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En el estudio inicial de TCMD64 se observó afectación extraganglionar con lesión de tejido blando paravertebral torácica izquierda (flecha en A), lesión sólida renal derecha (asterisco en B) y masa pélvica derecha con recubrimiento vascular (flecha en C) e infiltración de músculo piriforme (asterisco en C).</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las imágenes D, E y F reflejan la desaparición de las masas paravertebral torácica, la tumoración renal, así como de la masa pélvica.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La paciente continúa en RC 3 años y 8 meses después.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Nieves Gómez León, Gema Vega, Beatriz Rodríguez-Vigil Junco, Carlos Suevos Ballesteros" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Nieves" "apellidos" => "Gómez León" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Gema" "apellidos" => "Vega" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Beatriz" "apellidos" => 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Aunque se han descrito más de 58 especies y 70 serogrupos, <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span> serogrupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 es la responsable del 70-90% de los casos de infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. Desde que el organismo fue identificado por primera vez en 1976, ha sido reconocido como una causa relativamente común de neumonía adquirida en la comunidad, originando entre el 2 y el 9% de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En las últimas décadas se ha observado un incremento de la incidencia global, probablemente en relación con una mayor notificación de la enfermedad, la mejoría de las pruebas diagnósticas y un cambio en las condiciones meteorológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su incidencia tiene importantes variaciones geográficas y estacionales. En España, en la década pasada, la tasa fue de 22 a 35 casos por 1.000.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, con una mayor incidencia de casos en la zona del Mediterráneo oriental y en la parte nororiental de la Península. En este estudio la incidencia en Galicia está por debajo de la media nacional; sin embargo, en análisis más recientes se demuestra un aumento de la incidencia en esta comunidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la detección de antígeno urinario de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> está limitado al serogrupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, este es el test diagnóstico de primera línea desde su introducción en 1995. En Europa, la proporción de casos diagnosticados gracias a este test se ha incrementado desde el 15% en esta fecha hasta más del 90% en 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En Estados Unidos, en los últimos años el diagnóstico se realiza mediante el antígeno, y solo el 5% de los casos son confirmados mediante cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro hospital se comenzó a realizar antigenuria de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> a partir del año 2001. Previamente solo se realizaba serología, y el número de diagnósticos era anecdótico. Desde entonces, el número de casos se ha ido incrementando de forma progresiva, con una cifra apreciable en los últimos años. Basándonos en estos datos, decidimos analizar el perfil epidemiológico y clínico de la neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en nuestra área sanitaria desde la introducción de la antigenuria como prueba diagnóstica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Método</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo de todos los pacientes con antigenuria positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> atendidos en el Hospital Universitario Lucus Augusti en el periodo comprendido entre enero de 2001 y diciembre de 2015. Se consideró el diagnóstico de neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en pacientes con clínica y patrón radiológico compatibles que además presentasen antígeno urinario positivo para el serogrupo 1 de <span class="elsevierStyleItalic">L.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pneumophila</span>. La detección del antígeno de <span class="elsevierStyleItalic">L.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pneumophila</span> serogrupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 se realizó desde el año 2001 hasta marzo del 2015 con la prueba inmunocromatográfica (Binax NOW<span class="elsevierStyleSup">®</span> Legionella Urinary Antigen; Alere)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, tras concentración de la orina con un dispositivo de ultrafiltración (Millipore). Desde abril de 2015 hasta final del estudio se utilizó una prueba de inmunofluorescencia (Sofia Legionella FIA; Quidel)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Desde que se empezó a utilizar la prueba de inmunofluorescencia y hasta el final del periodo de estudio, todas las orinas positivas se confirmaron repitiendo la prueba tras calentar la orina hasta ebullición y posterior centrifugación.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron los datos epidemiológicos, los factores de riesgo y los datos clínicos, así como el patrón radiológico y el analítico. Se registraron el tratamiento antibiótico recibido y la evolución del paciente. El índice pronóstico se estableció mediante la escala de FINE. Las variables cualitativas fueron expresadas como valor absoluto y porcentaje. Las variables cuantitativas se expresaron como media y su correspondiente desviación estándar. Se estudió la relación entre las variables independientes analizadas y una evolución clínica desfavorable, entendida esta como necesidad de ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI) o muerte. En la comparación de las variables cualitativas se utilizó el test chi cuadrado, y en la comparación de dos variables cuantitativas se utilizó el test t de Student. Las variables que resultaron estadísticamente significativas fueron incluidas en un análisis de regresión logística. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 136 casos con neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>. De los 145 pacientes con antigenurias positivas, 9 fueron excluidos. De estos, 7 se interpretaron como fiebre de Pontiac por tener un cuadro clínico sugestivo y 2 habían presentado neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en los meses previos, por lo que se asumieron como falsos positivos. Ciento quince (84,6%) fueron hombres y 21 (13,6%) mujeres, con una edad media de 64,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16,9). El 46,3% fueron mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontraron 41,2 casos/1.000.000 habitantes. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se expone el número de casos por año, objetivándose un aumento de los diagnósticos a lo largo del periodo estudiado, pasando la tasa en los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>últimos años del estudio con respecto a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>primeros de 10,9 a 64,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos/1.000.000. También el número de antigenurias realizadas se incrementó 3,4 veces entre estos dos períodos. Durante los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>quinquenios del estudio, el porcentaje de neumonías por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> con respecto al resto de neumonías se fue incrementando, pasando del 0,9 al 2,9 y al 15%, respectivamente. Casi un 50% de los casos tuvieron lugar entre los meses de septiembre y noviembre. En contraste, otras neumonías bacterianas predominaron entre enero y marzo (el 31% de ellas).