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Renoprotection implies antiproteinuric treatment (ACEI/ARBs) for at least 3−6 months, strict control of weight, diet, and blood pressure. SGLT2i could be used in the near future.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">After rituximab, monthly or bimonthly control of anti-PLA2R antibodies during the first 3−4 months, then every 3−6 months, according to response.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In high-risk patients and serum albumin <2.5-2.8 g/dl antiplatelet therapy or anticoagulation is recommended, weighing risk/benefit according to age and comorbidities.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">For definition of response and dose of drugs, Refs. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> and <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a> are recommended.</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ANA: antinuclear antibodies; ANCA: Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody; aPLA2R: anti-PLA2R antibodies; ARB: angiotensin II receptor blocker; C3: complement C3; C4: complement C4; CsA: cyclosporin A; CYC: cyclophosphamide; Dx: diagnosis; CVRF, cardiovascular risk factors; GC: glucocorticoids; ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitors; IgG: immunoglobulin G; IS: immunosuppression; MN: membranous nephropathy; PR/CR: complete or partial remission; RTX: rituximab; SGLT2i: sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors; TAC: tacrolimus; EGFR: estimated glomerular filtration rate; HBV: hepatitis B virus; HCV: hepatitis C virus; HIV: human immunodeficiency virus.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Jorge Enrique Rojas-Rivera, Alberto Ortiz Arduán" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Jorge Enrique" "apellidos" => "Rojas-Rivera" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Alberto" "apellidos" => "Ortiz Arduán" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0025775321001299" "doi" => "10.1016/j.medcli.2021.02.010" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => 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B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metenamina de plata. Izquierda: aspecto apolillado, como vacuolas o burbujas en la pared capilar. Derecha: espigas <span class="elsevierStyleItalic">(spikes)</span> que prolongan la membrana basal glomerular. C)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glomeruloesclerosis focal y segmentaria, marcador de cronicidad que indica enfermedad avanzada y peor pronóstico. Metenamina de plata. D)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunofluorescencia. Depósito de IgG global y difuso en capilares glomerulares, con patrón granular. E)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunohistoquímica. IgG4 positivo, característico de la nefropatía membranosa primaria. F)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunohistoquímica. Tinción antirreceptor de la fosfolipasa A2 (PLA2R) en capilares glomerulares.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(Cortesía Dr. Pablo Cannata, Anatomía Patológica, Fundación Jiménez Díaz).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefropatía membranosa es una enfermedad renal autoinmune caracterizada por depósitos granulares subepiteliales de IgG y C3 que producen proteinuria e insuficiencia renal. La forma primaria (idiopática) está asociada a autoanticuerpos frente a antígenos propios del riñón (70-80%) y la secundaria a enfermedades sistémicas con repercusión renal (20-30%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría (70-80%) de los casos de nefropatía membranosa primaria están causados por anticuerpos anti-receptor de la fosfolipasa A2 (PLA2R)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y en el 3-5% por anticuerpos anti-proteína 7A con dominio de trombospondina-1 (anti-THSD7A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Estos autoanticuerpos facilitan un diagnóstico precoz y, conjuntamente con los hallazgos de la biopsia renal, facilitan el pronóstico, el tratamiento inicial y la monitorización de la respuesta terapéutica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisamos la literatura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0095">Anexo 1</a>) para actualizar conceptos clave sobre la patogenia y el diagnóstico mediante autoanticuerpos y biopsia renal de la nefropatía membranosa primaria. Además, proponemos un algoritmo diagnóstico, terapéutico y de seguimiento de la respuesta terapéutica, comparamos la eficacia y la seguridad de los tratamientos actuales, incluyendo el rituximab y nuevas terapias biológicas, e identificamos necesidades clínicas no cubiertas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiología y cuadro clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefropatía membranosa primaria es una de las causas más frecuentes de síndrome nefrótico en adultos (40% de los pacientes con síndrome nefrótico mayores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años). Es una enfermedad rara (incidencia en Occidente de 1,0-1,2/100.000 personas/año), más frecuente en hombres que en mujeres (relación 2:1) y con una incidencia pico entre la quinta y la sexta décadas de la vida. Es más común en caucásicos que en asiáticos, negros e hispanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suele presentarse con síndrome nefrótico, aunque el 20% debuta con proteinuria no-nefrótica. En hasta el 30% la proteinuria es masiva (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). La función renal es normal en más del 80% de casos. Pueden presentar hipertensión (13-55% de casos) y microhematuria (40-50%). Puede complicarse con trombosis, especialmente si la albúmina sérica es <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución es muy variable. En el 30-40% de los pacientes sin tratamiento inmunosupresor el síndrome nefrótico remite espontáneamente a los 4-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (media 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses), manteniendo función renal estable con tratamiento antiproteinúrico (inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Con inmunosupresores, principalmente ciclofosfamida y glucocorticoides, el síndrome nefrótico remite en el 70-80% de los pacientes a los 2 o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Sin embargo, el 10-20% de los pacientes tratados con inmunosupresión no responden y progresan a enfermedad renal crónica terminal (ERCT) en aproximadamente 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Algunos pacientes progresan más rápidamente, y en estos son más frecuentes la glomeruloesclerosis focal segmentaria y alteraciones de la vía alterna del complemento. La nefropatía membranosa primaria recurre de manera subclínica o clínica en hasta el 40% de los trasplantes renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Patogénesis de la nefropatía membranosa</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefropatía membranosa es una enfermedad autoinmune limitada al riñón. El primer hito en la comprensión de su patogenia fue la descripción de un modelo experimental en ratas (nefritis de Heymann).