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Es un patógeno oportunista ambiental con gran capacidad de formar biofilms y de crecimiento lento. Está presente en el agua, el suelo, el polvo, y es intrínsecamente resistente a la mayoría de los desinfectantes y antibióticos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describió por primera vez en 2004 como causa de infección respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar crónica y de infección diseminada en inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>, pero en general se había considerado un microorganismo de baja virulencia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera descripción de <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> asociada a cirugía cardiovascular se realizó en 2011 en Zúrich en 2 pacientes con infección diseminada y con antecedente de cirugía valvular protésica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Ambos aislados pertenecían a un mismo clon, con idéntico patrón molecular, identificado con <span class="elsevierStyleItalic">Random Amplificaction of Polymorphic DNA</span> (amplificación aleatoria de ADN polimórfico). La investigación epidemiológica inicial permitió identificar un total de 6 casos de infección, con un tiempo de latencia desde la cirugía de entre 1,5 y 3,6 años; se aisló <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> en el circuito de agua del equipo de hipotermia y en muestras de aire del quirófano recogidas mientras el equipo estaba en funcionamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Desde 2013 hasta abril de 2018 se han identificado más de 140 casos de infección grave por <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> en el mundo, la mayoría con desenlace fatal, y todos ellos en pacientes que habían sido sometidos a cirugía cardiotorácica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1,6–11</span></a>. Sin embargo, es posible que se identifiquen más casos dado el largo período de incubación de esta infección.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la incidencia de casos confirmados es pequeña con relación al gran número de pacientes sometidos a cirugía cardíaca extracorpórea en todo el mundo, la extensión de este brote aún no está bien establecida. En este artículo se hace una revisión de los conocimientos actuales sobre la epidemiología, mecanismos de transmisión, manifestaciones clínicas y medidas de prevención y control.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Epidemiología y mecanismos de transmisión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los módulos de normo-hipotermia, o aparatos de termorregulación, son dispositivos sanitarios que se utilizan en cirugía cardíaca, cirugía torácica y en oxigenación con membrana extracorpórea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Contienen un depósito con un compartimento para agua fría y otro para agua caliente; el agua de cada compartimento se bombea, respectivamente, a 2 o más circuitos cerrados con un intercambiador de calor: el que recibe agua fría puede utilizarse para refrigerar el líquido de un circuito de cardioplejía (cuyo objetivo es enfriar el miocardio y minimizar su actividad metabólica), y el que recibe agua caliente puede emplearse para transferir calor al paciente a través de una manta térmica. El diseño de los aparatos de normo-hipotermia impide el contacto entre el agua de los circuitos y la sangre del paciente, pero el circuito no es hermético. Además, el aparato dispone de los ventiladores de enfriamiento que producen un flujo de aire que pasa por unas rejillas ubicadas en su armazón (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La temperatura del agua puede oscilar entre 2 y 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> durante la cirugía. Los circuitos de agua de estos equipos tienen las condiciones ambientales idóneas para el crecimiento de gran variedad de microorganismos: se ha descrito la presencia de recuentos elevados de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span>, otras bacterias gramnegativas, hongos y micobacterias no tuberculosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la década de los 70 se describieron infecciones por vía hematógena a través de los equipos de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, este mecanismo de transmisión es muy improbable ya que en los equipos modernos la fuga del agua a la sangre se ha observado con una frecuencia inferior al 0,003%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En el estudio epidemiológico realizado por Sax et al. en el brote de Zúrich no se aislaron micobacterias no tuberculosas en los hemocultivos realizados de forma perioperatoria en 32 pacientes expuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; por el contrario, se detectó <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> en el aire expulsado por el ventilador del equipo contaminado cuando este estaba en funcionamiento. Este fenómeno pudo ser confirmado más tarde por Götting et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en la investigación realizada en otro centro. La evidencia indirecta de la asociación entre el aire contaminado del quirófano y la infección se estableció mediante un estudio experimental realizado en un quirófano con flujo laminar por Sommerstein et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> al demostrar que la corriente de aire generada por el ventilador de un aparato de normo-hipotermia interfería con el flujo del aire del quirófano y provocaba un aumento de la concentración de partículas en el campo operatorio, en especial cuando el aire expulsado por el aparato estaba orientado hacia el campo operatorio; además, en