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a la forma de adquisición, ninguno de los casos estudiados presentó un origen nosocomial; 121 fueron casos esporádicos y 15 adscritos a dos brotes. De estos últimos, 11 tuvieron lugar en el año 2014, observándose la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en los circuitos de agua caliente de 2 residencias de ancianos. Solo 4 de los casos esporádicos se asociaron a viajes.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 82,3% (112/136) de los pacientes se encontró alguna condición predisponente, siendo el tabaquismo la más frecuente (59,6%, 81/136) seguido por EPOC y alcoholismo (ambos 22,1%, 30/136). El 21,32% (29/136) de los pacientes tenían cáncer, VIH u otro tipo de inmunosupresión. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se exponen los factores de riesgo y las comorbilidades por orden de frecuencia. En cuanto a la distribución por sexos, los hombres eran más jóvenes (62,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16,6 vs 71,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17,3; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,022) y consumían con más frecuencia alcohol (26,1% vs 0%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,008) y tabaco (67,8% vs 14,3%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran los datos clínicos, y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>, los hallazgos de laboratorio analizados. Los síntomas más comunes fueron fiebre (96%, 131/136), mialgias (51,5%, 70/136) y tos (57,4%, 78/136). El 39% (53/136) tuvo confusión. Aunque el 49,3% (68/136) presentaron hiponatremia, en tan solo el 9,6% (13/136) de los casos fue de grado al menos moderado (sodio <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130). El 57,8% cursaron con hipertransaminasemia y el 54,4% con hematuria microscópica. El 30% (41/136) cursaron sin ninguna sintomatología respiratoria. La imagen radiológica más frecuente fue la consolidación unilobar (70,6%, 96/136). El 11,8% (16/136) fueron multilobares, el 8% (11/136) cursaron con derrame pleural y tan solo un caso se cavitó.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi el 60% (80/136) fueron diagnosticados en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y el 88,9% en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. El 85% (116/136) necesitaron ingreso hospitalario, con una estancia media de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días. Los días de ingreso se redujeron con el paso de los años, de tal forma que la estancia media pasó de 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días en el periodo 2001-2008 a 10,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días en el periodo 2009-2015. Asimismo, mientras que en el primer periodo ingresaron todos los pacientes, en el segundo el 19% se manejaron de forma ambulatoria (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,007). En lo que se refiere al pronóstico, el 53,7% (73/136) recibieron la clasificación de neumonías FINE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV-V. En el análisis por grupos de edad, los pacientes mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años presentaron estadios FINE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV-V en el 77% de los casos, mientras que en los menores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años fue del 30%.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 80,1% (109/136) de los pacientes recibieron un tratamiento antimicrobiano empírico adecuado. El otro 19,9% (27/136) fueron tratados inicialmente solo con un betalactámico, modificándose dicho tratamiento tras recibir el resultado de la antigenuria, habitualmente obtenido dentro de las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Esta circunstancia no se asoció a un peor pronóstico (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ns). La duración media de la terapia fue de 13,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,6 días, siendo el antibiótico más empleado el levofloxacino (95,6%, 130/136). Se asoció un segundo fármaco activo frente a <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en el 13,2% de los casos. La combinación usada con más frecuencia fue levofloxacino y azitromicina, con un 11,8% (16/136).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 11,7% (16/136) precisaron ingreso en la UCI y el 4,4% (6/136) fallecieron. En el análisis univariante se asociaron con evolución desfavorable (ingreso en UCI o muerte) la presencia de tabaquismo, EPOC, disnea, confusión, SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> baja, FINE ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV y demora diagnóstica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). De ellos, solo el EPOC (OR 4,7, IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95% 1,4-15,4), la saturación de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al ingreso menor del 90% (OR 6,9, IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95% 2,0-23,3) y FINE ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV (OR 9,8, IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95% 1,2-82,8) resultaron factores de riesgo independientes en el análisis multivariante, con un área bajo la curva ROC obtenida de 0,874 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95% 0,798-0,949, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio, <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> es una causa cada vez más frecuente de neumonía adquirida en la comunidad, con tasas que en los últimos años se sitúan entre las más altas de España. Existe un claro predominio en varones de edad avanzada, con un elevado porcentaje de comorbilidades. En lo que respecta a la clínica, patrón radiológico y tratamiento, nuestros datos son consistentes de manera general con lo publicado hasta la fecha. Aunque la mortalidad ha sido reducida, continúa siendo un patógeno frecuente en las neumonías que requieren ingreso en la UCI.