</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Nefritis experimental de Heymann</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1959 se describió en ratas la nefritis experimental de Heymann activa. La inyección peritoneal de homogenizados renales causó depósitos inmunes subepiteliales glomerulares y proteinuria. En 1967 se describió la nefritis de Heymann pasiva por transferencia de anticuerpos heterólogos de ovejas y conejos, que produjeron depósitos inmunes subepiteliales en pocas horas, presuntamente por reconocer un antígeno glomerular. En 1978 se aisló el antígeno podocitario en ratas y en los años ochenta se le identificó como la glucoproteína transmembrana megalina, también conocida como glucoproteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>330 (gP330) o proteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 relacionada con el receptor de lipoproteína de baja densidad (LRP2), perteneciente a la familia de receptores de lipoproteínas de baja densidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En el ser humano LRP2 se expresa fundamentalmente en el túbulo contorneado proximal y los autoanticuerpos anti-LRP2 producen fundamentalmente una nefropatía tubulointersticial, con una nefropatía membranosa tan solo segmentaria que no suele causar síndrome nefrótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Anti-PLA2R, anti-THSD7A y otros autoanticuerpos frente a antígenos podocitarios</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2002 se describió la nefropatía membranosa humana prenatal/neonatal aloinmune en una madre deficiente en la enzima endopeptidasa neutra (NEP), quien desarrolló anticuerpos contra la NEP fetal. La NEP, nefrolisina o CD10, es una metalopeptidasa zinc-dependiente expresada en podocitos, borde en cepillo del túbulo proximal, músculo liso vascular, granulocitos, pulmón y cerebro. Se han detectado aloanticuerpos anti-NEP de clase IgG1/IgG4 en suero y leche materna y en suero neonatal, demostrándose su patogenicidad en ratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2009 se describió el primer antígeno de la nefropatía membranosa primaria humana PLA2R<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los anticuerpos anti-PLA2R son predominantemente IgG4 y son responsables de más del 70% de los casos de nefropatía membranosa primaria. PLA2R (glucoproteína 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD) se expresa en podocitos, pulmón y polimorfonucleares. Pertenece a la familia de los receptores de manosa y estimula el aclaramiento de la fosfolipasa-A2 soluble, la senescencia celular y la reorganización del citoesqueleto de actina. Es un receptor transmembrana de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I con un dominio N-terminal rico en cisteína (CysR), un dominio de fibronectina tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II y 8 dominios <span class="elsevierStyleItalic">C type lectin-like domain</span> (CTLD). Existe un epítopo immunodominante en el dominio CysR contra el cual desarrollan anticuerpos todos los pacientes con nefropatía membranosa anti-PLA2R+ y 3 epítopos más, CTDL1, CTDL7 y CTDL8, que son reconocidos solo por algunos pacientes. La reactividad contra el epítopo CysR es muy alta, condicionando que los anticuerpos circulantes no se detecten hasta que se han ocupado todos los sitios de unión podocitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La reactividad aislada contra CysR suele asociarse con un curso favorable de la enfermedad. Sin embargo, la reactividad contra los epítopos CTDL1 y CTDL7 implica enfermedad activa y peor pronóstico. El cambio en la dominancia de los epítopos se conoce como la extensión <span class="elsevierStyleItalic">(spreading)</span> del epítopo, un fenómeno frecuente en otras enfermedades autoinmunes y en la respuesta inmunológica a infecciones. La extensión del epítopo supone un empeoramiento de la enfermedad y puede modular la remisión y la recaída en la nefropatía membranosa primaria anti-PLA2R+<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La unión del anticuerpos circulantes anti-PLA2R a la proteína podocitaria PLA2R, produciría complejos inmunes <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos anti-PLA2R pueden producirse por pérdida de la tolerancia central o periférica, por la expresión alterada del PLA2R podocitario o por mimetismo molecular. Moléculas proinflamatorias, como la citocina TWEAK, aumentan la expresión de PLA2R en podocitos, sensibilizándolos a la acción lesiva de los anti-PLA2R. Tacrolimus evita este aumento de expresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Esto es, conceptualmente, factores que aumenten o disminuyen la expresión del antígeno pueden potencialmente modular la gravedad de la enfermedad. Las células<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B tienen un papel clave en la formación y maduración de los anticuerpos y en la propagación del epítopo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2014 se describió el segundo antígeno humano en la nefropatía membranosa primaria, THSD7A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Es una glucoproteína de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD expresada en podocitos. Regula la reparación tisular, la adhesión celular e interacciones del receptor-LDL y del fibrinógeno. Anti-THSD7A es responsable del 4-14% de las nefropatías membranosas primarias en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y del 9-19% en Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Como anti-PLA2R, anti-THSD7A es principalmente IgG4. La transferencia pasiva de anti-THSD7A humano a ratones induce cambios histopatológicos y proteinuria, sin activar el complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Ciertas células neoplásicas producen THSD7A, favoreciendo potencialmente el desarrollo de una respuesta autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han descrito otros autoanticuerpos circulantes o en depósitos glomerulares que requieren confirmación experimental y validación clínica. Así, se han descrito anticuerpos circulantes anti-alfa-enolasa, anti-aldosa-reductasa y anti-superóxido-dismutasa-2, dirigidos frente a antígenos del citoplasma podocitario que pueden migrar a la superficie celular en situaciones de estrés oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Además, mediante microdisección de láser, espectrometría de masas e inmunohistoquímica, se aislaron anticuerpos anti-exostosina-1 y anti-exostosina-2 (EXT1/EXT2) de glomérulos de pacientes con nefropatía membranosa seronegativa (anti-PLA2R−/anti-THSD7A−). Estos autoanticuerpos se depositan en la membrana basal glomerular (MBG) pero no se detectan en la circulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La cohorte de validación presentó más casos positivos en pacientes con lupus que en pacientes con nefropatía membranosa primaria seronegativa, lo que sugiere que su presencia podría ser predictora de lupus. Las mismas técnicas permitieron detectar en 6 pacientes de 35 con nefropatía membranosa anti-PLA2R− la proteína codificante de tejido neural (NELL-1) en la MBG, colocalizada con IgG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Este hallazgo fue validado en Europa (5 de 84 casos con nefropatía membranosa anti-PLA2R−/anti-THSD7A−). Sin embargo, otro grupo relacionó la presencia de NELL-1 con nefropatía membranosa secundaria a malignidad y describió como hallazgo histológico único la tinción incompleta de las asas capilares, con predominancia de IgG1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Estos hallazgos preliminares y contrapuestos necesitan ser confirmados en cohortes más amplias. La semaforina-3B, un nuevo antígeno podocitario, se ha descrito en niños y adultos jóvenes con nefropatía membranosa primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Factores genéticos y medioambientales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefropatía membranosa no tiene una herencia mendeliana típica, pero hay alelos del sistema HLA-clase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I/II con frecuencia aumentada (DRw3/B8/B18). En Asia se han asociado variantes del gen PLA2R1 con la nefropatía pero no con la progresión o el riesgo de ERCT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Estas variantes podrían explicar la susceptibilidad debido a cambios conformacionales de PLA2R. En población europea se ha descrito la asociación entre polimorfismos de riesgo en HLA-DQA1 y PLA2R1 con nefropatía membranosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores medioambientales también pueden influir en su desarrollo. En China encontraron asociación entre la exposición prolongada a niveles elevados de micropartículas aéreas contaminantes y riesgo de nefropatía membranosa, incluso después de ajustar por factores de confusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Los mecanismos subyacentes no se conocen bien, pero la contaminación podría generar inflamación sistémica que aumente la expresión de PLA2R en podocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Complemento</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen datos observacionales en pacientes y de intervención experimental que implican al complemento en la patogenia de la nefropatía membranosa. Así, los depósitos glomerulares de C3 y C5b-9 sugieren un rol patogénico del complemento. La presencia de IgG4 y la ausencia de C1q descartan la activación de la vía clásica. La activación de la vía de la lectina (<span class="elsevierStyleItalic">manosse-binding lectin</span> [MBL]) es posible dada la presencia de depósitos de C4d, factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y properdina, pero hay pacientes deficientes en esta vía que desarrollan nefropatía membranosa activando la vía alterna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. En pacientes con nefropatía membranosa y deterioro rápido de la función renal se han detectado anticuerpos anti-factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H, que facilitan la activación del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Finalmente, el complejo C5b-9 induce daño podocitario y proteinuria, inhibiendo los sistemas lisosomal-autofágico y proteosoma-ubiquitina.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Papel de los linfocitos T y B reguladores</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito el aumento y la alteración funcional de células B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>reguladoras (Breg), lo que podría favorecer la producción de IgG4 patogénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Puede alterarse también la respuesta inmune celular, aumentando la respuesta Th2, su citocina asociada IL-4 y otras citocinas proinflamatorias (IL-1B, IL-6, Il-17A). Niveles elevados de IL-17A, la principal citocina de los linfocitos Th17, se asocian con un mayor riesgo de recaídas y de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Contrariamente, se ha descrito una disminución de células<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T reguladoras (Treg) y sus citocinas (IL-10, IL-12p70 e interferón-γ). Sin embargo, la contribución de estas alteraciones a la patogenia de la nefropatía membranosa primaria no está clara y no tienen impacto diagnóstico ni terapéutico en la práctica clínica actual.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diagnóstico y pronóstico de la nefropatía membranosa primaria</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la nefropatía membranosa primaria se basa en la biopsia renal y en la detección de autoanticuerpos circulantes. Ambos tienen también valor pronóstico.</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Hallazgos histopatológicos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia renal es el patrón oro para el diagnóstico de nefropatía membranosa primaria, pero la aparición de los anticuerpos anti-PLA2R ha puesto en entredicho su necesidad absoluta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia muestra depósitos inmunes subepiteliales (extramembranosos) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) de forma difusa y homogénea, con engrosamiento global de la pared capilar glomerular. La tinción de plata evidencia imágenes de vacuolas en la MBG, así como proyecciones de la MBG hacia el espacio urinario, llamadas espigas <span class="elsevierStyleItalic">(spikes)</span>. La inmunofluorescencia muestra depósitos granulares de IgG policlonal (mayoritariamente IgG4), C3 y PLA2R en la pared capilar. Se ha descrito la presencia de C4d, factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B, C5b-9 y properdina, lo que sugiere la participación del complemento en el daño renal. El microscopio electrónico permite identificar cuatro estadios progresivos. Inicialmente (estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I) la MBG es esencialmente normal, pero se observan depósitos subepiteliales. En el estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II ya se observan las espigas, que tienden a envolver los depósitos. En el estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III las espigas ya envuelven los depósitos. En el estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV estos depósitos subepiteliales se rarifican. En todos los estadios es frecuente el borramiento difuso de los pedicelos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de glomeruloesclerosis segmentaria y focal (indicativa de pérdida de podocitos y fibrosis glomerular), de fibrosis intersticial y de atrofia tubular denota cronicidad y empeora el pronóstico.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran las diferencias con la nefropatía membranosa secundaria.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Rol de los autoanticuerpos en el diagnóstico y la monitorización</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descubrimiento de los anticuerpos anti-PLA2R ha mejorado el abordaje diagnóstico y terapéutico de los pacientes con nefropatía membranosa primaria. Su sensibilidad es del 70-80% y su especificidad de 98-100%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3,31</span></a>. Sin embargo, se han detectado títulos bajos en hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B/C y en sarcoidosis activa. Se ha propuesto que los anti-PLA2R son suficientes para diagnosticar nefropatía membranosa primaria, sin necesidad de biopsia renal, especialmente en pacientes con síndrome nefrótico, función renal conservada o discretamente disminuida, alto riesgo de complicaciones y con causas de nefropatía membranosa secundaria ya descartadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. La especificidad de los anti-THSD7A es casi del 100%. La doble positividad anti-PLA2R+/anti-THSD7A+ es infrecuente (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1%) y se desconocen sus implicaciones clínicas.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles séricos de anti-PLA2R se asocian con el curso de la enfermedad. Los cambios en los niveles del anticuerpo preceden en semanas o meses a los cambios de proteinuria, siendo más informativa la determinación seriada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33,34</span></a>. Los pacientes que debutan con niveles bajos o indetectables tienen mayor probabilidad de lograr remisión espontánea, evitando el uso innecesario de inmunosupresores potencialmente tóxicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Por el contrario, los niveles basales elevados se asocian con proteinuria nefrótica persistente y progresión de la nefropatía.