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La infección por <span class="elsevierStyleItalic"> Helicobacter pylori</span> es el principal agente causal de gastritis crónica, enfermedad ulcerosa gastroduodenal, adenocarcinoma y linfoma gástricos. Sin embargo, su relación con la ERGE no está en absoluto establecida. Por una parte, la enfermedad ulcerosa duodenal se asocia con frecuencia a la presencia de ERGE<span class="elsevierStyleSup">4-8</span> y la gastritis antral es un hallazgo frecuente en los pacientes con ERGE<span class="elsevierStyleSup">9</span>, por lo que <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> teóricamente podría representar una causa común de ambos procesos; si así fuera, la ERGE pasaría a engrosar la ya larga lista de enfermedades digestivas desencadenadas por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>. Ambos factores, microorganismo y ERGE, podrían no tener relación alguna. Por último, cabe también la posibilidad de que la infección desempeñe incluso un papel protector frente a la ERGE, lo que constituye una atractiva alternativa: representaría la excepción en la que el microorganismo no sólo no sería perjudicial, sino que podría ser beneficioso<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Quizá, el aforismo «el único <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> bueno es un <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> muerto»<span class="elsevierStyleSup">11</span>, tantas veces expresado, no sea válido para todos los casos de infección por esta bacteria.</p><p class="elsevierStylePara">La erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> se ha asociado en algunos estudios con una mayor incidencia de ERGE, lo que ha apoyado la recomendación emitida por ciertos autores de que en los pacientes con ERGE no debe investigarse ni tratarse la infección por esta bacteria. Por otra parte, se ha recomendado erradicar el microorganismo en los pacientes con ERGE que requieran tratamiento a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones (IBP), puesto que en algunos estudios se ha descrito que estos fármacos inducen, en presencia de la infección, una gastritis atrófica, con el consiguiente riesgo (teórico) de adenocarcinoma gástrico<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">De este modo, las consecuencias y las indicaciones de la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> sobre la ERGE continúan representando temas controvertidos<span class="elsevierStyleSup">10,12-27</span>. Por ello, los objetivos de esta revisión son: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> evaluar si la prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> difiere entre los pacientes con ERGE y sus respectivos controles; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> revisar si la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> tiene algún efecto sobre la potencia antisecretora y la eficacia clínica de los IBP; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> determinar los posibles efectos ­beneficiosos o perniciosos­ de la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> sobre la ERGE, y <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> revisar críticamente los diferentes argumentos tanto a favor como en contra de erradicar la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en los pacientes con ERGE que requieran tratamiento de mantenimiento con IBP, con la intención de prevenir el desarrollo de cáncer gástrico.</p><p class="elsevierStylePara">Para ello, se ha efectuado una búsqueda bibliográfica en internet hasta agosto de 2004 empleando el motor de búsqueda PubMed. Se emplearon los siguientes descriptores o palabras clave (en todos los campos de búsqueda): <span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> AND (<span class="elsevierStyleItalic">gastroesophageal reflux</span>, <span class="elsevierStyleItalic">gastro-esophageal reflux, gastrooesophageal reflux</span>, <span class="elsevierStyleItalic">gastro-oesophageal reflux</span>, <span class="elsevierStyleItalic"> esophagitis</span> o <span class="elsevierStyleItalic">oesophagitis</span>). Asimismo, se revisaron las referencias bibliográficas incluidas en las revisiones identificadas sobre la relación entre <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> y ERGE, así como las referencias empleadas en los artículos seleccionados. Se incluyeron artículos publicados en cualquier idioma. Se seleccionaron los estudios en que se evaluaba el efecto de la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> sobre la potencia antisecretora o la eficacia clínica de los IBP, el efecto de la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> sobre la incidencia o el agravamiento de la ERGE, o en los que se valoraba la posibilidad de indicación de tratamiento erradicador en los pacientes que requieren tratamiento de mantenimiento con IBP.</p><p class="elsevierStylePara">Prevalencia de infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en la enfermedad por reflujo gastroesofágico</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente, se ha sugerido que <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> no sólo no sería un factor de riesgo para el desarrollo de la ERGE, sino que incluso podría representar un elemento protector de ésta<span class="elsevierStyleSup">10</span>. La observación de ciertas divergencias en las tendencias epidemiológicas de ambas entidades ­infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> y ERGE­ hicieron sospechar inicialmente esta posible relación inversa. Así, durante las últimas décadas se ha observado un descenso llamativo en la incidencia y la prevalencia de la enfermedad ulcerosa péptica en los países desarrollados<span class="elsevierStyleSup">28</span>, posiblemente como consecuencia de la disminución de la frecuencia de infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en estas áreas geográficas, secundaria, a su vez, a la mejora de las condiciones sociosanitarias. Por el contrario, la incidencia y la prevalencia de ERGE y de sus complicaciones (esofagitis erosiva, esófago de Barrett y adenocarcinoma de esófago) ha aumentado de modo notable durante el mismo período<span class="elsevierStyleSup">1,28-32</span>. A modo de ejemplo, El-Serag et al<span class="elsevierStyleSup">33</span> analizaron recientemente los motivos de ingreso por diversas enfermedades digestivas entre los años 1970 y 1995, y demostraron que las tasas de hospitalización por enfermedad ulcerosa gastroduodenal y por cáncer gástrico habían descendido progresivamente durante estos años, mientras que la incidencia de ingresos relacionados con la ERGE (y con el cáncer de esófago) se había incrementado significativamente durante ese mismo período. Esta tendencia epidemiológica opuesta entre enfermedades gastroduodenales y esofágicas en los países donde la prevalencia de infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> se encuentra en descenso es compatible con un papel dual del microorganismo, que podría actuar como factor etiológico de la enfermedad ulcerosa péptica y del cáncer gástrico, y a la vez como posible elemento protector de la ERGE y de sus complicaciones.</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han valorado la prevalencia de infección en pacientes con ERGE. En una reciente revisión sistemática<span class="elsevierStyleSup">34</span> a partir de estos estudios se ha calculado una prevalencia media de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> del 38% (en los estudios sin grupo control), una cifra relativamente baja, inferior a la esperable en la población general. Más interesantes son los estudios comparativos, en los que hay un grupo control sin ERGE, a partir de los cuales se ha calculado una prevalencia media de infección del 37% en la ERGE, mientras que esta cifra era mayor en los pacientes sin esta enfermedad (48%)<span class="elsevierStyleSup">34</span>. Por tanto, la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR) para la asociación entre prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> y ERGE en la mencionada revisión sistemática<span class="elsevierStyleSup">34</span> fue de 0,6 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,48-0,76), lo que sugiere un efecto protector de la infección sobre la ERGE. Además, al analizar únicamente los estudios comparativos que incluían específicamente a pacientes con esofagitis endoscópica (y no sólo con ERGE considerada globalmente, con su amplio espectro de manifestaciones) los resultados fueron superponibles, lo que sugiere que el efecto protector de la bacteria sobre la esofagitis es similar, o en todo caso mayor, que el inducido sobre la ERGE sin complicaciones endoscópicas<span class="elsevierStyleSup">34</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En un metaanálisis posterior, que incluía 14 estudios de casos y controles, se calculó una OR de 1,34 (IC del 95%, 1,15-1,55) para la asociación entre la ausencia de infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> y la presencia de ERGE, lo que sugiere de nuevo un efecto protector de la bacteria sobre esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Sin embargo, los resultados de los estudios incluidos en este metaanálisis fueron heterogéneos, lo que obliga a interpretar con cautela los hallazgos. En un tercer metaanálisis<span class="elsevierStyleSup">35</span> en el que se incluyeron 20 estudios, la OR para la asociación entre prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic"> H. pylori</span> y de ERGE fue de 0,6 (IC del 95%, 0,47-0,78), lo que indica una vez más una menor frecuencia de la infección en los pacientes que presentan una ERGE. También en este caso se constató la presencia de heterogeneidad entre los resultados de los diversos estudios, lo que vuelve a aconsejar su interpretación con ciertas precauciones. Así, por ejemplo, la localización geográfica fue una fuente importante de heterogeneidad; se demostró una prevalencia mucho menor de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en los pacientes con ERGE procedentes de Extremo Oriente, a pesar de que éstos, en general, tienen la infección con mayor frecuencia que en Europa y EE.UU.