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La complicación más devastadora es el <span class="elsevierStyleItalic">acute cerebrovascular accident</span> (ACVA, «infarto cerebral agudo») por afectación de un gran vaso, y se realiza prevención primaria del mismo evaluando su riesgo según el flujo cerebral medido por ecografía doppler transcraneal (EcoDTC). Existe también alteración de la microvasculatura cerebral que, aunque en la mayor parte de las ocasiones no produce clínica (son los llamados infartos silentes), parece estar asociada con un deterioro de la función cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. En conjunto, la enfermedad cerebrovascular produce los más bajos cocientes de inteligencia si hay ACVA, valores intermedios si hay infartos silentes, y cifras alrededor de 90 incluso en niños sin anomalías en la neuroimagen.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AF se caracteriza por la presencia de la hemoglobina S (HbS), resultado de la sustitución de valina por ácido glutámico en la posición 6 del aminoácido de la cadena β de globina. La presencia de HbS hace que se produzca un tetrámero de Hb (alfa2/betaS2) que es insoluble cuando se desoxigena, lo que ocasiona la deformación del hematíe hasta adquirir una forma de hoz y la disminución de la elasticidad del mismo. La enfermedad puede ponerse de manifiesto ante la presencia homocigota de la HbS (SS) o su combinación en heterocigosis con otra mutación de la cadena β de la globina (HbS-beta talasemia, HbSC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. El gen de la HbS está distribuido en todo el mundo, con mayor frecuencia en África subsahariana y América Central y del Sur. Esta alta prevalencia en ciertas regiones del mundo parece reflejar el efecto protector de la mutación frente al <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum</span>. Es la hemoglobinopatía más frecuente en Estados Unidos, con una incidencia de un caso por cada 625 nacidos vivos. En España la prevalencia ha aumentado en las 2 últimas décadas por el incremento de la inmigración, y en algunas comunidades se ha registrado una incidencia de un caso por cada 5.000 neonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cribado neonatal se puede diagnosticar por cromatografía gracias a la prueba del talón, o a edades más tardías, cuando aparece la clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El cribado neonatal universal se implantó en la Comunidad de Madrid en 2003, en Euskadi en 2011, en Valencia en 2012, y en el resto de las regiones españolas de forma progresiva a partir de 2015.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se basa en la educación sanitaria para el reconocimiento de los síntomas de alarma, la vacunación frente a gérmenes encapsulados, la profilaxis con penicilina, las transfusiones en situaciones seleccionadas, los estimuladores de la producción de Hb fetal y, en casos seleccionados, el trasplante de progenitores hematopoyéticos de hermano compatible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los infartos silentes son una grave manifestación de la vasculopatía cerebral de estos pacientes, que alteran la función neurocognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se detectan en la resonancia magnética (RM) utilizando las secuencias potenciadas en T1, T2 y FLAIR, y se incluyen las lesiones de leucoencefalopatía, infarto y encefalomalacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Son el resultado de la oclusión de pequeños vasos, y suelen aparecer en las zonas limítrofes arteriales. Por ello la terminología utilizada es equívoca, ya que, aunque alude a su diagnóstico por imagen sin una clínica neurológica evidente, sus manifestaciones en la alteración de los test neurocognitivos pueden ser notables, y la asociación con un ictus franco posterior parece clara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Las alteraciones neurocognitivas y un pobre rendimiento escolar pueden ser multifactoriales, incluyendo lesiones cerebrales objetivas y distintos factores psicosociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, ya que también se ha detectado deterioro en niños pequeños en los que la gravedad de la enfermedad no era aún determinante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En Estados Unidos, el nivel socioeconómico y el ambiente familiar con dificultades se asocia a un bajo nivel académico.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo es describir el rendimiento escolar en nuestro medio de un grupo de niños con AF que puede asociarse a lesión crónica cerebral, reflejada en parámetros clínicos, analíticos, alteraciones en la neuroimagen o socioculturales, y evaluando además la calidad de vida. La hipótesis es que si las alteraciones escolares y de calidad de vida se presentan precozmente, antes de que se detecten en las pruebas objetivas de imagen o clínicas, otros factores deben concurrir, aparte de la propia enfermedad.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y métodos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio transversal realizado en noviembre de 2015 en un único centro hospitalario universitario. Los pacientes incluidos fueron una cohorte de niños con AF seguidos desde su diagnóstico en la Unidad de Hemoglobinopatías Pediátrica que cumplieran los siguientes criterios en el momento de corte del estudio: edad entre 2 y 18 años, haber acudido al menos una vez a consulta en el último año, estar vivo, consentimiento informado de los padres y que aceptaran contestar a una encuesta. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del centro.