placas de sedimentación situadas a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m del aparato se aisló <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span>. La transmisión al paciente es un episodio raro, posiblemente debido a que alguna unidad formadora de colonias de <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> proveniente del aerosol generado por el módulo se posa sobre el material protésico durante la intervención, seguido de su replicación <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y posterior diseminación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las investigaciones realizadas en los 2 primeros hospitales que detectaron casos de infección y contaminación de los equipos de hipotermia no aislaron <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> en el suministro de agua del centro. Ambos centros usaban equipos del modelo LivaNova 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T (Sorin Group, Milan, Italia). Kuehl et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> detectaron <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> en muestras de aire asociadas a módulos de normo-hipotermia del mismo modelo, pero no en aire expuesto a aparatos de otro modelo que también estaban contaminados por <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span>; y lo relacionaron con el diseño de los aparatos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T: tienen 2 ventiladores en la parte trasera que generan un flujo de aire en dirección horizontal, uno de los cuales (el que refrigera los componentes electrónicos del tablero superior) está situado por encima del depósito y, por lo tanto, genera una corriente que puede arrastrar los aerosoles liberados a través de las grietas y orificios del depósito. La composición de la membrana exterior de <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> (rica en lípidos hidrofóbicos) favorece que se acumule en la superficie del agua y que su concentración en los aerosoles que se generen sea extraordinariamente elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investigaciones posteriores confirmaron mediante técnicas de biología molecular la clonalidad de los aislamientos de la mayoría de los pacientes infectados en Suiza, Alemania, Holanda, Reino Unido y EE. UU., lo que indicaba una fuente común de la infección. El alto grado de similitud de las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> aisladas en pacientes, las detectadas en módulos de normo-hipotermia de LivaNova/Sorin en uso, módulos nuevos del mismo fabricante aún no distribuidos y muestras ambientales procedentes del lugar de producción, indica que la contaminación ocurrió durante la fabricación de los aparatos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Se ha descrito un caso de infección por <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> asociado a cirugía cardíaca con exposición a un módulo de otro fabricante (Maquet, Rastatt, Alemania) contaminado con esta micobacteria; el estudio molecular identificó el agua del hospital como la fuente de la contaminación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Por tanto, el riesgo de transmisión e infección persistiría a pesar del control de la contaminación de los equipos de LivaNova.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Manifestaciones clínicas y formas de presentación</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección por <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> tras la exposición a aerosoles contaminados de módulos de normo-hipotermia utilizados en cirugía cardíaca de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> cardiopulmonar habitualmente se presenta en forma de síntomas constitucionales: fiebre, sudoración nocturna, astenia y pérdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La fiebre de origen desconocido es el síntoma más frecuente, está presente en el 80% de los casos en el momento del diagnóstico, según la serie de casos más numerosa descrita (30 casos en Reino Unido)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La exploración física no muestra hallazgos específicos, aunque la esplenomegalia está presente en la mayoría de los pacientes.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de laboratorio son también inespecíficos, en el 70% de los casos se detecta linfopenia aislada, trombocitopenia, elevación de enzimas hepáticas con patrón de colostasis y aumento de creatinina, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección puede presentarse en forma localizada (infección quirúrgica), afectación cardiovascular y enfermedad sistémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5,6,23</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las principales formas de presentación de la infección. Los síntomas sistémicos suelen preceder a las manifestaciones cardiovasculares, pudiendo ser graves, en forma de hepatitis, fallo renal agudo o formación de abscesos, de difícil manejo si todavía no se ha realizado el diagnóstico.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatología puede tardar meses, incluso años, en aparecer tras la cirugía extracorpórea, con una media de 1,5 años (intervalo 0,1-6,3 años) hasta el momento del diagnóstico según las series de casos publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6,21,23,24</span></a>. El largo período de latencia, la clínica inespecífica, así como la presencia de granulomas en el estudio histopatológico, hacen que la infección por <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> deba considerarse como diagnóstico diferencial en los pacientes diagnosticados de sarcoidosis con antecedente de cirugía cardiovascular con exposición a módulos de normo-hipotermia. La sarcoidosis es la entidad descrita con mayor frecuencia como error diagnóstico en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10,17,25,26</span></a>.