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Tras la alteración microbiológica alcanzada, se ha demostrado una excelente concordancia entre los microorganismos colonizantes del intestino y la etiología de las bacteriemias en el paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Esta disfunción intestinal ha sido abordada de 2 formas prácticamente antagónicas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por una parte se ha probado exhaustivamente la administración oral de combinaciones antibióticas y antifúngicas no absorbibles (descontaminación digestiva selectiva [DDS]), teóricamente sin efecto sobre la flora anaerobia autóctona, que eliminarían o disminuirían la carga bacteriana. Tras más de 50 ensayos clínicos y 10 metaanálisis, con una elevada diversidad metodológica, la evidencia científica muestra una reducción de la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica de un 60%, y una reducción de la mortalidad del 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. De forma más reciente una iniciativa nacional holandesa (que incluyó 5.939 pacientes) volvió a demostrar un claro beneficio en cuanto a mortalidad y a incidencia de bacteriemias en el paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, algunos aspectos negativos de la DDS han surgido en relación con la iniciativa holandesa. En primer lugar, a pesar de la elección de antibióticos no anaerobicidas (polimixina B, tobramicina y anfotericina B), se detectó una reducción no deseada del número de bacterias anaerobias (fundamentalmente <span class="elsevierStyleItalic">Eubacterium rectale</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Faecalibacterium prausnitzii</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En segundo lugar, el estudio ecológico de 13 unidades de críticos participantes en el ensayo mostró una reaparición de bacterias multirresistentes tras el cese en la administración de la DDS, e incluso un incremento con respecto a las cifras basales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Hasta el momento los resultados en cuanto a la aparición de resistencias eran heterogéneos, pero siempre restringidos a la población participante en el estudio (no el nicho ecológico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Como posible consecuencia de los 2 aspectos anteriores, se detectó un incremento no significativo de las infecciones intrahospitalarias tras el alta de la UCI en aquellos pacientes que habían recibido DDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Finalmente, y de forma más reciente, se ha descrito la aparición de cepas resistentes a la colistina en pacientes sometidos a DDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Debemos tener en cuenta que los trabajos holandeses se realizaron en unidades con una baja incidencia de bacterias multirresistentes, y que un estudio de semejante envergadura no se ha realizado en países con elevada incidencia de estas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, y por tratarse de una aproximación teóricamente más fisiológica, se ha estudiado el potencial efecto beneficioso derivado de restaurar o potenciar la microbiota intestinal mediante la administración de probióticos (bacterias y levaduras saprofitas), prebióticos (compuestos que estimulan la microbiota) o simbióticos (combinado de los 2 anteriores). A pesar de tratarse <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> de una hipótesis factible, son escasos los ensayos clínicos realizados en pacientes críticos, e incluso son casi superados en número por las revisiones publicadas sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11–15</span></a>. Por ello resulta especialmente interesante la lectura del original publicado en este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Clínica</span> por López de Toro Martín-Consuegra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En este trabajo los autores evalúan el efecto de la administración de simbióticos (diversos prebióticos junto a bacterias acidófilas [><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ufc de <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Bifidobacterium</span>]) en pacientes con fracaso multiorgánico, identificando la evolución en el fracaso orgánico (escala SOFA) como el objetivo primario. A pesar de alcanzar el tamaño muestral, no se demostró ningún efecto sobre la puntuación en la escala SOFA; sin embargo, el seguimiento de los pacientes se limita a una semana y resulta verosímil que la población estudiada (27,6% bajo diálisis continua y 86,5% sometida a ventilación mecánica invasiva) no logre cambios significativos en un período de tiempo tan corto. Mayor interés tiene el beneficio observado en el proceso inflamatorio, aunque hubiera sido relevante el análisis de otros marcadores más específicos, tales como las citocinas. El único efecto microbiológico relevante es la menor colonización e infección por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp. en el grupo tratado con simbióticos. En referencia a otros ensayos clínicos similares al de los autores, es importante reseñar la falta de uniformidad en cuanto a la composición (cualitativa y cuantitativa) del simbiótico (o probiótico) elegido. Probablemente el trabajo con mejores resultados sea el publicado por Morrow et al., en el cual 70 pacientes críticos fueron tratados con <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus rhamnosus</span> (10<span class="elsevierStyleSup">9</span> 2 veces al día) frente a 68 pacientes en el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La intervención se acompañó de una menor incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica (40 frente a 19,1%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,007) y de colitis seudomembranosa por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> (18,6 frente a 5,8%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02). Además, se logró una reducción en la presencia de bacterias patógenas en muestra oral y gástrica. A pesar de la mayor mortalidad observada en los pacientes con pancreatitis aguda tratados con probióticos (por causas que parecen ajenas al tratamiento, isquemia arterial aguda)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, la intervención en el paciente crítico parece segura a la luz de los resultados del presente estudio y sus predecesores. Debemos resaltar, no obstante, la exclusión de los pacientes con un defecto en la integridad del tracto gastrointestinal que hubiera permitido el paso de bacterias (saprofitas o no) al torrente sanguíneo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, es claro que el paciente crítico sufre una alteración de su microbiota intestinal que parece asociarse a un estado inflamatorio y a la aparición de complicaciones infecciosas. La aproximación terapéutica sobre la discrasia microbiológica intestinal se ha basado en la eliminación de los patógenos adquiridos (DDS) o en el incremento de los microorganismos saprofitos. Si bien la primera intervención ha mostrado beneficios sobre el riesgo de aparición de infecciones nosocomiales e, incluso, sobre la mortalidad, algunos aspectos en cuanto a la seguridad microbiológica aún se encuentran bajo investigación. La constatación de los beneficios observados con la administración de probióticos o simbióticos requiere la realización de estudios multicéntricos con un número de enfermos mucho mayor al actualmente disponible en la literatura médica. 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