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Hace unas décadas el objetivo preferente de las consultas externas de los centros hospitalarios era la revisión de pacientes que habían ingresado previamente en algún momento. Hoy es, o debería ser, el pivote alrededor del cual gira la actividad de una especialidad, el lugar idóneo donde diagnosticar, orientar y establecer la estrategia terapéutica de un enfermo enviado desde la atención primaria. De este modo, la hospitalización pasaría a ser un instrumento de apoyo dentro del proceso de relación de un especialista hospitalario y un enfermo, utilizable cuando fuera preciso y durante el menor tiempo necesario. El trabajo fundamental de gran número de especialidades, sobre todo entre las médicas, tiende así a desarrollarse en la consulta externa. Además, la aparición de recursos diagnósticos incruentos (tomografía computarizada, resonancia magnética, endoscopias, ecografías, etc.) o poco agresivos (angiografía digital, biopsias por punción) facilita y permite el diagnóstico ambulatorio de la mayor parte de los procesos médicos<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro hospital es precisamente la actividad ambulatoria o el desarrollo pleno de la consulta externa una de las metas y objetivos que se han desarrollado de forma más significativa. Además de pretender que la mayoría de los enfermos puedan ser estudiados y atendidos en la consulta externa sin necesidad de ingreso para estudio, hemos tratado de potenciar a su máximo exponente la puesta en práctica de lo que ha venido en llamarse la consulta única, o consulta de alta resolución. La consulta única busca resolver el problema de salud de un paciente en el mismo día de consulta, realizando las pruebas complementarias pertinentes para tal fin. Describimos en este trabajo las características de dicho sistema, los pasos llevados a cabo para su implantación y los resultados más sobresalientes tras un año de funcionamiento.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El concepto de consulta única</span></p><p class="elsevierStylePara">La consulta única se define como «el proceso asistencial ambulatorio en el que queda establecido un diagnóstico junto con su correspondiente tratamiento y reflejados ambos en un informe clínico, siendo realizadas estas actividades en una sola jornada y en un tiempo aceptado por el usuario tras recibir la información oportuna». (acta n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 4 Consejo Dirección 14-06-99)<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Necesariamente toda consulta única tiene su origen en un primer episodio de consulta en nuestras consultas externas por un determinado proceso (primera visita). Tras valorar al paciente en esta primera visita, en nuestro hospital existen tres posibilidades (fig. 1): <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> darle de alta con un informe clínico que informa de un diagnóstico y tratamiento concreto (consulta única); <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> remitirle para la realización de la(s) prueba(s) diagnóstica(s) pertinentes o bien para la valoración por otro facultativo especialista, tras lo cual será nuevamente valorado en la consulta inicial ese mismo día (revisión en el día [RD]). Esto puede generar finalmente una consulta única (si se realiza un diagnóstico, tratamiento e informe clínico) o no (si las pruebas diagnósticas practicadas no nos lo han permitido), y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> citarle para otro día, habitualmente con la realización previa de pruebas diagnósticas adicionales, generando así una visita sucesiva. Sería por tanto visita sucesiva aquella consulta que se produce en otro día distinto a la primera visita, generada a raíz de ésta y por el mismo proceso inicial.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n08-13027022tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Descripción gráfica de los conceptos relacionados con la definición de consulta única. PV: primera visita a las consultas externas del hospital; PD: pruebas diagnósticas; RD: revisión en el día; VS: visita sucesiva (en un día posterior al de la primera).</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El entorno</span></p><p class="elsevierStylePara">El Hospital Alto Guadalquivir es un hospital público que se encuentra en Andújar (Jaén) y responde a la decisión de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía de acercar la asistencia hospitalaria a esta comarca jiennense de unos 65.000 habitantes. El inicio de la actividad asistencial comenzó en mayo de 1999, adoptando como fórmula jurídica de gestión la de empresa pública.</p><p class="elsevierStylePara">La organización del Hospital Alto Guadalquivir se fundamenta en un sistema de gestión por procesos, caracterizado por una estructura flexible que busca conseguir los mayores niveles de calidad, satisfacción y eficiencia. Sus características básicas se concretan en que la organización de la actividad se basa en procesos asistenciales, no en funciones. La dirección es por objetivos y participan en ella todos los profesionales. La selección de éstos se ha efectuado de acuerdo con las necesidades reales de conocimiento y capacitación y existe un sistema de incentivos, generales, específicos y de desarrollo profesional. Con esto se pretende la satisfacción y resolución efectiva de los problemas de salud de los ciudadanos a los que el hospital atiende.