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El síndrome se atribuye a la exposición inespecífica a una atmósfera de mala calidad cuando se ha descartado la exposición a agentes infecciosos o químicos en los edificios mal ventilados.</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un caso de hipersensibilidad química múltiple (HQM) de origen laboral en un edificio enfermo, que se puso de manifiesto a partir de la exploración otorrinolaringológica (ORL) de la paciente. Ésta se había visto sometida a la exposición repetida al mismo ambiente y, pese a las mejoras correctoras de la ventilación, desarrolló un síndrome de fatiga crónica (SFC). El caso confirma la asociación entre HQM y SFC, de los que se discutirá su imbricación patogénica, y alerta acerca del abandono de los criterios científicos médicos en la política organizativa de las empresas sanitarias.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso clínico</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 50 años, de profesión médica, sin hábitos tóxicos, antecedentes patológicos ni familiares de alergias. Acudió al especialista de ORL a raíz de un cuadro de 3 semanas de duración de escozor de garganta, tos, afonía y opresión torácica, que empeoraba a medida que avanzaba su jornada laboral en un centro de diálisis, un local de 540 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> subterráneo, sin ventanas y sin renovación de aire exterior. La paciente relacionaba el tiempo de estancia en su lugar de trabajo con la duración de la afonía, así como la gravedad creciente de los síntomas a lo largo de la semana. Los síntomas mejoraban los días que trabajaba en otro lugar y durante los fines de semana. Refería que en los 3 años anteriores había presentado frecuentes episodios de afonía (4-5 al año) aislada, o bien asociada a rinitis, faringitis e hiperreactividad bronquial. Desde 2 años antes presentaba astenia, que motivó la práctica de 3 análisis sanguíneos, en los que no se observaron alteraciones significativas. Un año antes se añadieron cefaleas frontoparietales intensas (una o 2 al mes) e hiperosmia olfativa. La astenia, los síntomas respiratorios y las cefaleas mejoraban en períodos de inactividad laboral. Las pruebas cutáneas a alérgenos comunes fueron negativas y las pruebas funcionales respiratorias fueron normales ­capacidad vital forzada de 4,04 l (111%), volumen respiratorio forzado en el primer segundo de 3,20 l (112%) y cociente entre ambos parámetros del 101%­.</p><p class="elsevierStylePara">La otoscopia, la rinoscopia y la impedanciometría fueron normales. La faringoscopia mostró faringitis. La videolaringoestroboscopia digital versión 3.3 de Kay Elemetrics (modelo RLS 9100 B, New Jersey, California, EE.UU.) practicada en afonía, con un laringoscopio rígido de Kay Elemetrics (modelo 9106) y nasofaringolaringoscopio flexible de Optomic (modelo OP-30, Alemania) a una frecuencia fundamental de 152 Hz e intensidad de 69 dB, mostró una glotis posterior enrojecida e irritada y cuerdas de buen color con moco, con el vestíbulo de la laringe cerrado en sobreesfuerzo. Las cuerdas vibraban con amplitud normal bilateral, de forma simétrica y regular.</p><p class="elsevierStylePara">La evaluación foniátrica después de oír y grabar la voz en una cabina aislada acústicamente, a través de un micrófono (AKG) conectado a un preamplificador, que a su vez se hallaba conectado a un DAT (Digital Audio Tape Fostex D-5) y a través de una conexión de fibra óptica a un ordenador con una tarjeta de sonido (Sound Blaster Platinum 5.1, Creative), denotó una disfonía funcional hipocinética. La intensidad de la lectura resultó de 78 dB, y en voz potente de 95 dB de presión sonora. La voz hablada mostró un índice GRBAS (G: grave; R: ruda; B: soplada; A: asténica; S: estresada) de 1 (0: normal; 1: leve; 2: moderado; 3: grave). El soporte de voz era ineficaz. La voz muy grave mejoraba al avanzar la exploración. Los 2 registros consecutivos, espaciados por 1 min de descanso, de la fonación sostenida de la vocal «a» se introdujeron y digitalizaron con el paquete informático MDVP (Multi Dimensional Voice Program) de Kay Elemetrics (modelo 5105, versión 2.6.2). De los 25 parámetros obtenidos destacaron la alteración de la frecuencia fundamental media a 138,564 Hz ­valor normal medio: 243,973 (desviación estándar) (27,457)­, muy grave y a nivel masculino; la variación de la frecuencia fundamental, de un 2,891% ­normal, 1,149 (1,005)­, y todos los parámetros de perturbación de amplitud de la voz (tabla 1). El espectograma era de amplitud disminuida y faltaban armónicos agudos de calidad (fig. 1). El tono de voz mejoraba al avanzar la exploración. La paciente recuperó progresivamente la voz a las 6 h de finalizada la exploración.