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De un total de 201 pacientes diagnosticados con AF, cumplieron criterios de inclusión 60 niños (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los excluidos fueron por fallecimiento, no cumplir los criterios de edad o no haberse podido localizar a las familias (54%). De ellos, un 15% habían regresado a sus países de origen y el resto no respondieron a las llamadas. No se encontraron diferencias entre estos últimos y los seleccionados en cuanto a sexo, edad, momento del diagnóstico ni genotipo. Se realizó una revisión de las historias clínicas electrónicas seleccionando las siguientes variables en la hoja de recogida de datos: demográficas, exploración neurológica, parámetros analíticos, complicaciones propias de la enfermedad, RM cerebral, EcoDTC, encuesta familiar sobre nivel socioeconómico y rendimiento académico, y calidad de vida por PedsQL (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0025">Apéndice A</a>). El fracaso escolar se definió como repetición del curso escolar o necesidad de apoyo docente. Las imágenes radiológicas estaban ya informadas, pero fueron revisadas por un único radiólogo del Servicio de Radiodiagnóstico formado específicamente para ello con el objetivo de reclasificarlas como normales o no, siendo patológicas las EcoDTC según estudio STOP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y las RM que mostraron presencia de infartos silentes o infarto de gran vaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La hipoxemia nocturna se evaluó por monitorización de pulsioximetría nocturna continua, y ante resultados dudosos, con polisomnografía con registro de 13 derivaciones EEG bipolares, del EOG, del EMG del músculo deltoides derecho, del flujo aéreo nasobucal y del esfuerzo respiratorio toracoabdominal, y de la saturación de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. La calidad de vida se midió mediante la encuesta PedsQL versión 4.0, y fue contestada de forma verbal por los padres de los pacientes. Se consideró patológica toda puntuación inferior o igual a 70 puntos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de las variables continuas se presentan por su media y rango (valor mínimo y máximo). Para las variables categóricas, los resultados se muestran en frecuencias y porcentajes. Las variables numéricas con distribución no normal se presentan mediante su mediana y rango intercuartílico (percentil 25; percentil 75). El análisis de normalidad se realizó con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para estudiar las diferencias en las medianas de 2 grupos, como en el caso de la Hb, se utilizaron pruebas no paramétricas (Mann-Whitney), ya que no requieren normalidad en la distribución de los datos y son las más adecuadas por el tamaño de los grupos. La asociación entre variables cualitativas se estudió mediante la prueba ji-cuadrado de Pearson o exacta de Fisher. El análisis estadístico se realizó con el programa IBM SPSS Statistics for Windows, versión 21.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.). Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales y se consideraron como estadísticamente significativos aquellos resultados con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 60 pacientes seleccionados, la relación niño/niña fue 1,3/1. La mediana de edad actual resultó de 6,8 años (rango 2-17 años), y la edad al diagnóstico de 0 años (media 1,27, rango 0-12 años). El 78% fueron diagnosticados en la prueba del talón del cribado neonatal de drepanocitosis de la comunidad autónoma del centro investigador, mientras que en el resto el diagnóstico fue realizado por electroforesis posteriormente, bien por la aparición de clínica compatible con la enfermedad, bien por acudir a la consulta de atención primaria para una revisión general al llegar a España por inmigración. La distribución del genotipo puede encontrarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de tiempo de seguimiento alcanzó los 6 años (1-15). La procedencia de las familias de los pacientes era África en un 60%, América Latina en un 35%, India en un 1,6% y en el 0,3% un progenitor procedía de África y otro de América Latina. El 55% de los padres había nacido en países de habla hispana.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo el 60% estaba escolarizado en el curso correspondiente a su edad, de los cuales un 33% necesitaba apoyo adicional por parte del profesorado. Había repetido curso en algún momento un 22%, y el 77% de los repetidores seguía necesitando apoyo escolar. Un 18% no estaba escolarizado por decisión familiar y no estar en período de escolaridad obligatoria. Agrupando los niños que habían repetido curso y los que necesitaban apoyo (51% de los escolarizados), no se encontraron diferencias con los que no tenían dificultades escolares en cuanto a la edad en el momento del diagnóstico, más de 2 ingresos, déficit neurológico, haber presentado algún síndrome torácico agudo (STA), neumopatía, EcoDTC o RM patológica, nivel de estudios de la familia solo primarios, calidad de vida ni situación laboral de desempleo. Fue mayor el número de casos de fracaso escolar en presencia de ACVA (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,076) y núcleo familiar monoparental (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,085), y sí se encontró diferencia estadísticamente significativa en cuanto a hipoxemia nocturna (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,029). La regresión logística de la variable fracaso escolar no mostró significación en las variables cuantitativas estudiadas, salvo en el PedsQL escolar (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,039; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,5, IC 95%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,09-27,99).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El núcleo familiar estaba compuesto por padres e hijos en el 70% de los casos. En el 30% restante era la madre la cuidadora principal, con apoyo de otros familiares en el 89% de los casos. El nivel educativo máximo completado por al menos uno de los 2 progenitores era universitario en el 16%, bachillerato en el 36%, formación profesional en el 8%, educación secundaria en el 21% y educación primaria en el 16%. El nivel de empleo de los progenitores se dividía en un 27% de los niños con ambos padres trabajando, trabajaba uno de los 2 en el 35%, desempleados con prestación por desempleo el 13%, percibía como único ingreso la Renta Mínima de Inserción (REMI) el 18% de las familias y no recibía ningún tipo de ayuda económica el 6%.