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Lo que se pretende con este sistema de soporte ventilatorio es aliviar la disnea y mejorar el intercambio gaseoso en situaciones agudas de insuficiencia respiratoria y, de forma más crónica, mejorar la calidad de vida y el estado funcional del paciente, así como aumentar la supervivencia. No obstante, los resultados obtenidos son variables en virtud de las circunstancias y el tipo de enfermedad que motivan su aplicación. Con el propósito de revisar los estudios existentes acerca de su uso y establecer niveles de evidencia a su favor, las diferentes sociedades científicas han elaborado conferencias de consenso que establecen el grado de utilidad de la VMNI en sus múltiples indicaciones.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la VMNI depende de la etiología que ocasiona su aplicación. En este contexto depende fundamentalmente de la causa de la hipoxemia y de la morbilidad asociada del paciente, y no tanto de los valores gasométricos obtenidos en el momento del ingreso (P<span class="elsevierStyleInf">a</span>F<span class="elsevierStyleInf">i</span> o PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inicial).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">1. Insuficiencia respiratoria aguda</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">a) <span class="elsevierStyleItalic">Edema pulmonar cardiogénico (EAP)</span>. Los efectos fisiológicos de la aplicación de una <span class="elsevierStyleItalic">continuous positive airway pressure</span> (CPAP, ‘presión continua positiva eb la vía aérea’) o <span class="elsevierStyleItalic">biphasic positive airway pressure</span> (BIPAP, ‘presión positiva en vía aérea binivelada’) son derivados de la existencia de una presión positiva al final de la espiración (PEEP) que mantiene los alvéolos desplegados en espiración; facilita, así, el intercambio gaseoso, mejora la oxigenación, la compliance pulmonar y reduce el esfuerzo. También aumenta la presión intratorácica, con lo que disminuye el retorno venoso y la poscarga del ventrículo izquierdo, que puede llevar en algunos casos en los que la función miocárdica esté deteriorada a hipotensión, hipoperfusión tisular y fallo de órganos. La modalidad BIPAP agrupa una presión positiva al final de la espiración junto con una presión de soporte que se adapta a las necesidades del enfermo, y permite incrementar el volumen minuto ventilatorio de éste; es más eficaz cuando existe fatiga muscular e hipercapnia asociada.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios son los estudios aleatorizados que muestran una mejoría rápida de la hipoxemia y la disminución en la necesidad de ventilación mecánica convencional con la aplicación de CPAP en pacientes con EAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Estudios posteriores compararon la BIPAP con el tratamiento convencional con resultados similares a los anteriores pero sin modificar la mortalidad ni la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Mehta et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> compararon CPAP con BIPAP en estos mismos pacientes, y suspendieron el estudio de forma precoz por un incremento en la incidencia de infarto agudo de miocardio en el grupo de BIPAP. Recientes metaanálisis concluyen que ambas modalidades reducen la mortalidad y las tasas de intubación en comparación con el tratamiento convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, en contraste con otros en los que no encuentran diferencia alguna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consenso es unánime en lo que respecta al uso de la CPAP en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipoxémica secundaria al EAP; está indicada con un grado de recomendación A. Las diferencias estriban en la posibilidad abierta al uso de otras modalidades de VMNI. Así, su empleo se llevará a cabo en los casos en los que no sea exitosa la utilización de la CPAP o exista hipercapnia asociada (grado de recomendación B).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">b) <span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) reagudizada</span>. Son múltiples los estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a> y metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a> que muestran los efectos beneficiosos de la VMNI en pacientes con reagudización de su EPOC de base. La VMNI produce una mejoría del intercambio gaseoso, reducción del trabajo respiratorio y menor tasa de intubación orotraqueal (IOT), mortalidad y estancia hospitalaria. Así, la VMNI debe considerarse de primera elección en los casos de IRA secundaria a exacerbación de una EPOC, con un grado de evidencia A.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">c) <span class="elsevierStyleItalic">Neumonía</span>. No hay muchos estudios con suficiente garantía estadística que hayan valorado la eficacia de la VMNI en pacientes con IRA secundaria a neumonía.