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anti-PLA2R suele disminuir dramáticamente en los 3 primeros meses y desaparecer entre los 6-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (respuesta inmunológica) de tratamiento inmunosupresor, mientras que la remisión completa de la proteinuria (respuesta bioquímica) puede demorarse hasta los 18-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. Los niveles de anti-PLA2R al final del tratamiento predicen mejor el curso clínico a largo plazo. Así, una disminución discreta (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%) del título indicaría una enfermedad resistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Diversos esquemas terapéuticos pueden modificar diferencialmente la dinámica de los anti-PLA2R. En las recaídas, el aumento de los anti-PLA2R suele preceder el incremento de proteinuria en 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el trasplante renal, la nefropatía membranosa recurre hasta en un 50%, y también existe la nefropatía membranosa <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>. Los datos clínicos no predicen con exactitud el riesgo de recurrencia y tienen baja correlación con la histopatología, posiblemente por la inmunosupresión añadida. La medición seriada anti-PLA2R predice mejor las recurrencias postrasplante que su valor basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. La serología anti-PLA2R+ con tinción glomerular PLA2R+ sugiere recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Los niveles séricos basales de los anti-THSD7A podrían ser también predictores de recurrencia.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamiento de la nefropatía membranosa primaria</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la nefropatía membranosa primaria tiene dos aspectos, que pueden utilizarse simultáneamente: el tratamiento nefroprotector inespecífico y el tratamiento inmunosupresor. Además, aunque no se discute en esta revisión, se debe añadir un tratamiento inespecífico del síndrome nefrótico y la prevención de sus complicaciones.</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamiento nefroprotector inespecífico</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un tercio de los pacientes con nefropatía membranosa primaria el síndrome nefrótico remite espontáneamente sin tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Las guías KDIGO 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> recomiendan tratamiento nefroprotector antiproteinúrico (IECA o ARA-II) durante al menos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para los pacientes con síndrome nefrótico y función renal conservada, además de tratamiento sintomático con hipolipemiantes, restricción sódica (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día), diuréticos y control estricto de la presión arterial. Si no hay respuesta, deberá valorarse el uso de inmunosupresores. Los inhibidores del cotransportador<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 de sodio-glucosa (SGLT2i) inducen glucosuria y diuresis osmótica, mejorando el control glucémico, la presión arterial y el peso corporal en diabéticos tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2, con o sin nefropatía. Además, disminuyen la proteinuria y ralentizan la progresión de la ERC, los eventos cardiovasculares y la mortalidad en el 30-40%, incluso en pacientes con glomerulonefritis no diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Aunque no han sido evaluados específicamente en la nefropatía membranosa primaria, se espera que las próximas guías KDIGO incluyan a los SGLT2i en el tratamiento de las nefropatías proteinúricas no diabéticas.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Inmunosupresores clásicos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es clave determinar el riesgo individual de progresión para indicar el momento y el tipo de tratamiento inmunosupresor. En pacientes de alto riesgo (FG <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, proteinuria >8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, anti-PLA2R ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RU/ml, excreción urinaria aumentada de proteínas de bajo peso molecular o con complicaciones graves del síndrome nefrótico), es mandatorio el uso de inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera línea de tratamiento recomendada es el uso alternante de glucocorticoides con ciclofosfamida durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. Se prefiere ciclofosfamida a clorambucilo por mejor tolerancia. La evidencia proviene de estudios realizados hace tres décadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>, con controles subóptimos, sin bloqueo estricto del sistema renina-angiotensina si bien su eficacia ha sido confirmada recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Los agentes alquilantes demostraron eficacia (60-70%) en la remisión del síndrome nefrótico y redujeron la progresión a ERCT. Sin embargo, los efectos adversos asociados (infecciones, infertilidad y potencialmente desarrollo de tumores) y el temor a recibir «quimioterapia», llevó a buscar alternativas más tolerables y seguras.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticalcineurínicos (ciclosporina, tacrolimus) son otra opción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Disminuyen la proliferación de células<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T y la producción de citocinas inflamatorias, y tienen efecto estabilizador en el citoesqueleto podocitario. Inducen remisión del síndrome nefrótico en el 70-80% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43,44</span></a>. Las principales limitaciones son la alta tasa de recaída post-retiro (40-50%) y su potencial nefrotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías KDIGO no recomiendan el mofetil micofenolato como primera opción, ya que la eficacia sugerida por estudios observacionales no se confirmó en ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hormona adrenocorticotropa (ACTH) activa los receptores de melanocortina y participa en procesos endocrinos, inmunomoduladores y antinflamatorios. La efectividad observada a corto y a medio plazo, incluso en casos resistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">46,47</span></a>, no se confirmó en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Rituximab y nuevas terapias biológicas</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico que disminuye la población de células B CD20+. La experiencia positiva inicial en estudios observacionales no controlados y en pacientes dependientes de anticalcineurínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">49,50</span></a> fue confirmada en ensayos clínicos recientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GEMRITUX fue un ensayo multicéntrico francés que demostró beneficio con rituximab añadido al tratamiento nefroprotector en 75 pacientes con nefropatía membranosa primaria y síndrome nefrótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Este beneficio fue significativo después de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (65% frente a 34%). Rituximab mejoró precozmente la albúmina sérica y disminuyó los anticuerpos anti-PLA2R. La incidencia de efectos adversos fue similar entre los grupos. Sin embargo, no se comparó rituximab con los inmunosupresores recomendados por las guías KDIGO.