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Pero en la práctica clínica, el ictus criptogénico es un cajón de sastre en el que se encuentran incluidas múltiples y diferentes posibles causas no identificadas en el estudio etiológico realizado o cuyo papel patogénico no está suficientemente reconocido. Entre ellas se incluyen la fibrilación auricular paroxística (FAP), el foramen oval permeable (FOP), la ateromatosis carotídea sin estenosis o la ateromatosis del cayado aórtico, además de otras causas menos frecuentes o peor conocidas como procesos inflamatorios, alteraciones genéticas o estados de hipercoagulabilidad, entre otras. Además, en función de la clasificación utilizada, diferentes enfermedades pueden ser reconocidas o no como causales de un infarto cerebral.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando abordamos el concepto de ictus criptogénico tenemos que tener en cuenta las posibles implicaciones de este diagnóstico, ya que al admitir que no conocemos la causa del ictus que ha sufrido el paciente, asumimos también la incertidumbre sobre el riesgo de recurrencia, que algunas series estiman que puede alcanzar el 30% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Influye también en la eficacia de la prevención secundaria, puesto que no aplicamos el tratamiento específico a la causa, al desconocer esta. Otro aspecto, no suficientemente valorado, es que no identificar la causa del ictus puede comprometer la confianza del paciente en el equipo médico y condicionar, además, una menor adherencia al tratamiento preventivo. Por otra parte, otra de las implicaciones del diagnóstico de ictus criptogénico es la necesidad de ampliar el estudio con neuroimagen de alta resolución para estudiar la patología de la pared arterial extra- o intracraneal así como la monitorización prolongada del ritmo cardíaco.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisión analizamos el concepto de ictus criptogénico teniendo en cuenta las diferentes clasificaciones, ahondando en las diferentes técnicas diagnósticas para la identificación de la causa subyacente y exponiendo las tendencias de su abordaje terapéutico.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Concepto: definición y evolución</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes clasificaciones etiológicas para el ictus criptogénico han ido evolucionando a medida que se ampliaba el conocimiento sobre la enfermedad cerebrovascular, con la finalidad de reducir al mínimo el número de pacientes con ictus en los que la etiología es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En la mayoría de ellas se acepta que un ictus es criptogénico cuando tras el proceso diagnóstico no se encuentra causa para el mismo, cuando coexisten 2 o más posibles causas o cuando no se realiza un diagnóstico completo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a>. La primera clasificación que surgió es la clasificación <span class="elsevierStyleItalic">Trial Org-10172 Acute Stroke Treatment</span> (TOAST)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, diseñada para su uso en ensayos clínicos. Fue validada en solo 20 casos, de entre los cuales 7 fueron clasificados como ictus criptogénicos, mostrando una concordancia entre observadores moderada (índices kappa entre 0,42 y 0,54)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5,8–10</span></a>. El principal inconveniente de su uso en la práctica clínica es que una gran cantidad de ictus quedan sin diagnóstico al no considerarse como causa del mismo fuentes cardioembólicas menores o estenosis arteriales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%. Por esto surgió la clasificación <span class="elsevierStyleItalic">Stop-Stroke Study</span>-TOAST (SSS-TOAST), que incorporó mejoras en cuanto al uso de criterios de neuroimagen y epidemiológicos para apoyar el diagnóstico más probable, lo que contribuyó a reducir el porcentaje de ictus catalogados como criptogénicos a un 4% y modificó la clasificación de algunas entidades como la ateromatosis del arco aórtico que pasa a formar parte del grupo de cardioembolia, y elimina el prolapso de la válvula mitral y las alteraciones segmentarias de la motilidad del ventrículo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Esta clasificación incluyó el desarrollo de una herramienta <span class="elsevierStyleItalic">online</span> para facilitar el diagnóstico etiológico en la práctica clínica, pasando a denominarse <span class="elsevierStyleItalic">Causative Classification System</span> (CCS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La clasificación atherosclerosis; small-vessel disease; cardiac pathology; other causes (ASCO) posteriormente modificada como ASCOD para incluir la categoría de disección arterial) surgió con el objetivo de señalar la etiología más probable de un ictus en función de la evidencia disponible a partir de las pruebas diagnósticas realizadas y de las características del paciente, sin omitir ninguna de las otras posibles entidades presentes en el paciente. Se consideran 5 categorías (aterotrombótico, de pequeño vaso, cardioembólico, disección y otros) y, dentro de estos grupos, se establecen unos niveles de certeza diagnóstica basados en la posibilidad de que la entidad identificada sea la causa directa del ictus y del grado de evidencia existente de que dicha enfermedad sea la causa de ictus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. La novedad de esta clasificación fue que el concepto de ictus criptogénico no existe como tal. En esta clasificación se consideran las estenosis arteriales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% y las placas ateromatosas del cayado aórtico como causas inciertas y la presencia del FOP como causa improbable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Sin embargo, es demasiado compleja por lo que su uso no se ha generalizado en la práctica clínica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2014 