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Más de un billón de adultos de todo el mundo tienen un peso excesivo: al menos 300 millones son clínicamente obesos, en tanto que más de 20 millones de niños tienen sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El National Health and Nutrition Examination Survey detectó un incremento de la prevalencia de sobrepeso–obesidad al comparar los períodos 1988–1994, 1999–2000 y 2003–2004 (el 55,9, el 64,5 y el 66,3% respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. Se estima que si la actual tendencia se mantiene, en el 2015 habrá aproximadamente 2,3 millones con sobrepeso y 700 millones de individuos con obesidad en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En España el sobrepeso presenta una prevalencia muy elevada tanto en población general (57,8%) como en enfermos de cardiopatía isquémica (77,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y en población de edad avanzada (81,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad se relaciona con un perfil metabólico adverso, resistencia a la insulina y numerosas comorbilidades, como la diabetes tipo 2, la hipertensión arterial, la dislipidemia, el cáncer y la apnea de sueño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>), aunque puede haber obesos metabólicamente sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. El riesgo de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y diabetes tipo 2 aumenta sostenidamente con el incremento del peso corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En el caso de la diabetes mellitus tipo 2, el riesgo comienza a partir de valores tan bajos como 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de índice de masa corporal (IMC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La diabetes que durante la mayor parte del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> sólo afectaba a los adultos de más edad, ahora afecta a niños obesos incluso antes de la pubertad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los obesos hay cerca de 112.000 (intervalo de confianza del 95% [IC95]: 53.754 a 170.064) excesos de muertes en relación a los sujetos con normopeso, y este incremento es mayor en la obesidad grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> (IMC > 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Las mujeres y varones de 40 años de edad, obesos y no fumadores, pierden 7,1 y 7,2 años, respectivamente, de expectativa de vida al compararse con sujetos de similares características con normopeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Aproximadamente el 58% del total mundial de casos de diabetes mellitus, el 21% de las cardiopatías isquémicas y del 8 al 42% de determinados cánceres se puede atribuir a un IMC de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La mortalidad atribuible al exceso de peso es un importante problema de salud pública en España; se estima que el 42,3% de los episodios coronarios en la población española se puede atribuir al sobrepeso, después de ajustar por edad, sexo y demás factores de riesgo cardiovascular (RCV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Al menos una de cada 13 muertes anuales en la Unión Europea y una de cada 12 muertes anuales en España están probablemente relacionadas con el exceso de peso. Si tal exceso de peso se hubiera estimado mediante datos medidos en vez de autorreportados, alrededor de 400.000 muertes se podrían atribuir a este factor en la Unión Europea (el 11,3% de todas las muertes o una de cada 9 muertes), con lo que se acercaría a la mortalidad que se atribuye al tabaco (el 15% de todas o una de cada 7 muertes)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste estimado del sobrepeso y la obesidad en el año 2001 fue de 117 billones de dólares (61 billones directos y 56 billones indirectos), mientras que en niños y adolescentes el costo hospitalario relacionado con la obesidad entre 1997 y 1999 fue de 127 millones de dólares. Se calcula que el coste de la pérdida de productividad asociado a la obesidad en americanos entre 17 y 64 años es de 3,9 billones de dólares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>; además, hay pruebas de que la obesidad disminuye la productividad laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y encarece el coste de la cirugía cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad es un factor de riesgo modificable, que depende en gran parte del estilo de vida. La reducción ligera de peso corporal reduce la hipercolesterolemia, el riesgo de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y tiene los siguientes beneficios cardiovasculares: descenso del volumen sanguíneo, descenso del gasto cardíaco, descenso de la presión capilar pulmonar, descenso de la masa ventricular izquierda, mejora la disfunción sistólica y diastólica ventricular izquierda, descenso del consumo de oxígeno en reposo, descenso de la presión arterial, descenso de la frecuencia cardíaca, descenso del intervalo QT corregido y aumento de la variabilidad del ritmo cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado en diabéticos que la disminución intencional del IMC de 33,5 a 27,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> reduce en un 25% la tasa de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La grasa como órgano endocrino</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relación entre obesidad y enfermedad cardiovascular no está totalmente esclarecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,22</span></a>. La inflamación y el estrés oxidativo han sido 2 de los mecanismos que han tratado de explicar la mayor morbimortalidad del obeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Hoy