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de cifra de Hb basal fue 8,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (rango 5,8-11,7). La mediana del número de ingresos en el último año fue de 4 episodios (rango 0-28), resultando 0,86 ingresos por paciente y año de seguimiento desde el diagnóstico (0-5). Tuvieron STA en algún momento de su vida un 8%, lo que arroja una incidencia anual media de 0,11 STA/año de seguimiento (mediana 0, rango 0-1). Presentaron en su historia un ACVA el 6,7% de los pacientes, de los que solo la mitad tenía exploración neurológica patológica como secuela. Un 11% de los pacientes aquejaba algún tipo de neumopatía, bien de tipo obstructivo (8%), bien mixto (3%). La existencia de hipoxemia nocturna fue valorada en 24 pacientes y se constató patológica en el 8%. El trasplante de progenitores hematopoyéticos se realizó en el 11%.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EcoDTC se pudo completar en el 80% de los pacientes, siendo patológica en el 4% de ellos. La RM cerebral se realizó en el 60% de los niños, y fue patológica en el 16%. La prueba de ji-cuadrado comparativa entre RM patológica y otras variables demostró valores de p de 0,064 con EcoDTC anormal y de 0,05 con PedsQL escolar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70, y no significativos con el número de STA, neumopatía, trasplante, cifra de Hb y resto de esferas de PedsQL.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta PedsQL versión 4.0 se llevó a cabo en todos los pacientes y los resultados patológicos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>, analizados por distintos grupos de edad. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en varios parámetros entre los niños diagnosticados antes de los 2 años de edad y, por tanto, con un seguimiento más estrecho, y los diagnosticados más tardíamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>), ni con otras variables sociodemográficas, ni con el retraso escolar. Se encontraron diferencias significativas entre el PedsQL físico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 y haber experimentado un ACVA (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,042) o neumopatía (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,022). En la esfera emocional patológica se encontró significación en la presencia de neumopatía (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,049), y en la social con la exploración neurológica patológica (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003) y ACVA (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002). No se encontraron diferencias entre PedsQL patológicos de los ámbitos escolar y psicosocial con otros parámetros, salvo una tendencia entre este último y déficit neurológico (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,057).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento en la prevalencia de la AF en España se ha producido en las 2 últimas décadas y ha conllevado la imprescindible adecuación de los servicios sanitarios para una correcta atención desde el punto de vista diagnóstico, clínico y terapéutico. En este sentido, se ha reconocido una respuesta extensa desde distintas instituciones para la implantación del cribado neonatal, la redacción de guías de práctica clínica, el registro de pacientes y la homogeneización de tratamientos con lo aplicado en otros países de mayor tradición en el abordaje de esta enfermedad. Sin embargo, las características de la asistencia sanitaria de la población inmigrante, el acceso a recursos educativos y socioculturales, y la integración psicosocial tienen aspectos únicos en cada país, por lo que este trabajo aporta datos previamente desconocidos en un grupo amplio de pacientes.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos parámetros clínicos, analíticos, socioculturales, alteraciones de la neuroimagen y calidad de vida de niños con AF seguidos en nuestro medio. Aparte de las previsibles complicaciones propias de la enfermedad, encontramos retraso escolar en la mitad de los niños y alteraciones de la calidad de vida. Se ha intentado probar la hipótesis de relacionar estas variables con parámetros objetivos de imagen o clínicos, o en su defecto, buscar otros factores no relacionados con la propia enfermedad. La limitación principal en la comparación de los factores estudiados es el tamaño muestral.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es llamativo el número de niños que necesitan apoyo aun estando en su curso escolar (12 de 36 que van con su curso). Si se suman estos a los que han necesitado repetir (13), y descontando los no escolarizados por ser pequeños, resulta que un 51% de los pacientes tienen dificultades de aprendizaje. Dada la baja mediana de edad, esta cifra previsiblemente aumentará con el tiempo ante las dificultades escolares subsiguientes y la persistencia de la lesión vascular crónica por la enfermedad. El retraso escolar puede ser debido a alteraciones neurocognitivas resultantes de un diagnóstico tardío de la enfermedad que impidiera un abordaje clínico precoz, barreras socioeconómicas y, por último, episodios secundarios a la propia enfermedad.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la precocidad del diagnóstico, la baja mediana de edad en el momento de detección de la AF por la prueba del talón en recién nacidos refleja la rápida respuesta a la atención de estos niños. No hay diferencias entre el retraso encontrado entre los diagnosticados al nacimiento o más tardíamente. Por tanto, asumimos que este factor no debería afectar a la aparición de una lesión cerebral crónica o a una baja calidad de vida.