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n20-13089106tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n20-13089106fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1. Resumen gráfico de la exploración en afonía, que demuestra la variabilidad de la frecuencia fundamental y de la amplitud de la voz. Se observa un importante descenso de la frecuencia fundamental media (Fo) (138,564 Hz). Ventana A: oscilograma; ventana B: Fo en rojo y amplitud en azul; ventana G: informe MDVP (Multi Dimensional Voice Program). En la ventana inferior se muestra el espectograma que denota la pérdida de armónicos agudos.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico fue de faringitis, laringitis y disfonía funcional hipocinética por falta de oxigenación. Se aconsejó la baja laboral, medir los valores atmosféricos de dióxido de carbono (CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) en su lugar de trabajo y evitar respirar ambientes contaminantes.</p><p class="elsevierStylePara">Dos semanas después se constató que los valores atmosféricos de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> estaban entre 1.300 y 1.450 ppm (tolerable < 1.000 ppm) y la humedad relativa era superior al 65% en todas las dependencias del centro de diálisis. El resultado del cuestionario de salud<span class="elsevierStyleSup">3</span> fue que el 33% de los trabajadores de dicho centro presentaban síntomas irritativos respiratorios y de mucosas y neurotóxicos durante su permanencia en él. Los síntomas remitían cuando lo abandonaban.</p><p class="elsevierStylePara">A los 18 días de la primera visita de ORL, la faringoscopia practicada a la paciente fue normal. La videolaringoestroboscopia bajo frecuencia fundamental de 189 Hz mostró que persistía moco sobre las cuerdas vocales. La evaluación foniátrica después de grabar la voz fue normal. La intensidad de la lectura resultó de 72 dB y en voz potente de 85 dB de presión sonora. La voz hablada era asténica, grave, con falta de confianza, pero dentro de la normalidad. El soporte de voz estaba presente. En el análisis acústico de la vocal «a» se obtuvieron: frecuencia fundamental media de 163 Hz; variación de la frecuencia fundamental del 0,987%, y cociente de perturbación de amplitud del 2,075%. En el espectograma los formantes y los armónicos se mantenían claros en un tiempo referido a la calidad del sonido emitido (fig. 2). La paciente presentó rinorrea, expectoración y crisis de tos nocturna, que le impidieron el decúbito durante más de 2 meses.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n20-13089106fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2. Resumen gráfico de la exploración a las 2 semanas sin exposición a la atmósfera contaminante del centro de diálisis, que demuestra la recuperación de la frecuencia fundamental y de la amplitud de la voz. Persiste aún una importante alteración en la variación de la amplitud (vAm), según aparece en el informe MDVP (Multi Dimensional Voice Program) de las ventanas B y G. Destaca la recuperación de armónicos agudos en el espectograma de la ventana inferior.</p><p class="elsevierStylePara">Se sustituyó el Limoseptol<span class="elsevierStyleSup">®</span> (glutaraldehído al 50%, glioxal al 40% y cloruro de benzalconio al 6,5%; Laboratorio José Collado, Barcelona) (tabla 2) por lejía (50 g de cloro activo/l) para la limpieza y desinfección de la sala de diálisis y el exterior de los monitores. A los 3 meses del diagnóstico higiénico, se hicieron obras en el centro de diálisis para mejorar la ventilación. Los valores atmosféricos de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se redujeron hasta 580 y 737 ppm. Los valores atmosféricos de glutaraldehído y formaldehído fueron inferiores a 0,02 y 0,026 mg/m<span class="elsevierStyleSup">3</span>, respectivamente (dentro de los valores límites ambientales de exposición de corta duración, que son de 0,2 y 0,37 mg/m<span class="elsevierStyleSup">3</span>, respectivamente<span class="elsevierStyleSup">5</span>). El cuestionario de salud reveló que en el 16,6% de los trabajadores persistían los síntomas irritativos durante su jornada laboral.