se acepta que la grasa (sobre todo visceral intraabdominal) es un órgano endocrino metabólicamente activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> que se asocia a la hiperinsulinemia, a la resistencia a la insulina y a la síntesis de gran variedad de péptidos y compuestos no peptídicos que pueden participar en la homeostasis cardiovascular, como la adiponectina, resistina, leptina, inhibidor del activador del plasminógeno-1, factor de necrosis tumoral alfa e interleucina 6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,22,24,25</span></a>. Algunos de estos complejos mecanismos se han abordado recientemente en varios documentos españoles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26–28</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">¿Cuál es la mejor medida antropométrica para definir la obesidad?</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Históricamente se han utilizado numerosas mediciones antropométricas para definir la obesidad, como por ejemplo las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company, aunque desde 1972 se prefiere el uso del IMC o índice de Quetelet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Entre todas las relaciones analizadas (peso/talla, peso/talla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, «índice ponderal» y porcentaje con respecto al peso medio), el IMC fue el que mejor cumplió los 2 criterios propuestos por Keys<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor relación con la grasa corporal</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menor relación con la estatura</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario advertir que se ha cuestionado la validez del segundo criterio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a> y que, además, algunos estudios han relacionado la estatura de manera independiente con el RCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Llama también la atención que Welborn et al detectaron que el índice peso/talla (una de las medidas descartadas por Keys et al)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> tenía mejor poder discriminante de mortalidad en mujeres que el IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, los principales índices para la valoración de la obesidad además del IMC son el perímetro de la cintura (PC) y el índice cintura/cadera (ICC); según la última Guía Europea de Prevención Cardiovascular no hay información consistente sobre cuál de estas medidas antropométricas es mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Por ejemplo, en el estudio de casos y controles INTERHEART el ICC fue mejor predictor de RCV que el IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, mientras que en la cohorte de 88.393 mujeres del Nurses’ Health Study la capacidad predictiva del IMC fue superior a la del ICC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, en tanto que Onat et al detectaron que el PC era mejor indicador de grasa visceral que el IMC y la ICC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Por su parte, en un reciente metaanálisis, los 3 índices (IMC, PC y ICC) tuvieron similar asociación con la incidencia de diabetes: 1,87 (IC95: de 1,67 a 2,10), 1,87 (IC95: de 1,58 a 2,20) y 1,88 (IC95: de 1,61 a 2,19), respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, el estudio DORICA (Dislipemia, Obesidad y Riesgo Cardiovascular) realizó un análisis comparativo de la sensibilidad y especificidad de diferentes indicadores antropométricos y evaluó distintos puntos de corte mediante curvas con las que opera el receptor (ROC) para estimar la presencia de factores de RCV asociados a la obesidad. El PC y el índice cintura/altura expresaron los mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28,38</span></a>. En estos momentos, el método más aceptado para la clasificación del sobrepeso y la obesidad es el propuesto por el panel de expertos sobre obesidad del NHLBI (American National Heart, Lung and Blood Institute), en el que se recomienda el uso del PC como un indicador adicional de los factores de riesgo metabólicos, dentro de cada categoría de IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Resalta que en la propuesta del NHLBI no se tiene en cuenta el ICC.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaciones de la valoración clínica de obesidad</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1967 el estudio Framingham detectó que el incremento del peso corporal aumentaba la probabilidad de tener una enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>; sin embargo, no fue hasta 1998 que la American Heart Association reconoció por primera vez a la obesidad como un factor de RCV mayor independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Hasta ese momento se la consideraba como un factor predisponente que actuaba sólo a través de otros factores de riesgo, básicamente debido a su escaso valor predictivo. La explicación a la anterior problemática puede estar en la gran comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,25,28</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>) y las limitaciones que presenta la valoración clínica del obeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>). Para algunos autores, la obesidad debe expresarse idealmente en porcentaje de grasa corporal (superior a 25 en varones y superior a 35 en mujeres) pero esto resulta difícil de cuantificar clínicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22,39</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El escaso valor predictivo del peso corporal después de ajustar para otros factores de riesgo importantes no debe interpretarse como indicativo de que el peso