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Planificación de la asistencia en las consultas externas</span></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 2 se presenta un esquema del funcionamiento habitual de la consulta única frente a una consulta externa de un hospital con organización tradicional. El sistema que se ha adoptado de forma general en las consultas de las distintas áreas de nuestro hospital busca, por un lado, ofrecer lo antes posible un diagnóstico y tratamiento del proceso del paciente y por otro, evitar en lo posible el mayor número de desplazamientos al centro. Potencia, por tanto, las primeras visitas y disminuye al máximo posible las sucesivas, con el objeto de obtener un mayor rendimiento y mantener al mínimo posible la espera de atención en consulta para un enfermo nuevo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n08-13027022tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. Esquema del funcionamiento habitual de la consulta externa de un hospital con organización tradicional frente a un hospital con organización de consulta única. AP: atención primaria (origen más frecuente de las PV); PV: primeras visitas; PD: pruebas diagnósticas; RD: revisión en el día; VS: visita sucesiva (visita en un día posterior a la PV); T1: tiempo dependiente de la lista de espera de consultas externas de la especialidad a la que asiste el paciente; T2: tiempo dependiente de la lista de espera de los centros de diagnóstico (laboratorio, pruebas complementarias de imagen, etc.); T3: tiempo dependiente de la lista de espera de consultas externas de la especialidad a la que asiste el paciente, de la lista de espera de las visitas sucesivas y la prioridad del paciente.</span></p><p class="elsevierStylePara">Las consultas externas están organizadas de tal manera que los pacientes que acuden como primera visita son citados en las primeras horas de la mañana. Una vez que el paciente es evaluado por el facultativo especialista, si es pertinente y no se requiere una preparación especial para la prueba, es remitido al área de pruebas complementarias. Las pruebas complementarias solicitadas y llevadas a cabo ese mismo día varían en función de la especialidad, pudiendo ser hemogramas, bioquímica plasmática convencional, análisis de orina, radiología simple, tomografía computarizada, ecografía tiroidea, abdominal, pélvica, de extremidades, ecocardiograma, ergometría, pruebas funcionales respiratorias, etc.</p><p class="elsevierStylePara">Para ello, todo el personal sanitario y no sanitario del centro atiende la petición realizada por la vía de consulta única como una solicitud de carácter preferente que se responde de forma temprana. Esto ocurre de manera especial en las Áreas de Biotecnología y Diagnóstico por la Imagen, pero también cuando se solicita la valoración por parte de un facultativo de otra especialidad diferente de aquella a la que fue remitido inicialmente el enfermo. Una vez solucionada la interconsulta o realizada la prueba complementaria, el paciente regresa a la consulta inicial del facultativo que la solicitó, donde se le efectúa un diagnóstico (al menos de presunción) y se dan las indicaciones terapéuticas correspondientes. Finalmente, el paciente puede ser dado de alta y remitido a atención primaria, o bien ser citado para una nueva valoración en consulta sucesiva días después.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el año 2000 hemos atendido 72.275 episodios de consultas externas, siendo un 54,6% (39.480) primeras visitas. De éstas, el 64% (25.391) se resuelven en régimen de consulta única. El 26,8% de estas últimas (6.798) se consiguen al realizar pruebas diagnósticas y revisión en el mismo día (consulta única = primera visita + pruebas diagnósticas + RD con informe que incluye diagnóstico y tratamiento). Paralelamente, existieron 6.175 episodios de consulta en que se realizó una RD aunque no se generara finalmente una consulta única, restando de esta manera un día adicional de visita sucesiva al paciente. Son los casos que, aun teniendo primera visita, prueba diagnóstica y RD, no se consigue establecer ni el diagnóstico ni el tratamiento (a falta normalmente de pruebas más exhaustivas), por lo que no se consideran consultas únicas.</p><p class="elsevierStylePara">El número medio de pacientes citados cada día en nuestras consultas externas (primera visita más sucesivas) ha sido de 295, oscilando dicha media por especialidades desde los 59 enfermos en las consultas de traumatología a los de 4 en hematología. Este ritmo de consultas ha permitido citar a un total de 72.275 pacientes en 245 días hábiles. Cabría señalar aquí que el número total de pacientes atendidos en nuestras consultas externas es similar al observado en otros hospitales públicos del país<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se recoge la distribución de los episodios de consultas por especialidades médicas a lo largo de los 12 meses para cada una de las modalidades asistenciales en consulta. En la tabla 2 se reflejan el ritmo de citación de pacientes y el cálculo estimado del incremento de la demora en días entre el modelo de organización con consulta única frente a la tradicional. De ella se desprende que la realización de las RD (13.023) ha permitido que la demora media de la lista de espera total sea inferior en 44,1 días hábiles utilizando este modelo en lugar del tradicional. En este último modelo de consultas externas las RD no existen, por lo que dicha visita se convierte necesariamente en visita sucesiva. Ello supone que dicha citación dependa de la lista de espera para las visitas sucesivas que se tenga en cada consulta de la especialidad. Así, no todas las especialidades se benefician por igual del sistema de RD, de modo que la demora llega a reducirse en 108 días en el caso de la neumología frente a sólo 0,4 días en dermatología.