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con aspectos sociales y/o económicos, hemos analizado factores como la inmigración, la lengua materna, el empleo y el nivel de estudios de los progenitores. La mayoría de los padres proceden de África, con las consecuentes dificultades de integración cultural, social y económica. La barrera lingüística constituye una dificultad añadida a las demás, que se suaviza en el caso de la procedencia de la América hispanohablante o Guinea Ecuatorial. No se han encontrado diferencias entre el rendimiento escolar afectado o una baja calidad de vida en ninguno de estos parámetros señalados, lo que puede indicar que la integración es aceptable o que el tiempo de seguimiento o el tamaño muestral no son suficientes.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tercera posibilidad que puede influir en el retraso escolar es la comorbilidad por las complicaciones propias de la enfermedad. De ellas, solo la hipoxemia nocturna es significativa, pero no así otros parámetros que podían reflejar una mayor gravedad clínica, como más de 2 ingresos hospitalarios, STA, neumopatía o afectación neurológica. De los 10 niños con RM patológica, 4 tenían infarto de gran vaso, aunque sin secuelas neurológicas observables en la mitad de ellos, y 6 infartos silentes. Sin embargo, se documenta una p de 0,05 en estos niños con la esfera escolar patológica en el PedsQL, a pesar de que solo 2 pacientes tenían una exploración neurológica anormal. Esto confirmaría, de mantenerse esta tendencia, que los infartos silentes no son en realidad silentes, y que la lesión cerebral influye negativamente en la calidad de vida. Si esto fuera así, las exploraciones por RM se deberían recomendar precozmente en los niños aunque estén asintomáticos, y tomar una actitud terapéutica activa ante la presencia de alteraciones en la sustancia blanca. En este parámetro objetivo se repite la ausencia de relación entre RM patológica y otros parámetros de supuesta gravedad de la enfermedad, como STA, neumopatía, ingresos frecuentes o anemia más profunda. La comparación con EcoDTC anormal no es significativa, probablemente porque el seguimiento de la cohorte es estrecho y ante ecografías anormales se adopta inmediatamente la profilaxis de infarto con regímenes hipertransfusionales.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre los que tienen dificultades escolares y los que no en los parámetros clínicos y de imagen estudiados, lo cual puede reflejar que, independientemente de que la enfermedad no motive ingresos, ni déficit motor, ni afectación pulmonar, se haya realizado el diagnóstico al nacimiento o incluso pruebas de neuroimagen normales, la enfermedad es lo suficientemente silenciosa para afectar el nivel escolar sin que los médicos lo preveamos, que no se ha alcanzado un tamaño muestral adecuado, o que existen otros factores socioculturales de confusión independientes de la enfermedad estudiada.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sería necesario un protocolo psicosocial más intensivo con valoración neurocognitiva extensa para poder detectar tempranamente lesiones y acompañar adecuadamente a estos niños. La tendencia a la significación de presencia de ACVA, familia monoparental o la significativa hipoxemia nocturna no deben hacer pensar que si estas dificultades no están presentes no va a haber problemas escolares. La edad de escolarización obligatoria es 6 años, pero es raro encontrar niños sanos mayores de 2 años que no acudan a escuelas infantiles en España. Sin embargo, 11 de nuestros pacientes con una edad inferior a la de escolarización obligatoria estaban sin escolarizar, posiblemente por desempleo de los progenitores y dificultades de acceso a los sistemas de ayuda social para financiar la escolarización. Ello probablemente suponga una desventaja en el desarrollo neurocognitivo con respecto a sus coetáneos, añadida al sufrimiento orgánico habitual. De todos modos, parece que las alteraciones neurocognitivas en esta población se inician de forma precoz en los primeros años de vida y tienen causas multifactoriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15,19</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de vida medida por el PedsQL muestra resultados patológicos en todas las esferas que aumentan con la edad, pero incluso en niños pequeños se encuentra una baja calidad de vida. La calidad de vida puede no ser normal, aunque no haya criterios de gravedad de la enfermedad, como podría pensarse ante la ausencia de ingresos hospitalarios o lesión orgánica cerebral por RM. La atención temprana que se consigue con el diagnóstico en el cribado neonatal no permite encontrar diferencias en cuanto a la necesidad de apoyo escolar, a evitar repetir curso, a mejorar la calidad de vida, o a no encontrar una RM patológica. Por tanto, aunque el diagnóstico en el momento del nacimiento ha demostrado evitar sepsis gracias a la profilaxis antibiótica y las inmunizaciones, otros parámetros aparentemente ocultos, como la lesión en la microvasculatura cerebral o la calidad de vida no parecen prevenirse, puesto que probablemente no se adopten medidas médicas o socioculturales adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Un factor de confusión podría ser que la percepción de los padres sobre la calidad de vida de sus hijos sea peor que la percibida por los propios niños, lo cual no se ha estudiado.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio que presentamos ofrece una visión un tanto desalentadora de la integración académica de los niños con AF en nuestro sistema escolar, aunque las limitaciones son que no se han investigado test más precisos, que el tamaño muestral es reducido y que se debe realizar un estudio de casos y controles para definir con precisión si existe el problema. Si se evalúa someramente a los niños con AF puede parecer que la enfermedad aún no ha provocado daño neurológico en los primeros años, sobre todo si el paciente no ha ingresado en el hospital, tiene pruebas de imagen normales y no ha experimentado problemas respiratorios. Pero realmente las lesiones en órganos empiezan desde el nacimiento y la imagen de normalidad podría ser irreal. Las variables que influyen en estos resultados incluyen muy posiblemente no solo alteraciones puramente orgánicas en la microvasculatura cerebral, sino una amplia conjunción de factores culturales, sociales, económicos y lingüísticos.