corporal no es importante, sino más bien que puede ser en extremo importante debido a que influye en el riesgo por sus efectos adversos en otros muchos factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. No obstante, la obesidad en la adolescencia predice mortalidad en adultos, tanto en varones (el 80% de incremento) como en mujeres (~100% de incremento)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Riesgo ergoantropométrico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio INTERHEART también detectó que la actividad física es otro de los 9 factores que pueden explicar en un 90% el riesgo de experimentar un infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Por su parte, en el Nurses’ Health Study la valoración conjunta del peso corporal y la actividad física demostró que el RCV se incrementa progresivamente en los subgrupos normopeso sedentario (riesgo relativo [RR] de 1,48), obeso activo (RR de 2,48) y obeso sedentario (RR de 3,44)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, mientras que el Women's Health Study (cohorte de 38.987 mujeres y 10,9 años de seguimiento) tuvo resultados similares, con lo que se concluyó que hay una progresión del riesgo en las siguientes categorías: normopeso activo (RR de 1), normopeso sedentario (RR de 1,08), sobrepeso activo (RR de 1,87), obeso activo (RR de 1,87), sobrepeso sedentario (RR de 1,88) y obeso sedentario (RR de 2,53)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el estudio Framingham, la actividad física moderada y alta incrementa la esperanza de vida de forma similar en varones y en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. En tanto, en una cohorte de 18.892 finlandeses con una media de seguimiento de 9,8 años, la valoración conjunta de actividad física y obesidad por cualquiera de los principales índices (IMC, PC y ICC) incrementó el valor predictivo de RCV, sobre todo en los varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. De estos datos se infiere que los resultados del Nurses’ Health Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y del Women's Health Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> son extrapolables a los varones.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante precisar que la valoración conjunta de la forma física y el peso corporal (en vez de la actividad física y el peso corporal) estratifica el RCV en subgrupos equivalentes: no obesos–mala forma física (varones: 1,25; mujeres: 1,30); obesos–buena forma física (varones: 1,44; mujeres: 1,32), y obesos–mala forma física (varones: 1,45; mujeres: 1,57)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con estos datos, el análisis conjunto de las mediciones antropométricas y la actividad o forma física (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>) pueden ser una alternativa práctica a las limitaciones de la valoración clínica de la obesidad; así se podría identificar a los obesos sedentarios (u obesos–mala forma física), subgrupo de mayor RCV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35,45</span></a> y teóricamente mayor porcentaje de grasa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Esta nueva estrategia, sin estar exenta de interrogantes, tiene las siguientes ventajas sobre la actual clasificación de la NHLBI:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">la puntuación de riesgo antropométrico se modifica si hay sedentarismo;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">permite la identificación de los subgrupos normopeso–sedentario, sobrepeso–activo, obeso–activo, sobrepeso–sedentario y obeso–sedentario, en los que el riesgo es creciente;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">incluye el ICC en la valoración de la obesidad abdominal, y</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">tiene en cuenta que el bajo peso (IMC inferior a 18,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) representa un subgrupo con riesgo aumentado (tema sobre el que se profundizará más adelante)</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha vinculado incluso al grado de actividad física con la mortalidad hospitalaria del síndrome coronario agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Más elementos sobre la relación entre actividad física y RCV se pueden encontrar en la revisión de Boraita Pérez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La paradoja de la obesidad</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad se asocia a un incremento en la mortalidad y el RCV en población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44,51</span></a>; sin embargo, algunos estudios la han relacionado con un mejor pronóstico a corto y mediano plazo en el síndrome coronario (SC) e insuficiencia cardíaca (IC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52–58</span></a>. Esta situación se conoce como paradoja de la obesidad (PO) y hace dudar de la universalidad de la recomendación de tener un IMC inferior a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y evitar la obesidad central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Es oportuno señalar que se han descrito también paradojas epidemiológicas con otros factores de riesgo como la hipertensión arterial, la dislipidemia y el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59,60</span></a>, así como en contextos como la insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Múltiples hipótesis han tratado de explicar la PO, tales como el diagnóstico de la IC y el SC en estadios menos avanzados en el obeso, los efectos adversos de reducir peso, la mayor protección de los pacientes con sobrepeso y obesidad contra la malnutrición–inflamación–caquexia, así como variables