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n08-13027022tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n08-13027022tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Los tiempos de demora a la hora de ser atendido por el sistema sanitario público constituye un problema importante en nuestros días, para el que resulta imprescindible buscar alternativas viables y eficientes. La mayoría de los responsables sanitarios considera que estas soluciones pasan por un cambio en la organización sanitaria, nuevos modelos de gestión, mayor flexibilidad y sobre todo implicación de los profesionales en los objetivos de la organización. De esta forma se conseguiría mejorar la accesibilidad de los usuarios al sistema y aumentar la calidad asistencial. En este sentido, nuestro estudio describe los efectos que tiene la implantación del sistema de consulta única en nuestro hospital y analiza su incidencia sobre los tiempos de espera del paciente para conocer su diagnóstico. De él se desprende que dicho sistema consigue una reducción importante de los tiempos de espera y ofrece una mayor accesibilidad a nuestros pacientes. Además, el hecho de que las pruebas complementarias sean más accesibles para el médico ayuda a que éste pueda encontrar y ofrecer un diagnóstico en un tiempo más breve.</p><p class="elsevierStylePara">Observamos que no todas las especialidades se benefician de la misma manera de dicho sistema de consultas. En síntesis, podemos decir que existen tres grandes grupos de especialidades a la hora de hablar de consulta única o de alta resolución. Por un lado, especialidades que por sus propias características pueden ofrecer un diagnóstico y tratamiento en el mismo día con facilidad en cualquier hospital, independientemente de la organización de sus consultas. En este grupo están la dermatología o la oftalmología. En segundo lugar, otro grupo de especialidades que difícilmente pueden beneficiarse de una consulta única, dado que el paciente precisa de una determinada preparación para la realización de las pruebas complementarias (endoscopia digestiva) o bien que el tratamiento de elección es el quirúrgico (cirugía general). Finalmente, existe un tercer grupo de especialidades en que se puede implantar un sistema de consulta única o de alta resolución de forma poco complicada llevando a cabo cambios organizativos y de gestión para poder ofrecerla. En este grupo se encontrarían la neumología o la traumatología.</p><p class="elsevierStylePara">Cabe señalar aquí que nuestro hospital cuenta con unas características propias que hacen que probablemente el sistema de consulta única sea más fácil de implantar que otros hospitales. Así, el tamaño de la población a la que atiende, el diseño arquitectónico y funcional del edificio, la forma jurídica de gestión, las características de sus profesionales y el alto grado de implicación de éstos, junto con el hecho de que desde el momento de la puesta en marcha del hospital toda la organización ha apostado por instaurar el sistema de consulta única, han facilitado su implantación. Así, a lo largo del año analizado se ha producido un aumento progresivo del número de consultas únicas. Las razones de ello han sido varias: por un lado, la concienciación de los facultativos sobre la posibilidad de poder realizar las pruebas complementarias en el día; en segundo lugar, la planificación del trabajo de forma continua en las exploraciones complementarias para poder realizarlas en ese mismo día (diagnóstico por la imagen, pruebas de laboratorio, pruebas funcionales respiratorias, endoscopia digestiva), y por último, la mejora en la coordinación con atención primaria mediante protocolos que han hecho que la derivación de los enfermos a las consultas del hospital esté con frecuencia acompañada de pruebas complementarias previamente realizadas según la enfermedad del paciente o que éstos acudan en ayunas ante la posibilidad de necesitar alguna exploración complementaria que lo requiera.</p><p class="elsevierStylePara">El cálculo de la reducción en la demora media para visitas sucesivas en las consultas externas se ha efectuado suponiendo que ningún paciente fuera revisado en el día, por lo que todas las RD se convertirían en visitas sucesivas, como ocurre en el modelo tradicional. Dicha reducción, de hasta tres meses en determinadas especialidades, se produce sobre todo en aquellas en las que es posible realizar las pruebas complementarias en el día y, por tanto, reevaluar al paciente ese mismo día. De este modo probablemente conseguimos reducir el grado de ansiedad e incertidumbre que sufren el paciente y el médico ante la espera de una nueva visita. Otra ventaja adicional del sistema de consulta única es que ofrecemos a los pacientes que se benefician de una revisión en el mismo día la posibilidad de que sea el mismo facultativo quien les atienda nuevamente, con lo que ello supone de mejor relación médico-enfermo. Si bien debería ser esto la norma en una organización de consultas externas, no siempre ocurre así.</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva, nuestro sistema de consulta única busca que el paciente/ciudadano pase a ser el centro del sistema, respondiendo a sus expectativas y mejorando la continuidad asistencial. Por ello hemos organizado nuestras consultas para que las necesidades clínicas se impongan sobre las burocráticas y evitemos en lo posible trabas, desplazamientos y costes innecesarios, tiempos muertos y/o insatisfacción de nuestros pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">La consulta única o de alta resolución constituye una alternativa de mejora de la eficiencia para el sistema sanitario frente a los sistemas tradicionales de atención ambulatoria. Probablemente incremente la satisfacción de los pacientes, en la medida en que se acortan drásticamente los tiempos de espera, se reducen los costes asociados a las visitas sucesivas y se minimiza la ansiedad que produce la demora del proceso diagnóstico así como de su tratamiento. Su puesta en marcha necesita de una reorganización y planificación efectiva de los procesos, sin requerir infraestructura o inversión tecnológica especial.</p>" "pdfFichero" => "2v118n08a13027022pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:8 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n08-13027022tab01.gif" "imagenAlto" => 221 "imagenAncho" => 730 "imagenTamanyo" => 22747 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Descripción gráfica de los conceptos relacionados con la definición de consulta única. 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