sobre el cráneo y facilita la implantación del drenaje, reduciendo la posible laceración sobre el cerebro que se puede producir con la introducción a ciegas del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Varios estudios han demostrado que tiene tanta seguridad y eficacia como la realización de un agujero de trépano y drenaje subdural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4,31</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Agujero de trépano:</span> propuesto por Marwalder<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> en 1981, consiste en la realización de uno o 2 agujeros de trépano, el lavado de la cavidad subdural con suero fisiológico hasta evacuar todos los restos hemáticos del hematoma y la posterior implantación de un drenaje durante 24-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; se considera la mejor técnica para evacuar la mayoría de los HSC y con un bajo índice de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4,12,13</span></a>. Puede realizarse sin problemas con anestesia local en el 75% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2,12</span></a>. Se discute en la literatura médica sobre la mayor eficacia de 2 agujeros de trépano, sin embargo, numerosos estudios comprueban que no hay diferencias en las recidivas, las complicaciones o la mortalidad en función del número de orificios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Por el contrario, Taussky et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> demostraron una mayor estancia hospitalaria, un mayor índice de recidiva y más infecciones de la herida en pacientes tratados con un solo agujero. Un reciente metaanálisis realizado por Belkhanir y Pickett<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, que compara 358 casos tratados con un solo orificio con 355 tratados con 2 perforaciones, evidencia que ambos métodos son eficaces y muestran similares índices de recidiva y complicaciones.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Craneotomía:</span> permite una amplia exposición de las membranas del hematoma, facilitando su apertura y la evacución del mismo. Sin embargo, es una técnica agresiva, que debe realizarse con anestesia general y que presenta altos riesgos en la diana de población que sufre un HSC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4,12</span></a>. La única indicación actual son aquellos casos de hematomas recidivantes, con gruesas membranas y/o tabiques dentro del hematoma y con poca reexpansión cerebral<span class="elsevierStyleSup">35</span>. En la revisión de Weigel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> se demuestra que tanto la perforación craneal como el agujero de trépano presentan mejor resultado y menor índice de complicaciones que la craneotomía.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto controvertido es la realización o no del lavado subdural, existiendo experiencias contrapuestas, en las que la irrigación subdural no reduce los índices de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, como el caso contrario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Con relación al empleo de un drenaje subdural, los estudios de Santarious et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y el reciente metaanálisis de Almenawer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> concluyen que el empleo de un drenaje subdural produce una importante y significativa reducción en los índices de recidiva.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anestesia local frente a general</span>: ambos tipos de anestesia pueden emplearse en la evacuación quirúrgica del hematoma; la anestesia local es posible en más del 70-75% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, y el tipo de anestesia no es un factor determinante en la evolución posterior ni en el índice de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Cuidados posoperatorios</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Movilización:</span> la movilización precoz es objeto de debate. En la revisión de Alcalá-Cerra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> sobre 4 estudios aleatorizados, se concluye que no hay diferencias en el riesgo de recidiva, reintervenciones ni complicaciones médicas en los pacientes que fueron mantenidos con la cabecera de la cama plana, en comparación con aquellos a quienes les fue elevada en el posoperatorio.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Administración de fluidos:</span> existen controversias sobre si el empleo prolongado de tratamiento intravenoso con suero induce una menor tasa de complicaciones. Janowski y Kunert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> encuentran que aquellos pacientes que reciben al menos 2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/día durante más de 3 días tienen un menor índice de recidivas.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reanudación del tratamiento anticoagulante/antiagregante:</span> no existen recomendaciones definitivas sobre cuándo se debe reanudar el tratamiento anticoagulante y este dependerá del riesgo trombótico del paciente frente al riesgo de resangrado. En contra de la opinión existente de que la reanudación del tratamiento debería posponerse de 7 a 14 días, el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> recomienda, en su guía práctica, el uso de medias de compresión tanto en pacientes de bajo riesgo trombótico como en los de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Así mismo, en pacientes con alto riesgo, recomienda el uso de tratamiento puente con heparinas de bajo peso molecular, comenzando en las siguientes 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a la intervención, siempre que exista una «adecuada hemostasia». No existen estudios sobre el momento óptimo para la reanudación del tratamiento antiagregante en estos pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados y complicaciones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recuperación de los pacientes tras el tratamiento se produce en el 75-85% de los casos, con mejoría notable en su situación neurológica, siendo esta más evidente en los pacientes de menor edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4,12,40</span></a>. Las complicaciones médicas que pueden presentar derivan de las propias características de los pacientes, destacando la infección respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y la descompensación diabética o cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, entre otras. La complicación quirúrgica más frecuente es la recidiva del hematoma, cuya incidencia oscila entre 5-25% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>, siendo en la revisión de Almenawer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> del 11%. Entre los factores asociados a esta recidiva se incluyen: la mala situación clínica al ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, los hematomas bilaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, la estructura trabecular en la tomografía computarizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1,20</span></a>o la presencia de aire intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Otras complicaciones incluyen el empiema subdural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, el desarrollo de un hematoma subdural agudo en la cavidad del hematoma, un hematoma intraparenquimatoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4,12</span></a>. La mortalidad oscila en las distintas series entre 0-10%, y la morbilidad, entre 0-25%, dependiendo fundamentalmente de 2 circunstancias: el estado clínico preoperaorio y las comorbilidades asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2–4,16</span></a>.</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos que no existe conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Patogenia" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Manifestaciones clínicas" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Factores predisponentes" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Anticoagulación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Antiagregación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Alcoholismo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Hipotensión intracraneal" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Diagnóstico radiológico" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Actitud ante la anticoagulación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Actitud ante el tratamiento antiagregante" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Terapias adyuvantes" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Tratamiento quirúrgico" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Indicaciones de la cirugía" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Cuidados posoperatorios" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Resultados y complicaciones" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-12-30" "fechaAceptado" => "2015-01-19" "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1493 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 255826 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada con diferentes tipos de arquitectura interna de hematoma subdural crónico. 