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MENTOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> fue un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad que comparó en 130 pacientes con síndrome nefrótico por nefropatía membranosa primaria rituximab (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, días 1 y 15) con ciclosporina (3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses). La dosis de rituximab se repetía a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses solo si la proteinuria disminuía ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25% pero no se alcanzaba la remisión completa. A los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses los resultados fueron similares en remisiones parciales o completas (35% frente a 49%), a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses rituximab no fue inferior a ciclosporina (60% frente a 52%) y a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses fue superior a ciclosporina (60% frente a 20%). Rituximab también fue superior en lograr remisiones completas (35% frente a 0%). Tanto la proteinuria como los anticuerpos anti-PLA2R disminuyeron más precozmente, con mayor intensidad y durante más tiempo con rituximab. Dado el conocido riesgo de recaídas postsuspensión de ciclosporina, un tratamiento más prolongado (9-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses) o una disminución más lenta de la dosis podrían haber sido una estrategia de comparación más adecuada.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">STARMEN, un ensayo clínico abierto y multicéntrico en 86 pacientes nefróticos con nefropatía membranosa primaria de España y Países Bajos, comparó el efecto sobre la remisión de la proteinuria del tratamiento secuencial tacrolimus (9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses)-rituximab (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en el mes 6), con el tratamiento alternante metilprednisolona-ciclofosfamida durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. A los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de seguimiento el grupo de ciclofosfamida alcanzó más remisiones parciales o completas (84% frente a 58%) y más remisiones completas (60% frente a 26%). Metilprednisolona-ciclofosfamida también disminuyó más precozmente y con mayor intensidad los anticuerpos anti-PLA2R, aunque no hubo diferencias a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Las recaídas fueron escasas y similares entre los grupos. En el grupo de ciclofosfamida se presentaron más efectos adversos (principalmente leucopenia e infecciones), pero sin diferencias en los eventos graves, posiblemente por las menores dosis utilizadas respecto a ensayos más antiguos (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g). Este estudio mostró que el tratamiento alquilante es superior al tratamiento secuencial. Sin embargo, dosis más elevadas de rituximab (similares al ensayo MENTOR, 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g) o la introducción más precoz del rituximab (se comparó el impacto del rituximab a los 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con el de metilprednisolona.ciclofosfamida a los 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses) podrían haber mejorado los resultados del grupo secuencial. El porcentaje de remisiones parciales o completas con la terapia secuencial fue similar al estudio MENTOR (58% frente a 60%) y rituximab puede haber condicionado la baja tasa de recaídas postsuspensión de tacrolimus (12%). Dada la similitud de resultados en el grupo de rituximab con el ensayo MENTOR, los resultados del ensayo STARMEN cuestionarían la necesidad de prescribir el fármaco nefrotóxico tacrolimus.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio piloto aleatorizado RI-CYCLO comparó en 76 pacientes italianos con nefropatía membranosa primaria y síndrome nefrótico, metilprednisolona-ciclofosfamida durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con rituximab (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, días 1 y 15)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Al año, las remisiones completas fueron más frecuentes con ciclofosfamida, pero sin alcanzar una diferencia estadísticamente significativa (32% frente a 16%; OR: 0,4; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,3-1,2). A 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años las diferencias fueron menos patentes y los eventos adversos graves también fueron similares (16% con ciclofosfamida y 19% con rituximab).</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, rituximab es una opción terapéutica válida en pacientes con síndrome nefrótico y nefropatía membranosa primaria, aunque el 40% de los pacientes no responden. Es superior al tratamiento conservador y a los anticalcineurínicos, produciendo más remisiones y disminución más precoz y sostenida de los anti-PLA2R. Sin embargo, no es superior a ciclofosfamida y es claramente inferior si se administra después de tacrolimus. La pauta secuencial, con dosis menores a las publicadas previamente administradas más tardíamente, podría atenuar el beneficio. Un punto pendiente es evaluar en ensayos aleatorizados su eficacia en pacientes con ERC más avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>, algo que sí han mostrado los agentes alquilantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 20-30% de los pacientes no responden a alquilantes o anticalcineurínicos y el 40% no responden a rituximab. Nuevos fármacos dirigidos a células<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y a células plasmáticas han mostrado resultados preliminares alentadores.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obinutuzumab es un anticuerpo monoclonal anti-CD20 totalmente humanizado que produce una disminución mucho más intensa y duradera de células B CD20+ que rituximab, vía fagocitosis dependiente de complemento y apoptosis. Dos series de casos de nefropatía membranosa primaria resistente a rituximab mostraron remisión (67% y 86%, respectivamente) precoz y sostenida en el tiempo y disminución marcada de los anticuerpos anti-PLA2R, con pocos efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">56,57</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Belimumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe al factor soluble activador de células<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B autorreactivas (BAFF/BLYSS), induciendo apoptosis. Ha mostrado eficacia clínica y serológica en pacientes con nefritis lúpica activa, incluyendo formas membranosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. En un estudio abierto y prospectivo reciente, 14 pacientes con proteinuria nefrótica persistente por nefropatía membranosa primaria (3 con tratamiento inmunosupresor previo) recibieron belimumab 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg mensual durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. Los anticuerpos anti-PLA2R disminuyeron desde la semana 12 y la proteinuria desde la semana 36. Al final del seguimiento, 9 de 14 pacientes (64%) alcanzaron remisión parcial o completa. Los eventos adversos fueron similares a los de otros estudios (3 de 14 pacientes tuvieron eventos graves, ningún fallecido). Hay ensayos clínicos controlados que reclutan pacientes para comparar belimumab con placebo o estudiar la terapia secuencial rituximab-belimumab.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las células plasmáticas de memoria productoras de autoanticuerpos son responsables de la persistencia de autoanticuerpos y de la autoinmunidad crónica, condicionando recaídas y refractariedad a la inmunosupresión convencional, incluyendo rituximab. Bortezomib es un inhibidor del proteosoma autorizado para tratar el mieloma múltiple y el linfoma no Hodgkin. Induce apoptosis de células plasmáticas de alto recambio, detención en la fase G2-M del ciclo celular e inhibe NF-kappa-B. Ha mostrado eficacia en la nefritis lúpica refractaria a la inmunosupresión convencional. Un caso de nefropatía membranosa primaria con síndrome nefrótico sin respuesta a ramipril ni a altas dosis de glucocorticoides entró en remisión parcial a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y completa a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras 4 dosis de bortezomib, con disminución de anti-PLA2R y pocos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. No hemos encontrado ensayos en curso para nefropatía membranosa primaria con bortezomib ni con daratumumab, un anticuerpo anti-CD38 que disminuye de manera efectiva la población plasmocitaria. Ambos podrían ser una alternativa lógica para casos refractarios a tratamientos inmunosupresores convencionales.