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Declaux et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> sobre 123 pacientes con IRA hipoxémica a los que se aplicó tratamiento convencional frente a VMNI mediante CPAP, a pesar de observar una mejoría gasométrica precoz en el grupo de VMNI, no se encontraron diferencias en otros parámetros, como la necesidad de IOT, la mortalidad y la estancia intrahospitalaria; se encontró una mayor incidencia de complicaciones en el subgrupo de CPAP. Por el contrario, el estudio de Ferrer et al, en el subgrupo de enfermos con neumonía, sí mostró diferencias en los aspectos anteriormente mencionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio multicéntrico sobre 56 pacientes con el diagnóstico de neumonía grave adquirida en la comunidad, asignados aleatoriamente a recibir VMNI frente a tratamiento convencional se observó una mejoría de la supervivencia a los 2 meses en el subgrupo de enfermos que presentaban broncopatía crónica subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Algunos estudios han encontrado mejoría en la oxigenación, la disnea y el trabajo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>, mientras otros han observado tasas de intubación cercanas al 100% en enfermos con IRA secundaria a neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso de la VMNI en pacientes con IRA secundaria a neumonía con broncopatía crónica subyacente que desarrollan hipercapnia, o en aquellos que presentan hipoxemia refractaria a pesar de tratamiento convencional; debe aplicarla personal experto, y evitar demorar la IOT en caso de mala evolución en las primeras horas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">d) <span class="elsevierStyleItalic">Induficiencia respiratorio secundario a síndrome de distrés respiratorio del adulto y lesión pulmonar aguda</span>. hay pocos estudios en pacientes que cumplen los criterios clínicos de esta entidad y, además, muestran resultados dispares. Delclaux et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> compararon el uso de CPAP con tratamiento estándar en pacientes con fallo respiratorio agudo hipoxémico, y observaron que no disminuía la tasa de IOT ni la mortalidad, e incluso aumentó la incidencia de efectos adversos. En otros estudios, como en el de Antonelli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, se comparó el uso de VMNI con IOT en pacientes con IRA de muy diversa etiología, y se observó que la VMNI es igual de eficaz que la ventilación mecánica convencional en la mejoría del intercambio gaseoso y presenta un menor número de complicaciones, aunque no encontraron diferencias significativas en la mortalidad. En el estudio de Ferrer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> se mostró menor tasa de intubación e incluso menor mortalidad en unidad de cuidados intensivos (UCI), incluyendo en su grupo de estudio pacientes inmunodeprimidos. En un reciente estudio prospectivo y multicéntrico, Antonelli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, usando VMNI como tratamiento de primera línea en pacientes seleccionados, establecieron como predictores para el fallo de la VMNI el APACHE II >34 puntos y la P<span class="elsevierStyleInf">a</span>F<span class="elsevierStyleInf">i</span> <175 después de la primera hora de tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha establecido que la VMNI debe indicarse con precaución y con estricta vigilancia en pacientes con estabilidad hemodinámica y no más de 2 fallos orgánicos (incluyendo el fallo respiratorio), y evitar retrasar la necesidad de IOT.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">e) <span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia respiratoria aguda postoperatoria</span>. Un 5–10% de todos los pacientes quirúrgicos desarrollan insuficiencia respiratoria en el postoperatorio inmediato. La aplicación de CPAP en pacientes postoperados produce un aumento de la capacidad residual funcional y del intercambio gaseoso, junto con descenso del trabajo respiratorio. A nivel cardiovascular provoca una disminución del retorno venoso y de la poscarga del ventrículo izquierdo, lo que se traduce en una mejora del gasto cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aguilo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> sistematizaron de rutina el uso de la VMNI en postoperatorios de resección pulmonar extubados de forma precoz, que mejoró la oxigenación postextubación sin encontrar efectos adversos. Mehta y Hill<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> hicieron lo mismo en postoperados de cirugía cardíaca, encontrando parámetros de menor cantidad de liquido extravascular pulmonar (edema pulmonar), algo completamente contrario a lo que encontraron Gust et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> en su estudio sobre pacientes a los que se les realizó cirugía de revascularización miocárdica. En pacientes a los que se les realizó cirugía abdominal favorece la recuperación pulmonar precoz al disminuir la incidencia de atelectasias y de neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los estudios más específicos acerca del uso de la VMNI en las unidades de recuperación es el publicado por Battistia et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, en el que se estudió durante un período de 12 meses a 4.622 pacientes ingresados en una unidad de recuperación postanestésica, de los que únicamente 83 requirieron VMNI. Observaron una reducción de las cifras de presión de dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) (media [DE] de 44 [9] frente a 55 [10]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) en pacientes con IRA hipercápnica y una mejoría de las cifras de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (media de 80 [10] frente a 70 [11]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) en IRA no hipercápnica sin aparición de complicaciones asociadas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede utilizar la VMNI en situaciones de IRA postoperatorias (sobre todo tras cirugía torácica o cardiovascular) y sin estar muy clara su utilidad de forma profiláctica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">f) <span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia respiratoria aguda en pacientes inmunodeprimidos</span>. La mortalidad de los pacientes inmunodeprimidos que desarrollan una IRA oscila entre el 60–100% y está influida por factores como la edad, la causa de inmunodepresión o la presencia de disfunción multiorgánica. Estudios en pacientes trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana con distrés respiratorio secundario a infección por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jiroveci</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> han mostrado que el uso precoz de la VMNI se asocia a una menor necesidad de IOT, una menor incidencia de complicaciones y una menor mortalidad hospitalaria.