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Factores de riesgo</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunodepresión y en especial la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana son los factores de riesgo clásicos de enfermedad pulmonar o diseminada por micobacterias no tuberculosas; no obstante, este brote por <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> se ha producido en pacientes inmunocompetentes, en los que no se han detectado factores de riesgo intrínsecos que se asocien a un mayor riesgo de adquisición o progresión de la enfermedad.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración de la cirugía superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y la circulación extracorpórea mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se han relacionado con un mayor riesgo de infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, así como la implantación de material protésico, debido a la capacidad de <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> de formar biofilms. No obstante, se han descrito casos de enfermedad en pacientes sin material protésico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han documentado casos en personal sanitario expuesto en quirófano a los aerosoles generados por los módulos de normo-hipotermia contaminados, lo que apoya la hipótesis de transmisión por contaminación directa en el campo quirúrgico.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagnóstico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de imagen complementarias son útiles en el diagnóstico; los hallazgos más frecuentes en la ecocardiografía son la observación de vegetaciones, abscesos y regurgitación valvular. La endocarditis sobre válvula protésica está presente en menos del 50% de los casos descritos, lo que no descarta la afectación cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6,21</span></a>. La tomografía computarizada suele evidenciar esplenomegalia, infiltrados pulmonares e incluso infección de la raíz de la aorta o del injerto vascular, y la tomografía por emisión de positrones revelar afectación cardíaca o abscesos a distancia no detectables por tomografía computarizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación ocular en forma de coroiditis y uveítis está bien descrita en estos pacientes. La extensión de las lesiones coroidales parece estar en relación con el grado de afectación sistémica de la enfermedad, por lo que la realización de fondo de ojo de forma seriada es útil para monitorizar la evolución, así como la efectividad del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10,28</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histológico de las biopsias de diversos tejidos (hepático, renal, cutáneo, médula ósea) muestra granulomas no caseificantes, compatibles con enfermedad sistémica del tejido conectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagnóstico microbiológico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> se ha aislado en tejido cardíaco y válvulas protésicas explantadas en los pacientes que han sido reintervenidos para sustitución valvular o en las autopsias de los fallecidos (se observan bacilos ácido-alcohol resistentes en el examen en fresco), incluso en aquellos pacientes sin evidencia radiológica de afectación del tejido cardíaco o prótesis valvulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. El hemocultivo es el método más frecuente para el diagnóstico, y se puede aumentar su sensibilidad con la toma de múltiples muestras antes del inicio del tratamiento antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. El cultivo convencional para micobacterias (hemocultivo y urocultivo) ha demostrado tener una utilidad diagnóstica limitada por ser <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> una micobacteria de crecimiento lento, que puede requerir hasta 7 semanas para que el cultivo sea positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se puede realizar la identificación directa a partir de la técnica de reacción en cadena de la polimerasa y posterior secuenciación o hibridación del ADN en sangre, tejido cardíaco, material protésico o biopsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes kits comerciales para la identificación de micobacterias, como el <span class="elsevierStyleItalic">GenoType®</span>, que consisten en una hibridación en fase sólida del 16S, una región codificante del genoma de las micobacterias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. El GenoType NTMDR® identifica específicamente <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span>, pero el GenoType CM® y AS® no diferencian entre <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium intracellulare</span> (que pertenecen al complejo MAC). Como no todos los laboratorios tienen capacidad para identificar <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span>, la detección de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium intracellulare</span> en un paciente con clínica y antecedente epidemiológico de cirugía cardíaca debe orientar hacia un diagnóstico de caso probable de infección por <span class="elsevierStyleItalic">M</span>. <span class="elsevierStyleItalic">chimaera</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando no está bien establecido el diagnóstico, los pacientes suelen iniciar tratamiento con glucocorticoides u otros agentes inmunodepresores con una discreta mejoría inicial tanto clínica, analítica como radiológica, pero que favorece la progresión de la enfermedad con mayor agresividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antibiótico combinado de claritromicina o azitromicina, rifabutina o rifampicina y etambutol, con la posibilidad de añadir un aminoglucósido intravenoso (amikacina) o una fluoroquinolona (moxifloxacino) es el más utilizado en la actualidad. Este régimen es el recomendado por la <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Diseases Society of America</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span> para el tratamiento de la infección por MAC diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, aunque se desconoce su efectividad frente a <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera.</span></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso acerca de la duración óptima del tratamiento, aunque en general se requieren regímenes largos por la dificultad de negativización de los cultivos en algunos casos. La <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Diseases Society of America</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> recomiendan un mínimo de 12 meses de tratamiento en pacientes no infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana con enfermedad diseminada por MAC.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los agentes antimicrobianos se asocian a un elevado porcentaje de efectos indeseados, entre los que se encuentran daño hepático y renal, toxicidad medular, pérdida de audición, molestias gastrointestinales, hipercalcemia y alargamiento del intervalo QT en el electrocardiograma entre otros, lo que en ocasiones obliga a su suspensión o cambio.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la capacidad de <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> de generar biofilms, así como la detección persistente del microorganismo en pacientes a pesar del tratamiento antibiótico prolongado, algunos autores sugieren que la curación solo sería posible con la retirada y recambio del material protésico, lo que en alguna serie se ha relacionado con una mayor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La letalidad es elevada según la mayoría de los estudios, alrededor del 50%, y se relaciona con la progresión de la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6,21,24,35,36</span></a>. Algunos trabajos han asociado el retraso en el diagnóstico y tratamiento con una mayor mortalidad, aunque se desconoce todavía el impacto de un diagnóstico y tratamiento precoces. La mayoría de los pacientes que sobreviven presentan evolución tórpida y elevada toxicidad farmacológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Investigación epidemiológica de posibles casos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el <span class="elsevierStyleItalic">European Center for Disease Control</span> (ECDC) como los <span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control and Prevention</span> de EE. UU. recomiendan que todos los hospitales que utilicen módulos de normo-hipotermia realicen una búsqueda activa de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">30,37</span></a>. A partir de la información facilitada por el Servicio de Microbiología de los aislamientos de micobacterias no tuberculosas en muestras estériles, se debe revisar de forma retrospectiva si en estos pacientes existe el antecedente de cirugía cardíaca con exposición a módulos de normo-hipotermia en los 4 años previos, y determinar si alguno cumple con la definición de caso probable o confirmado.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se especifican los criterios de sospecha y confirmación de enfermedad por <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera.</span></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Medidas de prevención y control del riesgo</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Desinfección de los circuitos de los módulos de normo-hipotermia</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del año 2015, el fabricante de los aparatos de normo-hipotermia 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T había recomendado desinfectar el interior de los circuitos con derivados del cloro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. El procedimiento indicado consistía en un recambio del agua del aparato cada 15 días, que debía reemplazarse con agua filtrada a la cual se añadían 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de peróxido de hidrógeno al 3%; además, cada 5 días debían añadirse al depósito 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de peróxido de hidrógeno al 3%, y cada 3 meses debía realizarse una desinfección completa, en la que el depósito se llenaba con 420<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de hipoclorito sódico al 30% y agua filtrada, para que la mezcla circulara por todo el circuito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. En 2015, a partir de la alerta por las infecciones asociadas a cirugía cardíaca, el fabricante de los módulos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T emitió nuevas instrucciones sobre desinfección, que indicaban un recambio semanal del agua del circuito, la adición diaria de peróxido de hidrógeno, y que la desinfección completa fuera quincenal y se realizara con un producto con ácido peracético y peróxido de hidrógeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, estas recomendaciones fueron insuficientes para eliminar la contaminación por <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En los hospitales de Birmingham se optó por sustituir las tubuladuras y realizar 2 desinfecciones consecutivas de los módulos con ácido peracético y peróxido de hidrógeno, y