<span class="elsevierStyleSup">35</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se han postulado diversas hipótesis para explicar el posible efecto protector de la infección sobre la ERGE. En primer lugar, se ha implicado al amonio producido por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> debido a su conocida capacidad alcalinizante<span class="elsevierStyleSup">36</span>. Otros autores han sugerido que la menor frecuencia de ERGE en los pacientes infectados sería consecuencia de la gastritis crónica (atrófica) producida por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en la mucosa fúndica y la consiguiente disminución de la secreción ácida gástrica<span class="elsevierStyleSup">28,37,38</span>. Se ha postulado también que quizá la hipoclorhidria se debiera a un efecto directo del microorganismo, pues <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> es capaz de inhibir la secreción ácida <span class="elsevierStyleItalic"> in vitro</span><span class="elsevierStyleSup">39,40</span>. Por último, se ha propuesto que la hipergastrinemia inducida por la infección<span class="elsevierStyleSup">41</span> podría aumentar el tono del esfínter esofágico inferior<span class="elsevierStyleSup">42</span> y, por tanto, disminuir la probabilidad de aparición de episodios de reflujo.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios epidemiológicos que evalúan la prevalencia de infección en los pacientes con ERGE representan una pieza clave para comprender la relación entre el microorganismo y la enfermedad, pero tienen también sus limitaciones. Así, los paralelismos ­o mejor dicho, las divergencias­ epidemiológicas podrían reflejar meramente un factor etiológico compartido (p. ej., un nivel socioeconómico elevado) que a la vez protegiera frente a la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> y facilitara la aparición de ERGE, lo que no implica necesariamente un nexo de causalidad. Además, los estudios transversales únicamente nos demuestran que la prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en un momento determinado es inferior en los pacientes con ERGE que en los sujetos de control, por lo que esta asociación podría ser meramente circunstancial y no necesariamente causal. Gran parte de los estudios epidemiológicos tienen un diseño retrospectivo que, como es sabido, presentan ciertos inconvenientes, entre los que destaca la posibilidad de que la técnica diagnóstica no detecte la infección en el momento actual, a pesar de que sí estuviera presente en el pasado. Por otra parte, algunos métodos empleados para detectar la infección por <span class="elsevierStyleItalic"> H. pylori</span>, como la serología, tienen una exactitud limitada y, además, no diagnostican la infección activa, sino la pasada. Esto puede dar lugar a sesgos, en el sentido de sobrestimar o subestimar la fuerza de la asociación entre <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> y ERGE. Otro inconveniente inherente al diseño retrospectivo es que no se puede establecer una secuencia temporal y, por tanto, no aportan información fiable con respecto al nexo de causalidad.</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva, diversos estudios de casos y controles, resumidos en varios metaanálisis, apoyan la evidencia epidemiológica de una menor prevalencia de infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en los pacientes con ERGE, lo que sugiere que, quizá, la presencia de la bacteria no sólo no sería un factor de riesgo para el desarrollo de la ERGE, sino que incluso podría representar un elemento protector de ésta. No obstante, las importantes limitaciones metodológicas de estos estudios epidemiológicos no permiten establecer una relación de causalidad definitiva entre ambos factores.</p><p class="elsevierStylePara">Infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> y potencia antisecretora de los inhibidores de la bomba de protones</p><p class="elsevierStylePara">El efecto antisecretor de los IBP podría depender, al menos en parte, de la presencia o ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en la cavidad gástrica del paciente, por lo que la erradicación del microorganismo podría llegar a tener consecuencias sobre la eficacia de estos antisecretores<span class="elsevierStyleSup">43-45</span>. El primer hallazgo que orientó en esta dirección fue la observación de que durante el tratamiento con omeprazol el pH intragástrico era más alcalino en los pacientes con úlcera duodenal que en los controles sanos<span class="elsevierStyleSup">46,47</span>. Estos resultados estimularon la realización de un estudio en el que se administró omeprazol o placebo a un grupo de individuos sanos con y sin infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>. Durante el tratamiento con placebo no se identificaron diferencias en el pH intragástrico entre los pacientes con y sin <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>; sin embargo, y de modo sorprendente, durante el tratamiento con omeprazol se obtuvieron valores de pH superiores en los individuos infectados<span class="elsevierStyleSup">48,49</span>. El siguiente paso fue la evaluación del efecto de la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> sobre el pH intragástrico en presencia de omeprazol, lo que permitió comprobar que la acidez gástrica se incrementaba notablemente tras la desaparición del microorganismo<span class="elsevierStyleSup">50</span>. Finalmente, estos hallazgos se confirmaron en estudios con tiempos de seguimiento más prolongados<span class="elsevierStyleSup">51,52</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La interacción entre <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> e IBP no es exclusiva del omeprazol, pues se ha descrito también con otros IBP, como el lansoprazol<span class="elsevierStyleSup">53</span> y el pantoprazol<span class="elsevierStyleSup">54,55</span>. Así, por ejemplo, en el estudio de Holtmann et al<span class="elsevierStyleSup">55</span>, más de 900 pacientes con esofagitis por reflujo recibieron tratamiento con pantoprazol, y se demostró una mejoría clínica y endoscópica más acusada en el grupo de pacientes infectados respecto a los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> negativos<span class="elsevierStyleSup">55</span>. Por otra parte, no está claro si la reducción del efecto antisecretor tras la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> afecta también a los antagonistas de los receptores H<span class="elsevierStyleInf">2</span>, pero parece que, de ser así, su importancia sería mucho menor que en el caso de los IBP<span class="elsevierStyleSup">53,56</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se han propuesto diversas hipótesis para explicar las observaciones descritas. Como se postuló con anterioridad, el poder alcalinizante del amonio producido por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> podría desempeñar un papel favorecedor del efecto antisecretor de los IBP. Por otra parte, la gastritis crónica (atrófica) inducida por el microorganismo en la mucosa fúndica ­favorecida precisamente por el empleo de IBP, como se revisará más adelante­ limitaría la secreción ácida gástrica y potenciaría, por tanto, el efecto de los antisecretores. También es posible que la hipoclorhidria se deba a un efecto inhibitorio de la infección (a través de mediadores inflamatorios liberados como consecuencia de ésta) sobre la bomba de protones de la célula parietal gástrica<span class="elsevierStyleSup">57</span>. No obstante, esta última hipótesis parece poco probable, pues la mejoría histológica de la gastritis tras la erradicación es un fenómeno lento que precisa varios meses<span class="elsevierStyleSup">58,59</span>, mientras que los cambios en la acidez intragástrica objetivados a las 4 semanas no se modifican con posterioridad<span class="elsevierStyleSup">51,52</span>. Por otro lado, no se ha descrito una correlación entre la actividad de la gastritis y los cambios en el pH intragástrico inducidos por el omeprazol<span class="elsevierStyleSup">51,52</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La posible relevancia clínica de esta pérdida de eficacia antisecretora de los IBP, especialmente en los pacientes con ERGE, no se conoce con exactitud. Teóricamente, la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> podría hacer más problemático el control del reflujo ácido gastroesofágico y obligar a incrementar la dosis del IBP y, de hecho, algunos autores han comprobado que la influencia de la infección sobre la potencia antisecretora del omeprazol tiene una traducción clínica. Así, Wu et al<span class="elsevierStyleSup">60</span> llevaron a cabo un estudio prospectivo en el que un grupo de pacientes con ERGE procedentes de Hong Kong fueron aleatorizados a recibir durante 1 semana un tratamiento erradicador triple (con omeprazol y 2 antibióticos) u omeprazol aisladamente; posteriormente se administró una dosis de mantenimiento de este IBP. Al finalizar el estudio, el grupo que había recibido tratamiento erradicador tuvo una tasa de fracasos terapéuticos (en cuanto al control de la ERGE) más elevada, que los pacientes que continuaban estando infectados por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori.</span></p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, estudios recientes no han podido demostrar ninguna relación entre la presencia del microorganismo y la eficacia del tratamiento con IBP en la ERGE<span class="elsevierStyleSup">61-65</span>. Por ejemplo, Schenk et al<span class="elsevierStyleSup">66</span> demostraron que los pacientes sin <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> no precisaban dosis más elevadas de omeprazol para permanecer en remisión clínica. Por su parte, Adamek et al<span class="elsevierStyleSup">67</span>, en un estudio que pretendía evaluar la influencia de la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> sobre la capacidad del pantoprazol de curar la esofagitis, demostraron que la presencia o ausencia del microorganismo no influía sobre la eficacia terapéutica de este IBP. En otro reciente estudio, Pilotto et al<span class="elsevierStyleSup">68</span> comprobaron que la infección no tenía ningún efecto sobre la respuesta sintomática de la ERGE o la tasa de curación endoscópica de la esofagitis. Tampoco se ha podido confirmar, en estudios a largo plazo, que el tratamiento de mantenimiento con IBP posea una eficacia diferente para prevenir la recurrencia de la ERGE en función de la presencia o ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span><span class="elsevierStyleSup">61,65-67</span>, lo que indicaría que no es preciso corregir la dosis de IBP de acuerdo con el estado de infección al comienzo del tratamiento o con la administración de tratamiento erradicador. Por último, Rokkas et al<span class="elsevierStyleSup">69</span> erradicaron la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en un grupo de pacientes sin ERGE; posteriormente, estos pacientes fueron aleatorizados a recibir o no omeprazol de mantenimiento durante 1 año. En el grupo sin tratamiento de mantenimiento la incidencia de síntomas de ERGE fue del 28%, mientras que el empleo de omeprazol previno eficazmente la aparición de estos síntomas (que aparecieron en tan sólo el 3% de los pacientes), lo cual demuestra que una dosis estándar de IBP sigue siendo suficiente para controlar los síntomas de reflujo aun cuando se haya erradicado previamente la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, la mayoría de los estudios demuestran que la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en los pacientes con ERGE no influye negativamente en la eficacia terapéutica de los IBP (esto es, al efecto sobre los síntomas o la esofagitis endoscópica) y, en caso de influir de forma negativa sobre ella, los efectos son clínicamente irrelevantes y controlables con facilidad mediante el tratamiento antisecretor (IBP) habitual. Por tanto, la decisión de administrar tratamiento erradicador en un paciente dado no tendría que verse influida por la presencia concomitante de ERGE, sino que debería basarse únicamente en las recomendaciones establecidas para la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Efecto de la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> sobre la enfermedad por reflujo gastroesofágico</p><p class="elsevierStylePara">Anteriormente se ha revisado cómo diversos estudios epidemiológicos han sugerido que la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> podría ser beneficiosa para la ERGE. De ello se podría deducir que al erradicar el microorganismo estaríamos eliminando un factor protector de esta entidad y favoreciendo su aparición. Numerosos estudios han evaluado el efecto de la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> sobre la ERGE, con resultados contradictorios, como queda resumido en la tabla 1<span class="elsevierStyleSup">5-7,60,65,67, 69-114</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n18-13075094tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente, algunos estudios constataron cómo la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> desencadenaba una ERGE ­en ocasiones con esofagitis por reflujo demostrada­ en una considerable proporción de los casos (tabla 1). La explicación de esta eventualidad no es sencilla. Por una parte, se ha sugerido, una vez más, que el poder alcalinizante del amonio producido por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> protegería el esófago del efecto dañino del ácido gástrico<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Por otra parte, se ha propuesto que la persistencia de una elevada densidad de células D (productoras de somatostatina) antrales tras la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> sería la responsable de una inhibición defectuosa de las células G y la consiguiente hipergastrinemia e hipersecreción ácida<span class="elsevierStyleSup">10</span>. La gastrina, como ya se mencionó previamente, provoca una elevación del tono del esfínter esofágico inferior<span class="elsevierStyleSup">42</span> y su disminución tras la erradicación del microorganismo<span class="elsevierStyleSup">115</span> podría desencadenar episodios de reflujo gastroesofágico; no obstante, algunos autores han demostrado que, aunque la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> induce un descenso en la presión del esfínter esofágico inferior, ello no conlleva un incremento de los síntomas indicativos de ERGE<span class="elsevierStyleSup">116</span>. Por último, la regresión de las lesiones de gastritis (atrófica) del cuerpo gástrico descrita tras la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> podría permitir la recuperación de la secreción ácida previa<span class="elsevierStyleSup">117</span> y la consiguiente manifestación de la ERGE en los pacientes predispuestos. Esta última teoría está apoyada por un reciente estudio, en el que se ha demostrado un incremento de la secreción ácida precisamente en los pacientes que desarrollan una esofagitis por reflujo tras la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span><span class="elsevierStyleSup">94</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En un reciente metaanálisis que incluía 10 ensayos clínicos que evaluaban el efecto del tratamiento erradicador de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> sobre la incidencia de ERGE se calculó una OR de 2,5 (IC del 95%, 1,9-3,4), que indica que la erradicación de la infección se asocia con un efecto negativo sobre la ERGE<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Este metaanálisis demostró que la erradicación no sólo se asociaba con la aparición <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> de la ERGE (OR = 3,2), sino también con la exacerbación o el empeoramiento de la ERGE previa (OR = 2,4). No obstante, el número que es necesario tratar (NNT) para observar una ERGE <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o su recurrencia en un paciente fue de 15, lo que indica que la magnitud del efecto es, en todo caso, bastante discreta<span class="elsevierStyleSup">21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, hay numerosos estudios, sobre todo los más recientes, que no confirman los referidos hallazgos, ya que no han podido demostrar una mayor incidencia de ERGE tras la eliminación del microorganismo (tabla 1); estos últimos estudios son, en general, metodológicamente más estrictos, con un diseño prospectivo y aleatorizado en algunos casos. Diversos factores podrían explicar los resultados discordantes de los estudios que evalúan el efecto de la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> sobre la ERGE. En primer lugar, la definición y la clasificación de la ERGE (en especial de la esofagitis endoscópica) varía notablemente según los diversos autores, lo que podría explicar, al menos en parte, las diferencias encontradas entre alguno de los estudios. En segundo