surgió el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">embolic strokes of undetermined source</span> (ESUS, «ictus embólico de origen indeterminado»), que se define como un ictus no lacunar identificado en la tomografía computarizada (TC) o en la resonancia magnética (RM), en ausencia tanto de una estenosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% del vaso que suple el territorio infartado como de una causa cardioembólica mayor y tras haber excluido otras etiologías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Dentro de este término se engloban diferentes causas potenciales de embolia, como fuentes cardioembólicas menores, placas ateromatosas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% de estenosis de la luz del vaso, ateromatosis del cayado aórtico y embolias paradójicas por comunicación anómala del sistema arterio-venoso. Sin embargo, este constructo no es nuevo, ya que en la clasificación SSS-TOAST se incluye un apartado de embolia criptogénica que incluye estas causas potenciales y en la clasificación ASCOD este tipo de patologías tienen un peso causal asignado en función de la evidencia de los estudios publicados al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">11,15</span></a>. Además, en nuestra opinión, supone un retroceso al incluir en el mismo grupo diferentes etiologías con bases patogénicas diferentes.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (GEECV-SEN) publicó una clasificación diagnóstica en el año 1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> que posteriormente actualizó en 2006. Se diseñó para su aplicación en la práctica clínica, incorporando elementos de la clasificación TOAST y de Laussane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Incluye una categoría de ictus criptogénico que se divide en 3 apartados: a) aquellos en los que no se encuentra una causa tras un exhaustivo estudio, b) coexistencia de 2 etiologías y c) aquella situación en la que el estudio ha sido insuficiente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal problema de estas clasificaciones es que una misma enfermedad, en función de la clasificación usada, puede ser considerada causa o no de un ictus criptogénico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y, por tanto, el manejo posterior del paciente será diferente.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo, cada vez es más evidente la importancia de reservar el término criptogénico para aquellos casos en los que tras una extensa anamnesis y estudios complementarios adecuados no se ha encontrado causa (etiología realmente criptogénica), separando por completo de este grupo aquellos ictus en los que se da una concurrencia de varias causas o aquellos en los que no se realiza un diagnóstico completo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiología</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que, en España, el porcentaje de ictus de etiología indeterminada es del 23,1%. De estos, casi el 65% ha sido clasificados como criptogénicos en base a un estudio inadecuado o insuficiente, el 23% por la conjunción de varias causas posibles y solo el 12% por no encontrarse etiología tras un exhaustivo proceso diagnóstico (ictus realmente criptogénicos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente, la incidencia de ictus criptogénico varía según las series. En pacientes jóvenes (15 a 45 años) su incidencia oscila entre un 8,3 y un 62,4% dependiendo de si se considera la presencia de FOP como etiología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1,18</span></a>, mientras que, en pacientes ancianos, la incidencia varía entre un 20 y un 40% cuando se utiliza la clasificación TOAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Un ejemplo de las diferencias en la estimación de la frecuencia de ictus criptogénico en relación con la clasificación etiológica que se utilice es el estudio de la población del Norte de Dublín, en el que se compararon las clasificaciones TOAST, ASCO y CCS. En una cohorte de 381 pacientes con un primer infarto cerebral el porcentaje de ictus criptogénicos era del 39% cuando se aplicaban los criterios TOAST, del 26% para la CCS y, en el caso de la ASCO, el 42% de los pacientes no tenían una causa con un grado de evidencia 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aproximación diagnóstica</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Evaluación inicial</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ictus realmente criptogénico es un diagnóstico de exclusión. El primer paso para el diagnóstico comprende la realización de pruebas complementarias que nos permitan identificar las causas más probables (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Entre ellas se incluyen la realización de pruebas analíticas que comprendan un estudio hematológico y bioquímico; será necesario realizar un estudio de neuroimagen mediante TC y/o RM cerebral; un estudio del árbol vascular cerebral y de troncos supraaórticos mediante técnicas no invasivas (doppler/dúplex transcraneal y carotídeo, angio-TC o angio-RM) y un estudio cardiológico que incluya electrocardiograma (ECG), registro Holter 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y ecocardiografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Cuando tras esta primera línea no encontramos una causa, en el caso del ictus criptogénico, la guía del GEECV-SEN recomienda la realización de un ecocardiograma transesofágico para la correcta valoración de las válvulas, cavidades cardíacas y la función ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La ecocardiografía transtorácica (ETT) es mejor que la ecocardiografía transesofágica (ETE) en la valoración del ventrículo izquierdo, mientras que la ETE es superior a la ETT para la valoración de la aurícula izquierda, la presencia de FOP y la valoración de aneurisma o trombo asociado al mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Además, mediante la ETE puede analizarse el arco aórtico para identificar la presencia de placas de ateroma a este nivel y estudiar sus características.