</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefropatía membranosa primaria es una enfermedad renal autoinmune asociada a diferentes autoanticuerpos. Los anticuerpos predominantes anti-PLA2R tienen alta sensibilidad y especificidad para su diagnóstico y en ciertas condiciones podrían hacer innecesaria la biopsia renal. Los cambios en los niveles de anti-PLA2R preceden a los cambios en la proteinuria, predicen el curso clínico y permiten monitorizar la respuesta al tratamiento. El rol diagnóstico y pronóstico del resto de autoanticuerpos requiere validación clínica.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento debe adecuarse al perfil de riesgo individual de progresión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Los pacientes con alto riesgo deben tratarse con ciclofosfamida y glucocorticoides y los de riesgo intermedio, con rituximab o anticalcineurínicos. Las nuevas terapias biológicas anti-células<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y anti-células plasmáticas pueden ser alternativas válidas para casos refractarios, recaídas frecuentes y dependencia o intolerancia a tratamientos convencionales. Sin embargo, su eficacia clínica y su perfil de seguridad necesitan ser demostrados en ensayos formales y con seguimiento adecuado.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiación</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente manuscrito no ha recibido ningún financiamiento ni beca.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno por parte de los dos autores.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1631654" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1455819" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1631655" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1455818" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología y cuadro clínico" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Patogénesis de la nefropatía membranosa" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Nefritis experimental de Heymann" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Anti-PLA2R, anti-THSD7A y otros autoanticuerpos frente a antígenos podocitarios" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Factores genéticos y medioambientales" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Complemento" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Papel de los linfocitos T y B reguladores" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Diagnóstico y pronóstico de la nefropatía membranosa primaria" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Hallazgos histopatológicos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Rol de los autoanticuerpos en el diagnóstico y la monitorización" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Tratamiento de la nefropatía membranosa primaria" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Tratamiento nefroprotector inespecífico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Inmunosupresores clásicos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Rituximab y nuevas terapias biológicas" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-11-23" "fechaAceptado" => "2021-02-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1455819" "palabras" => array:5 [ 0 => "Nefropatía membranosa primaria" 1 => "Síndrome nefrótico" 2 => "Anticuerpos anti-PLA2R" 3 => "Terapia inmunosupresora" 4 => "Tratamiento anti-CD20" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1455818" "palabras" => array:5 [ 0 => "Membranous nephropathy" 1 => "Nephrotic syndrome" 2 => "Anti-PLA2R antibodies" 3 => "Immunosuppressive therapy" 4 => "Anti-CD20 treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La nefropatía membranosa primaria es una enfermedad renal autoinmune y la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto. Del 70 al 80% de los casos están causados por anticuerpos anti-PLA2R y en menor porcentaje por anticuerpos anti-THSD7A y otros autoanticuerpos recientemente descubiertos, cuya confirmación y validación clínica están pendientes. Estudios piloto y ensayos clínicos recientes han mostrado que diversos agentes biológicos dirigidos frente a las células productoras de autoanticuerpos son eficaces en el control de la enfermedad con un mejor perfil de seguridad que los inmunosupresores inespecíficos clásicos.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En esta revisión narrativa actualizamos conceptos clave sobre la patogenia y el diagnóstico mediante autoanticuerpos y biopsia renal de la nefropatía membranosa primaria. Además, proponemos un algoritmo diagnóstico, terapéutico y de seguimiento de la respuesta al tratamiento, comparamos la eficacia y la seguridad de los tratamientos actualmente disponibles, incluyendo el rituximab y nuevas terapias biológicas, e identificamos necesidades clínicas no cubiertas.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Primary membranous nephropathy is an autoimmune kidney disease and the most common cause of nephrotic syndrome in adults. About 70%-80% of cases are caused by anti-PLA2R antibodies. Its association with anti-THSD7A antibodies and other autoantibodies has also been described. Recent pilot studies and clinical trials have shown that several biological agents targeting autoantibody-producing cells are effective in controlling the disease with an acceptable safety profile.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In this narrative review, we update key concepts about the pathogenesis, autoantibody-based diagnosis, and kidney biopsy findings in primary membranous nephropathy. In addition, we propose a diagnostic and therapeutic algorithm, including guidance on monitoring the response to therapy. We compare the efficacy and safety of currently available treatments, including rituximab and new biological agents, and identify unmet clinical needs.</p></span>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sobre patogénesis de la nefropatía membranosa primaria:</span> (membranous nephropathy [MeSH Terms] OR membranous glomerulonephritis) AND (pathogenesis OR immunopathology): 4.052 resultados.</p> <p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sobre diagnóstico de la nefropatía membranosa primaria:</span> (membranous nephropathy [MeSH Terms] OR membranous glomerulonephritis) AND (diagnostic test [MeSH Terms] OR autoantibodies): 643 resultados</p> <p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sobre tratamiento de la nefropatía membranosa primaria:</span> (membranous nephropathy [MeSH Terms] OR membranous glomerulonephritis) AND (immunosuppressive therapy OR immunosuppression OR biological therapy) AND ((clinical trial[Publication Type]) OR (therapeutic use[MeSH Subheading]) OR (randomized controlled trial[Publication Type])): 169 resultados.</p>" "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Estrategia de búsqueda en PubMed (MedLine)" "identificador" => "sec0095" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1668 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 519788 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mecanismos patogénicos implicados en el desarrollo de la nefropatía membranosa primaria y principales dianas terapéuticas.