lugar, los tiempos de seguimiento tras la administración de tratamiento erradicador oscilan considerablemente de unos estudios a otros, desde unas pocas semanas hasta varios años; debemos tener presente que los cambios en la fisiología digestiva (p. ej., en la secreción ácida) tras la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> tienen una cierta latencia. Por otra parte, los frecuentes e importantes defectos metodológicos de muchos de los estudios (diseño retrospectivo, ausencia de aleatorización, comparación de poblaciones no homogéneas, posibles sesgos inducidos por las pérdidas durante el seguimiento, etc.) limitan considerablemente sus conclusiones<span class="elsevierStyleSup">118</span>. Además, hay la posibilidad de que en alguno de los estudios que demuestran la aparición de esofagitis tras la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> dicha lesión esofágica fuera previa al tratamiento erradicador, pero hubiera pasado inadvertida al endoscopista; téngase en cuenta que la prevalencia de esofagitis péptica en los pacientes con úlcera duodenal o dispepsia de tipo ulceroso puede llegar a ser de hasta del 50%<span class="elsevierStyleSup">4-8</span>. Esta observación argumentaría a favor de un desenmascaramiento de la ERGE tras la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> más que de la aparición <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> de dicha enfermedad<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Quizá la interrupción del tratamiento antisecretor crónico (que tras la erradicación no sería ya preciso en los pacientes con úlcera) sería causante del desarrollo o desenmascaramiento de las lesiones pépticas esofágicas. Una explicación adicional es que la aparición de esofagitis fuera consecuencia meramente de un incremento de peso o una mayor ingesta alimentaria<span class="elsevierStyleSup">119</span>, todo ello debido a la mejoría sintomática tras la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>. En este sentido, algún autor ha demostrado que los pacientes obesos tienen un mayor riesgo de desarrollar una ERGE tras la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span><span class="elsevierStyleSup">114</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El patrón o localización de la gastritis ­predominio antral o corporal­ depende del origen étnico de la población estudiada. Así, en la mayoría de los países europeos y en EE.UU. la gastritis causada por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> sigue un patrón de predominio antral, por lo que la erradicación de la infección debería seguirse de un efecto netamente beneficioso (al prevenir, por una parte, la aparición de úlcera péptica y, probablemente, también de ERGE)<span class="elsevierStyleSup">120</span>. En otras regiones como Asia, donde la infección origina un patrón de gastritis predominantemente corporal, el resultado de la erradicación y el consiguiente incremento de la secreción ácida<span class="elsevierStyleSup">117</span> podría ser negativo, lo que induciría la aparición de ERGE<span class="elsevierStyleSup">120</span>. Así, por ejemplo, en un estudio llevado a cabo en Hong Kong en pacientes con ERGE, donde se demostraba un empeoramiento de esta enfermedad tras la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic"> H. pylori</span>, se evidenció que aproximadamente la mitad de los pacientes presentaba lesiones histológicas en el cuerpo gástrico clasificadas como gastritis moderada o intensa<span class="elsevierStyleSup">60</span>. En este sentido, uno de los metaanálisis previamente mencionados<span class="elsevierStyleSup">21</span> ha demostrado que el efecto pernicioso de la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> sobre la ERGE únicamente es patente en los estudios llevados a cabo en Asia, pero no en los realizados en Europa o EE.UU.<span class="elsevierStyleSup">21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Otra variable que podría dar cuenta de la variabilidad de resultados entre los diversos estudios es la diferente virulencia de las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>. Así, los genotipos más patógenos del microorganismo (con su correspondiente positividad de marcadores, como <span class="elsevierStyleItalic">cagA</span> o <span class="elsevierStyleItalic">vacA</span>) podrían asociarse con una mayor incidencia de gastritis atrófica y un consiguiente mayor efecto protector sobre la ERGE y, por tanto, su erradicación podría desencadenar con más frecuencia la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El fenómeno de «rebote» en la secreción ácida descrito tras la retirada de los IBP podría explicar también alguno de los resultados contradictorios. Así, recientemente se ha objetivado que la hipersecreción ácida de «rebote» ocurre en los pacientes sin <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>, pero no en los que tienen la infección, si bien este fenómeno puede ser inducido al erradicar el microorganismo<span class="elsevierStyleSup">121</span>. Por tanto, el desencadenamiento de una ERGE en algunos estudios, como el tan citado de Labenz et al<span class="elsevierStyleSup">91</span>, en los que coincide la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic"> H. pylori</span> con la retirada del tratamiento previo con IBP, podría estar poniendo de manifiesto el fenómeno de «rebote» mencionado<span class="elsevierStyleSup">121</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es preciso destacar que la mayoría de los estudios no tienen en cuenta el patrón de gastritis y de secreción ácida de los sujetos incluidos, por lo que es evidente que en muchos casos se están considerando conjuntamente pacientes que en realidad presentan formas muy distintas de ERGE<span class="elsevierStyleSup">122</span>. De este modo, debería tenerse siempre en cuenta la interacción entre 3 elementos fundamentales: <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>, el patrón de inflamación de la mucosa gástrica y el grado de secreción ácida<span class="elsevierStyleSup">122</span>. Así, por ejemplo, cuando la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> desencadene una gastritis predominantemente antral, respetando la mucosa del cuerpo y el <span class="elsevierStyleItalic"> fundus</span> gástricos, se inducirá una hipersecreción ácida con el consiguiente mayor riesgo de desarrollar algunas enfermedades, como una úlcera duodenal. Por el contrario, cuando la gastritis causada por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> afecte a la mucosa corporal, secretora de ácido, puede llegar a producirse finalmente una gastritis atrófica con la consiguiente hipoclorhidria, situación que podría evitar o dificultar la aparición de ERGE. Por último, en la mayoría de los individuos infectados por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>, en los que no hay manifestaciones clínicas de enfermedad, se produce un patrón de gastritis mixto, donde la elevación de gastrina debida a la gastritis antral no llega a materializarse en una hipersecreción ácida debido a la inflamación concomitante del cuerpo gástrico.</p><p class="elsevierStylePara">Por consiguiente, el efecto de la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> no sería igual en todos los pacientes, sino que dependería de las características de la gastritis y la secreción ácida mencionadas<span class="elsevierStyleSup">17</span>. De este modo, en los individuos sanos, aunque la experiencia es muy limitada, la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> no parece desencadenar una ERGE, como queda patente en la tabla 1. En los pacientes ulcerosos duodenales, la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> se asocia con un descenso de los valores de gastrina y secreción ácida<span class="elsevierStyleSup">123</span>. Esta observación concuerda con que la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic"> H. pylori</span> no induce, en general, la aparición de ERGE en estos pacientes, e incluso se asocia con una mejoría de la enfermedad en algunos casos (tabla 1). Cuando los pacientes en los que se erradica la infección tienen una úlcera gástrica (y una gastritis de predominio corporal asociada), podría inducirse la aparición de ERGE (tabla 1). Por último, los pacientes que presentan una ERGE previamente a la administración de tratamiento antibiótico suelen tener una secreción ácida conservada, por lo que es probable que tengan una gastritis predominantemente antral o sólo una gastritis corporal leve; de ahí que la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> no debería asociarse con un empeoramiento de la enfermedad o, en todo caso, debería inducir una mejoría (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara">No obstante, aunque la correlación previamente mencionada entre la enfermedad de base (sujetos asintomáticos, úlcera duodenal, úlcera gástrica y ERGE, entre otros) y las consecuencias beneficiosas o perniciosas de la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> son atractivas y teóricamente