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si tras estas evaluaciones no conseguimos identificar la causa del ictus, será necesario realizar estudios genéticos, serológicos, inmunológicos, toxicológicos e incluso histológicos y de líquido cefalorraquídeo para identificar causas pocos frecuentes de ictus criptogénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7,11,13,19</span></a> especialmente en pacientes jóvenes en los que las causas poco habituales son más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Además, es importante tener en cuenta durante todo el proceso diagnóstico aquellas situaciones transitorias, como la FAP, infecciones, síndromes de vasoconstricción cerebral reversible o disecciones que, en el momento del estudio etiológico, si se demora, pueden ser infradiagnosticadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">18,20,21</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes seleccionados será necesario usar otras técnicas diagnósticas, como la RM de alta resolución para el estudio de la pared vascular, técnicas serológicas o de imagen para la detección de neoplasias ocultas o la monitorización cardíaca prolongada. Para dirigir los esfuerzos diagnósticos en uno u otros sentidos, puede ser útil el patrón de imagen que encontremos en las secuencias <span class="elsevierStyleItalic">Diffusion Weighted Imaging</span> (DWI) de la RM cerebral: un infarto extenso de localización cortical puede obedecer a un mecanismo cardioembólico (sobre todo si existen infartos previos de las mismas características en diferentes territorios vistos en las secuencias T2 FLAIR) o por una situación de hipercoagulabilidad debido a una causa tumoral (sobre todo si este patrón se encuentra en múltiples territorios de forma aguda); un patrón de múltiples focos de restricción en la secuencia DWI (focos de aumento de señal en DWI) pequeños y dispersos pueden obedecer a una causa tumoral, a émbolos paradójicos o del arco aórtico; o si este mismo patrón aparece en un único territorio será más probable debido a una embolia aterogénica (por una placa inestable); y finalmente, si se encuentra un infarto en un territorio profundo lo más probable es que se trate de un infarto lacunar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con las técnicas disponibles y las pruebas a realizar se pueden diagnosticar la mayoría de las causas cardioembólicas mayores de infartos cerebrales. Sin embargo, dentro de estas se encuentra la FAP (FA de al menos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s en el registro ECG que revierte espontáneamente a ritmo sinusal en menos de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, que con las pruebas complementarias realizadas de rutina (ECG, Holter 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, monitorización en Unidades de Ictus) se detecta solo en un 7,7% de los pacientes en urgencias y un 5,1% durante la hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. La FAP comprende entre el 25 y 62% de los casos de FA y es su naturaleza intermitente lo que conlleva a no diagnosticarla apropiadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Se sabe que la incidencia de ictus es similar en pacientes con FAP que en aquellos con FA permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y este diagnóstico tiene implicaciones terapéuticas importantes en la prevención secundaria de nuevos episodios (estos pacientes deben ser tratados con anticoagulantes orales en lugar de antiagregantes)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23,27</span></a>. Por tanto, en aquellos pacientes en los que se sospeche una fuente cardioembólica es necesario ampliar el estudio en la búsqueda de esta enfermedad.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se han llevado a cabo ensayos clínicos para probar la eficacia de la monitorización cardíaca prolongada en pacientes con ictus criptogénico.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio EMBRACE, en el que participaron 576 pacientes con ictus criptogénico a los que se aleatorizaron a una monitorización cardíaca prolongada mediante un cinturón con electrodos alrededor del pecho durante 30 días o a un estudio convencional (registro Holter 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), se encontró FA de más de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s en el 16% de los pacientes monitorizados, frente al 3,2% del grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. La ventaja de este tipo de dispositivos es que se trata de una monitorización no invasiva, con un balance riesgo-beneficio muy favorable para el paciente. Sin embargo, en este estudio la inclusión de los pacientes se realizó en una media de 75 días tras haber sufrido el episodio de interés (ictus o ataque isquémico transitorio), por lo que probablemente el porcentaje de pacientes con FA oculta esté infraestimado. Un segundo estudio, CRYSTAL-AF, demostró la superioridad del dispositivo implantable Reveal® tras un ictus criptogénico para la detección de FA frente al manejo convencional (el 8,9% de FA detectadas frente al 1,4% a los 6 meses y el 12,4% frente al 2% a los 12 meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La guía de práctica clínica de la <span class="elsevierStyleItalic">American Stroke Asociation</span> (Asociación Americana de Ictus) recomienda la monitorización cardíaca prolongada durante 30 días en ictus criptogénicos (clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> grado B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Cardiology</span> (Sociedad Europea de Cardiología) recomienda la monitorización durante al menos 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en todos los ictus (clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> grado B) y