confusoras mensurables e inmensurables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61–67</span></a>. Es de destacar que en las investigaciones que describen la PO, los obesos «parten» de un perfil de menor RCV que los individuos con normopeso. Así, al analizar algunos de los trabajos originales citados por Artham y Ventura en su editorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> se puede resumir que los obesos tienen significativamente:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">menos edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52,63,68,69</span>;</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">menos comorbilidad cardiovascular (historia de enfermedad coronaria)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52,63,69</span>;</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">mejor función renal (aclaramiento de creatinina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63,68</span></a>, creatinina plasmática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>), y</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">menor gravedad del episodio agudo (tercer ruido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>, uso de digoxina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68,69</span></a>, antiarrítmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> y necesidad de trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> [3 indicadores de peor clase funcional])</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este perfil se confirma en un reciente metaanálisis en el que los obesos eran 6,4 años más jóvenes, tenían un 3,5% más de fracción de eyección y un 10,1% menos de historia personal de infarto de miocardio y un 6,1% menos de uso de digoxina con respecto a los normopesos; además, no se evaluó ningún parámetro de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>. Es de destacar que todas estas variables (edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71–73</span></a>, comorbilidad vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71,73</span></a>, función renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71,72</span></a> y gravedad del episodio agudo [Killip]<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72,73</span></a>) se han utilizado en diferentes modelos predictivos de riesgo en la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> y el SC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72,73</span></a>. Por otra parte, diversos factores pueden influir en el pronóstico de un paciente con SC o IC, como comorbilidad, función ventricular, isquemia residual e inestabilidad eléctrica, así como la placa y la sangre vulnerable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>, que, de no tenerse en cuenta, pueden ser confusores de la verdadera relación entre obesidad y RCV.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos sugieren la hipótesis de que la paradójica protección del obeso puede ser consecuencia de la inadecuada valoración de factores pronósticos. Una alternativa contra esta plétora de variables clínicas que dificultan el análisis multivariado sería la medición de algunos biomarcadores capaces de identificar un perfil hemodinámico y pronóstico adverso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75–79</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Importancia de los biomarcadores</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentración de BNP (<span class="elsevierStyleItalic">B natriuretic peptide</span> ‘péptido natriurético tipo B’) es mejor predictor de mortalidad después de un infarto agudo de miocardio que la puntuación de riesgo coronario TIMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>. En tanto que la mensuración simultánea de biomarcadores de daño celular miocárdico, disfunción ventricular izquierda, insuficiencia renal e inflamación (troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, BNP, cistatina C y proteína C reactiva [PCR], respectivamente), en varones mayores de 50 años (edad media de 71 años) con o sin antecedente de enfermedad coronaria, mejora sustancialmente la estratificación de riesgo de mortalidad cardiovascular con respecto al modelo basado en 8 factores de riesgo establecidos (edad, presión arterial sistólica, tratamiento antihipertensivo, colesterol total, lipoproteínas de alta densidad, diabetes, tabaquismo e IMC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>. De manera individual, el BNP, la troponina y la cistanina C también tienen valor predictivo adicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77–79</span></a>, mientras que el valor adicional de la PCR está en debate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>. Se ha demostrado incluso que en los obesos hay menores concentraciones de BNP, independientemente de la presencia o no de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>. Este dato apoya la hipótesis del diagnóstico de la IC en el obeso en estadios menos avanzados.