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son claros los efectos beneficiosos del uso precoz de la VMNI en este subgrupo de pacientes sin retrasar la IOT en caso de que sea necesario.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">g) <span class="elsevierStyleItalic">Ventilación mecánica no invasiva en el destete de la ventilación mecánica</span>. El fallo de la extubación en la unidad de cuidados intensivos es relativamente frecuente. El riesgo de reintubación es mayor cuanto más prolongada es la ventilación mecánica y se asocia a un incremento de la mortalidad y de la incidencia de neumonía nosocomial. Los estudios realizados inicialmente parecían no aportar nada sobre el uso de VMNI en este tipo de pacientes. Incluso en el estudio de Esteban et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, no sólo no disminuyó la tasa de reintubación, sino que aumentó la mortalidad, relacionada con mayor retraso en la indicación de reintubación. Posteriormente, Nava et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, en otro estudio aleatorizado en enfermos intubados por agudización de su broncopatía crónica, evidenciaron una menor tasa de reintubación en el grupo de VMNI, junto con una tendencia a menor mortalidad a los 60 días y menor incidencia de neumonía nosocomial. Ferrer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> concluyeron que los pacientes que más se beneficiaban de este abordaje eran aquellos que presentaban hipercapnia durante las pruebas de ventilación espontánea. Otros estudios concluyen que aunque la VMNI pueda tener algún efecto beneficioso, no aporta beneficios globales a estos enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Faltan estudios aleatorizados y controlados que muestren los beneficios globales en esta situación clínica. Se puede recomendar su utilización cuando las medidas convencionales de destete fallen, sobre todo en pacientes con fallo respiratorio agudo por exacerbación de su EPOC de base.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">h) <span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con orden de no intubar</span>. Su aplicación está sujeta a debate. Son escasos los estudios en este subgrupo de enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36,37</span></a>. Se puede justificar su uso cuando la causa de la IRA sea reversible, le aporte bienestar al enfermo y facilite su interacción con el medio. Ninguna conferencia de consenso hace referencia a esta indicación clínica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">i) <span class="elsevierStyleItalic">Asma</span>. Sólo hay un estudio aleatorizado realizado en pacientes asmáticos con disnea aguda pero sin criterios de IRA, donde la VMNI mejoró los parámetros de función respiratoria precozmente y redujo la necesidad de hospitalización cuando se comparaba con el tratamiento convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. En un reciente metaanálisis no se recomienda usar la VMNI en la reagudización asmática de forma habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">j) <span class="elsevierStyleItalic">Traumatismo torácico</span>. Los pacientes con traumatismo torácico grave presentan frecuentemente necesidad de ventilación mecánica. Se han realizado únicamente 2 estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a> que comparan la VMNI con analgesia epidural y la ventilación mecánica convencional, y muestran que el uso de la VMNI en este subgrupo de pacientes disminuye la estancia y la mortalidad. Existen algunas deficiencias metodológicas en estos estudios, ya que los casos de mayor afectación pulmonar se excluyeron y no hay un grupo control que reciba tratamiento con oxigenoterapia convencional. También en varias series de casos se ha demostrado los beneficios de la VMNI en este grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según los datos existentes, no se puede recomendar el uso habitual de la VMNI en pacientes con traumatismo torácico grave de forma generalizada, aunque en pacientes con situación respiratoria estable puede evitar la necesidad de ventilación mecánica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">2.Insuficiencia respiratoria crónica</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">a) <span class="elsevierStyleItalic">EPOC estable.</span> La VMNI también puede utilizarse en pacientes con EPOC fuera de las reagudizaciones de su enfermedad. El único tratamiento que ha demostrado mejorar la supervivencia en esta enfermedad ha sido la oxigenoterapia domiciliaria crónica, mientras que el uso de los broncodilatadores y glucocorticoides queda reservado para las crisis.