desinfecciones completas con ácido peracético y peróxido de hidrógeno con frecuencia semanal y añadir cada día 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de peróxido de hidrógeno al 3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>; al adoptar estas medidas, los cultivos del agua de los módulos de normo-hipotermia se negativizaron para <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> y los recuentos totales de bacterias fueron inferiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ufc/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. En el Hospital Universitario de Zúrich se optó por cambiar a diario el agua del módulo, añadirle peróxido de hidrógeno, y desinfectarlo cada 2 semanas con ácido peracético y peróxido de hidrógeno; con este programa se siguió detectando <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> en el agua pero no en el aire emitido por el aparato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Monitorización microbiológica de la contaminación de los módulos de normo-hipotermia</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En respuesta a las primeras publicaciones sobre brotes de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> asociadas a cirugía cardíaca, se publicaron protocolos para el estudio microbiológico del agua de los circuitos de los módulos de normo-hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">42,43</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECDC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> recomendó la toma periódica de muestras de agua de los módulos y de muestras de aire (250-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) para el estudio de la contaminación. Actualmente la FDA recomienda realizarlos solo en caso de sospecha de contaminación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Sin embargo, Marra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> recomiendan no hacer muestreos para cultivo del aire ni del agua de los módulos de normo-hipotermia, porque hay poca información sobre la sensibilidad de estos procedimientos, y por la posibilidad de obtener un resultado falso negativo (alternancia de resultados positivos y negativos en algunas series publicadas); por otra parte, el resultado del cultivo del agua de los módulos para investigación de micobacterias puede tardar hasta 8 semanas desde la toma de muestras, durante las cuales el aparato puede estar dispersando microorganismos sin que se adopte ninguna medida de control. Götting et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> han propuesto utilizar el recuento de bacterias no fermentadoras como indicador alternativo de la calidad microbiológica del agua de los aparatos y del riesgo asociado a su uso. Recientemente, Schreiber et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> han establecido un límite de detección de <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> para muestras de 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml procesadas en tubo indicador de crecimiento de micobacterias (MGIT 960, BD)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ufc/ml; sin embargo, la sensibilidad para muestras de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml era inferior (límite de detección<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">4</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ufc/ml).</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Contención y reubicación de los módulos de normo-hipotermia</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la dificultad para desinfectar los módulos de normo-hipotermia de forma efectiva y la problemática del estudio microbiológico del agua, se ha propuesto considerar todos los equipos como potencialmente contaminados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El ECDC recomienda ubicar los aparatos de normo-hipotermia fuera de los quirófanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Sin embargo, si se instala en el antequirófano y la puerta se deja entreabierta para permitir el paso de los tubos de conexión entre el módulo y la máquina cardiopulmonar, se puede detectar <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> en el aire del quirófano cuando el aparato esté funcionando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos hospitales se ha optado por ubicar el módulo fuera del quirófano y abrir una comunicación u orificio en la pared para permitir el paso de los tubos de conexión entre el módulo y la máquina cardiopulmonar, sin que dicha instalación afecte a la ventilación del quirófano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">20,47</span></a>. Otra alternativa, utilizada en algunos centros, es alojar cada módulo dentro de un recubrimiento de acero inoxidable, en cuya pared posterior hay un conducto que conecta con la extracción de aire del quirófano (la presión negativa atrae el aerosol generado por los ventiladores del módulo de normo-hipotermia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Cambios en el diseño de los módulos de normo-hipotermia</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo Sorin, fabricante del módulo LivaNova 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T, el más asociado a infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> en el mundo, ha introducido modificaciones en sus equipos para minimizar el riesgo: instalación de un vacuómetro y conexión del tubo de desbordamiento a un recipiente de succión que debe estar conectado a una fuente de vacío cuando el módulo de normo-hipotermia esté en funcionamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>); el objetivo de este dispositivo, que se debe cambiar cada 3 días, es recoger el aerosol generado por el aparato y evitar su dispersión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El brote mundial de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> asociado a módulos de normo-hipotermia contaminados en pacientes sometidos a cirugía cardíaca ha sido motivo de preocupación y un reto importante en los programas de control de infección en los hospitales.