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n20-13089106tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">A los 6 meses de permanecer apartada del ambiente laboral, la paciente presentaba todavía episodios de malestar general, tos seca y disnea en ambientes con irritantes o tóxicos tales como garajes, suburbanos y edificios cerrados. Dos meses después se reincorporó al centro de diálisis. Al segundo día desarrolló odinofagia, tos y afonía. En el servicio de urgencias la laringoscopia indirecta mostró epiglotis, comisura posterior y aritenoides eritematosas (++), además de estasis salivar en hipofaringe y secreción espesa. Causó baja laboral y siguió tratamiento oral con ibuprofeno (600 mg/8 h) y paracetamol (500 mg/8 h) durante 10 días, con buen resultado. La segunda exposición a la atmósfera del centro de diálisis se siguió de astenia, malestar general, parestesias y trastornos del sueño durante 2 semanas. Al mes la paciente se reincorporó al centro de diálisis, donde continuó presentando síntomas de la vía aérea superior, sequedad ocular, astenia y mialgias en los miembros inferiores, glúteos y zona lumbar en clara relación temporal con la exposición a la atmósfera del centro de diálisis. La analítica sanguínea mostró un perfil hematológico y bioquímico normal. Las pruebas adicionales de serología (inmunoglobulina G) para citomegalovirus, parvovirus B19, virus herpes humano 6 y virus de Epstein-Barr, y los anticuerpos antinucleares a título de 1/80 y patrón moteado fino ­tipo puntos nucleares­ fueron positivos. El factor de crecimiento insulinoide fue de 131 ng/ml (normal, 171-333 ng/ml). La distribución de las poblaciones linfocitarias fue: CD3 del 79%, índice CD4/CD8 de 1,87 y descenso de linfocitos citolíticos. Se diagnosticó de HQM según los criterios del consenso internacional<span class="elsevierStyleSup">6</span>. El diagnóstico de SFC se hizo según la definición de caso de los Centers for Disease Control<span class="elsevierStyleSup">7</span>, y se evaluó mediante la escala Clinic como grados II-III<span class="elsevierStyleSup">8</span>. La valoración psicopatológica, imprescindible según el consenso nacional<span class="elsevierStyleSup">9</span>, descartó componente ansioso y depresivo significativo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">El análisis acústico de la voz es útil en los procesos laríngeos y en el análisis y rehabilitación de las alteraciones del habla<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Junto con la videolaringoestroboscopia<span class="elsevierStyleSup">11</span>, se utiliza en los trastornos ocupacionales de los usuarios de voz. Presentamos un caso en el que la videolaringoestroboscopia y el análisis acústico de la voz se aplicaron en un caso de enfermedad ocupacional a fin de revelar un SEE bajo el que la paciente había desarrollado una HQM.</p><p class="elsevierStylePara">El SEE es el nombre que se da al conjunto de síntomas irritativos que presentan los individuos en edificios con ventilación deficiente, existiendo una relación temporal claramente positiva. El origen común de los síntomas es la mala calidad del aire, lo que se refleja en unos valores atmosféricos de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> superiores a 1.000 ppm. Entre los contaminantes ambientales del SEE se encuentran compuestos químicos volátiles orgánicos como aldehídos procedentes del material de construcción, pinturas, resinas de aislamiento, tabaco y disolventes. Se reconocen gases inorgánicos como el ozono de las fotocopiadoras, monóxido de carbono, dióxido de azufre y de nitrógeno; metales pesados como mercurio y plomo, y bioaerosoles de productos bacterianos y polen suspendidos en el aire. Entre los últimos, las esporas de hongos son contaminantes en ambientes con humedad relativa superior al 60%<span class="elsevierStyleSup">12</span>, como sucedía en el centro de diálisis, pero en la paciente las pruebas alérgicas para hongos resultaron negativas. De repercusiones graves para la salud, con secuelas permanentes, es la contaminación de pesticidas fosforados y carbamatos utilizados para el tratamiento de las plagas urbanas<span class="elsevierStyleSup">13,14</span> en ambiente de falta de ventilación.