plausibles, en la práctica no siempre se confirma. Así, como puede observarse en la tabla 1, diversos estudios que han incluido pacientes con úlcera duodenal han constatado un efecto negativo de la erradicación sobre la ERGE y otros, realizados en pacientes con úlcera gástrica, no han evidenciado ningún efecto de la erradicación o incluso han demostrado una mejoría clínica. En este sentido, uno de los metaanálisis mencionados muestra que el efecto negativo sobre la ERGE como consecuencia de la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> ocurre independientemente de la enfermedad de base<span class="elsevierStyleSup">21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, la relevancia clínica del posible efecto negativo (si es que realmente existe en algunos casos) de la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic"> H. pylori</span> sobre la ERGE no está definitivamente aclarada, pues la esofagitis por reflujo, cuando aparece, suele ser, en todo caso, de intensidad leve<span class="elsevierStyleSup">10</span>. A modo de ejemplo, Sasaki et al<span class="elsevierStyleSup">124</span> llevaron a cabo un seguimiento de los pacientes que habían desarrollado una ERGE tras haber recibido tratamiento erradicador de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>, realizando una gastroscopia de control durante un período de 3-5 años. Estos autores demostraron que esta complicación, aunque ocurre al principio, raramente representa un problema clínico relevante a largo plazo, pues la esofagitis mejoró en la mayoría de los casos y, en los que no lo hizo, sólo excepcionalmente requirió tratamiento sintomático<span class="elsevierStyleSup">124</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Como se ha mencionado, se ha demostrado una relación epidemiológica inversa entre la prevalencia de infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> y la de ERGE. Sin embargo, como posteriormente hemos revisado, la erradicación de la infección sólo se sigue de un empeoramiento de la ERGE en un subgrupo reducido de pacientes. Para explicar esta aparente paradoja se ha sugerido que la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> no revertiría completamente los trastornos fisiopatológicos que ha causado la infección, pues alguna de estas alteraciones, como la atrofia gástrica, podría ser sólo parcialmente reversible. Otra explicación es que el descenso de la prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> y el incremento de la ERGE descrita en los países desarrollados no implique necesariamente un nexo de causalidad<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Así, se ha sugerido una hipótesis alternativa, que sugiere que el incremento en la prevalencia de la ERGE observado en los últimos años no se debería a un descenso en la tasa de infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> sino a un aumento de la secreción ácida en la población, consecuencia a su vez de un ascenso de la estatura media<span class="elsevierStyleSup">24</span>. De este modo, la mejoría en las condiciones sociosanitarias explicaría tanto el descenso de la tasa de infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> como el incremento en la estatura de la población<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Para complicar más aún este intrincado nudo de relaciones, se ha sugerido que los pacientes de mayor estatura, y por tanto con una secreción ácida más elevada, estarían relativamente protegidos frente a la infección (en edades tempranas de la vida). Si esta hipótesis fuera correcta, explicaría la paradoja de la relación negativa entre <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> y ERGE, por una parte, y la ausencia del desencadenamiento de la ERGE tras la erradicación de la bacteria, por otra<span class="elsevierStyleSup">24</span>. En otras palabras, es posible que la secreción ácida más elevada en los pacientes con ERGE proteja indirectamente frente a la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>, y no al contrario<span class="elsevierStyleSup">24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> no parece inducir, en la mayoría de los pacientes, la aparición de una ERGE ni empeorar la enfermedad en caso de que ya estuviera presente inicialmente. Por tanto, cuando consideremos indicada la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en un determinado paciente, el diagnóstico de ERGE no deberá cambiar en nada nuestra actitud, pues el temor de que tras la desaparición de la infección surja de un empeoramiento clínicamente relevante de esta enfermedad parece infundado en la mayoría de los casos. La discusión de si la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> debe acometerse sistemáticamente en todo paciente infectado o sólo en determinadas circunstancias escapa al objetivo de la presente revisión; aquí únicamente se recalca la necesidad de contemplar con perspectiva los beneficios y perjuicios potenciales de la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en un paciente infectado. Como ejemplo más paradigmático, en los pacientes con úlcera péptica el platillo de la balanza riesgo-beneficio se inclinará indudablemente hacia la recomendación de tratar la infección, pues la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> se asocia con indudables ventajas, como la aceleración de la cicatrización y la reducción de las recidivas y las complicaciones ulcerosas<span class="elsevierStyleSup">125</span>. Aunque la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> podría favorecer la aparición o el agravamiento de la ERGE y de sus complicaciones, se ha estimado que el riesgo de presentar un adenocarcinoma esofágico y su consiguiente mortalidad sería mucho menor que la asociada con las complicaciones de la úlcera péptica y al adenocarcinoma gástrico atribuible a la colonización de la mucosa gástrica por el microorganismo<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Así, algunos autores han estimado que la incidencia de cáncer gástrico en los pacientes con atrofia gástrica que no reciben tratamiento erradicador es aproximadamente 15 veces más elevada que la incidencia de adenocarcinoma esofágico que podría derivarse del eventual desencadenamiento de una ERGE debida a la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span><span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">¿Está indicado erradicar la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en los pacientes que requieren tratamiento a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones?</p><p class="elsevierStylePara">Una de las indicaciones más debatidas de la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> es la de los pacientes que requieren tratamiento de mantenimiento con IBP, situación relativamente frecuente entre los pacientes con ERGE<span class="elsevierStyleSup">126</span>. Hace ya años que se publicaron algunos estudios que sugerían que el tratamiento con omeprazol a largo plazo se asociaba con una aceleración en la aparición de las lesiones histológicas de la mucosa gástrica (en ocasiones incluso con atrofia)<span class="elsevierStyleSup">127-130</span>, si bien otros artículos llegaban a conclusiones opuestas<span class="elsevierStyleSup">131-135</span>. Aunque en esta primera etapa no se conocía o no se tenía en consideración el papel que la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> podía desempeñar, la aparición de gastritis atrófica ocurría fundamental o exclusivamente entre los pacientes que ya tenían una gastritis crónica activa al comienzo del tratamiento con los IBP (lo que sugería que en estos casos había una infección concomitante por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>). Más adelante, los argumentos de mayor peso para la justificación, por parte de algunas autoridades, de la indicación de tratamiento erradicador en esta situación se basaron en la demostración por algún estudio de que los IBP inducían una migración de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> hacia el cuerpo y el <span class="elsevierStyleItalic"> fundus</span> gástricos y un incremento de las lesiones inflamatorias en esta localización<span class="elsevierStyleSup">59,134,136-148</span>, con el consiguiente desencadenamiento final de una gastritis atrófica y el riesgo potencial de adenocarcinoma. En general, según el modelo clásico propuesto por Correa et al, se acepta como cierta la secuencia que va desde la gastritis atrófica hasta el cáncer gástrico, pasando por sus etapas intermedias de metaplasia y displasia<span class="elsevierStyleSup">149,150</span>. De este modo, diversos estudios de casos y controles retrospectivos han demostrado que la inmensa mayoría de los pacientes con cáncer gástrico, especialmente del tipo intestinal, presentan una gastritis atrófica, y se ha calculado que esta última lesión incrementa el riesgo de experimentar una neoplasia gástrica entre 25 y 90 veces<span class="elsevierStyleSup">151</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A continuación se revisarán críticamente los diferentes argumentos tanto a favor como en contra de la indicación de tratamiento erradicador de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en los pacientes que precisan tratamiento de mantenimiento con IBP, con el propósito de concluir si hay o no realmente evidencia científica suficiente que la justifique.