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser una entidad de baja incidencia y de clínica inespecífica, se trata de una enfermedad invalidante, de difícil manejo y con elevada mortalidad. Es por ello necesario mantener una elevada sospecha diagnóstica en todos aquellos pacientes con clínica compatible, antecedente de cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y detección de una micobacteria del complejo MAC; la confirmación diagnóstica puede requerir que la muestra se remita a un laboratorio con capacidad para identificar <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antibiótico combinado de claritromicina o azitromicina, rifabutina o rifampicina y etambutol, con la posibilidad de añadir un aminoglucósido intravenoso o una fluoroquinolona es el más utilizado en la actualidad.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la dificultad de la descontaminación de los módulos de normo-hipotermia y la problemática del estudio microbiológico del agua, se ha propuesto considerar todos los equipos como potencialmente contaminados. Las medidas de prevención recomendadas en la actualidad son la ubicación de los aparatos fuera del quirófano y seguir las recomendaciones de desinfección y contención de aerosoles del fabricante.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas de prevención y mitigación del riesgo se han puesto en marcha hace tan solo 3 años, desde el conocimiento del mecanismo de transmisión, por lo que es esperable que todavía haya casos por diagnosticar debido al largo período de latencia de la infección.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la detección de un caso confirmado de infección por <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> relacionado con el uso de módulos de normo-hipotermia, se debe realizar una investigación de la posible fuente de transmisión, así como proceder a su declaración a las autoridades de Salud Pública.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1173271" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1097322" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1173272" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1097321" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Epidemiología y mecanismos de transmisión" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Manifestaciones clínicas y formas de presentación" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Factores de riesgo" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico microbiológico" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tratamiento" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Investigación epidemiológica de posibles casos" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Medidas de prevención y control del riesgo" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Desinfección de los circuitos de los módulos de normo-hipotermia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Monitorización microbiológica de la contaminación de los módulos de normo-hipotermia" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Contención y reubicación de los módulos de normo-hipotermia" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Cambios en el diseño de los módulos de normo-hipotermia" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusiones" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-08-03" "fechaAceptado" => "2018-10-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1097322" "palabras" => array:6 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium chimaera</span>" 1 => "Cirugía cardíaca" 2 => "Módulos de normo-hipotermia" 3 => "Brote" 4 => "infección" 5 => "Prevención y control" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1097321" "palabras" => array:6 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium chimaera</span>" 1 => "Cardiothoracic surgery" 2 => "Normo-hypothermia modules" 3 => "Outbreak" 4 => "Infection" 5 => "Prevention and control" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium chimaera (M. chimaera)</span> es una micobacteria no tuberculosa del complejo <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium avium complex</span>. Desde 2013 hasta abril de 2018 se han identificado más de 140 casos de infección grave por <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span>, todos ellos en pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica con circulación extracorpórea.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las investigaciones epidemiológicas han mostrado que la mayoría de las infecciones tienen una fuente común: módulos de normo-hipotermia contaminados. Estos aparatos poseen en su interior un circuito de agua y ventiladores de enfriamiento que producen un aerosol, que puede contener <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span>, contaminar el aire del quirófano y transmitirse al paciente.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La sintomatología clínica puede tardar meses, incluso años, en aparecer tras la cirugía extracorpórea, con una media de 1,5 años, y en general se presenta en forma de síntomas constitucionales. La sarcoidosis es la entidad descrita con mayor frecuencia como error diagnóstico en estos pacientes, por lo que es necesario mantener una elevada sospecha diagnóstica en todos aquellos pacientes con antecedente de cirugía cardíaca con circulación extracorpórea.