</p><p class="elsevierStylePara">El local que nos ocupa es un subterráneo sin ventilación directa ni intercambio del aire con el exterior. Existían quejas de tipo respiratorio de los trabajadores que no habían generado atención. La paciente presentaba síntomas de vía aérea desde hacía 3 años y síntomas sistémicos desde hacía 2, sin haber advertido su origen ocupacional. Recurrió a orientación foniátrica después de 3 semanas de disfonía relacionada temporalmente con el local, sin conocer la mala calidad del aire. La videolaringoestroboscopia mostró una laringitis a consecuencia de la inhalación de agentes irritantes o tóxicos. El análisis acústico de la voz mostró una disfonía disfuncional hipocinética que mejoraba a las pocas horas de finalizada la exploración. La voz tan grave, sin registros agudos, era indicativa de la inhalación de vapores o partículas volátiles de mayor peso molecular que el oxígeno desplazado de la respiración en un lugar con deficiente ventilación. Dos semanas después se comprobó que los valores atmosféricos de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se hallaban un 50% por encima de lo tolerable en todas las dependencias del centro de diálisis, tal como la exploración ORL había hecho pensar.</p><p class="elsevierStylePara">La Organización Mundial de la Salud distingue entre edificios temporalmente enfermos, donde los síntomas disminuyen y desaparecen con el tiempo, y edificios permanentemente enfermos, donde los síntomas persisten, a menudo durante años, a pesar de tomarse medidas para solucionar las deficiencias. En el centro de diálisis, el 16,6% de los trabajadores continuaban presentando síntomas un mes después de corregida la ventilación, lo que indicaba la insuficiencia de las medidas correctoras y la persistencia de un tóxico o irritante químico no identificado. El hecho de que la paciente, 8 meses después de ser apartada del edificio en cuestión, presentase una laringitis a los 2 días de reincorporarse prueba la sensibilización. En ausencia de intervenciones identificadas de desinsectación y desratización con pesticidas, cabía pensar en la sensibilización por uno o más agentes inhalados derivados de los productos utilizados para la limpieza y la desinfección de la instalación y del material, que se hallaban hiperconcentrados en un ambiente con falta de ventilación (SEE). Los ácidos, aminas y amonios cuaternarios que se utilizaban en el centro de diálisis son productos tóxicos irritativos y sensibilizantes por inhalación, capaces de producir un síndrome reactivo de la vía aérea<span class="elsevierStyleSup">15-18</span>. El formaldehído y el glutaraldehído se han descrito como sensibilizantes por inhalación en personal sanitario de diálisis<span class="elsevierStyleSup">19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El síndrome disfuncional reactivo de la vía aérea se manifiesta bajo exposiciones a sustancias químicas de clases estructurales y modos de acción toxicológicos diferentes de las que originalmente lo causaron. Esto lo distingue de las reacciones alérgicas, que se desencadenan por sustancias específicas o muy estrechamente relacionadas. Se recomienda la separación de la atmósfera patógena, pero la paciente siguió en el mismo ambiente laboral. Debió someterse a pruebas analíticas inmunológicas diversas e innecesarias para el diagnóstico de la HQM subyacente<span class="elsevierStyleSup">9,20,21</span> a fin de mantener su trabajo de médica.</p><p class="elsevierStylePara">La HQM se definió en la década de los años noventa<span class="elsevierStyleSup">20-22</span> como un trastorno adquirido con síntomas recurrentes, inconstantes y multiorgánicos, provocados por exposiciones a sustancias químicas diversas demostrables y de bajo nivel. Las personas no afectadas son capaces de percibir la sustancia por el olor, por ejemplo, pero no les produce trastornos. La sintomatología abarca desde la afectación del aparato respiratorio, sistema nervioso central y musculosquelético, como el caso presente después de la exposición a la atmósfera causal, hasta la afectación cardiovascular, gastrointestinal y/o genitourinaria.