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Importancia de las variables farmacológicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un último factor rara vez mensurado es la experiencia del hospital, pues hay una gran variabilidad en el tratamiento y los resultados obtenidos entre diferentes hospitales y registros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>. El análisis del tratamiento medicamentoso es especialmente importante en el SC y en la IC por los siguientes motivos:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">el tratamiento farmacológico es el índice principal de la reducción de la mortalidad por infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> e IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> en los últimos años,</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">la IC y el SC son entornos de gran polifarmacia;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">la polifarmacia predice errores médicos que pueden ser fatales para el enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">la mayoría de los fármacos que se utilizan en la ICC y el SC (fibrinolíticos, anticoagulantes, inotrópicos, antiarrítmicos, diuréticos, nitratos y otros) se encuentran en la lista de medicamentos de alto riesgo (disponible en: URL: <a href="http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf">http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf</a>);</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">los efectos adversos de los medicamentos son una importante causa de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>, y</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">6)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">hay dificultades con la medición antropométrica durante las primeras horas de las urgencias cardiológicas, lo que puede provocar errores en la dosificación medicamentosa, sobre todo de los pacientes con menor peso corporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86,87</span></a>.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay duda de que el tratamiento farmacológico es otra variable crítica (al igual que los biomarcadores); sin embargo, los estudios que reportan la PO tienen el denominador común de infrautilizar las variables farmacológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>. Un gran espectro de la respuesta farmacológica se pierde con el análisis superficial del porcentaje de fármacos utilizados. Por ejemplo, el Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic–3 fue un ensayo clínico en el que tras el ajuste estricto de la dosis de heparina no fraccionada (en sujetos con infarto agudo de miocardio tratados con tenecteplase) se disminuyó la tasa de hemorragia mayor, principalmente en los pacientes con menos de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>. De este estudio también se puede inferir que a menor peso corporal mayor susceptibilidad a los efectos adversos y viceversa, quizás con relación a que la tolerabilidad farmacológica depende de las ventanas terapéuticas y éstas, a su vez, son directamente proporcionales a la masa corporal. En tanto, algunos autores han detectado que las concentraciones séricas elevadas de digoxina y otros fármacos cardiovasculares se correlacionan con un peor pronóstico en la IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89,90</span></a>. Las concentraciones séricas son también uno de los múltiples factores que influyen en la gran variabilidad «interindividual e intraindividual» de las respuestas farmacodinámica y farmacocinética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib91"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>. Por tanto, emerge la necesidad de cuantificar en la PO variables farmacológicas más complejas, como dosis, concentraciones séricas y efectos adversos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cierto lo que señalan Zamora et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>: «no hay ningún estudio de mortalidad en insuficiencia cardiaca con bloqueadores beta (BB) o inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) —los fármacos que más han influido en la supervivencia de este tipo de pacientes— que haya demostrado una relación entre el efecto beneficioso obtenido y el ajuste de las dosis por el IMC o la superficie corporal de los pacientes». Al respecto, se añade que hay incluso trabajos que detectan beneficios con altas dosis de IECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>; sin embargo, las guías europeas alertan que no se han realizado estudios de eficacia en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda con IECA y BB, y que muchos de los beneficios de estos medicamentos se han extrapolado desde entornos de más estabilidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama también la atención que la PO no se registra o incluso desaparece «<span class="elsevierStyleItalic">reversal of the reversal epidemiology</span>» en situaciones en que «disminuye» la importancia de cuantificar el tratamiento farmacológico agudo, como en la muerte súbita (sobre todo extrahospitalaria), la enfermedad coronaria estable, el seguimiento a largo plazo (>5 años) de la IC o la IC con fracción de eyección superior al 40% y el trasplante cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>. Además, resalta que la mayoría de los ensayos clínicos en la IC (65 de 75) ni siquiera evalúen al IMC como una potencial variable predictora de episodios finales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>, quizás en relación con el elevado porcentaje de datos antropométricos incompletos en los registros, problema que ya se ha advertido en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65,87</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Susceptibilidad del bajo peso</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sujetos con bajo peso (IMC inferior a 18,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) son un subgrupo de elevada mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>. Por tanto, la comparación de los obesos no debe ser con los bajos pesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> ni con el heterogéneo grupo de sujetos con un IMC inferior a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>, sino con los normopesos (18,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>). La elevada morbimortalidad del bajo peso se ha relacionado