considerar la monitorización prolongada (clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> grado B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, en la práctica habitual no resulta rentable realizar esta monitorización a todos los ictus criptogénicos. Recientemente se ha propuesto un modelo para explicar la patogenia del ictus asociado a FA paroxística, en el que se centra la atención en la enfermedad auricular, independientemente del trastorno del ritmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Así, la edad y los factores de riesgo vascular (HTA, posiblemente DM, factores genéticos, coronariopatía u obesidad) podrían desencadenar una serie de cambios morfológicos y funcionales en la aurícula (remodelación, fibrosis, hipocontractilidad) que desembocarían en una FA y esta a su vez perpetuaría los cambios patológicos de la aurícula<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23,30</span></a>. Además, algunos marcadores de estos cambios en la aurícula (dilatación auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, cambios de la aurícula izquierda en el ECG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, taquicardia supraventricular mantenida)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> se han asociado con un aumento del riesgo de ictus criptogénico independientemente de FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. El estudio ASSERT demostró en 2780 pacientes portadores de marcapasos o desfibrilador implantable que la presencia de taquiarritmias auriculares (excluyendo FA) de más de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min se asocia con un mayor riesgo de desarrollar una FA (HR: 5,56) y de sufrir un ictus criptogénico (HR: 2,49) que aquellos sin estas alteraciones, durante un período de seguimiento medio de 2,5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Con la selección adecuada de los pacientes (mayores de 60 años, sospecha de ictus de fuente embólica y/o registros Holter 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h negativos previos a la monitorización cardíaca prolongada), podemos aumentar la tasa de detección de FAP de un 5,3% a una media de un 10,9% con monitorización cardíaca prolongada (un 14,3% en un registro de 4 días hasta un 20% en registros de 30 días)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Por tanto, podría ser interesante centrar los estudios cardíacos avanzados para el cribado de FAP en aquellos pacientes en los que sospechemos una fuente embólica de ictus y además encontremos datos a favor de una enfermedad auricular.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de placas ateromatosas inestables, con ulceración, necrosis y rotura son causa etiológica de ictus, bien por producir oclusión local, bien por un mecanismo de embolia arterio-arterial, incluso en pacientes con estenosis menores del 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Con la ecografía 3D o la RM de alta resolución se mejora la identificación de este tipo de placas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">35-37</span></a>. Con el uso del Doppler o dúplex, disponible en la mayoría de los laboratorios de Neurosonología, se pueden identificar placas ateromatosas y estudiar su composición, textura, presencia de ulceración y tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Sin embargo, esta técnica tiene algunas limitaciones, como lo son una baja sensibilidad, la disminución de la precisión a medida que la estenosis del vaso ocasionada por dicha placa es mayor o la variabilidad interobservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">35,39</span></a>. Con el desarrollo de la ecografía en 3D se mejora la calidad de la imagen, siendo posible la mejor caracterización de la placa, aumentando así la posibilidad de detección de úlceras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>. Sin embargo, esta técnica aún no está validada para su uso en todos los laboratorios de Neurosonología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se ha analizado el papel de la RM en el estudio de la ulceración de la placa ateromatosa. Recientemente, un estudio analizó las características de las placas ateromatosas carotídeas sintomáticas y asintomáticas, que generaban estenosis moderadas (entre el 30 y el 70%) y graves (más del 70%) mediante RM de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Teslas y el uso de contraste (gadolinio). Observaron que en el 100% de los pacientes con estenosis moderadas que habían sufrido un ictus del territorio dependiente de esa arteria existía un adelgazamiento o rotura de la cápsula fibrosa con un centro lipídico frente a un 32 y 36% entre los pacientes asintomáticos para estos hallazgos respectivamente; y la presencia de hemorragia intraplaca en el 86% de los pacientes con estenosis sintomáticas frente al 32% de las asintomáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Sin embargo, estas técnicas son caras y no se encuentran disponibles en muchos centros hospitalarios. No obstante, debemos tener en cuenta estos aspectos antes de diagnosticar un ictus como criptogénico, porque podríamos estar dejando pasar una enfermedad ateromatosa que podría ser causante del mismo.