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Asimismo, la transmisión de cepas virales resistentes está bien documentada por cualquier vía de las posibles: parenteral<span class="elsevierStyleSup">2</span>, sexual<span class="elsevierStyleSup">2-4</span> o de madre a hijo<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En las prisiones parecen darse las condiciones necesarias para que se produzca dicho fenómeno de transmisión de cepas resistentes: existe una estrecha relación entre la condición de usuario de drogas intravenosas (UDI) y el VIH/sida<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>, hay transmisión documentada del VIH<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>, se ha generalizado la terapia antirretroviral (TARV) dentro de las prisiones<span class="elsevierStyleSup">11</span> y se ha documentado de forma reciente un mayor número de mutaciones de resistencia en pacientes pretratados presos que en la población general<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Esto puede hacer pensar que la prevalencia de genotipos mutantes del VIH entre seropositivos nunca tratados es superior en nuestros centros que fuera de ellos, pero no hemos encontrado estudios que lo determinen de forma fehaciente. Por otra parte, Friedman et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> afirman que «los médicos tienen la obligación de conocer la presencia de cepas resistentes entre sus pacientes y la magnitud de su transmisión a otros». Con el fin de determinar la presencia de mutaciones de resistencia en pacientes nunca tratados de nuestro entorno, realizamos un estudio de corte transversal en muestras plasmáticas de 133 reclusos seropositivos vírgenes de tratamiento de varios centros penitenciarios de la Comunidad Valenciana.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos realizado un estudio multicéntrico, descriptivo, transversal, de prevalencia, en un corte de un día, de mutaciones asociadas a resistencia a FARV de los grupos de inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) e inhibidores de proteasa (IP) entre reclusos infectados por el VIH no tratados, de las prisiones de Castellón, Valencia y Alicante. La fecha de corte fue el 25 de noviembre de 1999. La selección de la muestra se llevó a cabo por muestreo aleatorio sistemático estratificado, en el que cada prisión participante era un estrato. De todos los pacientes se recogieron datos demográficos, de comportamiento de riesgo, clínicos, inmunológicos y virológicos.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes recibieron información individualizada sobre el estudio y firmaron su consentimiento para la obtención de las muestras sanguíneas; el proyecto fue revisado y obtuvo la autorización para su realización de la Dirección General de Instituciones Penitenciarias.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Método</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio de resistencia genotípica de todas las muestras se llevó a cabo en un laboratorio de referencia (Instituto Valenciano de Microbiología, Bétera, Valencia). El plasma para la separación del ARN del VIH se obtuvo no más de 3 h después de la extracción sanguínea, de todas las muestras con más de 1.000 copias de carga viral (PCR-TI; ARN VIH, copias/ml). El ARN viral se obtuvo tras concentración de los viriones a 24.000 g y resuspensión del sedimento en agua libre de nucleasas (Sigma, Madrid). Posteriormente fue purificado por el método de columna QIAamp viral ARN (Qiagen, Izasa, Barcelona). La transcripción reversa para obtener el ADNc se hizo utilizando 4 µl de ARN extraído y una mezcla de reacción en un volumen de 20 µl, que contenía 1 m/mol de deoxinucleótidos trifosfatos (dNTP), 20 U de RNAsina, 10 m/mol de DTT, 10 m/mol de MgCl<span class="elsevierStyleInf">2</span>, 1 µmol de cebador antisense y 1 U de transcriptasa reversa AMV (Promega), en su correspondiente tampón (Promega, Innogenetics, Barcelona).</p><p class="elsevierStylePara">Para la amplificación doble <span class="elsevierStyleItalic">(seminested)</span> del gen de la proteasa se utilizaron cebadores correspondientes a los nucleótidos de las posiciones de la secuencia de la cepa HXB2 2078 a 2019 y 2703 a 2734 (<span class="elsevierStyleItalic">sense</span> y <span class="elsevierStyleItalic">antisense</span> para la primera amplificación) y 2136 a 2163 (<span class="elsevierStyleItalic">sense</span> para la segunda amplificación), obteniéndose un fragmento de 599 pares de bases. Para la amplificación doble <span class="elsevierStyleItalic">(nested)</span> del gen de la transcriptasa se utilizaron los cebadores correspondientes a los nucleótidos 2377 a 2406 y 3508 a 3538 (<span class="elsevierStyleItalic">sense</span> y <span class="elsevierStyleItalic">antisense</span> para la primera amplificación) y 2454 a 2474 y 3440 a 3461 (<span class="elsevierStyleItalic">sense</span> y <span class="elsevierStyleItalic">antisense</span> para la segunda amplificación), obteniéndose un fragmento de 1.008 pares de bases. En