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> es una entidad infradiagnosticada e infradeclarada a nivel mundial. La incidencia en Estados Unidos se ha incrementado en un 286% del año 2000 al 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, y en Europa ha pasado de 4 casos/1.000.000 en 1995 a 13,5 en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Francia, Alemania, Italia y España representan el 70,3% de todos los casos, al tratarse de países donde la enfermedad es de declaración obligatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia en nuestro país está entre las más altas de Europa desde hace años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, aunque existen importantes diferencias regionales. Desde la introducción y el incremento progresivo de peticiones de antigenuria en nuestro centro, la incidencia ha aumentado notablemente, de forma similar a otras áreas de nuestro país. Sin embargo, en otras comunidades autónomas la incidencia se ha estabilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En los últimos años del estudio nuestra incidencia iguala a Cataluña, que en 2014 tenía la más alta de España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No sabemos cuáles son las causas de este aumento sostenido de casos en nuestro estudio, pero el hecho de tener una de las poblaciones más envejecidas de España (más del 30% son mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> puede contribuir a ello, dada la relación lineal entre edad e incidencia de legionelosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Otros factores, como el cambio en las condiciones meteorológicas, con un incremento de las temperaturas en nuestro medio en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, y el aumento reciente de uso de dispositivos que crean aerosoles, también podrían ser otros factores favorecedores. Como en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>, hemos tenido un predominio de casos en otoño, a diferencia de otras neumonías, que predominan en los meses de invierno.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consecuentemente a la elevada edad media de nuestros pacientes, estos presentan más comorbilidad que en otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, de tal forma que más del 70% tienen alguna enfermedad de base, encontrándose entre las más frecuentes la EPOC y la diabetes. Como en otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, el factor de riesgo predominante es el tabaquismo, seguido por el consumo de alcohol, sobre todo cuando analizamos al sexo masculino por separado. Otros factores predisponentes descritos en otras series, como las enfermedades hematológicas, infección por VIH u otros estados de inmunodepresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, fueron menos prevalentes.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la clínica, nuestra serie no difiere sustancialmente de lo descrito en la bibliografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, con menor frecuencia de manifestaciones pulmonares y mayor de extrapulmonares que en la neumonía neumocócica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. También encontramos algunas alteraciones de laboratorio frecuentes, como la microhematuria, que pocas veces se encuentra en otro tipo de neumonías. Algunos hallazgos clínicos, como la bradicardia relativa, o analíticos, como la hipofosfatemia, no analizados en nuestro trabajo, también se han asociado a la neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> con una mayor especificidad según algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta al patrón radiológico, Benito et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> describen afectación multilobar en más del 50% y derrame pleural en el 13,4%. En nuestra serie, estas cifras son inferiores: en el 29,4% se afectó más de un lóbulo pulmonar, y solo el 8% desarrollaron derrame pleural.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neumonías más graves según la escala de FINE sucedieron en los grupos de mayor edad. Se registraron cuadros clínicamente graves en más de la mitad de los casos, lo que supone que de forma predominante se requiera un manejo hospitalario y que un porcentaje significativo de los pacientes precisen cuidados intensivos. No obstante, en nuestro trabajo este porcentaje fue ligeramente inferior al de otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y se produjo un descenso progresivo del número de enfermos ingresados en la UCI durante el periodo estudiado (el 26% en el primer quinquenio frente al 10% en los últimos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años).</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparación con otras series más antiguas de nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, destaca la baja mortalidad de nuestra casuística, a pesar de la elevada edad media y el alto porcentaje de comorbilidades de nuestros pacientes y la relativa frecuencia de tratamiento empírico inadecuado. El diagnóstico cada vez más precoz, la inclusión de casos más leves gracias a la utilización cada vez más frecuente de la antigenuria, y el uso cada vez mayor de doble tratamiento con betalactámico y quinolona probablemente justifiquen estos hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, en una época de gran preocupación por el gasto sanitario y por el incremento de las resistencias bacterianas, la sobreutilización de test diagnósticos y de antibióticos puede ser un problema.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta a la utilización de las antigenurias, en nuestro centro se incrementaron en un 320% desde su introducción, y en el último año del estudio solo el 1,7% resultaron positivas (25/1481). Mientras algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> sugieren que este test solo debería utilizarse si existen predictores clínicos sugestivos de la enfermedad, las guías de la IDSA-ATS son mucho menos restrictivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Aun con estas normas, parece claro que existe una sobreutilización de esta prueba en nuestro medio.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta a la utilización de antimicrobianos en nuestro centro, un elevado porcentaje de los pacientes son ingresados con una combinación de betalactámico y quinolona desde el servicio de urgencias, y en muchos de estos casos no se obtendrá un diagnóstico etiológico. En nuestra unidad, desde el año 2004, en las neumonías de características atípicas damos 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días de levofloxacino, que reducimos a 10 en los casos con rápida respuesta y en ausencia de inmunodepresión. Sin embargo, algunos autores recomiendan tratamientos más cortos: 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días con levofloxacino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días con azitromicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Por contra, otros autores recomiendan pautas más largas, debido a que <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> es un patógeno intracelular y las terapias cortas pueden facilitar la recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitación del estudio es su carácter retrospectivo. Además, los pacientes han sido atendidos en diversos servicios del hospital, lo que implica diferencias en la recogida de datos. Por otro lado, no se realizó un estudio etiológico exhaustivo a todos los pacientes con neumonía. Además, la única técnica empleada por nosotros fue la antigenuria, que tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad para <span class="elsevierStyleItalic">L.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pneumophila</span> serogrupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 que oscila entre el 56 y el 99%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. No obstante, posee una baja sensibilidad para el subtipo Lp1 Mab 3/1-negativo (aproximadamente el 15% del serogrupo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1) y no detecta otros serogrupos o especies, por lo cual un porcentaje de pacientes con este tipo de neumonía no han sido incluidos. Nuevas técnicas, como la PCR, incluirían diferentes serotipos y serogrupos, con una sensibilidad mayor que el cultivo y una mayor rapidez, aunque todavía no están validadas para ser aplicados en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. De todas formas, nuestros datos son similares a los publicados en otros estudios, por lo cual consideramos que se acercan a la realidad de la enfermedad en nuestro medio.