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EPOC se caracterizan por presentar una fatiga muscular crónica debido a la pérdida de la actividad diafragmática durante la inspiración, limitación en el flujo espiratorio y alteración del intercambio gaseoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Además, presentan una elevada incidencia de apnea-hipoventilación durante el sueño, con la repercusión clínica que esto conlleva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los primeros estudios realizados sobre este tipo de enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>, aunque encontraron resultados beneficiosos en lo que respecta a las pruebas de función respiratoria y los valores de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, la corta duración de los estudios limitaba la aplicabilidad de la VMNI a largo plazo. Se han investigado a largo plazo la ventilación con presión negativa y la VMNI, con resultados muy dispares debidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46–48</span></a>, fundamentalmente, a deficiencias metodológicas y a la pobre adherencia al tratamiento de determinados subgrupos de enfermos. Todo esto hace especialmente complicado establecer consensos de actuación basados en evidencias científicas sólidas, y el subgrupo que más se beneficia de la VMNI es aquel que presenta mayor retención de carbónico durante el día y mayor grado de obstrucción de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la VMNI según los criterios que se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">b) <span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades neuromusculares y alteraciones de la caja torácica.</span> En este grupo se engloba un amplio abanico de procesos que van desde la cifoescoliosis hasta enfermedades neurológicas degenerativas como la esclerosis lateral amiotrófica o la esclerosis múltiple. Aunque la oxigenoterapia alivia los síntomas, puede favorecer la retención de carbónico por cambios en la sensibilidad del centro respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI ha demostrado ser beneficiosa, ya que reduce el trabajo de la musculatura respiratoria produce cambios en la sensibilidad del centro respiratorio al CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y mejora la mecánica pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Hay evidencia de que la VMNI mejora la supervivencia a largo plazo, los síntomas derivados de la fragmentación del sueño y las gasometrías diurnas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>; todavía existen dudas acerca de en qué momento evolutivo de la enfermedad se debe iniciar el soporte ventilatorio, qué tipo de equipos usar y qué subgrupo de enfermos se benefician más<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53,54</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones se encuentran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">c) <span class="elsevierStyleItalic">Síndrome de obesidad-hipoventilación.</span> Se define como la presencia de obesidad junto con hipoventilación alveolar (P<span class="elsevierStyleInf">a</span>CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> >45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). Las manifestaciones clínicas van desde síntomas derivados de la fragmentación del sueño hasta el fallo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. En el tratamiento se han utilizado la oxigenoterapia, los estimulantes respiratorios y la ventilación invasiva y no invasiva; esta última es la que ha demostrado mejorar el intercambio gaseoso, aliviar los síntomas derivados de la hipoventilación, estabilizar o retrasar la progresión de la enfermedad de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>, e incluso mejorar la calidad de vida según estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. El modo CPAP ha demostrado ser de elección, y la modalidad BIPAP ha quedado como alternativa en casos de ausencia de respuesta a la anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El campo de aplicación de la VMNI es cada vez más amplio, y alberga prácticamente cualquier situación clínica en la que se desarrolle un cuadro de insuficiencia respiratoria, ya sea aguda o crónica. Aunque únicamente en 2 situaciones clínicas se ha demostrado sobradamente su eficacia, es cada vez mayor el número de estudios controlados que pretenden mostrar su utilidad en nuevos campos de trabajo que permitan mejorar la atención al paciente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del tratamiento con VMNI (mejorar la hipoxemia, reducir la hipercapnia y la fatiga muscular) están relacionados con la fisiopatología de la insuficiencia respiratoria, y llevan a cabo efectos beneficiosos más que probados en estudios fisiológicos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diversidad de las posibles indicaciones, los múltiples estudios realizados al respecto y las formas de presentación y gravedad de la insuficiencia respiratoria hacen necesario establecer conferencias de consenso que determinen las diferentes indicaciones de inicio de la VMNI, su mantenimiento y su retirada una vez obtenidos los objetivos del tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> se resumen todas las indicaciones anteriormente mencionadas según las diferentes conferencias de consenso, con el nivel de evidencia de éstas, que nos puede acercar de forma más directa y práctica a nuestra actividad médica diaria.</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres106146" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93534" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres106147" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93533" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Indicaciones" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-07-21" "fechaAceptado" => "2009-11-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93534" "palabras" => array:3 [ 0 => "Ventilación mecánica no invasiva" 1 => "Insuficiencia respiratoria" 2 => "Conferencia de consenso" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec93533" "palabras" => array:3 [ 0 => "Non-invasive mechanical ventilation" 1 => "Respiratory failure" 2 => "Consensus conference" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La introducción progresiva de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria ha permitido, por un lado, aumentar el número de indicaciones clínicas de esta técnica y, por otro, evitar o reducir las complicaciones derivadas de la ventilación mecánica convencional.