la primera se utilizaron 10 µl de ADNc, y en la segunda amplificación, 5 µl de la primera. En ambas reacciones se incluyeron los correspondientes cebadores <span class="elsevierStyleItalic">sense</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> antisense</span> 0,5 µ/mol, dNTP 0,25 m/mol, MgCl<span class="elsevierStyleInf">2</span> 2,5 m/mol y AmpliTaq polimerasa (Promega, Innogenetics, Barcelona) 2,5 U en un volumen final de 50 µl. El ADN así amplificado se purificó con el procedimiento Qiaquick-PCR (Qiagen, Izasa, Barcelona). La reacción de secuenciación se efectuó con nucleótidos marcados con Big-Dyes (Applied Biosystems, Madrid) siguiendo las instrucciones del fabricante y la lectura de la secuenciación se realizó con un equipo de electroforesis capilar ABI Prism 310 (Applied Biosystems, Madrid).</p><p class="elsevierStylePara">Las secuencias obtenidas se compararon con las de la cepa de referencia HXB2 del VIH-1 y se consideraron sólo los cambios de nucleótidos que implicaban un cambio de aminoácido en la secuencia del gen de la proteasa o de la transcriptasa inversa, respectivamente. Se describen todas las mutaciones encontradas, tanto primarias ­que por sí mismas provocan una importante pérdida de sensibilidad a fármacos­, como secundarias ­de poca importancia en cuanto a la magnitud de resistencia inducida por sí mismas, pero que ayudan a incrementar ésta en presencia de otras mutaciones­, siempre que este cambio estuviera descrito como asociado a resistencia a algún FARV perteneciente a los grupos de INTI o de IP en el último documento de consenso de la International AIDS Society<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se efectuó un estudio descriptivo básico de las variables recogidas mediante el programa EpiInfo 6.0. Las mutaciones encontradas se expresan en porcentajes sobre el total de la muestra.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">De un total de 3.435 internos presentes en las prisiones participantes en la fecha de corte elegida, 772 (21,01%) estaban infectados por el VIH y, de ellos, 255 nunca habían recibido tratamiento antirretroviral. Se seleccionan 133 pacientes, 119 varones y 14 mujeres, todos de raza blanca, y de edad media ligeramente superior a los 32 años. Las demás características de la muestra se describen en la tabla 1. Se obtuvieron 117 secuencias válidas. Las 16 restantes no tenían suficiente material genético para una correcta amplificación. Un total de 45 muestras (33,82%) presentó alguna mutación de resistencia a alguno de los grupos de fármacos estudiados. Se detectó alguna mutación asociada a resistencia a INTI en siete de las muestras estudiadas (5,26%). El cambio K219Q estaba presente en las siete muestras con alguna mutación, D67N aparecía en dos muestras, L210W en una muestra y M41L en una muestra. En cuatro muestras plasmáticas aparecía una mutación solamente, la K219Q; dos muestras presentaban dos mutaciones, D67N-K219Q y una muestra presentaba tres mutaciones, M41L-D67N-K219Q. Todas son mutaciones secundarias y asociadas con resistencia a zidovudina, abacavir y multirresistencia a nucleósidos del grupo B.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n07-13026575tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Respecto a IP, 42 muestras (el 31,50% del total) expresan alguna mutación de resistencia a estos fármacos, pero sólo en una de ellas se detecta una mutación primaria, la M46I ­asociada a resistencia a indinavir­; ocho muestras expresaron dos o más mutaciones. Las mutaciones secundarias más frecuentes fueron V77I ­asociada a resistencia a indinavir, ritonavir, saquinavir y nelfinavir­ y M36I ­asociada a resistencia a indinavir, ritonavir y nelfinavir­ (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n07-13026575tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha analizado la prevalencia de mutaciones asociadas a resistencia a INTI e IP en un amplio grupo de reclusos nunca tratados de las prisiones de la Comunidad Valenciana. Consideramos que el interés del trabajo radica en que aporta información sobre un colectivo del que existen muy pocos datos a este respecto. En efecto, en una exhaustiva búsqueda en la base de datos MEDLINE no hemos encontrado trabajos publicados sobre este particular. Sólo una de las prisiones participantes en este estudio había comunicado datos con anterioridad<span class="elsevierStyleSup">15</span>, además de la reciente comunicación oral de este trabajo<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las prisiones se han reconocido clásicamente como lugares de alta incidencia y prevalencia de enfermedades infectocontagiosas. A esta situación no ha sido ajena la infección por el VIH, y se ha calculado que en los peores años de la epidemia la seroprevalencia global del VIH llegaba hasta el 40% de los reclusos<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Esta seroprevalencia se eleva hasta el 60% en el grupo de UDI<span class="elsevierStyleSup">17</span>. En el grupo de población estudiado hay abundantes infectados que reciben o han recibido en algún momento tratamiento antirretroviral, y entre los 133 reclusos que forman la muestra, un importante número de ellos reconoce tener prácticas de riesgo en prisión. Estas dos premisas pueden hacer pensar en la existencia de una importante transmisión de cepas resistentes y de un elevado nivel de resistencias primarias en nuestro medio.