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Argumentos a favor de administrar tratamiento erradicador</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> El estudio que planteó por primera vez el posible efecto pernicioso de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>, en cuanto al desarrollo de gastritis atrófica, en los pacientes que recibían IBP de mantenimiento fue publicado en el <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span> en el año 1996 por Kuipers et al<span class="elsevierStyleSup">152</span>. En este estudio ya clásico se incluyeron 2 cohortes de pacientes con ERGE que fueron tratadas mediante 2 estrategias: funduplicatura (después de la cual no se administró ningún tratamiento antisecretor) frente a tratamiento de mantenimiento con omeprazol (20-40 mg al día). Ambas cohortes fueron controladas durante una media de 5 años, con un intervalo de entre 3 y 8 años. La infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> se evaluó mediante métodos histológicos a partir de biopsias obtenidas durante la gastroscopia inicial y ningún paciente recibió tratamiento erradicador. En el momento inicial y durante el seguimiento se estudiaron la lesiones histológicas de la mucosa gástrica. Entre los pacientes tratados con funduplicatura no se desarrolló en ningún caso gastritis atrófica, independientemente del estado de infección. Sin embargo, los resultados entre los pacientes tratados con omeprazol (ninguno de ellos con gastritis atrófica en el momento inicial) fueron notablemente distintos: se objetivaron lesiones indicativas de gastritis atrófica en 18 de los 59 pacientes infectados por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>, pero sólo en 2 de los 46 que no presentaban la infección. De este modo, los autores concluyeron que los pacientes con ERGE e infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> que reciben tratamiento con omeprazol durante un tiempo prolongado tienen un riesgo incrementado de desarrollar gastritis atrófica. Más recientemente, en un amplio estudio que evaluaba la seguridad y la eficacia de los IBP como tratamiento de mantenimiento, se siguió durante una media de 6,5 años (extremos, 1-11 años) a 230 pacientes con ERGE<span class="elsevierStyleSup">61</span>. Todos ellos recibieron omeprazol (como mínimo 20 mg al día) por presentar una ERGE refractaria al tratamiento con antagonistas H<span class="elsevierStyleInf">2</span>. La incidencia anual de gastritis atrófica fue del 0,7% en los pacientes sin <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> negativos, mientras que esta cifra fue mayor, del 4,7%, en los que presentaban la infección. Aunque se describió la aparición de metaplasia intestinal (tipo I) en 3 pacientes, las variantes II y III de esta lesión histológica (a las que se atribuye un mayor potencial preneoplásico) no se constataron en ningún caso, así como tampoco se identificaron lesiones displásicas o neoplásicas. Finalmente, es preciso señalar que la descripción de este potencial efecto negativo (incremento de las lesiones histológicas del cuerpo gástrico, como inflamación, atrofia glandular y proliferación epitelial) en los pacientes infectados no parece limitarse al tratamiento con omeprazol, puesto que se ha descrito también con otros IBP, como lansoprazol<span class="elsevierStyleSup">132,143,153,154</span>. Menos claro está si los antagonistas de los receptores H<span class="elsevierStyleInf">2</span> son capaces de inducir estas alteraciones morfológicas; hay estudios que sugieren un efecto pernicioso<span class="elsevierStyleSup">132,155</span>, mientras que otros no confirman estos hallazgos<span class="elsevierStyleSup">156,157</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Algunos autores han evidenciado que durante el tratamiento con omeprazol los pacientes infectados por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> tienen un mayor grado de colonización por bacterias que tienen la capacidad de sintetizar compuestos nitrosos, así como un incremento en los valores intragástricos de nitritos y una disminución más acusada de los valores de vitamina C en el jugo gástrico<span class="elsevierStyleSup">158</span>. Todos estos cambios son, precisamente, idénticos a los observados en los pacientes con gastritis atrófica inducida por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>, lesión que, como es sabido, predispone al desarrollo de cáncer gástrico<span class="elsevierStyleSup">151</span>. Otros autores han demostrado que la presencia simultánea en la cavidad gástrica tanto de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> como de otras bacterias de distinto género constituye un factor de riesgo ­y además con un efecto sinérgico­ para el desarrollo de una mayor respuesta inflamatoria (reflejada por un incremento en las interleucinas circulantes) y el desarrollo final de una gastritis atrófica<span class="elsevierStyleSup">159</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Algunos autores han dado un paso más y han sugerido un papel protector de la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> sobre el desarrollo de lesiones histológicas de la mucosa gástrica en los pacientes que reciben IBP. Así, un interesante estudio ha evaluado el efecto del tratamiento con omeprazol durante 12 meses en un grupo de pacientes con ERGE<span class="elsevierStyleSup">146</span>. Los sujetos infectados por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> fueron aleatorizados a recibir, previamente a la pauta de mantenimiento con omeprazol, tratamiento erradicador o placebo. Al cabo de un año se evidenció un incremento de las lesiones de gastritis crónica del cuerpo gástrico en el grupo tratado con omeprazol, mientras que estas lesiones disminuyeron en el grupo que había recibido tratamiento erradicador. Más aún, casi la mitad de los pacientes que seguían una pauta de mantenimiento con omeprazol desarrollaron atrofia gástrica (aunque fue leve), lo que no ocurrió en ninguno de los casos en que se había erradicado el microorganismo. En un estudio similar, también aleatorizado, Schenk et al<span class="elsevierStyleSup">145</span> comprobaron que la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> podía prevenir el incremento de gastritis (no atrófica) corporal asociado al tratamiento con omeprazol. No obstante, en este estudio no se demostraron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de lesiones atróficas al comparar a los pacientes en quienes se logró la erradicación y los que presentaban una infección persistente, por lo que los autores concluyeron que se necesitaban estudios adicionales con un seguimiento mayor de 1 año. Más recientemente, Kuipers et al<span class="elsevierStyleSup">65</span> han confirmado sus hallazgos previos en un nuevo estudio en el que un grupo de pacientes con ERGE que habían sido tratados durante al menos un año con omeprazol fueron aleatorizados a continuar con el IBP de mantenimiento (aisladamente) o a recibir tratamiento erradicador asociado a la administración a largo plazo de omeprazol. En el grupo de tratamiento erradicador se constató una disminución de la actividad inflamatoria y de la gastritis atrófica del cuerpo gástrico. Por el contrario, en los pacientes en los que, al no haber recibido tratamiento erradicador, continuaban estando infectados, no se observó ningún cambio en la actividad o en la atrofia gástrica. No obstante, es preciso destacar que aunque la atrofia glandular no mejoró en los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> positivos, tampoco empeoró durante los 2 años de tratamiento de mantenimiento con omeprazol<span class="elsevierStyleSup">65</span>. Por último, se ha publicado el caso clínico de 1 paciente que, tras 4 años de tratamiento con omeprazol, había desarrollado una gastritis crónica con aparición progresiva de lesiones atróficas<span class="elsevierStyleSup">160</span>; el paciente recibió tratamiento erradicador para <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> y, 10 meses más tarde, se comprobó que la lesión glandular (atrófica) había revertido, a pesar de continuar el tratamiento con omeprazol.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span> Recientemente se ha sugerido un argumento adicional a favor del tratamiento erradicador en este grupo de pacientes, y es que la eliminación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> disminuye la hipergastrinemia asociada al tratamiento de mantenimiento con IBP<span class="elsevierStyleSup">161,162</span>, con la consiguiente prevención de sus posibles ­aunque no claramente demostradas<span class="elsevierStyleSup">163</span>­ consecuencias perniciosas<span class="elsevierStyleSup">164,165</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Argumentos en contra de administrar tratamiento erradicador</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han esgrimido también diversos argumentos en contra de la indicación de investigar y erradicar la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en los pacientes que requieren tratamiento de mantenimiento con IBP, como se discute a continuación.