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la ateromatosis del arco aórtico, la ETE es la técnica de elección para el diagnóstico de placas de ateroma en el arco aórtico y aorta ascendente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Las placas de ateroma vulnerables, definidas como aquellas de más de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con ulceración y componente móvil han demostrado estar asociadas con el riesgo de ictus isquémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>, pero como se expuso anteriormente, en función de la clasificación usada estas placas se consideran causa evidente, posible de ictus o sin relación con el ictus criptogénico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento en prevención secundaria</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actuales guías de práctica clínica europea y americana no hacen recomendaciones específicas respecto del tratamiento preventivo del ictus criptogénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>, mientras que la guía del GEECV-SEN recomienda el tratamiento preventivo con antiagregantes (ácido aceltilsalicílico o AAS) (nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>, grado C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El resto de las recomendaciones habituales para el ictus criptogénico también son aplicables para el ictus criptogénico, incluyendo el control de los factores de riesgo cerebrovasculares, el uso de estatinas y antihipertensivos para el control de la presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1,7,27,45</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El constructo «ESUS» fue creado bajo la hipótesis de que bajo la mayoría de los ictus criptogénicos hay una causa embólica no identificada, y por tanto, los pacientes con el diagnóstico de ESUS podrían beneficiarse de tratamiento anticoagulante. Sin embargo, previo a la publicación de este concepto, ya se realizaron ensayos clínicos en los que el tratamiento anticoagulante fue inferior al tratamiento con antiagregantes para la prevención de recurrencias en pacientes con ictus de etiología no conocida. El ensayo clínico WARSS, en el que se incluyeron un total de 2.206 pacientes con ictus no causado por una fuente cardioembólica mayor o de etiología aterotrombótica, los pacientes fueron aleatorizados a tomar warfarina o AAS 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día durante 2 años. No se encontraron diferencias significativas en la tasa de recurrencia de ictus o muerte, con mayor frecuencia de hemorragia mayor en el grupo de warfarina, aunque no estadísticamente significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Por tanto, el concepto de ESUS vuelve a caer en el error de incluir diversas causas etiológicas bajo una misma definición, con la finalidad de probar la eficacia de los anticoagulantes orales de acción directa, con menores tasas de hemorragia intracraneal que la warfarina y, en algunos estudios, con tasas de sangrado superponibles al AAS. El estudio AVERROES demostró la superioridad de apixaban sobre AAS en la prevención de nuevos episodios embólicos sin mayores tasas de hemorragia, pero en pacientes ya diagnosticados de FA, con una clara indicación de tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Actualmente se están llevando a cabo los estudios NAVIGATE (rivaroxaban vs. AAS, ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02313909)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>, RE-SPECT-ESUS (dabigatran vs. AAS, ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02239120)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> y ATTICUS (apixaban vs. AAS, ClinicalTrials.gov Identifier NCT02427126)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. En todos ellos se compara la eficacia de uno de los anticoagulantes orales de acción directa frente a AAS en la prevención de nuevos ictus en pacientes cuyo ictus criptogénico cumple los criterios diagnósticos de ESUS. En la actualidad, todos siguen en marcha excepto NAVIGATE, que ha finalizado precozmente tras un análisis intermedio que mostró la no superioridad de rivaroxaban sobre AAS, con mayores tasas de efectos secundarios (<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="https://www.jnj.com/media-center/press-releases/navigate-esus-study-stopped-early-due-to-comparable-efficacy-in-treatment-arms">https://www.jnj.com/media-center/press-releases/navigate-esus-study-stopped-early-due-to-comparable-efficacy-in-treatment-arms</a>). Por tanto, no debemos caer en el error de asumir que la anticoagulación deba ser el tratamiento estándar del ictus criptogénico, pues es un cajón de sastre en el que se incluyen diversas enfermedades que pueden no beneficiarse de este tratamiento. En el registro de Atenas, en el que se clasificaron los ictus teniendo en cuenta los criterios diagnósticos de ESUS, el 10% de estos cumplían criterios diagnósticos y entre ellos en el 30% se encontró una FA en el estudio de extensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Es decir, hasta un 70% de los pacientes que cumplen criterios diagnósticos de ESUS tendría otra etiología que podría no beneficiarse de la anticoagulación empírica.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los pacientes con ictus y FOP, en función de la clasificación etiológica que usemos será considerado o no como causa del mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7,11,13</span></a>. En todo caso, en la actualidad la <span class="elsevierStyleItalic">American Stroke Association</span> (Asociación Americana de Ictus) recomienda la antiagregación plaquetaria para pacientes con ictus y FOP (nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, grado A) y solo se recomienda la anticoagulación en aquellos casos en los que además del FOP se haya encontrado una fuente de embolia venosa (nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, grado A), junto con el cierre del mismo en función del riesgo de recurrencia de la fuente embólica (nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b, grado C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. La <span class="elsevierStyleItalic">European Stroke Organization</span> (Organización Europea de Ictus) recomienda la anticoagulación en el caso de que se encuentre un FOP asociado a aneurisma del septo interauricular (ASA) o una fuente embólica venosa (nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y el GEECV-SEN recomienda el tratamiento antiagregante en los casos de FOP y si se asocia una fuente de embolia venosa (como la trombosis venosa profunda) se recomienda tratamiento anticoagulante durante los primeros 3 meses tras el ictus