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, nuestros resultados ponen de manifiesto una muy baja prevalencia de mutaciones primarias de resistencia a IP y ausencia total de ellas a INTI. Las mutaciones secundarias son más numerosas, pero su importancia en cuanto a la magnitud de resistencia inducida es menor. Ello nos permite afirmar que la presencia de resistencias primarias del VIH a los FARV es muy baja en nuestros pacientes infectados crónicos, y que podemos iniciar tratamientos antirretrovirales sin tener que recurrir a la práctica previa de un test de resistencias, lo que concuerda con las recomendaciones internacionales<span class="elsevierStyleSup">14</span> y nacionales<span class="elsevierStyleSup">18</span> sobre este grupo de pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">Las principales limitaciones del estudio que pueden contribuir al hallazgo de este escaso número de mutaciones son haber analizado exclusivamente secuencias de ARN viral plasmático (que da idea de la variante que está replicando en ese momento, pero no excluye la presencia de otras en otros compartimientos del organismo infectado, o incluso en el mismo plasma sanguíneo, ya que es bien conocido que los métodos actuales de detección de mutaciones sólo son efectivos si las variantes virales representan más del 10-20% de la población viral total). Además, nuestros pacientes son infectados crónicos con un período de infección conocida superior a 5 años. Devereux et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> dejaron establecido que pocas semanas o meses después de cesar la presión de los FARV, la cepa salvaje pasa a ser mayoritaria por una mejor capacidad. Un trabajo multicéntrico de ámbito europeo también encuentra una relación contraria entre el número de genotipos resistentes hallados y el tiempo de infección de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">20</span>. Podríamos deducir de lo anterior que no hay transmisión de virus resistentes dentro de las prisiones, aunque no podemos afirmarlo, ya que un estudio transversal no permite extraer esta conclusión; sería necesario hacer un seguimiento prospectivo de varios años de infecciones recientes dentro de las prisiones, con determinación de mutaciones. Las limitaciones descritas no pueden esconder el contraste de nuestros resultados con los comunicados por otros grupos, tanto en el conjunto de España<span class="elsevierStyleSup">21,22</span> como limitados al territorio de alguna comunidad autónoma<span class="elsevierStyleSup">23,24</span>, que también están realizados en pacientes con infección crónica. Se han publicado prevalencias de mutaciones primarias del 13% en 1993 y del 12% en 1997 sólo para INTI<span class="elsevierStyleSup">21</span>; del 17% para INTI y el 6% para IP<span class="elsevierStyleSup">22</span>; del 11% para INTI y el 5% para IP<span class="elsevierStyleSup">23</span>, y del 11,4% sólo para INTI<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Importantes grupos recomiendan la práctica de estudios de prevalencia de resistencias primarias que optimicen la instauración de terapias de inicio<span class="elsevierStyleSup">14,18</span>. A la vista de nuestros resultados, parece obvia la necesidad de seguir realizando estudios de este tipo de forma prospectiva entre nuestros pacientes, con el fin de detectar de forma temprana cambios de tendencia si los hubiere.</p><p class="elsevierStylePara">Una posible explicación a nuestros resultados podría encontrarse en que nuestro grupo de presos nunca tratados son pacientes con una larga estancia en prisión y una infección por VIH crónica de adquisición muy antigua. Por ello, probablemente se infectaron con una cepa salvaje del virus, ya que cuando la infección ocurrió, los tratamientos antirretrovirales no estaban extendidos y, en todo caso, estaban circunscritos a dos o tres INTI solamente. Otra posible explicación vendría dada por la conservación de la función inmunitaria que se observa en el grupo estudiado; ello apunta a la selección de un grupo de infectados del tipo «progresores lentos», que se han ido acumulando a lo largo del tiempo y constituyen actualmente buena parte de los infectados nunca tratados que hay en las prisiones. También ocurre que nuestro estudio se hizo utilizando la secuenciación como método de detección de mutaciones. Aunque la secuenciación es actualmente el método más utilizado y detecta cualquier mutación en la secuencia estudiada, LiPA parece ser más sensible y en los codones para los que está diseñado puede detectar cambios que para la secuenciación pasen desapercibidos, sobre todo en variantes minoritarias<span class="elsevierStyleSup">14,25</span>. Tres