con casi los mismos factores de la PO pero a la inversa: mayor edad, comorbilidad, gravedad de la isquemia aguda, así como a un peor estado nutricional e incremento del catabolismo celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97–100</span></a>, lo que refuerza el hecho de que nunca se pierde el continuo de RCV. Una mayor susceptibilidad a los efectos adversos de los medicamentos puede ser otro de los mecanismos involucrados, según se infiere del estudio ASSENT-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>; también se han planteado otras hipótesis farmacocinéticas en relación con la masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>. El RCV del bajo peso se incrementa en prevención secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73,88,101</span></a> y terciaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>, e incluso puede ser en estos contextos la categoría antropométrica de mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>. En el estudio TIMI Risk Score el peso corporal inferior a 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg fue una de las 8 variables con mayor fuerza predictiva en la mortalidad a los 30 días del infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>. En tanto, Reeves et al describieron que en la cirugía de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> coronario los pacientes con bajo peso tenían mayor riesgo de complicaciones y muerte que los normopesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>. Por tanto, las guías deben alertar del riesgo del bajo peso, algo que se tiene en cuenta en la valoración ergoantropométrica propuesta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>); precisamente los beneficios de ser delgado sólo se aprecian en los que mantienen buena forma física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En suma, los estudios que se diseñen para analizar la PO deben comparar a los obesos con los normopesos e incluir (siempre que sea posible) en los análisis multivariables los siguientes factores: <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">edad;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">historia personal de enfermedad coronaria;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">función renal;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">gravedad clínica del episodio agudo;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">biomarcadores (enzimas cardíacas, BNP, cistatina C y PCR), y</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">6)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">variables farmacológicas «complejas» (dosis, concentraciones séricas, efectos adversos), sobre todo de los fármacos que están en la lista de alto riesgo.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, se puede afirmar que la obesidad es un problema de salud por su elevada prevalencia, tendencia ascendente, elevado riesgo de morbimortalidad general y cardiovascular, así como su coste económico. La reducción intencional de peso corporal tiene múltiples beneficios cardiovasculares. La grasa se considera en la actualidad un órgano endocrino, capaz de sintetizar una gran variedad de compuestos que pueden participar en la homeostasis cardiovascular.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IMC, el PC y el ICC son los principales índices disponibles, sin que haya pruebas consistentes de cuál de ellos es mejor. La valoración clínica de la obesidad tiene muchas limitaciones y una alternativa puede ser la valoración conjunta de estas 3 mediciones antropométricas y el grado de actividad o forma física; esto permite identificar a los obesos sedentarios (u obesos–mala forma física), subgrupo de mayor RCV.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha descrito que la obesidad en contextos como el SC y la IC se asocia a un mejor pronóstico, fenómeno que se conoce como PO y que hace dudar de la universalidad de la recomendación de bajar de peso corporal y alcanzar el normopeso. La incorrecta valoración de factores pronósticos, entre los que pueden tener especial relevancia las variables farmacológicas y algunos biomarcadores como el BNP, las enzimas cardíacas, la cistatina C y la PCR, puede provocar esta paradoja epidemiológica. La polifarmacia y las emergencias cardiológicas son predictores de errores médicos que incrementan la mortalidad. La mayoría de los fármacos cardiovasculares están en la lista de medicamentos de alto riesgo. Emerge la necesidad de cuantificar variables medicamentosas más complejas, como dosis, concentraciones séricas y efectos adversos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes de bajo peso tienen una elevada mortalidad general y cardiovascular, por lo que en la PO la comparación de los obesos debe ser con los normopesos (18,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) y no con el heterogéneo subgrupo de IMC inferior a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Los estudios que se diseñen para analizar la PO deben incluir en sus análisis multivariantes los siguientes elementos: edad, historia personal de enfermedad coronaria, función renal, gravedad clínica del episodio agudo, biomarcadores y variables farmacológicas «complejas».</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "La obesidad como problema de salud pública" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "La grasa como órgano endocrino" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "¿Cuál es la mejor medida antropométrica para definir la obesidad?" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Limitaciones de la valoración clínica de obesidad" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Riesgo ergoantropométrico" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "La paradoja de la obesidad" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Importancia de los biomarcadores" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Importancia de las variables farmacológicas" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Susceptibilidad del bajo peso" ] 9 => array:2 [ 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class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertensión arterial, enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombosis venosa profunda, insuficiencia venosa</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Electrocardiográficas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">↑ Frecuencia cardíaca, ↑ segmento PR, ↑ complejo QRS, ↑ intervalo QT, ↑ intervalo QT corregido por la frecuencia cardíaca, ↑ dispersión del intervalo QT, ↑ potenciales tardíos, ↑ o ↓ voltaje del complejo QRS</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anormalidades del segmento ST-T: depresión del segmento ST, inversión de T en derivaciones ínferolaterales</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eje izquierdo, anormalidades de aurícula izquierda, falsos positivos de infarto miocardio inferior</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respiratorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disnea, apnea de sueño, síndrome de hipoventilación, cáncer</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metabólicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diabetes mellitus tipo 2, resistencia a la insulina, dislipidemia, hiperuricemia</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros: marcadores inflamatorios y protrombóticos.</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190748.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales alteraciones cardiopulmonares y metabólicas asociadas a la obesidad</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Limitaciones</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se identifica el porcentaje de grasa corporal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se diferencia entre grasa subcutánea y abdominal profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Variables confusoras</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comorbilidad (v. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad, sexo, etnia, raza y talla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tabaquismo, extabaquismo, actividad física, otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190750.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales limitaciones y variables de confusión de la valoración clínica de obesidad a través del índice de masa corporal, perímetro de la cintura y el índice cintura/cadera</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ICC: índice cintura/cadera; IMC: índice de masa corporal; PC: perímetro de la cintura; RA: riesgo antropométrico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paso 1: determinar riesgo antropométrico</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paso 2: sumar 1 punto al RA si hay actividad física sedentaria o mala forma física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grasa abdominal por PC o ICC</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PC varones⩽102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PC varones>102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o ICC>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo ergoantropométrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clasificación antropométrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PC mujeres⩽88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PC mujeres>88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o ICC>0,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo peso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><18.5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumentado (1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Promedio (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,5–24,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumentado (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sobrepeso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,0–29,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumentado (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,0–34,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy Alto (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy Alto (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35,0–39,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy Alto (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy alto (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extremo (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">⩾40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extremo (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extremo (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extremo (+4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190749.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn3a" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Definición de actividad física sedentaria (o mala forma física), depende del método utilizado.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn3b" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Riesgo aumentado sobre todo en prevención secundaria.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación ergoantropométrica</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:102 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "World Health Organization. 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