y posteriormente continuar con AAS en los casos de FOP aislado. Si además de una fuente de embolia venosa coexiste un ASA con el FOP se recomienda continuar con anticoagulantes y solo considerar el cierre percutáneo del FOP en casos recurrentes (nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>, grado C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo clínico RE-SPECT (en el que se incluyeron 980 pacientes con ictus criptogénico y FOP, aleatorizados a tratamiento mediante cierre percutáneo del mismo junto con tratamiento antiagregante los siguientes 5 meses o a recibir tratamiento antiagregante únicamente) no encontró beneficio significativo del cierre del FOP frente al tratamiento médico salvo en aquellos pacientes en los que coexistía un ASA o el tamaño del FOP era importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. Sin embargo, recientemente han sido publicados los resultados a los 6 años, demostrándose la superioridad del cierre percutáneo sobre el tratamiento médico, reduciendo un 66% la tasa de ictus recurrente de etiología criptogénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Riesgo de recurrencia</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de recurrencia del ictus criptogénico varía según las series publicadas, desde un 4,8% a los 3 meses hasta un 33% a los 5 años en una serie publicada en el año 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>; o hasta un 30% al año en un estudio publicado en 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En este último objetivan una tasa de recurrencia mayor que en series publicadas previamente y relacionan esta recurrencia con la presencia de estenosis moderadas (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%) de la arteria dependiente del ictus criptogénico y con la presencia de ateromatosis significativa (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%) de otras arterias diferentes; estableciendo la hipótesis de que estos pacientes en los que se encuentran recurrencias podrían tener una enfermedad ateromatosa en diferente estadio que aquellos que cumplen criterios de ictus aterotrombótico según la clasificación TOAST.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio en el que se analizan las tasas de recurrencia de ictus criptogénico en función del patrón de lesión en RM en una cohorte de 241 pacientes se encontró que aquellos en los que hay una única lesión tienen unas tasas de recurrencia menores (4,4%) frente a aquellos en los que se encuentra un patrón de lesiones múltiples (8%), siendo estos últimos en los que pudiera subyacer una causa embólica (FAP no detectada, FOP y ASA, neoplasia oculta, ateromatosis del arco aórtico). Además, en los pacientes con un patrón de infartos múltiple en RM, los valores de dímero D y pro-BNP fueron mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas diferencias en la frecuencia de recurrencia del ictus criptogénico apoyan nuestra opinión de que bajo esta denominación se incluyen diferentes patologías, que no han sido reconocidas o identificadas, pero que tienen un peso importante en la patogenia del ictus isquémico.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusión</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ictus criptogénico es un «no diagnóstico» tras el cual subyacen una gran cantidad de etiologías diferentes, por lo que no se puede inducir ningún tipo de tratamiento, y en el que es necesario profundizar en el estudio etiológico mediante las técnicas diagnósticas apropiadas, teniendo en cuenta las características de cada paciente.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran haber participado como investigadores en los ensayos clínicos RE-SPECT ESUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> y NAVIGATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1062728" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1011081" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1062727" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1011080" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Concepto: definición y evolución" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Aproximación diagnóstica" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Evaluación inicial" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento en prevención secundaria" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Riesgo de recurrencia" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-12-21" "fechaAceptado" => "2018-01-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1011081" "palabras" => array:4 [ 0 => "Ictus criptogénico" 1 => "Monitorización cardíaca prolongada" 2 => "Placa de ateroma" 3 => "Foramen oval permeable" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1011080" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cryptogenic stroke" 1 => "Advance Cardiac monitoring" 2 => "Atherosclerotic plaques" 3 => "Patent foramen oval" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El ictus criptogénico se define como aquel para el que no encontramos una etiología. Sin embargo, existe cierta heterogeneidad en los criterios para definir un ictus criptogénico entre las diferentes clasificaciones etiológicas de uso habitual. Los avances en sistemas de monitorización y detección de fuentes cardioembólicas, el avance de las técnicas de neuroimagen para la caracterización de la placa de ateroma, así como la mayor evidencia de la implicación del foramen oval permeable en el riesgo de ictus en pacientes jóvenes, hacen que cada vez menos ictus queden sin un diagnóstico etiológico. Realizamos una revisión crítica del concepto de ictus criptogénico como un «no diagnóstico», resaltando la importancia de realizar un estudio diagnóstico completo, evitando simplificaciones que pueden llevar a agrupar diferentes entidades que, aunque no identificadas, podrían subyacer al ictus criptogénico y, por tanto, a aplicar el mismo tratamiento preventivo a todas ellas, con