de los estudios referenciados fueron hechos con LiPA<span class="elsevierStyleSup">21,22,24</span>, lo que puede contribuir a explicar la diferencia hallada. Además, no hay que olvidar que todavía hay importantes problemas de control de calidad de los laboratorios que realizan los tests y que puede haber una gran variabilidad de los resultados que obtienen diferentes laboratorios para una misma muestra<span class="elsevierStyleSup">26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los tres trabajos publicados de forma más reciente sobre prevalencia de resistencias primarias (en infectados crónicos vírgenes en la población general española) evidencian resultados contradictorios. Dos de ellos encuentran un bajo nivel de mutaciones de resistencia a los tres grupos de fármacos<span class="elsevierStyleSup">27,28</span> y no consideran necesario practicar tests de resistencias antes de iniciar una nueva terapia; el tercero encuentra un número de mutaciones más elevado, por lo que recomienda la práctica de estos tests de resistencias antes de iniciar un tratamiento<span class="elsevierStyleSup">29</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Esto refuerza la idea, ya apuntada anteriormente, de que son necesarios más estudios de este tipo entre nuestro grupo de pacientes; sus resultados nos ayudarán a diseñar terapias más eficaces que contribuyan a mejorar su calidad de vida.</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimiento</p><p class="elsevierStylePara">Al Dr. D. Santiago Moreno Guillén por sus inestimables sugerencias a la hora de elaborar el texto final.</p>" "pdfFichero" => "2v118n07a13026575pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec694252" "palabras" => array:3 [ 0 => "Mutaciones de resistencia" 1 => "VIH" 2 => "Prisión" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec694253" "palabras" => array:3 [ 0 => "Mutations of resistance" 1 => "HIV" 2 => "Prison" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento: Determinar la prevalencia de mutaciones de resistencia a inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) y a inhibidores de proteasas (IP) en el genoma del virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 de infectados no tratados de las prisiones de la Comunidad Valenciana. Pacientes y método: Estudio multicéntrico, descriptivo, transversal de prevalencia en un día. Muestreo aleatorio, sistemático estratificado por centros. Se recogen variables demográficas, clínicas, virológicas e inmunológicas. Se estudia el gen de la proteasa y de la transcriptasa del VIH en muestras plasmáticas de sangre periférica mediante doble amplificación por reacción en cadena de la polimerasa y subsiguiente secuenciación automática. Secuencia de referencia: cepa salvaje HXB2. Resultados: Se obtiene plasma de 133 individuos (119 varones y 14 mujeres). Se secuencian 117 muestras, ya que las restantes no tienen suficiente número de copias para ser transcritos. Respecto a INTI, 7 muestras (el 5,2% del total) presentaba alguna mutación de resistencia: M41L, D67N, L210W y K219Q, todas secundarias y asociadas a resistencia a zidovudina, abacavir y multirresistencia del grupo B. Respecto a IP, sólo una muestra expresa la primaria M46I asociada a resistencia a indinavir; otras 41 muestras expresan alguna mutación secundaria. Conclusiones: En la serie analizada, hay un escaso número de mutaciones primarias de resistencia. Estos resultados permiten excluir la utilización sistemática de las pruebas de resistencia previas a la terapia antirretroviral de inicio." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background: Our purpose was to determine the prevalence of mutations of resistance to nucleoside inhibitors of reverse transcriptase (NIRT) and protease inhibitors (PI) in the HIV-1 genotype of naïve infected subjects in the prisons of the Autonomous Community of Valencia, Spain. Patients and method: Multicentric, descriptive, cross-sectional study of prevalence including a systematic stratified and randomised sampling by centres. Demographic, clinical, virological and immunological data were collected. The HIV gene of protease and transcriptase was studied in peripheral blood plasma samples by means of double PCR amplification and subsequent automatic sequence. Reference: wild strain HXB2. Results: Plasma was obtained from 133 individuals (119 men and 14 women). 117 samples were selected and the rest did not have enough copies for transciption. With regard to NIRT, 7 samples (5.2% of total) showed some mutation of resistance: M41L, D67N, L210W and K219Q, all them secondary to and associated with resistance to zidovudine, abacavir as well as group B multinucleoside-resistance. With regard to PI, only one sample showed a primary mutation, M46I, which was associated with resistance to indinavir. Moreover, a further 41 samples were found to express some secondary mutation. Conclusions: In our series, there was a low number of primary mutations of resistance. 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