</p><p class="elsevierStylePara">La HQM requiere un período de inducción por exposición repetida a agentes químicos y un período de ampliación de la sensibilización a otras sustancias. Se han implicado mecanismos locales de la vía aérea mediante liberación de neuropéptidos capaces de causar vasodilatación local y broncoconstricción o mediante la liberación de citocinas, que constituye la denominada inflamación neurogénica. Se han invocado mecanismos inmunológicos y de saturación de los procesos metabólicos de transformación de las sustancias tóxicas para explicar los síntomas más generales de la HQM<span class="elsevierStyleSup">23</span>. Hay que resaltar 2 mecanismos fundamentales demostrados en modelos experimentales: a) la sensibilización neural<span class="elsevierStyleSup">24</span>, que consiste en una amplificación de la respuesta orgánica a la exposición intermitente y repetida de estímulos químicos, y b) la inducción límbica progresiva<span class="elsevierStyleSup">25,26</span> a partir de la estimulación de la rinofaringe. El sistema límbico conforma la parte más profunda de las estructuras cerebrales, es responsable de las emociones más potentes que derivan en conductas de evitación, protectoras, negativas o sexuales. El sistema límbico se relaciona con el mundo exterior a través del sentido del olfato y se relaciona con la corteza cerebral responsable de la interiorización de los conocimientos que lleva a respuestas conductuales. El encendido límbico o limbic kindling implica una disminución progresiva del umbral de estimulación y la respuesta a estímulos repetidos progresivamente menores. Es la base orgánica que subyace en la explicación toxicológica de la pérdida de la tolerancia<span class="elsevierStyleSup">27</span> en la HQM. Esto es, cada vez se necesita menor nivel de tóxico en el ambiente<span class="elsevierStyleSup">28</span> para desencadenar los síntomas.</p><p class="elsevierStylePara">Se reconocen 3 fases en la HQM: la fase de inducción, la fase establecida, que es reversible, y la fase irreversible<span class="elsevierStyleSup">24</span>, que constituye un serio compromiso para el trabajo y la actividad vital del afectado hasta llegar a una condición invalidante. La HQM tiene aspectos clínicos relacionados con el SFC, como son la astenia, la fatiga, las mialgias y las artralgias, si bien en la HQM la gravedad de estos síntomas es menor que en el SFC<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Se ha invocado a una afectación de los procesos bioquímicos celulares en ambos trastornos, lo que se manifiesta de forma más llamativa en las células que consumen más energía para sus funciones biológicas, como son las células musculares y las neuronas. En particular, se ha observado que el óxido nítrico y su derivado peroxinitrito están anormalmente elevados en ambos trastornos tanto en humanos como en modelos experimentales<span class="elsevierStyleSup">29</span>, lo que contribuiría a explicar por lo menos en parte los síntomas comunes.</p><p class="elsevierStylePara">El presente caso muestra la relación entre el SEE y el desarrollo de HQM, y confirma la asociación entre ambos. La exploración ORL fue decisiva para ponerlo de manifiesto. El caso apunta al olvido de que todo centro sanitario comporta un riesgo químico alto y señala una mala gestión del conocimiento científico médico en la política organizativa de las empresas sanitarias.</p>" "pdfFichero" => "2v126n20a13089106pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223194" "palabras" => array:4 [ 0 => "Análisis acústico de la voz" 1 => "Síndrome del edificio enfermo" 2 => "Sensibilidad química múltiple" 3 => "Síndrome de fatiga crónica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223195" "palabras" => array:4 [ 0 => "Voice acoustic analysis" 1 => "Sick-building syndrome" 2 => "Multiple chemical sensitivity" 3 => "Chronic fatigue syndrome" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "El síndrome del edificio enfermo se refiere a un conjunto de síntomas (irritación de conjuntivas y mucosas respiratorias, afectación neurotóxica y cutánea), que presentan los individuos en edificios mal ventilados. 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