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso, de los datos analizados se desprende que la incidencia de la neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> ha aumentado durante el periodo estudiado y es muy elevada en los últimos años. La edad media y el porcentaje de comorbilidades son más elevados que en otras series de nuestro país. A pesar de ello, la mortalidad ha sido reducida, probablemente debido al diagnóstico precoz, gracias al uso cada vez más frecuente de la antigenuria y al empleo de quinolonas. En nuestro centro, desde la introducción de la antigenuria la serología ha perdido utilidad en el diagnóstico de esta enfermedad y es necesario definir mejor las indicaciones de la prueba de antigenuria y qué pacientes con neumonía pueden beneficiarse del empleo de quinolonas.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1082242" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1027117" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1082243" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1027116" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-10-30" "fechaAceptado" => "2018-03-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1027117" "palabras" => array:3 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>" 1 => "Neumonía atípica" 2 => "Antigenuria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1027116" "palabras" => array:3 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>" 1 => "Atypical pneumonia" 2 => "Antigenuria" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mayoría de los datos de la neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en nuestro país proceden del área mediterránea, y apenas existen estudios en la zona del Noroeste. Con este trabajo se pretende conocer la situación de la infección en nuestro medio.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo de todos los pacientes con antigenuria positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en el Hospital Universitario Lucus Augusti de Lugo desde 2001, año en que se introdujo la antigenuria como prueba diagnóstica en nuestro centro, hasta 2015. Se analizaron datos epidemiológicos, factores de riesgo, hallazgos clínicos, radiológicos, analíticos y evolutivos.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se registraron 136 pacientes. Si comparamos los primeros 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años del estudio con los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>últimos, la incidencia aumentó de 10,9 a 64,5 casos/1.000.000, el número de peticiones de antigenuria se incrementó 3,4 veces, y con respecto a otras neumonías, <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> pasó del 0,9 al 15% de ellas. La edad media fue de 64,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, y el 84,6% fueron varones. El 74,3% tenían comorbilidades. Los varones fueron significativamente más jóvenes (62,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16,6 vs 71,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17,3) y consumían más alcohol (26,1% vs 0%) y tabaco (67,8% vs 14,3%). El 88,9% se diagnosticaron dentro de las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y la mayoría recibió levofloxacino (95,6%). El 85% necesitaron ingreso hospitalario, el 11,7% en UCI y el 4,4% fallecieron.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Coincidiendo con la introducción de la antigenuria, se observa un aumento de incidencia de neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en nuestra área sanitaria, con tasas en los últimos años que se sitúan entre las más altas de nuestro país. A pesar de tener pacientes con elevada edad media y un alto porcentaje de comorbilidades, la mortalidad fue reducida.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Most of the data on <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> pneumonia in our country come from the Mediterranean area, and there are few studies from the Northwest area. This study tries to assess the situation of this infection in this area.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retrospective study of all patients with positive <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> antigenuria treated at the University Hospital Lucus Augusti in Lugo (Spain) from 2001, the year in which this test was introduced in our centre, until 2015. We analysed epidemiological data, risk factors, clinical, radiological and biochemical findings, and clinical outcome.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The sampled included 136 patients. When comparing the first five years of the study with the last five, the incidence increased from 10.9 to 64.5 cases/1,000,000; the number of antigenuria requests increased 3.4 times, and compared to other pneumonia aetiologies <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> increased from 0.9% to 15%. The mean age was 64.1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years and 84.6% were males; 74.3% had comorbidities. Males were significantly younger (62.7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16.6 vs 71.9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17.3) and consumed more alcohol (26.1% vs 0%) and tobacco (67.8% vs 14.3%). Diagnosis was established within the first 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours in 88.9% of cases and most received levofloxacin (95.6%). Hospitalisation was needed in 85% of cases, 11.7% in ICU and 4.4% died.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">After the introduction of antigenuria there was an increase in the incidence of <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> pneumonia recorded in our health area. Its rate in recent years has been one of the highest in our country. Despite the fact that the patients had advanced age and comorbidities, mortality was low.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1163 "Ancho" => 2459 "Tamanyo" => 106365 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Número de casos por año en el periodo 2001-2015.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Pérez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tabaquismo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">81 (59,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Consumo de alcohol</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 (22,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad de base</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">101 (74,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 (22,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27 (19,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neoplasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 (12,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad renal crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 (11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 (8,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1847686.