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las manos de los profesionales sanitarios está el poder adoptar medidas para tratar desde el punto de vista médico la enfermedad, pero también elevar a las instituciones educativas y sociales las necesidades de otra índole que afectan a este grupo poblacional. Por mencionar algunas, destacamos el fomento de la escolarización precoz, el apoyo educativo y psicológico específico, la integración sociocultural de las familias, la coordinación entre la comunidad educativa, la atención primaria, la hospitalaria y los trabajadores sociales, la educación sanitaria y la detección temprana de alteraciones neurocognitivas. Esperamos que futuros estudios de seguimiento de cohortes amplíen el conocimiento de las alteraciones neurocognitivas y la calidad de vida vinculados a parámetros clínicos en nuestro medio. Es imprescindible permitir la posibilidad de iniciar precozmente el tratamiento médico intensivo con hidroxiurea, trasplante de médula u otras medidas para prevenir lesiones irreversibles.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres771033" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec772223" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres771034" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec772224" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-03-14" "fechaAceptado" => "2016-07-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec772223" "palabras" => array:4 [ 0 => "Anemia de células falciformes" 1 => "Calidad de vida" 2 => "Trastornos neurocognitivos" 3 => "Neuroimagen" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec772224" "palabras" => array:4 [ 0 => "Sickle cell anaemia" 1 => "Quality of life" 2 => "Neurocognitive disorders" 3 => "Neuroimaging" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La anemia falciforme provoca una lesión orgánica progresiva. El objetivo de este trabajo es describir el rendimiento escolar de pacientes con anemia falciforme y los parámetros clínicos y de calidad de vida que pueden influir. La hipótesis es que si las alteraciones escolares se presentan sin otros datos objetivos, factores añadidos deben concurrir aparte de la propia enfermedad.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Pacientes y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio transversal realizado en noviembre de 2015 considerando variables analíticas, complicaciones e imágenes neurorradiológicas de niños con anemia falciforme, y encuesta familiar sobre rendimiento escolar y calidad de vida.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 60 pacientes. La mediana de edad fue de 6,8 años, y el 78% se diagnosticaron al nacimiento. El rendimiento escolar estaba alterado en el 51% y se relacionó con hipoxemia nocturna. El accidente cerebrovascular se presentó en el 6,7%. La ecografía doppler transcraneal fue patológica en el 4% y la resonancia magnética en el 16%. La calidad de vida arrojó resultados patológicos en todas las esferas y aumentó la proporción con valores bajos a mayor edad. El accidente cerebrovascular afectó la esfera física-social, y la neumopatía, la física-emocional.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El fracaso escolar como expresión de lesión crónica cerebral en la anemia falciforme afecta a la mitad de los pacientes y se relaciona con hipoxemia nocturna, aunque otros factores de confusión socioculturales pueden influir. 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id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apoyo escolar: sí/no.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Composición del núcleo familiar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">País de origen de progenitores.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel máximo de educación completado por cuidador/es principal/es.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Situación laboral de cuidador/es principal/es: trabajo/paro/REMI/sin ingresos.</p></li></ul></p> <p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">PedsQL versión 4.0.</span></p> <p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las últimas cuatro semanas, hasta qué punto ha sido un problema para su hijo/a:</p> <p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esfera física:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caminar/más de una manzana*</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Correr</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participar en juegos activos o hacer ejercicio</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coger objetos pesados</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bañarse/Ducharse o bañarse solo*</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayudar a recoger sus juguetes/en casa*</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tener dolor</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sentirse cansado/a</p></li></ul></p> <p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esfera emocional:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tener miedo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sentirse triste</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfadarse</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tener dificultad para dormir</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estar preocupado/por lo que le pueda ocurrir*</p></li></ul></p> <p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esfera social:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jugar/Relacionarse con otros niños*</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los otros niños no quieren jugar con él/ser sus amigos*</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los