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores genéticos (HLA-I/HLA-II, PLA2R) y medioambientales (polución, tabaquismo, virus) favorecen la autoinmunidad (producción de citocinas proinflamatorias y autoanticuerpos). La unión anti-PLA2R-PLA2R en el podocito forma inmunocomplejos <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>, activa el complemento y genera estrés oxidativo y daño podocitario, condicionando proteinuria. La proteinuria causa lesión tubular, fibrosis tubulointersticial y disfunción renal progresiva. Otros antígenos podocitarios son THSD7A, NELL-1 y Sema-3B.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CsA y TAC inhiben la proliferación de células<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T y estabilizan la citoarquitectura podocitaria. Rituximab y obinutuzumab (anti-células B-CD20+) y belimumab (anti-BLyS/BAFF) inducen apoptosis de las células<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B, disminuyendo su proliferación y maduración a plasmocitos. Bortezomib y daratumumab (anti-CD38) inducen apoptosis de plasmocitos, disminuyendo la producción de autoanticuerpos. Eculizumab inhibe el factor C5 del complemento.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anti-PLA2R: anticuerpos contra el receptor de la fosfolipasa A2; BLyS/BAFF: factor estimulador de linfocitos B; C5: factor C5 del complemento; C5b-9: complejo de ataque de membrana del complemento; CPA: célula presentadora de antígeno; CsA: ciclosporina A; HLA: antígeno leucocitario humano; IL: interleucina; MBG: membrana basal glomerular; NELL-1: proteína codificante de tejido neural; PLA2R: receptor de la fosfolipasa A2; ROS: especies reactivas de oxígeno; Sema3B: semaforina 3B: TAC: tacrolimus; THSD7A: proteína 7A con dominio de trombospondina tipo 1.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1449 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 964732 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones histopatológicas características en nefropatía membranosa primaria.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Engrosamiento global de capilares glomerulares, con aspecto rígido, similares a las asas de alambre del lupus, pero no segmentarias, sino globales (hematoxilina-eosina). B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metenamina de plata. Izquierda: aspecto apolillado, como vacuolas o burbujas en la pared capilar. Derecha: espigas <span class="elsevierStyleItalic">(spikes)</span> que prolongan la membrana basal glomerular. C)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glomeruloesclerosis focal y segmentaria, marcador de cronicidad que indica enfermedad avanzada y peor pronóstico. Metenamina de plata. D)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunofluorescencia. Depósito de IgG global y difuso en capilares glomerulares, con patrón granular. E)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunohistoquímica. IgG4 positivo, característico de la nefropatía membranosa primaria. F)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunohistoquímica. Tinción antirreceptor de la fosfolipasa A2 (PLA2R) en capilares glomerulares.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(Cortesía Dr. Pablo Cannata, Anatomía Patológica, Fundación Jiménez Díaz).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 3468 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 527544 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aproximación diagnóstica y terapéutica a la nefropatía membranosa primaria.</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se puede plantear tratamiento nefroprotector sin biopsia renal en pacientes de bajo riesgo, anti-PLA2R+, comorbilidades importantes y sin otra causa evidente del síndrome nefrótico. La nefroprotección implica tratamiento antiproteinúrico (IECA/ARA-II) durante al menos 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, control estricto de peso, dieta y presión arterial. En un futuro cercano podrían usarse los SGLT2i.</p> <p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tras rituximab, control mensual o bimensual de anticuerpos anti-PLA2R durante los primeros 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, luego cada 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, según respuesta.</p> <p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En pacientes de alto riesgo y albúmina sérica <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5-2,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl se recomienda antiagregantes o anticoagulación, sopesando riesgo/beneficio según edad y comorbilidades.</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Para definición de respuesta y dosis de medicamentos se recomiendan las referencias 38 y 42.</p> <p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos; aPLA2R: anticuerpos anti-PLA2R; ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II; C3: complemento C3; C4: complemento C4; CsA: ciclosporina A; CYC: ciclofosfamida; Dx: diagnóstico; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; GC: glucocorticoides; IECA: inhibidores de la enzima conversora de angiotensina; IgG: inmunoglobulina G; IS: inmunosupresión; NM: nefropatía membranosa; RP/RC: remisión completa o parcial; RTX: rituximab; SGLT2i: inhibidores del cotransportador-2 de sodio-glucosa; TAC: tacrolimus; TFGe: tasa estimada de filtración glomerular; VHB: virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B; VHC: virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AINE: anti-inflamatorios no esteroideos; ANCA: anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos; Anti-LRP2: anticuerpos contra la proteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 relacionada con el receptor de lipoproteína de baja densidad; Anti-NELL-1: anticuerpos contra la proteína codificante de tejido neural; Anti-PLA2R: anticuerpos contra el receptor de la fosfolipasa A2; Anti-Sema3B: anticuerpos contra la semoforina 3B; Anti-THSD7A: anticuerpos contra la proteína 7A con dominio de trombospondina tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1; Anti-TNFα: anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral alfa; COX-2: ciclooxigenasa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2; IgA: inmunoglobulina A; LES: lupus eritematoso sistémico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Anticuerpos asociados a nefropatía membranosa primaria</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Anti-PLA2R (positividad en 70%-80% de casos)• Anti-THSD7A (positividad en 3%-5% de casos)• Anti-NELL-1 (positividad <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5%)• Anti-alfa-enolasa• Anti-aldosa-reductasa• Anti-superóxido-dismutasa-2• Anti-Sema3B (predominante en población pediátrica)• Anti-LRP2 (afectación fundamentalmente tubulointersticial con datos de nefropatía membranosa segmentaria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Procesos asociados a nefropatía membranosa secundaria</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades autoinmunes y/o inflamatorias.</span> LES (clase V), vasculitis ANCA, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, enfermedad por IGg4, sarcoidosis, fibrosis retroperitoneal, tiroiditis autoinmune de Hashimoto, enfermedad de Graves, espondilitis anquilosante, pénfigo bulloso, dermatitis herpetiforme, cirrosis biliar primaria, enteropatías del intestino delgado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleItalic">Coexistencia con otras enfermedades renales primarias autoinmunes.