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> En primer lugar, el mencionado estudio de Kuipers et al, publicado en 1996<span class="elsevierStyleSup">152</span>, adolece de importantes limitaciones. Un defecto metodológico fundamental es que compara 2 cohortes de pacientes (los que fueron tratados con omeprazol y con cirugía antirreflujo) no homogéneas como consecuencia del diseño no aleatorizado del protocolo. Así, por ejemplo, el grupo quirúrgico era aproximadamente 10 años más joven que el que recibió tratamiento con omeprazol y, además, ambas cohortes procedían de distintos países (con las consiguientes diferencias genéticas, de estilos de vida, dieta, etc., factores todos ellos con potencial influencia sobre el riesgo de gastritis atrófica y cáncer gástrico). Además, en este estudio no se utilizó una definición estricta de gastritis atrófica. En este sentido, la infiltración inflamatoria secundaria a la inhibición ácida en los pacientes infectados podría, según algunos autores, separar u ocultar las glándulas oxínticas y simular una atrofia gástrica cuando en realidad se trata de una mera inflamación (recordemos que la mayoría de las definiciones de atrofia gástrica resaltan la pérdida glandular pero no especifican qué elementos reemplazan a estas glándulas)<span class="elsevierStyleSup">166,167</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Por otra parte, algunos autores<span class="elsevierStyleSup">65,143,157,168-170</span> han llegado a resultados opuestos a los del mencionado estudio de Kuipers et al. Así, hace ya algunos años, Lundell et al<span class="elsevierStyleSup">168</span> estudiaron un grupo de pacientes con ERGE, 155 de los cuales fueron tratados, tras asignación aleatoria, con cirugía antirreflujo, y 155 recibieron tratamiento de mantenimiento con omeprazol. Se llevó a cabo un seguimiento clínico, endoscópico e histológico durante 3 años. En ese tiempo se demostró una leve progresión hacia la atrofia glandular, independientemente del tratamiento recibido por los pacientes, sin evidenciarse diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Tampoco se demostraron diferencias en la incidencia de metaplasia intestinal (en todos lo casos fue de tipo I), que fue un hallazgo excepcional en ambos grupos. Es preciso recalcar que este estudio se realizó con una metodología más cuidadosa que el de Kuipers et al<span class="elsevierStyleSup">152</span>, ya que la distribución entre los grupos de tratamiento (omeprazol y cirugía antirreflujo) fue, como se ha mencionado, aleatoria. No obstante, este estudio tiene también algunos defectos metodológicos<span class="elsevierStyleSup">171</span>. En primer lugar, cabe resaltar su reducido tamaño muestral, especialmente en lo que se refiere al número de pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en cada grupo de tratamiento, con la consiguiente limitación de la potencia estadística y la posibilidad de cometer un error tipo beta. Otra limitación es que los sujetos del grupo control ­en los que se practicó una funduplicatura­ recibieron omeprazol hasta el momento de la intervención quirúrgica (si bien es cierto que los posibles cambios histológicos inducidos por este tratamiento deberían ser reversibles), y en el 25% de ellos se practicó además una vagotomía o se administró omeprazol tras la intervención. Todo ello podría tener como resultado que las características de inhibición ácida de este grupo «control» fueran en realidad bastante parecidas a las del grupo tratado con omeprazol de mantenimiento, lo que dificulta la demostración de diferencias entre ambos grupos. En este sentido, en el estudio de Lundell et al hubo una cierta progresión hacia la gastritis atrófica en los pacientes infectados tratados con omeprazol (un 8,3% por año), muy parecida a la descrita previamente en el estudio de Kuipers et al<span class="elsevierStyleSup">152</span> (un 6,1% anual); por tanto, la diferencia entre ambos estudios parece estar en la tasa de progresión hacia cambios atróficos en el grupo control (quirúrgico), que fue mucho menor (del 0%) en el estudio de Kuipers et al<span class="elsevierStyleSup">163</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Por último, es importante destacar que ninguno de los estudios con seguimientos a largo plazo publicados antes de tener en consideración la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>, ni los estudios de Kuipers et al ni otros similares, han demostrado una mayor aparición de metaplasia intestinal o displasia en los pacientes tratados con IBP, que son las verdaderas lesiones precursoras del adenocarcinoma gástrico según el esquema clásico propuesto por Correa et al<span class="elsevierStyleSup">149,150</span>. Por supuesto, esto podría ser sencillamente un problema de tiempo, pero esta secuencia de hechos aún no se ha demostrado.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones de las diversas conferencias de consenso</span></p><p class="elsevierStylePara">La gran difusión y repercusión, tanto sobre la comunidad científica como sobre los medios de comunicación, que tuvo la publicación en el <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span> del artículo de Kuipers et al<span class="elsevierStyleSup">152</span> estimuló a la Food and Drug Administration (FDA) americana a constituir un comité de expertos para evaluar críticamente la evidencia científica disponible sobre la relación entre el tratamiento con IBP y la atrofia o el cáncer gástrico<span class="elsevierStyleSup">172-174</span>. Se revisaron los estudios que se habían llevado a cabo con IBP a largo plazo, y el análisis detallado de los datos se basó en un considerable número de ensayos clínicos aleatorizados y controlados, en los que se administraba un IBP de mantenimiento durante 12-60 meses en pacientes con esofagitis erosiva y hasta durante 2 años en pacientes con úlcera duodenal<span class="elsevierStyleSup">172</span>. El grupo control podía estar constituido, según el estudio, por placebo, ranitidina o cirugía antirreflujo. La conclusión final del comité de expertos americano fue que no había diferencias en la tasa de progresión de lesiones atróficas entre los diferentes grupos de tratamiento, por lo que se decidió que la administración de IBP no aceleraba la aparición de atrofia, metaplasia intestinal ni cáncer gástrico<span class="elsevierStyleSup">172,173</span>. Más recientemente, esta conclusión ha sido corroborada por el American College of Gastroenterology en la publicación de sus recomendaciones para el tratamiento de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span><span class="elsevierStyleSup">175</span>. Otras conferencias de consenso, como la canadiense<span class="elsevierStyleSup">176</span> o la española<span class="elsevierStyleSup">177</span>, han concluido que por el momento no hay evidencia suficiente para establecer esta indicación, mientras que en la Conferencia de Asia-Pacífico<span class="elsevierStyleSup">178</span> o en la Latinoamericana<span class="elsevierStyleSup">179</span> se ha señalado que la cuestión es demasiado controvertida como para resolverse con los datos de que se dispone en la actualidad. En el extremo opuesto, la Conferencia de Consenso Europeo sobre la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori,</span> celebrada en Maastricht en 1997, clasificó esta indicación de tratamiento erradicador como «recomendable», aunque la fuerza de la evidencia científica en la que se sustentaba dicha recomendación se clasificó únicamente como «sugerente»<span class="elsevierStyleSup">180</span>. En el año 2000 tuvo lugar la actualización de la mencionada Conferencia de Consenso Europeo<span class="elsevierStyleSup">181</span>, durante la cual la indicación que nos ocupa se definió nuevamente como «recomendable», clasificándose en esta ocasión la evidencia científica tan sólo de grado 3 (es decir, la que se basa en casos clínicos, estudios con importantes limitaciones metodológicas o evidencias indirectas). Por último, algunos autores han llevado a cabo revisiones en profundidad de la bibliografía al respecto y han concluido que actualmente no pueden considerarse como indicados ni el estudio ni el tratamiento sistemático de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en los pacientes que reciben IBP a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">16,23,182-184</span>, a la vez que otros expertos llegan a las conclusiones opuestas<span class="elsevierStyleSup">17,19,24,27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, las recomendaciones sobre las indicaciones de tratamiento erradicador de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>, como cualquier otra recomendación