resultados inciertos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The term cryptogenic stroke refers to a stroke for which there is no specific attributable cause after a comprehensive evaluation. However, there are differences between the diagnostic criteria of etiological classifications used in clinical practice. An improvement in diagnostic tools such advances in monitoring for atrial fibrillation, advances in vascular imaging and evidence regarding the implication of patent foramen oval on the risk of stroke specially in young patients are reducing the proportion of stroke patients without etiological diagnosis. We carried out a critical review of the current concept of cryptogenic stroke, as a non-diagnosis, avoiding the simplification of it and reviewing the different entities that could fall under this diagnosis and reviewing the different entities that could fall under this diagnosis; and therefore avoid the same treatment for differents entities with uncertains results.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 781 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 79325 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución del concepto de ictus criptogénico. ESUS: <span class="elsevierStyleItalic">embolic stroke of undetermined source</span>.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1001 "Ancho" => 2328 "Tamanyo" => 130754 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Propuesta de clasificación de ictus criptogénico.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AIT: ataque isquémico transitorio; ASA: aneurisma del septo auricular. ASCOD: ASCO (atherosclerosis; small-vessel disease; cardiac pathology; other causes; disection); AT: aterotrombótico; CCS: <span class="elsevierStyleItalic">Causative Classification System</span>; CE: cardioembólico; DM: diabetes mellitus; ESUS: <span class="elsevierStyleItalic">embolic stroke of undetermined source</span> (ictus embólico de fuente indeterminada); FOP: foramen oval permeable; GEECV-SEN: Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología; HTA: hipertensión arterial; IC: infarto cerebral; SSS-TOAST: <span class="elsevierStyleItalic">Stop-Stroke Study</span>-TOAST; TEP: tromboembolismo pulmonar; TOAST: Trial Org-10172 Acute Stroke Treatment; TVP: trombosis venosa profunda.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificación TOAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GEECV-SEN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificación ASCOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificación SSS-TOAST<br>CCS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ESUS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FOP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CE si no otra causa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Criptogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CE<br>C1<br>-FOP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>trombo in situ<br>-FOP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TEP concomitante<br>-FOP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TVP previa<br>C2<br>-FOP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ASA<br>-FOP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TEP o TVP concomitante (no previa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CE posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ESUS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ateromatosis del arco aórtico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Criptogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Criptogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AT<br>A1:<br>-Trombo móvil<br>A2:<br>-Placa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm no móvil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CE posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ESUS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ateromatosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Criptogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AT<br>Si más de 2:<br>-Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 años<br>-HTA<br>-DM<br>-Tabaquismo<br>-Hipercolesterolemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AT<br>A1:<br>-Con trombo intraluminal<br>A2:<br>-Estenosis 30-50% ipsilateral<br>A3<br>-Estenosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30% ipsilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AT<br>Evidente:<br>-Si hay ulceración o trombosis<br>Posible:<br>-Si<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 amaurosis fugax, AIT o IC en el mismo territorio en el último mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ESUS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1812002.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Controversias diagnósticas según las diferentes clasificaciones</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ALT: alanina transaminasa; AST: aspartato transaminasa; ETE: ecocardiografía transesofágica; ETT: ecocardiografía transtorácica; FA: fosfatasa alcalina; GGT: gamma-glutamil transpeptidasa; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HDL: <span class="elsevierStyleItalic">high density lipoprotein</span>; INR: <span class="elsevierStyleItalic">international normalized ratio</span>; LDL: <span class="elsevierStyleItalic">low density lipoprotein</span>; PCR: proteína C reactiva; PW: polígono de Willis; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada; TG: triglicéridos; TSA: troncos supraaórticos; TTP: tiempo parcial de tromboplastina; VSG: velocidad de sedimentación globular.