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos son variables en virtud de las circunstancias y el tipo de enfermedad que motivan su aplicación. Con el propósito de revisar los estudios existentes acerca de su uso y establecer niveles de evidencia a su favor, las diferentes sociedades científicas han elaborado conferencias de consenso que establecen el grado de utilidad de la VMNI en sus múltiples indicaciones.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The progressive introduction of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) in the management of respiratory failure has increased the number of clinical indications and has reduced common complication of conventional mechanical ventilation.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Results of the technique are variable depending on the disease that causes the respiratory failure. With the purpose of reviewing studies about the use of NIMV and to report levels of evidence, different scientific societies have elaborated consensus conferences to establish the utility of NIMV in different indications.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: presión de dióxido de carbono en sangre arterial.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Síntomas de hipoventilación nocturna (fatiga, disnea y cefalea matutina) y al menos uno de los siguientes criterios</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P<span class="elsevierStyleInf">a</span>CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ≥55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P<span class="elsevierStyleInf">a</span>CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 50–54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con desaturación de <88% durante más de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min Con O<span class="elsevierStyleInf">2</span> >2 l/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P<span class="elsevierStyleInf">a</span>CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 50–54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y continuas hospitalizaciones por reagudización de su enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab191806.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones para el uso de ventilación mecánica no invasiva en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CV: capacidad vital; CVF: capacidad vital forzada; P<span class="elsevierStyleInf">a</span>CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: presión de dióxido de carbono en sangre arterial.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Presencia de síntomas derivados de la hipercapnia diurna o alteraciones del sueño y al menos uno de los siguientes criterios</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ≥45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Saturación de <88% durante> 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min durante el sueño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pruebas de función respiratoria con CV<1l o CVF <50% del teórico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab191805.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones para el empleo de ventilación mecánica no invasiva en los pacientes con enfermedad neuromuscular</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ALI/SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto y lesión pulmonar aguda; CCA: conferencia de consenso argentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>; CCB: conferencia de consenso británica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>; CCAE: conferencia de consenso americanoeuropea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Grado de recomendación</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">CCAE</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">CCB</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">CCA</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia respiratoria aguda</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agudización de EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Facilitar el destete y evitar reintubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edema pulmonar cardiogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ALI/SDRA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fallo respiratorio postoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traumatismo torácico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunodeprimidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Orden de no intubar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia respiratoria crónica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EPOC estable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedades neuromusculares y caja torácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Síndrome apnea-hipoventilación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab191804.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn3a" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Niveles de evidencia: A: existe buena evidencia para recomendar una actuación clínica; B: existe moderada evidencia para recomendar la actuación clínica; C: la evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la actuación clínica; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión; D: existe moderada evidencia para recomendar en contra de una determinada intervención clínica.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicaciones de la ventilación mecánica no invasiva según las 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