científica, deben estar basadas en evidencias sólidas, en especial cuando afectan a un elevado número de pacientes, como los que requieren tratamiento a largo plazo con IBP. Debemos tener presente que la ERGE (y la consiguiente indicación de tratamiento de mantenimiento con IBP) es muy frecuente en los países desarrollados, mientras que la prevalencia de infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> está descendiendo progresivamente en estos mismos países. Por tanto, en caso de recomendar esta indicación, habría que evaluar el estado de infección en una población muy numerosa (con el elevado gasto sanitario que ello supondría) para detectar al cada vez más escaso porcentaje de individuos infectados. A su vez, el beneficio de la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en este subgrupo de pacientes, si es que realmente existe, sería tal vez bastante limitado. Por ello, podría argumentarse que los recursos sanitarios ­un bien siempre tan escaso­ deberían priorizarse y emplearse en otras indicaciones con un beneficio claramente demostrado. No obstante, quizá en los países con elevada prevalencia tanto de infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> como de cáncer gástrico, y donde la ERGE no represente un problema sanitario tan generalizado, la indicación de tratamiento erradicador en los pacientes que requieren IBP de mantenimiento podría estar más justificada.</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara">Diversas evidencias epidemiológicas indican que la prevalencia de infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en los pacientes con ERGE es menor que en sus respectivos controles, lo que sugeriría que la bacteria representa un elemento protector de esta enfermedad. Por otra parte, la mayoría de los estudios demuestran que la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en los pacientes con ERGE no afecta adversamente a la eficacia terapéutica de los IBP y, en caso de influir de forma negativa sobre ella, los efectos son clínicamente irrelevantes y controlables con facilidad mediante el tratamiento antisecretor habitual, por lo que la decisión de administrar tratamiento erradicador de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en un paciente dado no tendría que verse influida por la presencia concomitante de ERGE. La erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> no parece inducir, en la mayoría de los pacientes, la aparición de una ERGE, ni empeorar la enfermedad en caso de que ya estuviera presente inicialmente. No obstante, si no conocemos el patrón de gastritis previo a la administración de tratamiento antibiótico, el efecto de la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> sobre la secreción ácida y la incidencia de ERGE es impredecible. En los raros casos en que la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> tenga efectos negativos sobre la ERGE, su relevancia clínica será escasa, y los síntomas de reflujo o la esofagitis responderán favorablemente al tratamiento antisecretor estándar con IBP, por lo que no se precisará una corrección de su dosis. Por tanto, una vez más, cuando consideremos indicada la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en un determinado paciente, el diagnóstico de ERGE no deberá cambiar en nada nuestra actitud. En resumen, la relación entre la ERGE y la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> (y su erradicación) es compleja y difícil de generalizar y resumir en una única conclusión, pues parece depender de diversas variables, entre las que destaca el patrón de gastritis ­y la consiguiente alteración en la secreción ácida­ que la bacteria causa en el paciente. No obstante, a pesar de la mencionada complejidad en la interrelación de estos elementos, la conclusión o consecuencia práctica es sencilla, pues se podría resumir diciendo que la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> sólo induce o empeora la ERGE en una minoría de pacientes y, en todo caso, la relevancia clínica sería escasa.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, si bien es cierto que algunos estudios sugieren que la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> favorece el desarrollo de gastritis atrófica en los pacientes que reciben IBP de mantenimiento, la mayoría de ellos adolece de notables defectos metodológicos. Por otra parte, otros autores llegan a conclusiones opuestas, ya que no demuestran un incremento en el riesgo de gastritis atrófica en los pacientes infectados. En cualquier caso, la aparición en la mucosa gástrica de lesiones clínicamente más relevantes, como metaplasia intestinal, displasia o adenocarcinoma, en los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> tratados con IBP a largo plazo no se ha podido demostrar, si bien esto podría ser sencillamente un problema de tiempo. Por tanto, la cuestión parece demasiado controvertida como para resolverse con los datos disponibles en la actualidad. Aunque teóricamente las recomendaciones sobre las indicaciones de tratamiento erradicador de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> deberían estar basadas en evidencias sólidas, en ocasiones parece prudente administrar el tratamiento sin que los argumentos a favor de la nueva indicación sean absolutamente incontrovertibles, en especial en las situaciones en que la erradicación de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> no tuviera efectos negativos, como parece ser el caso de la ERGE. Sin embargo, actualmente parece prematuro establecer la indicación del estudio y la erradicación sistemática de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> con la intención de prevenir el cáncer gástrico en los pacientes que reciben IBP de mantenimiento. Ésta es una de las lagunas de conocimiento que persisten con respecto a la infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>, por lo que deberemos aguardar a que los estudios diseñados específicamente para responder a la pregunta que nos ocupa esclarezcan este punto. Mientras tanto, y como ocurre con cualquier indicación controvertida, la decisión del médico ante este tipo de pacientes no puede generalizarse, sino que deberá individualizarse y basarse en las particularidades de cada caso concreto. </p>" "pdfFichero" => "2v124n18a13075094pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223573" "palabras" => array:7 [ 0 => "Reflujo gastroesofágico" 1 => "Esofagitis" 2 => "Helicobacter pylori" 3 => "Epidemiología" 4 => "Prevalencia" 5 => "Inhibidores de la bomba de protones" 6 => "Cáncer gástrico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223574" "palabras" => array:7 [ 0 => "Gastroesophageal reflux disease" 1 => "Oesophagitis" 2 => "Helicobacter pylori" 3 => "Epidemiology" 4 => "Prevalence" 5 => "Proton pump inhibitors" 6 => "Gastric cancer" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Diversas evidencias epidemiológicas indican que la prevalencia de infección por Helicobacter pylori en los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es menor que en sus respectivos controles, lo que sugeriría que la bacteria representa un elemento protector de esta enfermedad. 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En los raros casos en los que la erradicación de H. pylori tenga efectos negativos sobre la ERGE, su relevancia clínica será escasa y los síntomas de reflujo o la esofagitis responderán favorablemente al tratamiento antisecretor estándar con IBP, por lo que no se precisará una corrección de su dosis. Por tanto, una vez más, cuando consideremos indicada la erradicación de H. pylori en un determinado paciente, el diagnóstico de ERGE no deberá cambiar en nada nuestra actitud. Por último, si bien es cierto que algunos estudios sugieren que la infección por H. pylori favorece el desarrollo de gastritis atrófica en los pacientes que reciben IBP de mantenimiento, la mayoría de ellos adolece de notables defectos metodológicos. Por otra parte, otros autores llegan a conclusiones opuestas, ya que no demuestran un incremento del riesgo de gastritis atrófica en los pacientes infectados. 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Therefore, the decision to administrate H. pylori eradication treatment to a patient should not be influenced by the concomitant presence of GERD. In most cases, H. pylori eradication does not seem to induce GERD development, and it does not seem to worsen GERD when it was already present. Nevertheless, when the gastritis pattern is unknown before the antibiotic administration, the effect of H. pylori eradication on gastric acid secretion and the incidence of GERD is unpredictable. In the exceptional cases in which H. pylori eradication could have negative effects on GERD, its clinical relevance will be limited, and reflux symptoms or endoscopic esophagitis will favourably respond to the standard PPI antisecretory treatment. Therefore, again, when H. pylori eradication is indicated in a particular patient, the concomitant diagnosis of GERD should not change our attitude. 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