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Según las recomendaciones de la guía de práctica clínica del GEECV-SEN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Estudio de neuroimagen</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">TC craneal</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">RM cerebral</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Estudio analítico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hemograma</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">VSG</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Plaquetas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Coagulación</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TTP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>INR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrinógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Homocisteína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estudio de trombofilia genética y adquirida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Bioquímica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Función renal (urea, creatinina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Función hepática (AST, ALT, GGT, FA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HbA1c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perfil lipídico (HDL, LDL, TG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Proteinograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ácido úrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Estudio del árbol cerebrovascular</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Doppler/dúplex carotídeo y transcraneal</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Angio-TC TSA y PW</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Angio-RM TSA y PW</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Estudio cardiológico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ETT y/o ETE</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Registro Holter 24</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Monitorización cardíaca prolongada</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cribado de neoplasia oculta</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1812001.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio diagnóstico del infarto cerebral</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CADASIL: arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía; CARASIL: arteriopatía cerebral autosómica recesiva con infartos subcorticales y leucoencefalopatía; MELAS: encefalopatía mitocondrial con acidosis láctica y episodios parecidos a ictus; PTI: púrpura trombocitopénica idiopática; PTT: púrpura trombocitopénica trombótica; SNC: sistema nervioso central; TBC: tuberculosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VVZ: virus varicela zóster.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Vasculopatías inflamatorias</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Vasculitis del SNC</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Vasculitis sistémicas con afectación del SNC</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Arteritis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De células gigantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad de Takayasu \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Infecciosas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VIH, VVZ, sífilis, TBC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Vasculopatías no inflamatorias</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ehlder-Danlos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Displasia fibromuscular</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Vasculopatía inducida por radiación</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad de Moya-Moya</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Síndrome de Sneddon</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Lupus y otras colagenopatías</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Causas genéticas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">CADASIL</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">CARASIL</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Arteriopatías retinocerebrales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad de pequeño vaso por mutaciones del COL-4A1</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad de Fabry</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">MELAS</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Situaciones de hipercoagulabilidad</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Estados protrombóticos genéticos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Síndrome antifosfolipídico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad de células falciformes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hiperhomocisteinemia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">PTI, PTT</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Neoplasias (especialmente sanguíneas, linfomas)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Eritrocitosis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Otras</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Leucoencefalopatía posterior reversible</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Embarazo y puerperio (hipercoagulabilidad, eclampsia/preeclampsia)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Drogas de abuso (cocaína, anfetaminas)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1812000.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas infrecuentes de infarto cerebral</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:55 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0275" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cryptogenic stroke" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A.C. 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Revisión
Ictus criptogénico. Un no diagnóstico
Cryptogenic stroke. A non-diagnosis
Raquel Gutiérrez-Zúñiga, Blanca Fuentes, Exuperio Díez-Tejedor
Autor para correspondencia
Servicio de Neurología y centro de Ictus, Área de Neurociencias IdiPAZ, Hospital Universitario La Paz, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España