otros niños se burlan de él/ella</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poder hacer las mismas cosas que otros niños de su edad</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguir el ritmo de los otros niños cuando juegan</p></li></ul></p> <p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esfera escolar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prestar atención en clase*</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Olvidarse de las cosas*</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hacer las mismas tareas que sus compañeros/Acabar todas las tareas del colegio*</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ir al colegio por no encontrarse bien</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ir al colegio por haber tenido que ir al médico o al hospital</p></li></ul></p> <p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esfera psicosocial: media de esferas emocional, social y escolar</p> <p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">*Pacientes mayores de 4 años.</p>" "etiqueta" => "Apéndice A" "identificador" => "sec0025" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 926 "Ancho" => 1650 "Tamanyo" => 71160 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Selección de pacientes.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" 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class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SBeta0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (5,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SBeta+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (6,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (6,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1276374.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Genotipo de pacientes con anemia falciforme (n<span 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title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">6 a 9 años<br>17 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mayores de 9 años<br>21 pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esfera física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (35,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 (57,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esfera emocional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (27,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (41,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 (52,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esfera social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (4,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (11,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (38,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esfera escolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (9,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (11,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 (57,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1276376.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados patológicos (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 puntos) en encuesta PedsQL versión 4.0 (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60)</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antes de los 2 años, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Después de los 2 años, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">RM patológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (14,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (23,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,444 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Repite curso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (19,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (30,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,268 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apoyo escolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (17,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (30,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,268 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PedsQL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70% físico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 (25,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (46,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,091 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PedsQL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70% emocional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 (36,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (53,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,147 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PedsQL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70% social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (17,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (23,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,505 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PedsQL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70% escolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16 (34,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (61,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,079 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PedsQL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70% psicosocial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 (27,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (23,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,884 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1276375.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comparación entre niños diagnosticados antes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47) o después de los 2 años de edad (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ictus infantil y drepanocitosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E. 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