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium chimaera (M. chimaera)</span> is a non-tuberculous mycobacterium of the <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium avium complex</span>. Between 2013 and April 2018, more than 140 cases of severe infection have been identified, all of them in patients who had undergone cardiothoracic surgery with extracorporeal circulation.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The epidemiological investigations have shown that the majority of infections have a common source: contaminated normo-hypothermia modules. These devices have a water circuit inside and cooling fans that produce an aerosol, which can be contaminated with <span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span>, and disperse it into the air in the operating room.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The clinical symptoms can take months, even years to appear after the extracorporeal surgery, with an average of 1.5 years. Sarcoidosis is the most frequently described entity as a misdiagnosis in these patients, so it is necessary to maintain a high diagnostic suspicion in all patients with a history of cardiac surgery with extracorporeal circulation.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1104 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 198504 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de un módulo de normo-hipotermia.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 998 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 157210 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mecanismo de transmisión de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium chimaera</span> relacionado con módulos de normo-hipotermia de cirugía cardíaca.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de Sax et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y Allen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Infección localizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Afectación cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Enfermedad diseminada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infección de herida quirúrgica (esternotomía o zona de resección vena safena donante)<br>Absceso retroesternal<br>Mediastinitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Endocarditis sobre válvula protésica<br>Infección de injerto vascular<br>Miocarditis<br>Abscesos paraprotésicos<br>Seudoaneurismas<br>Disección aórtica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bacteriemia<br>Espondilodiscitis y osteoatritis<br>Uveítis, coriorretinitis<br>Neumonitis<br>Hepatitis colostásica<br>Nefritis<br>Vasculitis cerebral<br>Espleno- y hepatomegalia<br>Embolias diseminadas en pulmón, riñón, bazo, cerebro<br>Granulomas no caseificantes en hígado, bazo, médula ósea y piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2002493.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Formas de presentación de la enfermedad por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium chimaera</span></p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de Kohler et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y Stewardson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sospecha nuevos casos</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Criterio de exposición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente con antecedente de cirugía cardiovascular con uso de módulo de normo-hipotermia (riesgo aumentado si inserción de material protésico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Criterio clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fiebre de origen desconocido<br>Endocarditis sobre válvula protésica<br>Infección del injerto vascular<br>Infección esternotomía<br>Mediastinitis<br>Infección diseminada<br>Sarcoidosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Criterio microbiológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemocultivo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span><br>PCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">M. chimaera</span> en tejido cardíaco u otra muestra invasiva (biopsia, material protésico, marcapasos…)<br>PCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">M. avium complex</span> en muestra invasiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Criterio histopatológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Detección de granulomas no caseificantes en biopsia (piel, médula ósea…) y/o macrófagos espumosos con o sin bacilos ácido-alcohol resistentes en tejido cardíaco o junto al material protésico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Criterio de exclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cultivos convencionales negativos<br>Otras causas de endocarditis con cultivos negativos: <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella, Bartonella, Brucella, Tropheryma whippeli, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella…</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2002494.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de sospecha y confirmación de casos de enfermedad por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium chimaera</span></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:49 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Proposal to elevate the genetic variant MAC-A, included in the <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium avium complex</span>, to species rank as <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium chimaera</span> sp. nov" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. 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