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title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Delgado-López et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> (2009) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Santarious et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> (2009) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Kolias et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>(2014) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Déficit motor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">34,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefalea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Deterioro cognitivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trastornos del lenguaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Coma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Crisis epiléptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteración del equilibrio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">NC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incontinencia urinaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">NC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">NC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteraciones de la visión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">NC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">NC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab799701.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sintomatología del hematoma subdural crónico en diferentes series</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Markwalder<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ausencia de déficits neurológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente consciente y orientado. Sintomatología mínima, como cefalea. Ausencia de déficit neurológico o afectación mínima, como asimetría en reflejos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente confuso y desorientado con déficit neurológico variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente estuporoso con respuesta a estímulos dolorosos. Déficit neurológico grave, como hemiplejía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente en coma sin respuesta a estímulos dolorosos, postura de descerebración o decorticación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab799700.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escala de Markwalder</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HSC: hematoma subdural crónico; IV: intravenosos.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ítem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamiento con dexametasona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En paciente con buen grado clínico (grados 0-2) el tratamiento con dexametasona podría resolver el HSC en el 75% de los casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Delgado-López et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>; Berghauser Pont et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamiento quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Uno o 2 agujeros de trepano o alternativamente perforación craneal <span class="elsevierStyleItalic">(twist-drill)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Singla et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>; Almenawer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Irrigación del espacio subdural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aunque existen estudios contrapuestos, la irrigación intraoperatoria del espacio subdural reduce la tasa de recidivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Liu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipo de anestesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Preferiblemente usar anestesia local. No hay diferencias en cuanto a resultados o complicaciones empleando una u otra técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gelabert-González et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Drenaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El empleo de un drenaje cerrado subdural implica una menor tasa de recidiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Kolias et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>; Almenawer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Elevación de la cabecera de la cama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No existe ningún estudio que demuestre que el reposo tras la cirugía reduce el índice de recidivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alcalá-Cerra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>Almenawer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fluidos IV en el posoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La administración de al menos 2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/día durante al menos 3 días puede reducir la tasa de recidivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Janowski y Kunert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reversión del tratamiento antiagregante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La supresión 7 días antes de la cirugía es suficiente. En casos de urgencia emplear transfusión de plaquetas o desmopresina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Le Roux et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reintroducción de la antiagregación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No existen recomendaciones. En general, se aconseja reintroducir la terapia una semana después de la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Chari et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reversión de la anticoagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La reversión rápida de la anticoagulación usando complejo protrombínico y vitamina K \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Le Roux et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reintroducción de la anticoagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Después de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ho en pacientes de alto riesgoValorar cada caso individualmente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rust et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medicación antiepiléptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No existe justificación para el empleo de profilaxis primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ratilal et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab799702.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones sobre el tratamiento del hematoma subdural crónico</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hematomas subdurales crónicos. Arquitectura interna del hematoma como predictor de recidiva" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A. García-Pallero" 1 => "P. Pulido-Rivas" 2 => "J.M. Pascual-Garvi" 3 => "R.G. Sola" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Neurol." "fecha" => "2014" "volumen" => "59" "paginaInicial" => "294" "paginaFinal" => "300" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25245873" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hematoma subdural crónico en el paciente Mayr de 80 años" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M. Gelabert-González" 1 => "J.M. Fernández-Villa" 2 => "E. López-García" 3 => "A. García-Allut" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Neurocirugía (Astur)." "fecha" => "2001" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "325" "paginaFinal" => "330" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11706677" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic subdural hematoma in the elderly: Not a benign disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "L.B. Miranda" 1 => "E. Braxton" 2 => "J. Hobbs" 3 => "M.R. Quigley" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3171/2010.8.JNS10298" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Neurosurg." 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