</span> Nefropatía por IgA, enfermedad anti-membrana basal glomerular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades aloinmunes.</span> Nefropatía membranosa antenatal aloinmune, trasplante de progenitores eritropoyéticos, enfermedad del injerto contra huésped, glomerulopatía del trasplante y <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades infecciosas.</span> Virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B, virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C, virus de la inmunodeficiencia humana, bacterias (lepra, sífilis, tuberculosis, brucelosis), parásitos (malaria, esquistosomiasis, filariasis, quiste hidatídico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades neoplásicas.</span> Hematológicas (disproteinemias, linfoma no Hodgkin), tumores sólidos (pulmón, próstata, colon, feocromocitoma, melanoma, mesotelioma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleItalic">Fármacos o toxinas.</span> AINE, inhibidores de la COX-2, sales de oro, sales de mercurio, D-penicilamina, anti-TNFα, captopril, hidrocolorotiazida, hidralazina, probenecid, sulindac, trimetadiona, clometiazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• <span class="elsevierStyleItalic">Miscelánea.</span> Sarcoidosis, enfermedad de células falciformes, síndrome de Fanconi, enfermedad de Kimura, síndrome urémico-hemolítico, deficiencia de alfa-1-antitripsina, síndrome de Guillain-Barré, hiperplasia nodular linfoide angiofolicular, paniculitis de Weber-Christian \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2780315.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Enfermedades asociadas a nefropatía membranosa</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">C1q: fracción C1q del complemento; IgA: inmunoglobulina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A; IgG: inmunoglobulina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G; IgM: inmunoglobulina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M; PLA2R: receptor de la fosfolipasa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A2; THSD7A: proteína 7A con dominio de trombospondina tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nefropatía membranosa primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nefropatía membranosa secundaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Microscopia óptica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 8 células inflamatorias/glomérulo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Proliferación endotelial o mesangial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Semilunas o crescientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunofluorescencia/inmunohistoquímica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hallazgo de inmunoglobulinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Policlonal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poli o monoclonal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Subtipo o subclase predominante de IgG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IgG4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IgG1, IgG2 e IgG3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Patrón <span class="elsevierStyleItalic">«full house»</span> (IgA, IgM, C1q) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PLA2R en capilares glomerulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>THSD7A en capilares glomerulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IgG en la membrana basal tubular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Microscopia electrónica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Depósitos electrodensos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subepiteliales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subepiteliales, subendoteliales y/o mesangiales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inclusiones tubulorreticulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2780313.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hallazgos histopatológicos clave para diferenciar la nefropatía membranosa primaria de la secundaria</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CsA: ciclosporina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A; EA: cualquier tipo de efecto adverso; GC-CYC: glucocorticoides con ciclofosfamida; n: tamaño de la muestra; NIAT: tratamiento conservador no inmunosupresor; RC/RP: remisión completa o parcial; RI: respuesta inmunológica (definida por la negativización de los anti-PLA2R); RTX: rituximab; TAC: tacrolimus.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ensayo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lugar (país) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RC/RP (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RI (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EA (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GEMRITUX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Francia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RTX + NIAT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NIAT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65% frente a 34% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50% frente a 12% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16% frente a 13% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MENTOR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EE.UU., Canadá \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">130 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CsA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60% frente a 20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66% frente a 13% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71% frente a 78% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">STARMEN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">España, P. Bajos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TAC-RTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC-CYC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58% frente a 84% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62% frente a 56% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91% frente a 98% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RI-CYCLO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC-CYC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62% frente a 73% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83% frente a 88% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43% frente a 43% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2780314.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hallazgos comparativos de los principales ensayos clínicos aleatorizados de rituximab en nefropatía membranosa primaria</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:60 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Primary membranous nephropathy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "W. Couser" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2215/CJN.11761116" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin J Am Soc Nephrol." "fecha" => "2017" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "983" "paginaFinal" => "997" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28550082" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0310" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L.H. Beck Jr." 1 => "R.G. Bonegio" 2 => "G. Lambeau" 3 => "D.M. Beck" 4 => "D.W. Powell" 5 => "T.D. Cummins" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa0810457" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." 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