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores de riesgo para neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span></p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Datos clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fiebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">131 (96,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78 (57,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mialgias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70 (51,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Confusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53 (39) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 (36,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor torácico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 (17,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Expectoración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 (17,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síntomas digestivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 (16,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1847685.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos clínicos al ingreso</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Datos de laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Leucocitos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>< 5.000 cél/μl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (2,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5.000-12.000 cél/μl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59 (43,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 12.000 cél/μl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">73 (53,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Plaquetas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤ 150.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33 (24,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 150.000-≤ 400.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">103 (75,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Saturación basal O</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤ 90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 (29,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">96 (70.6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sodio</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥ 135 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">69 (50,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>129-134 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54 (39,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125-129 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 (7,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>< 125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (2,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hipertransaminasemia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78 (57,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hematuria microscópica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 (36,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1847683.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos analíticos al ingreso</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">UCI o muerte</th><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR</th><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95%</th><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Saturación O<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">92,4 ± 3,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">85,3 ± 6,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Saturación O<span class="elsevierStyleInf">2</span> < 90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,1-25,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,1 ± 1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,7 ± 0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FINE ≥ IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">94,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,6-157,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Relación con brote \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0-3,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,346 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5-4,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,545 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad renal crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4-5,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,549 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neoplasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4-5,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,637 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alcoholismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4-3,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,678 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tabaquismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-10,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,041 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,4-18,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,1-8,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,021 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Confusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,3-9,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fiebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">96,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1-6,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,739 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síntomas respiratorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">69,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4-3,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,623 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síntomas digestivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,8-7,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,095 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mialgias/artralgias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">49,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,6-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,389 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertransaminasemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,8-7,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,098 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hiponatremia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,6-4,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,315 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hematuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,9-6,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,059 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Derrame pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1-5,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,656 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antibiótico incorrecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3-2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1847684.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Análisis univariante de factores pronósticos relacionados con evolución desfavorable</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Legionnaires’ disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "B.A. Cunha" 1 => "A. 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